Дифференциальная диагностика. Выбор препаратов

Дифференциальный диагноз между пневмонией и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, протекаюшими с формированием застойных изменений в малом круге кровообрашения и развитием вторичных пневмоний (сердечная недостаточность, ТЭЛА, отек легких). Актуальность правильного диагноза в этих случаях определяется необходимостью быстрого принятия решений для проведения ургентных мероприятий. Hаконец, в 2-4% случаев при наличии инфильтрaции в легком позднее выявляется туберкулез, что объясняет повышенную настороженность в отношении этого заболевания.

Выбор препаратов

Первым правилом назначения антибактериальных средств больным с пневмонией является как можно более раннее начало лечения. Доказано, что задержка назначения первой дозы антибиотиков при пневмонии более 8 ч обусловливает рост летальности.

Эмпирическая антибактериальная терапия (назначается два и более антибиотика )должна опираться на данные клиники и эпидемиологии (позволяющие заподозрить наличие того или иного возбудителя), представление о наиболее типичных для данной страны возбудителях пневмонии. Немалую роль играет оценка предшествующей антибактериальной терапии. В процессе лечения больного (при клинической эффективности проводимой терапии) возможен перевод пациента с парентерального на пероральный (ступенчатая терапия) прием антибиотиков. Если больной получал антибиотик, не имеющий аналога для перорального приема, его можно заменить препаратом сходного спектра действия. В большинстве руководств по клинической практике указано, что антибактериальная терапия пневмонии должна продолжаться  не менее 10 дней с последующим рентген контролем. Антибиотикотерапия отменяется после нормализации рентгенкартины. Остальная терапия носит симптоматический характер.

Осложнения пневмонии

К осложнениям пневмонии относят шок, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), плеврит, абсцедирование, затяжное течение пневмонии. Пневмония может также сопровождаться развитием дыхательной недостаточности и син-дрома системного воспалительного ответа (ССВО).

Шок

У больных с тяжелым течением пневмонии наблюдаются два вида шока:

-истинный гиповолемический шок при недостаточном потреблении жидкости на фоне увеличения ее потери,

проявляется уменьшением сердечного выброса и компенсаторным увеличением общего периферического

сопротивления сосудов (ОПСС);

- септический шок (возникающий при дилатации резистивных сосудов под воздействием эндотоксина

грамотрицательных микроорганизмов), в этом случае наблюдается снижение ОПСС и компенсаторное увеличение сердечного выброса. Септический шок нередко диагностируется только при

наступлении нарушения сознания. Поэтому больным с тяжелым течением пневмонии необходимо частое (каждые 1-2 ч) проведение тонометрии, контроль диуреза. Снижение АД (систолического АД<90, а диастолического АД<60 мм рт. СТ.) наряду с уменьшением диуреза (<20 мл/ч) свидетельствуют о

развитии шока.

Респираторный дистресс-синдром взрослых.

Клинически отмечается резко выраженная одышка, которая развивается в 1-2-е сутки после манифестации

исходного заболевания (тяжелая пневмония, аспирация содержимого желудка, при травме грудной клетки, шок, ожоги).

Абсцесс легкого

Наиболее частыми возбудителями, вызываюшими деструкцию легочной ткани, являются стафилококки,

стрептококки, К. pneumoniae, анаэробная флора. Средний срок образования абсцесса при пневмонии составляет 5-7 сут, а при пневмонии, вызванной К. pneumoniae, - 3-4 сут. Сохранение высокой температуры и массивное отделение мокроты позволяют заподозрить абсцедирование. При абсцедировании необходимо увеличить дозы антибактериальных средств, улучшить дренажную функцию бронхов, посредствам проведения постурального дренажа и бронхоскопического санирования. В тех случаях, когда не удается добиться дренирования абсцесса, показано хирургическое лечение. При каждом случае абсцедирования

необходимо проводить серию анализов мокроты на туберкулез.

Плеврит

Лечение больных с неинфицированным плевральным выпотом при отсутствии тенденции к увеличению его объема, как правило, консервативное. Обязательным условием является бактериологическое и цитологическое исследование экссудата после проведения диагностической плевральной пункции тонкой

иглой.

⇐ Предыдущая123

Поделиться: