|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ПЕРВОМАЙСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ КОЛЕДЖСтр 1 из 11Следующая ⇒
МОЗ УКРАЇНИ ПЕРВОМАЙСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ КОЛЕДЖ Цикл терапевтичних дисциплін МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ЛЕКЦІЇ НА ТЕМУ : « Пневмо нії. Плеврити. Абсцес легень». ПРЕДМЕТ : медсестринство у внутрішній медицині Курс – ІІІ Семестр – V Спеціальність -512010102 Кількість годин – 2 ПІДГОТУВАЛА : викладач терапії Павлик О. А.
Розглянуто і схвалено на засіданні методичної комісії терапевтичних дисциплін Протокол № _______від_____2014 Голова циклової комісії _________ /Сакалюк С. В. / І. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ .
Незважаючи на успіхи сучасної медицини, пневмонії та плеврити залишаються важливою медико-соціальною проблемою. Це пов’язано з високою захворюваністю та смертністю внаслідок цих патологій. В Україні щороку хворіє на пневмонію близько 200-250 тис. осіб, з них помирає 2-3%. Пневмонія займає четверте місце серед причин смерті. Останнім часом перебіг пневмоній має тенденцію до виникнення важких ускладнень (частіше це абсцес легенів, плеврит). Внаслідок цього у пацієнтів порушується працездатність на тривалий період, створюється ризик для життя, пов’язаний з ускладненням. Усе це вимагає від майбутніх медичних сестер необхідних знань про сучасний перебіг перерахованих захворювань, досягнень у пульмонології, можливість використання нових методів дослідження; профілактичних заходів з попередження виникнення пневмоній та плевритів, оволодіння медсестринським процесом при даних патологіях. II . НАВЧАЛЬНІ ЦІЛІ . 1. Проаналізувати зв`язок між причинами виникнення хвороб дихальної системи та екологічним станом в країні – α ІІ. 2. Розкрити на особливості обстеження та догляду за пацієнтами з пневмоніями, плевритами та абсцесами легень- α ІІ. 3. Дати порівняльну характеристику основним клінічним проявам при пневмоніях, плевритах та абсцесах легень - α ІІІ. 4. Розкрити особливості підготовки пацієнтів до різних досліджень , які проводяться при пневмоніях, плевритах та абсцесах легень - α ІІ. 5. Проаналізувати основні заходи по лікуванню, профілактиці, диспансеризації при пневмоніях, плевритах та абсцесах легень - α ІІ. Ш. ВИХОВНІ ЦІЛІ . На матеріалі теми розвинути : А) формування почуття відповідальності за своєчасність і правильність професійних дій, які базуються на глибоких знаннях етіології, патогенезу та клінічних проявів пневмоній, плевритів та абсцесів легень, Б) розвинути у студентів клінічне мислення, вміння пов`язати матеріал теми з різними клінічними дисциплінами , В) розвивати загальний світогляд та інтелект у студентів, Г) виховувати любов до обраної професії та почуття професійного обов’язку і милосердя, відповідальності та поваги до хворих та милосердя. IV . МІЖПРЕДМЕТНИЙ ЗВ`ЯЗОК .
V . ПЛАН ТА ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ЛЕКЦІЇ .
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ 1. Лікувальний руховий режим. 2. Дієтичний режим. 3. Етіотропна терапія. 4. Патогенетична терапія: відновлення дренажної функції бронхів, покращення функції місцевого бронхопульмонального захисту, імуномодулююча терапія, антиоксидантні засоби. 5. Дезінтоксикаційна терапія. 6. Симптоматична терапія. 7. Лікування ускладнень. 8. Фізіотерапія, лікувальна фізкультура, масаж, дихальна гімнастика. 9. Санаторно-куротне лікування.
1. Лікувальний режим . Лікування хворого на запалення легень переважно проводять в стаціонарі. Обов’язковій госпіталізації підлягають хворі похилого віку, з ускладненими формами захворювання, при вираженій інтоксикації, за наявності тяжких супровідних захворювань, а також при неможливості отримати якісне амбулаторне лікування (проживання в гуртожитку, хронічний алкоголізм). Показаннями для госпіталізації є виявлені двобічні рентгенологічні зміни. Ліжковий режим призначають упродовж всього періоду інтоксикації і лихоманки. Через 3 дні після нормалізації температури призначають палатний режим. Важливими є такі елементи догляду: добра вентиляція приміщення, ретельний догляд за ротовою порожниною. Доцільно в палаті встановити прилади для аероіонізації повітря. 2. Лікувальне харчування. В гострому періоді лихоманки при відсутності ознак серцевої недостатності хворому рекомендують вживати 2,5-3,0 л рідини. В перші дні дієта включає легкозасвоювані продукти: компоти, фрукти. Згодом призначаються дієти №10 або №15. Корисні курячі бульйони. Куріння і алкоголь забороняються. Етіотропна терапія. Початкова антибактеріальна терапія визначається сучасною етіологічною структурою пневмоній. Лікування повинно призначатися до виділення і ідентифікації збудника. Антибактеріальні засоби призначають не менше 3-4 днів при стійкій нормальній температурі. При відсутності ефекту від антибіотиків 2-3 дні його змінюють, а при тяжкому перебігу запалення легень антибіотики комбінують. Критеріями ефективності антибактеріальної терапії щонайперше є позитивна динаміка клінічних ознак: зниження температури тіла, зменшення ознак інтоксикації, покращення самопочуття, позитивна динаміка аускультативних і рентгенологічних даних; нормалізація лейкоцитарної формули, зменшення кількості гною в мокротинні. Для проведення стандартної емпіричної терапії рекомендується виділяти категорії, виходячи з віку хворого, потреби в госпіталізації, тяжкості захворювання, наявності супровідною патології. Перша категорія – хворі до 60 років, без супровідної патології. Друга категорія – хворі із супровідною патологією та/або у віці 60 років і більше, при можливості амбулаторного лікування. Третя категорія – пневмонія, що вимагає госпіталізації хворого, але без інтенсивної терапії. Четверта категорія – тяжка пневмонія, при якій необхідне проведення інтенсивної терапії у стаціонарі. Патогенетичне лікування. Відновлення дренажної функції бронхів сприяє розсмоктуванню запального інфільтрату в легенях. З цією метою призначають відхаркувальні засоби і муколітики. Ці засоби призначають тоді, коли кашель вологий (розчини калій йодиду, мукалтин, ацетилцистеїн). Засіб цієї групи бромгексин стимулює продукцію сурфактанта – важливого компонента місцевого бронхопульмонального захисту. Вентиляційна функція легень при запаленні може бути порушена внаслідок бронхоспазму, що затримує розсмоктування запального вогнища. Для зменшення спазму призначають бронходилятатори (еуфілін) або стимулятори бета2-адренорецепторів у вигляді дозованих аерозолів (беротек, вентолін). Затяжний перебіг пневмоній часто зумовлений порушеннями імунної реактивності. Негативну дію мають також антибактеріальні засоби. З метою імунокорекції призначають: преднізолон, тималін, зіксорин, задитен, препарати ехінацеї, інтерферон. З дезінтоксикаційною метою при тяжкому перебігу внутрішньовенно крапельно вводять гемодез, ізотонічний розчин натрію хлориду, 5% розчину глюкози, а також коферменти (кокарбоксилаза, піридоксальфосфат). Симптоматичне лікування: а) протикашльові засоби призначають у перші дні захворювання, коли кашель сухий, болючий, позбавляє хворого сну. Надсадний кашель може спричинити виникнення спонтанного пневмотораксу. Протикашльові середники поділяють на наркотичні і ненаркотичні. Слід пам’ятати, що наркотичні протикашльові середники можуть викликати звикання і пригнічують дихальний центр (кодеїну фосфат (0,1), кодтерпін, етилморфін (діонін 0,01), седалгін, ефералган з кодеїном. Ненаркотичні протикашльові середники: лібексин (0,1), який за протикашльовою активністю не поступається кодеїну, тусупрекс (0,01-0,02 г.) б) болезаспокійливі і жарознижуючі засоби. Застосовуються для зменшення запального набряку, покращення мікроциркуляції. З цією метою призначають ацетилсаліцилову кислоту (0,5), парацетамол (0,5), які одночасно знижують температуру. При виражених плевральних болях призначають метиндол (0,025), месулід (0,01); в) серцево-судинні засоби (камфора, сульфакамфокаїн, кордіамін), які покращують гемодинаміку в малому колі кровообігу. УСКЛАДНЕННЯ Ексудативний плеврит, абсцедування, гостра судинна недостатність, гостра легенево-серцева недостатність, інфекційно-токсичний шок, які можуть бути загрозливими для життя хворого. Інфекційно-токсичний шок виникає в 10% хворих на пневмонію і у 12 % може бути причиною смерті хворого. Частіше виникає при тяжкому пере- бігові захворювання, як наслідок гострої токсичної судинної недостатності з розладами мікроциркуляції. Шокові передує лихоманка гектичного типу, озноби. Виділяється три стадії його. У І стадії на фоні ознобу різко підвищується температура тіла, часто виникає нудота, блювання, пронос, головний біль, неспокій і задишка, артеріальний тиск нормальний (стадія теплої гіпертензії). ІІ стадія проявляється блідістю шкіри з акроціанозом, задишкою, тахікардією, олігурією, артеріальною гіпотензією (стадія теплої гіпотензії). ІІІ стадія – розлади свідомості (сопор або кома), олігурія, блідість шкіри, холодні кінцівки, артеріальний тиск різко знижений, може не визначатися (стадія” холодної гіпотензії”). Хворі потребують лікування у відділенні інтенсивної терапії. Гостра судинна недостатність особливо часто є характерною для літніх людей, хворих на запалення легень. Важливою ознакою є зниження артеріального тиску, особливо мінімального. При цьому виникає загальна слабість, посилюється задишка, обличчя і кінцівки стають блідо-ціанотичними, шкіра вкривається холодним потом, пульс ниткоподібний, артеріальний тиск низький, вени спадаються. Всі ці ознаки свідчать про зниження судинного тонусу, яке може перейти до колапсу. Колапс часто виникає перед кризою або під час самої кризи – внаслідок критичного зниження температури тіла.
ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО Оцінку стану хворого проводять на основі клінічних даних і результатів лабораторно-інструментальних методів дослідження. Формують наявні про- блеми і оцінюють можливість виникнення потенційних проблем. Залежно від стадії захворювання і переважаючих на час обстеження синдромів, розроб- ляють план сестринського догляду. Аналізують план лікарських призначень і виконують необхідні втручання. ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ Проблема. Озноб, гарячка. Причина. Запальний процес в легенях. Мета. Забезпечити догляд за хворим з гарячкою. Втручання. Догляд за хворими з гарячкою визначається її стадією. Розрізняють три стадії гарячки: І – наростання температури тіла (цій стадії властиве переважання теплопродукції над тепловіддачею); II – постійно підвищеної температури (характеризується певним балансом між теплопродукцією і тепловіддачею); III – зниження температури тіла (зменшується продукція тепла і зростає його віддача). Клінічними проявами першої стадії є м’язове тремтіння, мерзлякуватість, біль у м’язах, головний біль, загальне нездужання, іноді блідість чи ціаноз кінцівок. Шкіра холодна на дотик, набуває вигляду гусячої. Хворого необхідно вкласти в ліжко, зігріти (обкласти грілками, напоїти гарячим чаєм, вкрити ковдрою). В другій стадії з припиненням підвищення температури м’язове тремтіння значно зменшується, блідість шкіри змінюється почервонінням. Хворий може скаржитися на біль голови, відчуття жару, сухість у роті. Шкіра гаряча, червона. Висока температура і її значні коливання спричиняють виснаження хворого. Щоб підвищити опірність організму, необхідно давати хворому легкозасвоювані харчові продукти високої енергетичної цінності у рідкому чи напіврідкому вигляді (дієта № 13). У зв’язку із значним зниженням апетиту, харчування повинно бути частим (5-6 разів), при цьому їжу слід давати невеликими порціями, краще у години зниженої температури. Для дезінтоксикації організму хворий потребує великої кількості рідини у вигляді фруктових і ягідних соків, дегазованої мінеральної води. Часто при високій температурі тіла виникають тріщини губ і кутків рота, які слід змащувати вазеліновою олією або гліцерином. Простерилізовані шпатель і пінцет з достатньою кількістю стерильних марлевих серветок вкладають на стерильний лоток. Ліки наливаюсь у чашку Петрі. Затиснуту пінцетом серветку змочують ліками. Хворого просять відкрити рот і, користуючись шпателем, виявляють уражене місце слизової оболонки. До нього прикладають змочену ліками серветку. Для кожного місця ураження використовують свіжу стерильну серветку. Ротову порожнину споліскують або протирають слабким розчином натрію гідрокарбонату. Необхідно стежити за тим, щоб хворий не скидав ковдру, а у палаті не було протягів. Лежачим хворим потрібен ретельний догляд за шкірою, який дасть змогу запобігти виникненню пролежнів. У разі виникнення запору ставлять очисну клізму. Хворому в ліжко подають судно і сечоприймач. При провітрюванні палати остерігаються протягів, хворого треба вкрити ковдрою, а голову прикрити рушником. Протягом періоду лихоманки хворому призначають ліжковий режим. Проблема. Інтоксикаційний делірій (марення). Причина. Інфекційний запальний процес в легенях. Мета. Зменшити прояви інтоксикації. Втручання. Ознаками інтоксикаційного делірію є поява особливостей в поведінці хворого: неспокій, плач, стогін, повторення тих самих запитань до персоналу, відмова від їжі, підвищена чутливість до шуму і світла. Потім хворий починає дрімати, мовчки лежить з широко відкритими очима, пильно розглядаючи картини, які ввижаються йому. Може виникнути збудження: хворий зривається з ліжка, може зробити спробу вибігти на вулицю чи вискочити з вікна. На обличчі вираз страху і тривоги. Йому уявляються примарні картини, звірі, які вчиняють напад на нього. Делірій небезпечний навантаженням на серцево-судинну систему і можливими небезпечними для життя хворого і оточуючих людей діями. У таких випадках потрібен нагляд – індивідуальний пост. Ліжко розміщують дальше від вікна і так, щоб до нього був доступ з усіх боків. З палати забирають всі зайві предмети, особливо гострі і ріжучі. Медична сестра контролює пульс, артеріальний тиск, дихання, колір шкіри і виконує призначення лікаря. При головному болю, на лоб хворого можна покласти холодний компрес або міхур з льодом. Міхур обгортають серветкою або рушником. Замість міхура з холодною водою чи льодом у разі необхідності використовують мішечки з сухим льодом “Пінгвін”, які попередньо охолоджують у морозильній камері. Дія цих мішечків зберігається 2-3 год, їх можна накладати на ділянку великих судин шиї, ліктьових згинів. Контролюють частоту пульсу і величину артеріального тиску. Часто стан серцево-судинної системи (особливо у хворих похилого віку) має вирішальне значення в прогнозі захворювання, тому необхідно вчасно призначати серцеві чи судинні засоби. Проблема. Гостра судинна недостатність. Причина. Критичне зниження температури. Мета. Стабілізація тонусу судинної системи. Втручання. Швидке, протягом однієї доби, зниження температури з високих значень до нормальних і, навіть субнормальних, називається кризою. Воно може супроводжуватися гострою судинною недостатністю, що проявляється надмірним потовиділенням, блідістю шкіри (іноді з ціанозом), зниженням артеріального тиску, почастішанням пульсу і зменшенням його наповнення, аж до появи ниткоподібного. Кінцівки стають холодними на дотик, шкіра покривається липким, холодним потом, хворий лежить нерухомо, байдужий до всього, відповідає на питання неохоче. При критичному зниженні температури тіла хворого медична сестра контролює власти- вості пульсу і величину артеріального тиску. При ознаках колапсу, вона повинна викликати лікаря. При потребі необхідно застосовувати судинні засоби (мезатон, кофеїн, адреналіну гідрохлорид). Пацієнтові кладуть грілки до ніг, з-під голови забирають подушку або піднімають нижній кінець ліжка, дають пити гарячий чай чи каву. При надмірному потовиділенні хворого витирають, змінюють натільну і постільну білизну. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ ДОГЛЯДУ В лікуванні хворого часто використовують антибіотикотерапію і інгаляції лікарських засобів. ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ Критеріями ефективності є клінічне видужання з нормалізацією рентгенологічних і лабораторних даних. Обов’язковим є контрольне рентгенологічне обстеження. ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ Хворі, що перенесли неускладнену пневмонію, спостерігаються дільничним терапевтом і повинні відвідати його через 1-3-6 місяців після виписування з стаціонару. При необхідності призначають консультації фтізіатра і онколога. Хворим рекомендують лікувально-профілактичні заходи (гігієнічна гімнастика, дихальні вправи, масаж грудної клітки, сауна, за необхідності фізіотерапевтичні процедури, клімато- і аеротерапія). Лікування вважається ефективним, якщо відновлюються функціональні та імунологічні показники, не було рецидивів протягом року. Рекомендують курорти з сухим і теплим кліматом: Ялта, Гурзуф, Симеїз, Закарпаття, лісова зона Київської області – Ірпінь, Ворзель. ПРОФІЛАКТИКА Профілактика пневмонії включає загартування організму, підвищення його опірності, ефективне лікування респіраторних інфекцій.
