Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Артериальное давление (мм рт.ст.)



АГ 1 степени САД 140-159 или ДАД 90-99 АГ 2 степени САД 160-179 или ДАД 100-109 АГ 3 степени САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110
Других факторов риска нет Низкий риск Средний риск Высокий риск
1-2 фактора риска Средний риск Высокий риск Высокий риск
3 и более факторов риска Высокий риск Высокий риск Высокий риск
Субклиническое ПОМ, ХБП 3 ст. или СД Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск
ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4 ст. или СД с ПОМ или факторами риска Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск

*Точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики гипертрофии левого желудочка и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого.

 

  Перед назначением антигипертензивной терапии следует определить степень АГ и величину общего сердечно-сосудистого риска. Основным показанием к назначению антигипертензивной терапии служит степень сердечно-сосудистого риска (Таблица 5).

Пациенты с тремя и более ФР, не зависимо от степени АГ, относятся к категории пациентов высокого и очень высокого дополнительного риска, у таких больных антигипертензивную терапию следует начать безотлагательно, наряду с немедикаментозными методами лечения, при этом АД необходимо снижать  до 140/90 мм рт.ст., однако делать это следует постепенно, в несколько этапов, при условии хорошей переносимости антигипертензивной терапии. Необходимо учитывать, что именно у этой категории пациентов достичь целевых значений АД бывает особенно трудно.

К ангигипертензивным препаратам, применяемым для лечения больных с АГ и метаболическими нарушениями, предъявляются особые требования: они должны эффективно снижать АД на протяжении суток,   не оказывать неблагоприятного влияния на углеводный, липидный, пуриновый обмены, обладать органопротективным действием, снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

  Современные рекомендации по лечению АГ исходят из принципа равенства  всех групп антигипертензивных препаратов при условии адекватного снижения АД, а выбор средства рекомендуют делать, исходя из дополнительных показаний к назначению конкретной группы препаратов.

4.5.1.  Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). В лечении АГ у больных с метаболическими нарушениями основное место принадлежит ИАПФ ввиду их положительного влияния на ключевые звенья патогенеза заболевания. Представители данной группы лекарственных средств снижают активность РААС, как в плазме, так и в тканях, замедляют инактивацию брадикинина и уменьшают активность симпатической нервной системы.

Несомненное достоинство препаратов этой группы – отсутствие негативного влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмены. В крупных многоцентровых исследованиях SOLVD, ASCOT, HOPE выявлено значимое снижение числа новых случаев СД среди больных, длительно получавших ИАПФ. Имеются работы, в том числе выполненные в отделе системных гипертензий Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова, указывающие на то, что ИАПФ повышают чувствительность тканей к инсулину и улучшают углеводный обмен.

Указанные препараты обладают органопротективным эффектом: уменьшают гипертрофию миокарда левого желудочка, замедляют ремоделирование и фиброз миокарда, снижают МАУ, протеинурию, предотвращают нефроангиосклероз и ХПН. Высокая эффективность ИАПФ в замедлении прогрессирования заболевания почек и снижении риска сердечно-сосудистых осложнений показана в исследованиях AIRE, REIN, PROGRESS, ADVANCE. Ангиопротективный эффект ИАПФ заключается в улучшении функции эндотелия сосудистой стенки, антипролиферативном и антиатерогенном действии. В крупных клинических исследованиях (PHYLLIS, SECURE) установлено, что терапия ИАПФ может уменьшить толщину комплекса интима-медиа сонной артерии у пациентов с бессимптомным или манифестированным атеросклерозом.

Важное преимущество ИАПФ – способность предотвращать развитие сердечно-сосудистых осложнений у пациентов высокого и очень высокого риска [3], в том числе у больных АГ с МС и СД 2 типа. В исследованиях SOLVD, EUROPA [4], PROGRESS [5], FACET, ADVANCE показано, что лечение ИАПФ снижает риск развития повторного мозгового инсульта, ишемических событий, госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН и др. сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них.

Выделяют 3 группы ИАПФ в зависимости от химической структуры: содержащие SH – группу (каптоприл, зофеноприл), карбоксильную группу (эналаприл, квинаприл, рамиприл, периндоприл, трандолаприл, спираприл, цилазаприл, лизиноприл), фосфинильную группу (фозиноприл). Поскольку при АГ и метаболических нарушениях часто имеет место увеличение объема жировой ткани, то выбор конкретного ИАПФ должен учитывать его липофильность, потому как более высокий уровень липофильности определяет более значительную тканевую аффинность препарата (т.е. способность оказывать влияние на активность АПФ не только в плазме крови, но и непосредственно в тканях). Высокой липофильностью обладают активные метаболиты фозиноприла, квинаприла, трандолаприла, рамиприла и периндоприла; умеренной - эналаприла, моэксиприла и каптоприл; лизиноприл относится к гидрофильным соединениям. Большинство ИАПФ элиминируется почками, только 4 препарата (зофеноприл, фозиноприл, трандолаприл, спираприл) имеют двойной путь выведения – через печень и почки.

 Среди побочных эффектов ИАПФ наиболее часто встречается сухой кашель, ангионевротический отек. Другое негативное свойство ИАПФ, регистрируемое у части больных  – «ускользание» гипотензивного эффекта при длительном лечении.

4.5.2. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II.  Эффект блокаторов рецепторов к ангиотензину II (БРА) или антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА)  – сартанов также связан с подавлением активности РААС, но при этом они не влияют на систему брадикинина. По антигипертензивной эффективности ИАПФ и БРА равнозначны, но последние имеют лучший профиль переносимости, т.к. не вызывают кашель, ангионевротический отек. БРА обеспечивают более высокую приверженность к терапии среди больных с АГ из-за лучшего профиля переносимости, отсутствия «ускользания» гипотензивного эффекта.  

