С метаболическим синдромом

Рекомендации по ведению больных  

С метаболическим синдромом

 клинические рекомендации

МОСКВА, 2013

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

ГБ – гипертоническая болезнь

ГИ – гиперинсулинемия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИМТ – индекс массы тела

ИР – инсулинорезистентность

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности

МС – метаболический синдром

НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе

ОБ – окружность бедер

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОТ – окружность талии

ПН ЖК-полиненасыщенные жирные кислоты

ПОМ – поражение органов-мишеней

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

СЖК – свободные жирные кислоты

СМАД – суточное мониторирование АД

СОАС - синдром обструктивного апноэ во время сна

СНС – симпатическая нервная система

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ – триглицериды

ФР – факторы риска

ХС – холестерин

ЦВБ – церебро-васкулярная болезнь

NO – оксид азота

СОДЕРЖАНИЕ

	стр.
ВВЕДЕНИЕ	4
1. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА	4
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ	6
3. ДИАГНОСТИКА МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА	6
3.1.  Диагностика отдельбных компонентов метаболического синдрома	9
3.1.1. Артериальная гипертония	9
3.1.2. Ожирение	14
3.1.3. Диагностика нарушений углеводного обмена	14
3.1.4. Диагностика нарушений липидного обмена	19
4. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА	20
4.1. Лечение ожирения	21
4.2. Лечение нарушений углеводного обмена	26
4.3. Лечение нарушений липидного обмена	28
4.4. Антиагрегантная терапия	31
4.5. Тактика лечения артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом	31
4.5.1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)	33
4.5.2. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II	34
4.5.3. Блокаторы кальциевых каналов (БКК)	35
4.5.4. Диуретики	36
4.5.5. β-блокаторы	37
4.5.6. Агонисты имидазолиновых рецепторов	38
4.5.7. Прямые ингибиторы ренина	38
4.5.8. Альфа-адреноблокаторы	39
4.5.9. Коибинированная антигипертензивная терапия	40
4.6. Алгоритм лечения больных с метаболическим синдромом	40
5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ	42

ВВЕДЕНИЕ

В конце прошлого столетия в качестве способа выделения группы людей, имеющих несколько факторов риска, объединенных одной патогенетической основой,  была предложена концепция метаболического синдрома (МС). Больные с МС имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и СД 2 типа, что делает необходимым не только выявление, но и своевременную коррекцию этих состояний.  Тактика ведения такого пациента, должна приводить к исчезновению или, по крайней мере, уменьшению выраженности основных проявлений данного синдрома. Кроме того, использование понятия МС дает возможность прогнозировать уровень распространенности ССЗ, смертности вследствие ССЗ, СД 2 типа и всех причин в определенных популяциях во всем мире.

Социальная значимость проблемы МС связана с повышением образовательной активности в среде пациентов, необходимостью внедрения основных принципов первичной профилактики ожирения, сахарного диабета  особенно среди детей и молодежи, пропаганде принципов здорового питания, повышения роли физической культуры и спорта. Медицинская сторона проблемы МС связана с улучшением диагностики и появлением новых эффективных способов медикаментозной коррекции основных факторов риска, составляющих МС (ожирения, артериальной гипертонии, нарушений углеводного и липидного обменов).  

Мета-анализ широкомасштабных исследований показал, что в популяции взрослого населения МС выявляется у 10%-30% населения в зависимости от ее особенностей и используемых критериев диагностики МС. В России его распространенность варьирует от 20 до 35%, причем у женщин он встречается в 2,5 раза чаще и с возрастом число больных увеличивается.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

       МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обменов и артериальной гипертонии.

 

Критерии диагностики МС

В настоящее время существует как минимум 7 альтернативных критериев (WHO-World Health Organization; EGIR-European Group for the Study of Insulin Resistance; NCEP-ATP III-National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III; AACE-American Association of Clinical Endocrinologists; IDF-International Diabetes Federation; Международного института метаболического синдрома, «Рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома ВНОК») диагностики МС. В этой связи сегодня приходится опираться на эпидемиологические данные и прогностические исследования, проведенные в странах Америки и Западной Европы и единичные эпидемиологические исследования, посвященные распространенности МС в Российской Федерации. При этом практически отсутствуют какие-либо прогностические данные, касающиеся преимуществ различных критериев постановки диагноза МС. В этой связи очевидна необходимость гармонизации и адаптации существующих диагностических критериев для Российской Федерации, поскольку необходимо учитывать этнические, генетические отличия российской популяции, национальные особенности питания, образа жизни и экономические возможности государства.