ПЛЕВРИТИ . - це запалення листків плеври з утворенням на їх поверхні фібрину або накопиченням в плевральній порожнині ексудату того чи іншого характеру . Плеврит – запалення плеври, що виникає як реакція плеври на патологічні зміни в сусідніх органах і тканинах, або є проявом системного захворювання.
ЕТІОЛОГІЯ . Плеврит , як правило , не буває самостійним захворюванням , він частіше буває ускладненням інших хвороб / пневмонії , туберкульозу , раку / .
Причини можуть бути : І. Інфекційні : 1) бактеріальні , 2) вірусні , 3) грибкові , 4) туберкульоз , 5) сифіліс , бруцельоз , тиф , туляремія . ІІ. Неінфекційні : 1) пухлини / 40 % випадків /, 2) системні захворювання сполучної тканини/ червоний вовчок , ревматоідний артрит , ревматизм / , 3) травми і операційні втручання , 4) тромбоемболія легеневої артерії , інфаркт легені .
У більшості випадків сухий плеврит є ознакою туберкульозу. Може виникати при пневмонії, абсцесі, гангрені легень, актиномікозі, системних захворюваннях сполучної тканини, пухлинах легень, травмах грудної стінки, загальному або місцевому переохолодженні.
КЛАСИФІКАЦІЯ . За характером процесу : 1) сухиий , 2) ексудативний . За характером ексудату : 1) серозний , 2) серозно – фібринозний , 3) гнійний / емпієма плеври / , 4) гнилісний , 5) геморагічний . За локалізацією : 1) дифузний , 2) осумкований . За перебігом : 1) гострий , 2) підгострий , 3) хронічний . КЛІНІКА . Серед клінічних проявів можна виділити три основних синдрома : 1 – визначається характером патологічного процесу ( сухий чи ексудативний плеврит ) . При сухому – скарги на біль в грудях при вдиху, задишку , рефлекторний кашель , при аускультації – шум тертя плеври . При ексудативному – почутті важкості в грудній клітці , затруднення при спробі зробити глибокий вдих , почуття нестачі повітря , задтишку , при аускультації – на місці накопичення ексудату дихання зовсім не вислуховується . 2 – визначається гостротою перебігу . – підвищення температури тіла , слабкість , біль в суглобах, м`язах , лихаманка . 3 – визначається тим , яке захворювання призвело до появи плевриту . – скарги , характерні для основного захворювання – кашель , виділення мокротиння …, зміни на Ro” – грамі . Сухий плеврит Сухий плеврит виникає у разі втягнення обмеженої ділянки плеври в запальний процес навколо патологічного вогнища в легенях, лімфатичних вузлах та інших сусідніх органах. Плевра має бар’єрну функцію. Токсичні речовини, які надходять з внутрішньогруднинних патологічних вогнищ, нагромаджуються в плеврі, спричиняючи запалення. При наявності анастомозів між лімфатичною системою грудної та черевної порожнини плевра може реагувати запаленням на піддіафрагмальний абсцес, перитоніт, холецистит, панкреатит.
КЛІНІКА Біль в грудній клітці, що підсилюється при кашлі, на висоті вдиху, полегшується при обмеженні об’єму рухів грудної клітки, через що хворий дихає поверхнево. Субфебрильна температура тіла 7-10 днів. Кашель сухий болісний. В анамнезі виявляється один або декілька можливих чинників. Має місце раптовий початок. Загальний стан хворого визначається перебігом основного захворювання і від приєднання фібринозного плевриту не погіршується. Пальпація іноді виявляє шум тертя плеври у зоні запалення. Натискування у цьому місці на міжреберні проміжки підсилює біль. Для верхівкового плевриту характерні: - синдром Поттенджера-Воробйова – ригідність великих грудних м’язів; - синдром Штернберга – ригідність трапецієподібних м’язів. При ураженні діафрагмальної плеври можуть виявитися ознаки, характерні для захворювань органів черевної порожнини: - біль в підребер’ї з іррадіацією в надпліччя; - ікання, блювання, ригідність м’язів передньої черевної стінки. Помірне відставання ураженої половини грудної клітки при диханні. Перкуторно – обмеження дихальної рухомості легеневого краю. При аускультації – шум тертя плеври на обмеженій ділянці, короткочасно.
Захворювання триває 2-3 тижні і закінчується повним розсмоктуванням або утворенням плевральних злук. При прогресуванні процесу з утворенням випоту біль зменшується, шум тертя плеври щезає. Тривалий рецидивуючий перебіг сухого плевриту свідчить на користь активного туберкульозу легень або в лімфатичних вузлах середостіння. Випітний плеврит Випітний плеврит може виникати вслід за фіброзним плевритом; може виникати первинно, з повільним початком. Хворіють люди молодого віку. Жінки в 1,5 раза частіше ніж чоловіки. Ч И Н Н И К И Найчастіше причиною є туберкульозна інфекція, яка підтверджуєтьсянаявністю мікобактерій в ексудаті. КЛІНІКА Захворювання виникає поступово на тлі нерізковиражених проявів інтоксикації (загальна слабість, нічна пітливість, субфебрильна температура тіла, зниження апетиту, біль у грудях). Задишка, що поступово наростає і через 3-4 тижні досягає максимуму. Хворі займають вимушене положення в ліжку, лежать на боці ураження або з високим узголів’ям. Ціаноз губ, набухання шийних вен. Обмеження дихальних рухів на боці ураження, помірна пастозність шкіри в цих відділах. Перкусія- над випітом – вкорочення перкуторного звуку, верхня межа якого має дугоподібну форму (лінія Соколова-Еліс-Дамуазо). Вона йде від хребта назовні і догори до задньої підпахвинної лінії (там її найвища точка). Переконливі перкуторні ознаки наявності рідини при скупченні більше 500 мл ексудату. Аукскультативно - над зоною перкуторного притуплення – ослаблене везикулярне дихання й ослаблене голосове тремтіння. При великій кількості ексудату в нижніх відділах дихання не вислуховується, а у верхній зоні колабованої легені –вислуховують дихання з бронхіальним відтінком. Вважають, що якщо рівень притуплення проходить спереду по IV ребру, то в плевральній порожнині скупчилось до 1500 мл ексудату. Тахікардія, зміщення органів середостіння у протилежну сторону. Період нагромадження ексудату супроводиться зниженням діурезу, збільшенням маси тіла. Рентгенологічно можна виявити наявність 300 мл (обстеження в прямій і боковій проекціях), а також в положенні хворого на боці ураження (латерографія). Рідина дає тінь у вигляді меніска. За показаннями проводять томографію. Ультразвукове обстеження дозволяє відрізнити скупчення рідини (менше 100 мл) в плевральній порожнині від легеневої інфільтрації. При плевральній пункції – серозний ексудат, посів якого виявляє стерильність. Гнійний плеврит( емпієма плеври) Гнійний плеврит (емпієма плеври) часто є ускладненням попереднього захворювання, операції, травми. Гнійний випіт може вільно розміщуватись по всій плевральній порожнині або бути осумкованим. При осумкуванні може утворюватись декілька ізольованих або з’єднаних порожнин. Захворювання починається з підвищення температури тіла до 39-40 оС. Наростає біль на боці ураження. При обстеженні виявляють задишку, швидко прогресують явища гнійної інтоксикації. Тахікардія(100-120 ударів за 1 хв). Обмеження в диханні ураженої половини грудної клітки. Міжреберні проміжки згладжені, при формуванні субпекторальної флегмони спостерігається ущільнення м’яких тканин грудної стінки і поява локальної болючості. Біль підсилюється при рухах, зміні положення тіла, кашлі, глибокому диханні. Перкуторні і аускультативні дані схожі на ознаки ексудативного плевриту. Хворий тяжко виділяє мокротиння. Раптове виділення великої кількості мокротиння з нападами ядухи свідчить про прорив гною з плевральної порожнини в бронхи і уворення плевробронхіальної нориці. До гнійного плевриту може вести перфорація абцесу легень в плевральну порожнину, що проявляється септичним шоком. Піопневмоторакс з колабуванням легені. В плевральному пунктаті – значний осад, при посіві – ріст патогенної флори. Післяпневмонійний плевральний випіт. У випадку плеврального випоту, що ускладнює пневмонію, може стати потрібною аспірація для підтвердження відсутності емпієми та запобіган- ня стовщенню плеври. Туберкульозний плевральний випіт. Пацієнтам із туберкульозним випотом завжди повинна призначатися протитуберкульозна хіміотерапія. Спочатку аспірація необхідна, якщо випіт має великий об’єм і спричинює задишку. Можливе обережне контрольоване застосування преднізолону — 20 мг щодобово перорально протягом 4–6 тиж, що сприятиме швидкому вбиранню рідини, усуне необхідність подальшої аспірації й відверне розвиток фіброзних змін у легеневій тканині. Злоякісний випіт. Випоти, спричинені злоякісною інфільтрацією плевральної поверхні, характеризуються швидким повторним скупченням. Щоб уникнути повторної аспірації, треба зробити спробу облітерації плеврального простору шляхом ін’єкції у плевральну порожнину речовин, до яких належать спирт, тет-рациклін, що приводить до асептичної запальної реакції плеври і сприяє облітерації плеврального простору. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ Лікування гострого плевриту визначається впливом на основне захворювання. Метою лікування при сухому плевриті є знеболення і прискорення розсмоктування фібрину, попередження утворення злук в плевральній порожнині. Як правило, призначають стаціонарне лікування основного захворювання (пневмонії, туберкульозу). З цією метою призначають: - антибіотики, - протитуберкульозні засоби, - часто застосовують нестероїдні протизапальні - десенсибілізуючі засоби. Використовують фізіотерапевтичні процедури. Консервативне лікування може сприяти розсмоктуванню невеликої кількості плеврального випоту. Пункція плевральної порожнини проводиться з діагностичною або лікувальною метою. Пункція може виконуватись за життєвими показаннями: при двобічному гідротораксі з вираженою задишкою; при загрозі зміщення органів середостіння. При ексудативному плевриті призначають дієту з обмеженням солі, вуглеводів, рідини. При гнійному плевриті хворий лікується у торакальному відділенні. Для надійної санації плевральної порожнини використовують аспіраційні або оперативні методи. ДІАГНОСТИКА зміни на Ro” - грамі , пункція плевральної порожнини , дослідження пунктату .
ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ Проблема. Задишка. Причина. Наявність рідини в плевральній порожнині і обмеження ди- хальної поверхні легень. Мета. Зменшення задишки. Втручання. Плевральна пункція. У здорових людей у плевральній порожнині знаходиться до 50 мл рідини. При захворюванні плеври між її листками може скупчуватися значна кількість рідини, що обтяжує стан хворого і є показанням до пункції. У тому разі, коли кількість рідини невелика, проводять діагностичну плевральну пункцію для визначення характеру рідини і наявності патологічних клітин. Для діагностичної пункції зазвичай застосовують шприц об’ємом 20 мл, який з’єднують з голкою (довжина 7-10 см, діаметр 1-1,2 мм) з круто скошеним кінцем, що з’єднуються зі шприцом через гумову трубку. Один кінець трубки надягають на муфту голки, в інший кінець вставляють канюлю для з’єднання з корпусом шприца. На з’єднувальну гумову трубку накладають затискач Мора, щоб під час пункції повітря не потрапило в плевральну порожнину. Готують 2-3 стерильні пробірки. Пункцію проводять, дотримуючись усіх правил асептики. Інструменти стерилізують, миють руки з милом, змазують нігтьові фаланги спиртовим розчином йоду, вдягають рукавички. Шкіру хворого протирають етиловим спиртом, місце пункції змазують розчином йоду. Потім йод знімають стерильним тампоном, змоченим спиртом. Хворий сидить на стільці верхи, обличчям до спинки. На ребро спинки кладуть подушку, на яку хворий спирається зігнутими у ліктях руками. Голову можна нахилити вперед або опустити на руки. Місце проколу знеболюють новокаїном. Голкою з гумовою трубкою проколюють грудну стінку по верхньому краю ребра (уздовж нижнього краю ребра проходить судинно-нервовий пучок). Проникнення голки в плевральну порожнину відчувається як провал. Під’єднують шприц до канюлі на кінці гумової трубки, знімають затискач і відсмоктують рідину шприцом у пробірки для дослідження. Попередньо краї пробірки проводять над полум’ям і закривають її стерильною пробкою. На пробірці повинно бути направлення з паспортними даними хворого, а також із зазначенням мети дослідження. На столику поруч з хворим мають знаходитися розчин аміаку (нашатирний спирт) і набір лікарських засобів, необхідних для надання невідкладної допомоги, бо в ослаблених хворих під час процедури може виникнути запаморочення. Після закінчення процедури голку швидко виймають, місце проколу змазують йодом і заклеюють лейкопластиром. Хворого доставляють у палату і вкладають у ліжко, де він перебуває не менше 2 годин. Відсмоктування рідини з плевральної порожнини з лікувальною метою здійснює лікар за допомогою апарату Потена. Готують необхідне обладнання й інструменти. Медична сестра асистує лікареві, стежить за станом хворого, після закінчення процедури вимірює кількість евакуйованої рідини, відправляє пунктат на дослідження в лабораторію. Абсцес легень Абсцес легені – гнійне запалення легеневої тканини, яке супроводжується виникненням однієї або кількох гнійно-некротичних порожнин , часто оточених запальним інфільтратом. Чоловіки хворіють в 4 рази частіше. Гнійники можуть бути поодинокими і множинними. ЧИННИКИ: Абсцес легенів може спричинятися зараженням здорової легеневої тканини бактеріями Staph. aureus та Kl. pneumoniae. Досить часто легеневий абсцес — це ускладнення аспіраційної (вторинної) пневмонії. Він може виникнути після вдихання септичних речовин під час виконання операцій у ділянках носа, рота чи горла під загальним наркозом або потрапляння блювотних мас під час анестезії чи коми. У таких випадках значний ротовий сепсис може виявитися тим фактором, що сприяє розвитку хвороби. Серед мікроорганізмів, які вилучаються з харкотиння, можуть бути Strep. рneumoniae, Staph. аureus, Strep. pyogenes, H. influenzae і (у деяких випадках) анаеробні бактерії. Проте у багатьох випадках патогенні мікроорганізми не виявляються, особливо якщо пацієнт вживав антибіотики. ЕТІОЛОГІЯ: - пневмонії (частіше грипозні); - аспірація (в тому числі при пухлині легень, попаданні стороннього тіла); - вроджені бронхоектази; - септична емболізація; - травми грудної клітки. КЛІНІКА Клінічна картина гострого абсцесу легенів різноманітна і залежить від стадії його розвитку. В клініці легеневого абсцесу виділяють два основні періоди: - до розкриття абсцесу, - після розкриття абсцесу.
Клініка першого періоду визначається інфільтрацією легеневої тканини і формуванням гнійника. Діагностика в цей період дуже тяжка, бо об’єктивні дані бідні і не є патогномонічними. Особливе значення має аналіз анамнестичних і об’єктивних даних. Загальний стан характеризується вираженою слабкістю, лихоманкою. Провідний симптом –підвищення температури тіла, яке супроводжується пітливістю. Кашель може бути різноманітним з незначною кількістю серозно-гнійного мокротиння. Під час огляду виявляють відставання грудної клітки в диханні на ураженому боці, задишку, перкуторно – притуплення легеневого звуку, аускультативно – ослаблене везикулярне дихання, дрібнопухирчасті вологі хрипи. Під час натискання на ребра відповідно до локалізації абсцесу або під час перкусії може виявлятися болючість. Якщо така клініка розвивається на тлі пневмонії і триває до 10-15 діб, слід запідозрити можливість абсцедування. У періоді формування абсцесу спостерігається відставання під час дихання ураженої половини грудної клітки. Якщо абсцес знаходиться глибоко в легенях, то при перкусії не буде відхилень від норми, тільки при великих розмірах і периферичному розміщенні абсцесу можливе притуплення перкуторного звуку (ознаки консолідації). При аускультації можна вислухати ослаблене везикулярне дихання та сухі або вологі хрипи. Іноді виявляється шум тертя плеври. При рентгенографічному обстеженні спостерігається однорідне часткове або сегментарне затінення, пов’язане з консолідацією чи колапсом. Типовим показником справжнього абсцесу легенів є велике густе затінення.