Основной критерий:

· центральный (абдоминальный) тип  ожирения – окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин

Дополнительные критерии:

·    уровень АД >140 и 90 мм рт.ст. или лечение АГ препаратами

· повышение уровня триглицеридов ( ≥ 1,7 ммоль/л)

· снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин)

· повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л

· нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) - повышенный уровень глюкозы плазмы через 2 ч после нагрузки 75 г безводной глюкозы при ПГТТ ≥ 7.8 и < 11.1 ммоль/л, при условии, что уровень глюкозы плазмы натощак составляет менее 7.0 ммоль/л.

· нарушенная гликемия натощак (НГН) - повышенный уровень глюкозы плазмы натощак ≥ 6.1 и < 7.0 ммоль/л, при условии, что глюкоза плазмы через 2 ч при ПГТТ составляет менее 7.8 ммоль/л.

·  комбинированное нарушение НГН/НТГ - повышенный уровень глюкозы плазмы натощак ≥ 6.1 и < 7.0 ммоль/л в сочетании с глюкозой плазмы через 2 ч при ПГТТ ≥ 7.8 и < 11.1 ммоль/л.

Достоверным МС считается при наличии 3 критериев: 1 основного и 2 дополнительных.

Такой подход на данном этапе позволяет максимально возможно гармонизировать различные существующие рекомендации по отдельным компонентам МС и повысить эффективность выявления лиц с высоким риском развития сердечно-сосудситых осложнений и СД 2 типа.

Метаболический синдром развивается постепенно, и длительное время протекает без явной клинической симптоматики. Наличие МС можно предположить уже при внешнем осмотре пациента и сборе анамнеза. Абдоминальный тип ожирения можно распознать по характерному перераспределению жировой ткани. Это андроидный тип ожирения, с преимущественным отложением жира в области живота и верхнего плечевого пояса (тип «яблоко»), в отличие от гиноидного (типа «груша») с отложением жира в области бедер и ягодиц. Именно этот тип ожирения ассоциируется с риском развития ССЗ и их осложнений, а также с высоким риском развития СД 2 типа.

При наличии у пациента абдоминального типа ожирения необходимо подробно выяснить анамнез заболевания, жизни, наследственности и провести дополнительные исследования. Это может иметь значение не только для диагностики МС, оценки прогноза, но и при определении тактики лечения.

Рекомендуемые исследования:

- Взвешивание пациента и измерение роста для вычисления индекса массы тела (ИМТ).

- Наиболее простой метод косвенного определения абдоминального типа ожирения состоит в антропометрическом измерении окружности талии (ОТ).

- Для выявления нарушений углеводного обмена применяется определение глюкозы в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы – или пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ).

- Определение в крови показателей липидного обмена (общего холестерина, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и триглицеридов). Наличие МС в первичной профилактике атеросклероза может служить основанием для назначения анализа на дополнительные показатели липидного обмена с целью дальнейшей оценки сердечно-сосудистого риска. 

- Определение уровня мочевой кислоты.

- Измерение уровня артериального давления методом Короткова, СМАД.

- Опрос больного для выявления скрытых нарушений дыхания во время сна.

- Определение состояния органов-мишеней – сердца (с определением ИММЛЖ), почек (с определение МАУ), сосудов (с определением ТИМ ОСА).

  Диагностические возможности специализированных стационаров и клиник позволяют расширить возможности выявления МС за счет определения массы абдоминального жира методом компьютерной или магниторезонансной томографии, более полного липидного спектра, исследования инсулинорезистентности прямыми и непрямыми методами. Эти показатели позволяют наиболее точно и корректно судить о наличии у больного МС и определять тактику лечения.

Артериальная гипертония

  Клиническими особенностями течения АГ при сопутствующих метаболических нарушениях являются: частое формирование рефрактерной АГ, раннее поражение органов-мишеней – развитие ГЛЖ (гипертрофия левого желудочка), быстро приводящей к дисфункции миокарда, почечной гиперфильтрации и МАУ, снижение эластичности аорты и артерий. По данным СМАД у больных АГ с метаболическими нарушениями диагностируются более выраженные нарушения суточного ритма АД, более высокие показатели нагрузки давлением в ночные часы и повышенная вариабельность по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений.

АГ можно выявить путем офисного измерения АД по методу Короткова либо методом суточного мониторирования АД.