Важливим діагностичним показником є картина крові: лейкоцитоз (до 20⋅109/л), нейтрофільоз, підвищення ШОЕ. Рентгенологічно виявляють ділянки затемнення з нечіткими контурами, іноді – розрізняють невелике просвітлення, як симптом некрозу. Клініка другого періоду легеневого абсцесу визначається прориванням гнояка в бронх. Йому передує перехідна фаза, під час якої посилюються основні клінічні симптоми, що спостерігалися в перший період (висока температура тіла, озноб, больові відчуття). Ця фаза закінчується раптовим прориванням абсцесу в бронх з виділенням великої кількості мокротиння гнійного характеру – перший і основний клінічний симптом в діагностиці легеневого абсцесу. Мокротиння виділяється не окремими порціями, а одночасно – у великій кількості, частіше зранку. Воно має гнильний запах, нерідко містить прожилки крові. Добова кількість може бути різною – від 200 мл до 1-2 л. Мокротиння ділиться на 2-3 шари: - нижній шар густий, зелений від гною, - верхній – пінистий, каламутний, між ними водяний прошарок. Під час мікроскопії виявляють еластичні волокна (симптом деструкції тканини), а також еритроцити, лейкоцити, кристали Тейхманна, клаптики легеневої тканини. Мікрофлора різноманітна: стрептококи, стафілококи, диплококи й ін. Подальший перебіг залежить від низки чинників, зокрема, стану абсцесу, і дренажу порожнини гнояка. Швидкість очищення порожнини абсцесу від гнійного вмісту залежить від його локалізації і положення хворого. Якщо абсцес локалізується у верхній частці легенів, створюються сприятливі умови для дренування бронха, порожнина добре спорожнюється. У разі формування абсцесу в середніх або нижніх відділах легенів вміст відходить значно повільніше. Щоденне визначення кількості мокротиння дає можливість встановити зв’язок між кількістю мокротиння, загальним станом хворого і температурою тіла. Зменшення кількості виділюваного мокротиння позначається на загальному стані хворого – знову можуть з’явитися лихоманка і пітливість і, що характерно, знову підвищуватиметься температура тіла. У періоді прориву абсцесу в бронхи спостерігається виділення великої кількості гнійного харкотиння (так зване відхаркування «повним ротом»). Самопочуття хворого відразу поліпшується, зменшуються температура та інтоксикація. При огляді спостерігається відставання під час дихання ураженої половини грудної клітки. При центральному розміщенні абсцесу і його невеликих розмірах перкусія та аускультація дають малоданих для діагностики. Якщо ж абсцес знаходиться поверхнево, біля стінки грудної клітки, то при перкусії буде виявлятися тимпаніт. При аускультації у цій ділянці вислуховується бронхіальне дихання, а за наявності великої порожнини, яка з’єднана з бронхом щілиною, — амфоричне дихання. При рентгенографічному дослідженні спостерігається порожнина закругленої форми з горизонтальним рівнем рідини («симптом персня»). Після проривання абсцесу в бронх шкіра хворого бліда, спостерігаються вимушене положення, одутлість обличчя, задишка, відставання грудної клітки в акті дихання. Перкуторно виявити абсцес тяжко у разі центральної його локалізації. Якщо абсцес сформувався ближче до периферії, перкуторно виявляють притуплення легеневого звуку з тимпанічним відтінком. За наявності плеврального випоту притуплення перкуторного звуку може набувати ступеня стегнової тупості. У ділянці притупленого легеневого звуку може вислуховуватися дихання з бронхіальним відтінком, а після очищення порожнини від гнійного вмісту вислуховується амфоричне дихання. Разом з тим, вислухо- вуються вологі хрипи. Пальпаторно визначається посилення голосового тремтіння. Після розкриття порожнини абсцесу і виділення гнійного вмісту поряд зі зменшенням кількості мокротиння спостерігається зменшення кількості лейкоцитів в крові. Якщо після проривання абсцесу лейкоцитоз залишається високим, це може вказувати на наявність ускладнення. Після проривання абсцесу в бронх і виділення густого гнійного мокротиння рентгенологічно на тлі пневмонічного інфільтрату визначається порожнина, частіше круглої або овальної форми, з горизонтальним рівнем рідини в ній і наявністю над рідиною півкола просвітлення, зумовленого наявністю газу в порожнині. З боку серцево-судинної системи, особливо в період загострення легеневого абсцесу, спостерігається значна тахікардія. За тривалої інтенсивної інтоксикації можуть бути дистрофічні зміни з наявністю приглушених тонів серця. Під час електрокардіографічного дослідження виявляють зменшення вольтажу зубців. Порушення функції системи зовнішнього дихання проявляється гіпоксичною гіпоксемією. З боку органів травлення спостерігаються симптоми, пов’язані із загальною інтоксикацією та заковтуванням мокротиння. Часто спостерігаються зниження або втрата апетиту, гастрит або гастроентерит. Інтоксикація нерідко спричинює гепатит. У 19 % випадків у гостру фазу легеневого абсцесу виявляють альбумінурію.
Загальний стан значно погіршується у разі виникнення нових абсцесів, які можуть розвиватися в перифокальній зоні. Для клініки хронічного абсцесу характерні тяжкий загальний стан, виражена інтоксикація, висока температура тіла, значний лейкоцитоз, наростаюча гіпохромна анемія. Під час кашлю виділяється велика кількість гнійного мокротиння з гнильним запахом, іноді з домішками крові. Пошкодження судини супроводжується масивною кровотечею, яка може бути смертельною. Для хронічного абсцесу характерні періоди поліпшення і загострення.
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ Окремі пацієнти з абсцесом легенів потребують тривалого лікування (від 4 до 6 тиж). Провідна роль у лікуванні гнійних процесів у легенях належить антибіотикам. У разі введення їх усередину і внутрішньом’язово, не створюється достатня концентрація в уражених тканинах. Значно збільшується ефективність лікування у разі введення антибіотиків у вогнище ураження. Антибіотики призначають у таких дозах, в яких вони здатні проявляти бактерицидну або бактеріостатичну дію щодо стійких до них штамів мікробів. З цією метою вводять препарати групи пеніциліну, морфоцикліну гідрохлориду, сигмаміцину, метициліну натрієвої солі та ін. При гнійних процесах, локалізованих у периферичних відділах легенів, за наявності навколо абсцесу масивної зони перифокального запалення, і абсцесах легенів, ускладнених гнійним плевритом, показано внутрішньолегеневе введення антибіотиків. При цьому з порожнини абсцесу відсмоктують гній, промивають її антисептичними препаратами і вводять бензилпеніцилінову натрієву сіль, стрептоміцину сульфат, протеолітичні ферменти. Санацію трахеобронхіального дерева у хворих з гнійними захворюваннями легенів проводять різними методами: через катетер, введений через ніс, гор- танним шприцом шляхом проколювання трахеї і за допомогою інгаляцій. Гнійні процеси центральної і периферичної локалізації з недостатньою дренажною функцією або виділенням великої кількості мокротиння є пока- занням до мікротрахеостомії. При цьому в дренований бронх вводять антисептичні середники, протеолітичні ферменти, антибіотики. Для швидкої евакуації гнійного вмісту з порожнини абсцесу використовують метод торакоцентезу. Для інтраторакального введення ліків запропонований метод сегментарної катетеризації шляхом катетеризації супровідного бронха. Найефективнішим методом лікування нагноєння легенів, який дозволяє тривало підтримувати високі концентрації антибіотиків у патологічно змінених тканинах, є метод інфузії в легеневу артерію. Патогенетичне і симптоматичне лікування передбачає: - активний режим, - калорійне харчування для поповнення білка, який втрачається у разі відходження значної кількості гнійного мокротиння й інтоксикації. Раціон повинен містити достатню кількість вітамінів А, С і групи В. З метою поліпшення прохідності бронхів призначають бронхолітичні і антигістамінні засоби. Якщо є симптом легенево-серцевої недостатності, лікування проводять за принципами терапії декомпенсованого “легеневого серця”.