Измерение АД проводит врач или медицинская се­стра в амбулаторных условиях или в стационаре (кли­ническое АД). Измерения проводятся аускультативным методом (по Н,С.Короткову). Допускается применение автоматических (аускультативных или осциллометрических) приборов, но только в тех случаях, когда их точность в клинической практике подтверждена в специальных исследованиях, проводимых согласно международным и отечественным стандартам. Кроме того, АД также может регистри­ровать сам пациент или родственники в домашних условиях - самоконтроль АД (СКАД). Суточное мониторирование АД (СМАД) проводят медицинские работники амбулаторно или в условиях стационара. Клиниче­ское измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для обоснования классификации уровней АД, прогноза рисков, оценки эффективности терапии. Точность измерения АД и, соответственно, гарантия правильной диагностики АГ, определения ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по его измере­нию.

Для измерения АД имеет значение соблюдение сле­дующих условий:

· Положение больного

Сидя в удобной позе; рука на столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, ниж­ний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

· Условия измерения АД

       Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 ч перед исследованием; рекомендуется не курить в течение 30 мин до из­мерения АД; отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли; АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагруз­ка, период отдыха следует продлить до 15-30 мин.

· Оснащение

Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; измерения окружности руки в верхней трети плеча могут быть полезны при выборе соответствующего размера манжеты. Рекомендуются следующие размеры манжеты: для плеча 27-34 см – манжета 13 × 30 см; для плеча 35-44 см – манжета 16 × 38 см; для плеча 45-52 см – манжета 20 × 42 см. Таким образом, для многих пациентов, страдающих ожирением, манжеты стандартного размера могут быть недостаточными для получения достоверных результатов измерения АД. Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.

· Кратность измерения

       Для оценки уровня АД на каждой руке следует вы­полнить не менее двух измерений с интервалом не менее 1 мин; при разнице АД>5 мм рт. ст. про­изводят одно дополнительное измерение; за ко­нечное (регистрируемое) значение принимается минимальное из трех измерений. Для диагностики АГ при небольшом повышении АД повторное измерение (2-3 раза) проводят че­рез несколько месяцев. При выраженном повышении АД и наличии ПОМ, высоком и очень высоком риске ССО повторные измерения АД проводят через несколько дней.

· Техника измерения

       Быстро накачать воздух в манжету до уровня дав­ления, на 20 мм рт. ст. превышающего САД (по ис­чезновению пульса). АД измеряют с точностью до 2 мм рт. ст. Снижать давление в манжете со скоростью при­мерно 2 мм рт. ст. в 1 секунду. Уровень давления, при котором появляется 1-й тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова). Уровень давления, при котором происходит ис­чезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соот­ветствует ДАД; у детей, подростков и молодых лю­дей сразу после физической нагрузки, у беремен­ных и при некоторых патологических состояни­ях у взрослых, когда невозможно определить 5 фазу, следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значитель­ным ослаблением тонов. Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений ки­стью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.

       При первичном осмотре пациента следует изме­рить давление на обеих руках; в дальнейшем изме­рения проводят на той руке, на которой АД выше. У больных старше 65 лет, при наличии СД и у лиц, получающих антигипертензивную терапию (АГТ), следует также произвести измерение АД че­рез 3 мин пребывания в положении стоя.

       Целесообразно измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет; измерение проводится с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением); фонендоскоп располагается в под­коленной ямке; для выявления окклюзирующих поражений артерий и оценки лодыжечно-плече-вого индекса измеряют САД с помощью манжеты, расположенной на лодыжке, и/или ультразвуко­вым методом.

       Частота сердечных сокращений подсчитывается по пульсу на лучевой артерии (минимум за 30 се­кунд) после второго измерения АД в положении сидя.

· Измерение АД в домашних условиях

Показатели АД, полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле за эффективностью лечения, но предполагают применение других нор­мативов. Принято считать, что величина АД 140/90 мм рт. ст., измеренная на приеме у врача, соответству­ет АД примерно 130-135/85 мм рт. ст. при измерении дома. Оптимальная величина АД при самоконтроле составляет 130/80 мм рт. ст. Для СКАД могут быть ис­пользованы традиционные тонометры со стрелочны­ми манометрами, но в последние годы предпочтение отдается автоматическим и полуавтоматическим приборам для домашнего применения, прошедшим строгие клинические испытания для подтверждения точности измерений. Следует с осторожностью трак­товать результаты, полученные с помощью большин­ства имеющихся в настоящее время приборов, кото­рые измеряют АД на запястье; необходимо также иметь в виду, что приборы, измеряющие АД в артери­ях пальцев кисти, отличает низкая точность получае­мых при этом значений АД.