Показання до оперативного лікування: 1) гострий абсцес, ускладнений легеневою кровотечею, 2) гострий абсцес пухлинного походження, 3) хронічний абсцес. Велике значення має фізіотерапія, особливо при виникненні досить великих порожнин абсцесу. Адже без постурального дренування видалення гною та харкотиння з порожнини абсцесу, розташованого в нижній частині легенів, може виявитися неможливим. У багатьох пацієнтів спостерігається позитивна реакція на лікування, хоч залишковий фіброз і бронхоектази належать до загальних ускладнень. Гостра фаза захворювання може ускладнюватися емпіємою плеври. Профілактика. При виконанні операцій у зонах рота, носа або горла слід вжити застережливих заходів щодо вдихання крові, частинок зуба, тонзилярних фрагментів тощо. Необхідно ліквідувати ротовий сепсис, особливо якщо передбачається проведення загального наркозу.
ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ Догляд за хворим на абсцес легенів повинен відповідати розвитку клінічних симптомів і синдромів. У перший період – період формування абсцесу – стан хворого тяжкий. Догляд за хворим у цей період такий самий, як і при захворюванні на пневмонію. У другий період, який починається з прориву гнійника у бронх, що супроводиться раптовим значним (повним ротом) виділенням гнійного, деколи смердючого мокротиння. У той час, коли відходить велика кількість мокротиння, необхідно дати хворому скляну банку (чи плювальницю) для збирання мокротиння, щоб вимірювати його кількість за добу. Посуд для мокротиння повинен бути чистим і своєчасно змінюватись на новий. Мокротиння та посуд потрібно обов’язково знезаражувати. Плювальниця повинна бути з дезінфікуючим розчином (хлорамін) і з герметичною накривкою. Дуже важливо забезпечити достатній доступ свіжого повітря. За необ-хідності проводять оксигенотерапію. Постійно стежать за гігієною хворого (догляд за шкірою, білизною тощо). У хворих в період поліпшення загального стану з’являється апетит. Істотного значення набуває харчування хворого. Харчовий раціон повинен мати достатньо білка, оскільки з мокротинням втрачається велика його кількість. Повинні бути м’ясні та рибні страви, достатньо вітамінів групи В, D, великі дози аскорбінової кислоти. Медична сестра забезпечує виконання призначень лікаря, заохочує хворих до приймання лікарських засобів. Стежить також за можливими побічними ефектами лікування (диспептичні розлади, алергічні реакції). Медична сестра повинна знати, що хворі на абсцес легенів потребують особливо уважного догляду. Таких хворих необхідно ізолювати в окрему палату, тому що їхнє мокротиння і саме дихання мають неприємний гнильний запах, що негативно впливає на інших хворих. Хворі повинні часто і ретельно полоскати ротову порожнину слабким розчином калію перманганату (одне зернятко на 0,5 л теплої перевареної води) або 2 % розчином натрію гідрокарбонату. Палату необхідно добре провітрювати декілька разів на день. Біля ліжка хворого завжди повинна бути плювальниця з дезодоруючим розчином (креозоту, хлораміну) і герметичною накривкою. Іноді, якщо гнійний процес перебігає довго з явищами хронічної інтоксикації, може виникнути таке ускладнення, як амілоїдоз нирок. Як наслідок, змінюється колір і вигляд сечі, про це треба обов’язково доповісти лікарю. ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ УСКЛАДНЕННЯ До тяжких ускладнень легеневого абсцесу належить кровотеча, яка може бути різною за інтенсивністю – від легкої до масивної, смертельної. ПРОГНОЗ Більшість абсцесів піддаються терапевтичному консервативному лікуванню. Через 4-5 тижнів хворі повністю одужують. Якщо після двох місяців не відбувається рубцювання абсцесу, то він вважається хронічним. У такому разі можливе хірургічне лікування. ПРОФІЛАКТИКА У профілактиці гострого легеневого нагноєння особливу роль відіграє ефективне лікування гострої пневмонії, особливо в період епідемії грипу. Велике значення має ліквідація вогнища інфекції. ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ Після виписування зі стаціонару хворого беруть на диспансерний облік. Проводять обов’язкове рентгенологічне дослідження, термометрію, аналізи сечі та крові. Рекомендують тривале перебування на повітрі у суху погоду, відмовитись від куріння, уникати переохолодження, проводити загальні заходи щодо загартування організму. Сприятливо діє санаторно- курортне лікування на узбережжі Південного берега Криму, а також у сухій гірській місцевості. Протокол Код МКХ 10: J 12 - J 18 1. Визначення та класифікація пневмонії Негоспітальна пневмонія Під негоспітальною пневмонією (далі - НП) слід розуміти гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах та супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка; кашель; виділення мокротиння, можливо гнійного; біль у грудях та задишка) і рентгенологічними ознаками нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи. Діагностика НП Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених: - гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38° C; - кашель з виділенням мокротиння; - фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації); - лейкоцитоз (більше 10 · 109/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10 %). За відсутності або неможливості отримання рентгенологічного підтвердження наявності вогнищевої інфільтрації в легенях діагноз НП є неточним/невизначеним. При цьому діагноз захворювання встановлюють з урахуванням даних епідеміологічного анамнезу, скарг хворого та виявлених у пацієнта відповідних фізикальних ознак. Слід відзначити, що за такої ситуації діагноз НП отримує рентгенологічне підтвердження лише в 22 % випадків. Припущення про наявність НП малоймовірне у хворих з лихоманкою, скаргами на кашель, задишку, виділення мокротиння та/або біль в грудях за відсутності фізикальних ознак та неможливості проведення рентгенологічного дослідження органів грудної клітки. Групи хворих на НП Враховуючи відомі певні обмеження традиційних методів етіологічної діагностики НП, доцільним є поділ пацієнтів на окремі групи, у відношенні до кожної з яких можна передбачити найбільш ймовірних збудників та їх чутливість до антибактеріальних препаратів. Антибактеріальна терапія НП Діагноз НП - безумовне показання для застосування антибіотиків, які є основою лікування у таких хворих. Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу, особливо у тих пацієнтів з НП, які потребують госпіталізації. Абсолютно неприйнятне є зволікання з терміновим призначенням антибіотиків пацієнтам із тяжким перебігом захворювання через відсутність результатів бактеріоскопії і посіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика на 4 год. і більше зумовлює значне підвищення ризику смерті таких хворих. У хворих на НП I групи адекватний клінічний ефект можливий при пероральному прийомі антибактеріального препарату (монотерапія!). Як засіб вибору рекомендують амоксицилін або макролід (азитроміцин, кларитроміцин, мідекаміцин, спіраміцин). За неможливості прийому хворим препарату вибору, призначають альтернативний препарат - респіраторний фторхінолон III - IV покоління. У випадку неефективності амоксициліну через 48 - 72 год. лікування у якості препарату другого ряду призначають макролід або доксициклін. Це зумовлено їх високою активністю у відношенні до атипових збудників, які можуть бути найбільш ймовірною причиною невдалого лікування амінопеніциліном. У випадку неефективності стартової антибіотикотерапії макролідом препаратом другого ряду може бути амоксицилін або ж фторхінолон III - IV покоління. Можливою причиною неефективності лікування макролідом може бути наявність резистентних до цієї групи антибіотиків штамів пневмокока або захворювання викликане грамнегативними збудниками. У хворих на НП II групи виражений клінічний ефект також можливий у разі перорального прийому антибіотика. Однак, оскільки збільшується ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у тому числі тих, що мають деякі механізми розвитку резистентності до антибіотиків), як засіб вибору слід використовувати захищений амінопеніцилін (амоксицилін / клавуланова кислота) або цефалоспорин II покоління (цефуроксиму аксетил). Альтернативною терапією може бути застосування фторхінолону III - IV покоління. За неможливості перорального прийому препарату або низького комплайнсу призначають парентеральний цефалоспориновий антибіотик III покоління (краще цефтріаксон внутрішньом'язово, який можна застосувати 1 раз на добу). У хворих II групи відсутність ефекту при лікування препаратами вибору може бути пов'язана з тим, що етіопатогенами НП є атипові збудники. Тому на другому етапі антибіотикотерапії слід добавити макролід до b-лактаму або ж замість такої комбінованої терапії призначити монотерапію фторхінолоном III - IV покоління. Хворим I та II груп, які госпіталізовані за соціальних обставин, призначають відповідну пероральну антибактеріальну терапію. У хворих, які госпіталізовані за медичними показаннями, припускають більш тяжкий перебіг НП, тому терапію доцільно розпочинати з призначення антибіотиків парентерально (в/м, в/в). Через 3 - 4 дні при досягненні позитивного клінічного ефекту (нормалізація температури тіла, зменшення вираженості інтоксикації та інших симптомів захворювання) можливий перехід до перорального прийому антибіотика до завершення повного курсу антибактеріальної терапії (ступінчаста терапія - див. далі). Госпіталізованим у терапевтичне відділення хворим III групи необхідно проводити комбіновану антибіотикотерапію з використанням захищеного амінопеніциліну (амоксицилін / клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) парентерально, або цефалоспорину II - III покоління (цефуроксиму аксетіл, цефотаксим, цефтріаксон) у поєднані з макролідом. За відсутності порушень всмоктування в травному тракті макролід приймається перорально (табл. 7). За неможливості прийому хворим препарату вибору слід призначити фторхінолон III - IV покоління (монотерапія). У хворих цієї групи відсутність ефекту при лікування препаратами вибору може бути пов'язана з тим, що етіопатогенами НП є грамнегативні ентеробактерії, що продукують b-лактамази розширеного спектра дії - інактиватори цих груп антибіотиків. В зв'язку з цим, на другому етапі антибіотикотерапію слід продовжити фторхінолоном III - IV покоління або ж карбапенемом. Хворим IV групи слід невідкладно призначити антибактеріальну терапію, оскільки відстрочування призначення антибіотика навіть на 4 год. достовірно підвищує ризик смерті таких пацієнтів. Для лікування хворих цієї групи, які не мають факторів ризику інфікування P. aeruginosa, рекомендують внутрішньовенно вводити: захищений амінопеніцилін (амоксицилін / клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) або цефалоспорин III покоління (цефотаксим, цефтріаксон) у поєднанні із макролідом. В якості альтернативної терапії пропонують комбінацію фторхінолону III - IV покоління з b-лактамамом. При легіонельозній пневмонії ефективне поєднання макроліда з рифампіцином, а в якості альтернативної терапії рекомендують призначати фторхінолон III - IV покоління. Для лікування хворих IV групи з наявністю факторів ризику інфікування P. aeruginosa необхідно призначати внутрішньовенно: антипсевдомонадний цефалоспорин III - IV покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім) у поєднанні з аміноглікозидом та левофлоксацином або цирофлоксацином. В якості альтернативної терапії пропонують цефалоспорин, активний у відношенні до синьогнійної палички (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), у поєднанні з аміноглікозидом та макролідом. Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратом першого ряду необхідно (обов'язково!) проводити через 48 год. від початку лікування (повторний огляд хворого). Доцільним є контакт із пацієнтом по телефону на другий день від початку лікування. Основними критеріями ефективності в ці терміни слід вважати зменшення вираженості інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо на початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви захворювання, слід орієнтуватися на його загальний стан та показники загального клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, швидкість осідання еритроцитів (далі - ШОЕ)). За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію. Якщо у пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним, антибактеріальний засіб замінити на антибіотик другого ряду та повторно визначити доцільність госпіталізації. У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення нормалізації температури тіла протягом 3 - 5 днів. В таких випадках тривалість лікування складає, як правило, 7 - 10 днів. У разі отримання клінічних або епідеміологічних даних, які свідчать про мікоплазмену або хламідійну етіологію НП, тривалість антибактеріальної терапії складає в середньому 10 - 14 днів. Якщо позитивного ефекту лікування досягнуто, в ці терміни заміна антибіотика недоцільна. При лікуванні хворих на НП стафілококової етіології або зумовлену грамнегативними ентеробактеріями рекомендують проведення більш тривалої антибактеріальної терапії - від 14 до 21 дня, а за наявності даних про легіонельозну етіологію захворювання - 21 день. 3. Нозокоміальна (госпітальна) пневмонія Нозокоміальна (госпітальна) пневмонія (далі - ГП) - захворювання, що характеризується появою на рентгенограмі нових вогнищево-інфільтративних змін в легенях через 48 год. і більше після госпіталізації в поєднанні з клінічною симптоматикою, яка підтверджує їх інфекційну природу (нова хвиля лихоманки, гнійне харкотиння або гнійне виділення із трахеобронхіального дерева, лейкоцитоз та ін.), при виключенні інфекцій, що знаходилися в інкубаційному періоді на момент надходження хворого до стаціонару. Критерієм класифікації ГП є термін розвитку захворювання, наявність чи відсутність факторів ризику її розвитку. За цією класифікацією виділяють такі види ГП: - рання ГП - виникає протягом перших 5 днів з моменту госпіталізації і зумовлена збудниками, які були у хворого ще до надходження до стаціонару, - S. pneumoniae, H. influenzae, метициліночутливий S. aureus (далі - MSSA) та інші представники нормальної мікрофлори порожнини ротоглотки. Найчастіше ці збудники чутливі до антимікробних препаратів, що традиційно використовуються, а пневмонія має більш сприятливий прогноз; - пізня ГП - розвивається не раніше 6 дня госпіталізації і спричинена власне госпітальною мікрофлорою з більш високим ризиком наявності високовірулентних і полірезистентних збудників, таких як P. aeruginosa, Acinetobacter spp., представники родини Enterobacteriaceae, метицилінорезистентний S. aureus (далі - MRSA). Така ГП характеризується менш сприятливим прогнозом. З огляду на тяжкість перебігу захворювання, серйозність прогнозу й особливості ведення реанімаційних хворих виділяють в особливу форму так звану вентилятор-асоційовану пневмонію (далі - ВАП) - пневмонія, яка виникла через 48 год. від початку проведення ШВЛ за відсутності ознак легеневої інфекції на момент інтубації. Незважаючи на відомі обмеження, клінічне обстеження залишається "відправною точкою" діагностики ГП, а дані інших методів (у тому числі й інвазивних) лише інтерпретують з урахуванням клінічної картини ГП. Для ГП характерна поява нових інфільтративних змін на рентгенограмі органів грудної клітки в поєднанні з такими ознаками інфекційного захворювання, як лихоманка, виділення гнійного мокротиння та/або лейкоцитоз. В зв'язку з цим до числа формалізованих діагностичних критеріїв ГП відносять: - появу на рентгенограмі нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях - дві з приведених нижче ознак: 1) температура тіла вище > 38,3° C; 2) бронхіальна гіперсекреція; 3) PaO2/FiO2 (FiO2 - фракція кисню у повітрі, що видихається, %) менше 240; 4) кашель, тахіпное, локальна крепітація, вологі хрипи, бронхіальне дихання; 5) кількість лейкоцитів у крові менше 4,0 х 109/л чи більше 12,0 х 109/л, палочкоядерний зсув більше 10 %; 6) гнійне мокротиння / бронхіальний секрет (більше 25 поліморфноядерних лейкоцитів в полі зору при мікроскопії з малим збільшенням, х 100). Діагноз ГП - безумовне показання для застосування антибіотиків, які є основою лікування у таких хворих. Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу. Абсолютно неприйнятне є зволікання з терміновим призначенням антибіотиків пацієнтам із тяжким перебігом захворювання через відсутність результатів бактеріоскопії і засіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика на 4 год. зумовлює значне підвищення ризику смерті таких хворих. Найважливішим фактором підвищення виживання хворих на ГП є своєчасне призначення адекватної антибіотикотерапії. Найбільш виправданим підходом до емпіричної антибіотикотерапії хворих на ГП є лікування в залежності від термінів виникнення пневмонії ("рання", "пізня") та наявності модифікуючих факторів ризику інфікування полірезистентними штамами мікроорганізмів. У хворих на на "ранню" ГП без факторів ризику наявності полірезистентних штамів збудників найбільш ймовірними збудниками захворювання можуть бути S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus (MSSA), грамнегативні бактерії кишкової групи зі звичайною чутливістю до антибіотиків: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp. Proteus spp., S. marcescens. Для лікування цих хворих використовують: цефтріаксон або фторхінолон III - IV покоління, або ампіцилін/сульбактам, або меропенем. У хворих на "ранню" ГП з факторами ризику наявності полірезистентних штамів збудників та "пізню" ГП найбільш ймовірними збудниками захворювання можуть бути грамнегативні бактерії (P. aeruginosa, K. pneumoniae (продуценти ESBL) Acinetobacter spp. L. pneumophila) або грампозитивні коки резистентні до метициллину - S. aureus (MRSA). Для лікування цих хворих використовують: цефалоспорин з антисиньогнійною активністю (цефепім, цефтазидим) або карбапенем (іміпенем, меропенем), або захищений b-лактам (піперацилін/тазобактам) у поєднанні з фторхінолоном із антисиньогнійною активністю або аміноглікозидом (амікацин, гентаміцин, тобраміцин), а також із лінезолідом або ванкоміцином (за наявності факторів ризику MRSA чи високої частоти нозокоміальних інфекцій у даному стаціонарі). Традиційна тривалість антибіотикотерапії хворих на ГП складає, як правило, 14 - 21 день. Збільшення її тривалості може призвести до суперінфекції полірезистентними госпітальними збудниками, зокрема P. aeruginosa і мікроорганізмами родини Enterobacteriaceae. При ВАП значне клінічне поліпшення спостерігається вже протягом перших 6 днів терапії, а збільшення її тривалості до 14 днів призводить до колонізації P. aeruginosa і мікроорганізмами родини Enterobacteriaceae. ЗАКЛЮЧЕННЯ. Підводячи підсумки лекції, можна зробити такі висновки : 1 – для успішної роботи кожного медичного працівника необхідні теоретичні знання основних захворювань дихальної системи, серед яких і пневмонія, плеврит, 2 – вміння обстежувати хворого з дихальною патологією дозволять встановити діагноз і надати адекватну допомогу, 3 – кожен студент – медик повинен вміти аналізувати отриманні при обстеженні хворих з пневмоніями, плевритами та абсцесами та їх результати використовувати для подальшого догляду, лікування та профілактичних заходів. А тепер для того , щоб з`ясувати , наскільки добре ви засвоїли матеріал лекції проведемо невелике тестування . VI . МАТЕРІАЛИ АКТИВІЗАЦІЇ СТУДЕНТІВ. А. Питання з теми 1. Що таке пневмонія? 2. Дайте визначення «крупозної пневмонії» 3. Дайте визначення «вогнищевої пневмонії» 4. Перерахуйте основні етіологічні чинники пневмоній. 5. Перерахуйте фактори, що сприяють виникненню пневмоній. 6. Класифікація пневмоній. 7. Скарги пацієнтів. 8. Анамнестичні дані. 9. Об’єктивні дані. 10. Медсестринський діагноз. 11. План медсестринських втручань при пневмоніях. 12. Підготовка пацієнтів до лабораторних та інструментальних обстежень. 13. Спостереження за пацієнтами і вирішення їх проблем. 14. Виконання призначень лікаря (лікування пневмоній). 15. Профілактика пневмоній.
Б. Тести для самоконтролю: Знайдіть правильну відповідь до запропонованих тестів 1. Пацієнтка М., 23 років, з крупозною пневмонією на 8 добу захворювання відчула різку слабкість, головокружіння. Т тіла знизилась протягом години з 39, 8 до 36,00С. Об’єктивно: риси обличчя загострені, очі запалі, тьмяні. Шкіра бліда з синюшним відтінком, вкрита краплями холодного поту. Дихання часте, поверхневе. Пульс слабкого наповнення. АТ – 85/50 мм.рт.ст У пацієнта виникло слідуюче ускладнення: А. Непритомність В. Марення С. Колапс Д. Міокардит 2. Вкажіть температуру води для постановки гірчичників: А. Кімнатна В. 36 – 350С С. 34 – 350С Д. 500С Е. 400С 3. Стадія гарячки, при якій спостерігаються марення, галюцинації: А. Підвищення Т тіла В. Збереження Т тіла на високому рівні С. Критичного зниження Т Д. Ліричного зниження Т Е. Збереження Т тіла на субфебрильному рівні 4. Під час проведення оксигенотерапії концентрація кисню в суміші не повинна перевищувати: А. 30% В. 35% С. 20% Д. 45% Е. 50% 5. У дорослої людини в стані спокою частота дихання становить не більше: А. 10 за 1 хв. В. 15 за 1 хв. С. 25 за 1 хв. Д. 20 за 1 хв. Е. 30 за 1 хв. 6. Чоловік К., 40 років, з діагнозом «Рак легенів» попросив медичну сестру показати його історію хвороби. Тактика медичної сестри: А. Показати історію хвороби В. Порекомендувати хворому звернутися до лікаря С. Віддати історію на руки Д. Прочитати історію хвороби Е. Відмовити хворому Ситуаційні задачі Задача № 1 Пацієнт М., 25 років, скаржиться на біль у правій половині грудної клітки, що посилюється під час глибокого дихання, кашель з виділенням «іржавого харкотиння», головний біль, загальну слабкість. Свій стан пов’язує з переохолодженням. Об’єктивно: стан середньої тяжкості, шкіра гіперемійована, Т – 390С, ЧД – 32 /хв.., Р – 100 уд./хв. При перкусії легень справа під лопаткою укорочення перкуторного звуку; аускультативно-бронхіальне дихання, тони серця ритмічні.
1. Про яке захворювання можна подумати? 2. Поставити медсестринський діагноз. 3. Які додаткові методи обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу? Задача № 2 Пацієнтка К., 23 років, з крупозною пневмонією на 8 добу захворювання відчула різку слабкість, головокружіння. Температура знизилась протягом години з 39,80С до 360С. Об’єктивно: стан тяжкий. Риси обличчя загострені, очі запалі, тьмяні. Шкіра бліда з синюшним відтінком, вкрита краплями холодного поту. Дихання часте, поверхневе. Пульс – 80 уд./хв., слабкого наповнення; АТ – 85/50 мм.рт.ст.
1. Яке ускладнення виникло? 2. Поставити медсестринський діагноз. 3. Складіть план медсестринських втручань.
Задача № 1 1. Крупозна пневмонія. 2. Медсестринський діагноз: · біль в грудній клітці; · кашель з виділенням «іржавого» харкотиння; · головний біль; · загальна слабкість; · гіпертермія. 3. Загально-клінічний аналіз крові, загальний аналіз харкотиння, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. Задача № 2 1. Колапс, що виник на фоні крупозної пневмонії, підтверджується суб’єктивними та об’єктивними даними. 2. Колапс. 3. Уложити в ліжко, психічний і фізичний спокій, припідняти ніжний кінець на 30-40 см, напоїти міцною кавою, до ніг прикласти грілки, викликати лікаря, за призначенням лікаря ввести кофеїн, кордіамін, мезатон, сульфокамфокаїн, при покращенні стану змінити натільну і постільну білизну. ПРОФЕСІЙНИЙ АЛГОРИТМ
Мультимедійне забезпечення:
- слайди, - відеоматеріал. Роздатковий матеріал : - набір таблиць з теми лекції, - набір схем з теми лекції, - тестові завдання, - ситуаційні задачі. VI І. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОПІДГОТОВКИ СТУДЕНТІВ. ЛІТЕРАТУРА ПО ТЕМІ, ЩО ВИКЛАДЕНА В ЛЕКЦІЇ. 1.Навчальна: А) Основна – 1. М.І.Швед, Н.В.Пасєчко «Медсестринство в терапії», Тернопіль «Укрмедкнига», 2004 р., 2. Н.М.Середюк «Внутрішня медицина», Київ «Медицина» 2009 р., 3. М.Б.Шегедин, І.А. Шуляр «Медсестринство у внутрішній медицині», Київ «Медицина», 2009 р. Б) Допоміжна - 1. В.А.Левченко «Внутрішні хвороби», Львів, «Світ», 1994 р. 2.В.Г. Передерія «Збірник задач з внутрішніх хвороб», К: Здоров’я, 1992р. 3. В.С.Тарасюк «Збірник тестів», К: «Здоров’я», 1997р., 4. О.М.Ковальова «Пропедевтика внутрішньої медицини», Київ, ВСВ «Медицина», 2010 р. 2.Методична: - В. Є. Мілерян « Методичні основи підготовки та проведення навчальних занять в медичних ВУЗах», - Збірник нормативно - методичних матеріалів з організації навчального процесу у вищих медичних закладах освіти. - А.Д.Бондаренко «Навчально-методичний посібник з терапії», К: «Здоров’я», 2003 р.
МОЗ УКРАЇНИ ПЕРВОМАЙСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ КОЛЕДЖ |
Последнее изменение этой страницы: 2019-05-08; Просмотров: 252; Нарушение авторского права страницы
Правобічний випітний плеврит .