Величины АД, полученные при СКАД, позволяют точнее судить о прогнозе ССО. Проведение его пока­зано при подозрении на изолированную клиниче­скую АГ (ИКАГ) и изолированную амбулаторную АГ (ИААГ), при необходимости длительного контроля АД на фоне медикаментозного лечения, при АГ, рези­стентной к лечению. СКАД может применяться при диагностике и лечении АГ у беременных, пациентов с СД, пожилых лиц.

СКАД обладает следующими достоинствами:

• дает дополнительную информацию об эффектив­ности АГТ;

• улучшает приверженность пациентов к лечению;

• измерение проводится под контролем пациента, поэтому, в отличие от СМАД, полученные цифры АД вызывают меньше сомнений по поводу надеж­ности работы аппарата и условий измерения АД.

СКАД не может быть рекомендован в следующих ситуациях:

• измерение вызывает беспокойство у пациента;

• пациент склонен использовать полученные резуль­таты для самостоятельной коррекции терапии.

Вместе с тем необходимо учитывать, что СКАД не может дать информацию об уровнях АД в течение «повседневной« дневной активности, особенно у ра­ботающей части населения, и в ночные часы.

· Суточное мониторирование АД

Клиническое АД является основным методом опре­деления величины АД и стратификации риска, но СМАД имеет ряд определенных достоинств:

• дает информацию об АД в течение «повседнев­ной» дневной активности и ночные часы;

• позволяет уточнить прогноз ССО;

• более тесно связано с изменениями в органах-ми­шенях исходно и наблюдаемой их динамикой в процессе лечения;

• более точно оценивает антигипертензивный эф­фект терапии, так как позволяет уменьшить эф­фект «белого халата» и плацебо.

СМАД предоставляет важную информацию о состо­янии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эф­фекта препаратов.

Ситуации, в которых выполнение СМАД наиболее целесообразно:

• повышенная лабильность АД при повторных из­мерениях, визитах или по данным самоконтроля;

• высокие значения клинического АД у пациентов с малым числом ФР и отсутствием характерных для АГ изменений органов-мишеней;

• нормальные значения клинического АД у пациен­тов с большим числом ФР и/или наличием харак­терных для АГ изменений органов-мишеней;

• большие отличия в величине АД на приеме и по данным самоконтроля;

• резистентность к АГТ;

• эпизоды гипотензии, особенно у пожилых паци­ентов и больных СД;

• АГ у беременных и подозрение на преэклампсию.

Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие строгие кли­нические испытания по международным протоколам для подтверждения точности измерений. При интер­претации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки (и их соотношениям). Остальные показатели представляют несомненный интерес, но требуют дальнейшего накопления доказательной базы.

После установления АГ необходимо обследовать пациентов на предмет выявления форм вторичных АГ, определения состояния органов-мишеней и общего сердечно-сосудистого риска.

Методы обследования включают в себя:

· Сбор анамнеза обеспечивает воз­можность получения важной информации о сопутст­вующих ФР, признаках ПОМ, АКС и вторичных фор­мах АГ.

· Физикальное исследование больного АГ, направле­но на выявление ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м² и окружность талии (ОТ).

· Лабораторные и инструментальные мето­ды исследования –  необходимо идти от простых методов исследования к более сложным. На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязательные у каждого больного для диагностики АГ. На вто­ром этапе рекомендуются дополнительные исследо­вания для уточнения формы вторичной АГ, оценки ФР, ПОМ и АКС. Профильные специалисты по показани­ям проводят углубленное обследование пациента, ко­гда требуется подтвердить вторичный характер АГ и тщательно оценить состояние больных при ослож­ненном течении АГ.

· Исследование состояния органов-мишеней чрезвычайно важно, так как позволяет определить степень риска развития ССО. Для выявления ПОМ целесообразно использовать дополнительные методы исследования сердца (определение ИММЛЖ), почек (определение микроальбуминурии (МАУ) и протеинурии), сосудов (определение ТИМ общих сонных артерий, наличие атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных и подвздошно-бедренных сосудах, определение скорости пульсовой волны).

Ожирение

Под ожирением следует понимать хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения.

       Наиболее часто использующейся является классификация ожирения по степени его выраженности (Таблица 1). Чаще всего для этого используют  индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кеттле. Он определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат, который достаточно надежно характеризует избыток массы тела у взрослых мужчин и женщин, имеющих рост в пределах средних значений (150-185 см).  

Таблица 1

Таблица 2

НОРМА