БРА не оказывают влияние на липидный и пуриновый обмены, за исключением лозартана, для которого доказана возможность снижения уровня мочевой кислоты, кроме того  липофильные БРА улучшают чувствительность тканей к инсулину, углеводный и липидный обмены благодаря взаимодействию с PPARg- рецепторами.

В исследовании ALPIN длительная терапия кандесартаном больных АГ снижала частоту случаев вновь развившегося МС и СД 2 типа. Значимое снижение риска развития СД 2 типа при терапии сартанами установлено также в исследованиях LIVE, VALUE, CHARM.

  БРА также, как и ИАПФ, обладают выраженным кардио- и нефропротективным действием: предотвращают ГЛЖ, увеличивают продолжительность периода удержания синусового ритма при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий, уменьшают степень МАУ и протеинурии, замедляют прогрессирование сердечной и почечной недостаточности. При длительном приеме БРА (телмисартан) уменьшают толщину комплекса интима-медиа сонных артерий и объем крупных атеросклеротических бляшек (МORE).

  Длительное лечение сартанами (ирбесартан, телмисартан, кандесартан) приводит к уменьшению риска развития неблагопрятных исходов, таких как  терминальной почечной недостаточности, частоты госпитализаций по поводу ХСН, смерти (IRMA -7, IDNT-8, CHARM–9, VALUE, ONTARGET).  Зарегистрировано значимое снижение частоты развития сердечно-сосудистых осложнений при лечении БРА больных АГ с СД 2 типа (LIFE, IDNT, RENAAL). Проведенные исследования показали примерно равнозначную эффективность БРА и ИАПФ в снижении риска развития сердечно-сосудстых осложнений, но лучшую переносимость сартанов.

4.5.3. Блокаторы кальциевых каналов (БКК). Антагонисты кальция (АК) обладают выраженным вазодилатирующим действием в результате инактивации потенциал-зависимых кальциевых каналов и блокирования поступления потоков кальция в гладко-мышечные клетки сосудов. В зависимости от химической структуры выделяют 3 группы антагонистов кальция: дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.), фенилалкиламины (верапамил) и бензодиазепины (дилтиазем). Недигидропиридиновые антагонисты кальция обладают отрицательным ино- и дромотропным действием. Дигидропиридиновые антагонисты кальция оказывают выраженное вазодилатирующее действие на периферические артерии, не влияют на проводящую систему сердца, практически не снижают сократительную способность миокарда.

  Для лечения АГ у больных с МС, а также с СД 2 типа применяют как недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем), так и дигидропиридиновые АК пролонгированного действия. АК не оказывают отрицательного влияния на липидный, углеводный и пуриновый обмены. Снижение числа новых случаев СД 2 типа при длительной терапии АК в сочетании с ИАПФ установлено в исследованиях ASCOT (амлодипин + периндоприл), INVEST (верапамил и трандолаприл). В плане предупреждения развития новых случаев СД 2 типа АК занимают промежуточное положение между ИАПФ (БРА) и селективными β-блокаторами.

  АК обладают антиангинальным действием: снижают частоту, продолжительность и выраженность эпизодов ишемии миокарда (CAPE), а потому применяются у больных, имеющих сочетание АГ и ИБС.

  АК  вызывают регрессию гипертрофии миокарда ЛЖ, обладают антиатерогенным действием, уменьшают экскрецию альбумина с мочой, причем нефропротективный эффект АК у больных АГ с диабетической нефропатией столь же выражен, как и у ИАПФ.  

Снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности при длительной терапии антагонистами кальция показано в исследованиях INVEST, INSIGHT, HOT, STOP-2, NORDIL.

4.5.4. Диуретики. Диуретики воздействуют на основные механизмы повышения АД у больных с МС -  задержку натрия  и жидкости, поэтому терапию диуретиками у этой категории больных считают патогенетически обоснованной. В настоящее время использование тиазидных диуретиков в режиме монотерапии при АГ с метаболическими нарушениями считается не целесообразным, поскольку они оказывают целый ряд неблагоприятных воздействий: гипокалиемию, гипергликемию, при длительном применении в больших дозах могут индуцирировать СД, негативно влияют на липидный и пуриновый обмены. Длительная терапия гидрохлортиазидом сопровождается повышением содержания в крови атерогенных фракций липидов и мочевой кислоты. На степень выраженности нарушений углеводного и липидного обменов при применении данного класса мочегонных препаратов влияют также длительность их применения и возраст больных.

Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота и т.д.) также могут вызывать нарушение толерантности к глюкозе, глюкозурию и развитие некетонемической комы.

        Для лечения АГ у больных с МС предпочтение отдается метаболически нейтральному тиазидоподобному диуретику пролонгированного действия – индапамиду-ретард. Особенности индапамида-ретард заключаются в том, что этот препарат обладает двойным действием. С одной стороны он обеспечивает некоторое увеличение диуреза, устраняя избыточное содержание натрия в сосудистой стенке, с другой стороны, у него имеется первичный вазодилятирующий эффект, обусловленный регуляцией входа кальция в гладкомышечные клетки и влиянием на синтез простагландинов. Исследование МИНОТАВР продемонстрировало, что индапамида-ретард  не только эффективно снижает АД, не вызывая гипокалиемии, но также оказывает положительное влияние на углеводный, липидный и пуриновый обмены, причем метаболическая нейтральность препарата сохраняется после 12 месяцев лечения.

  Исследования LIVE и NESTOR, показали, что индапамид обладает кардио- и нефропротективными свойствами: уменьшает массу миокарда левого желудочка и снижает МАУ.

Исследования, проведенные в последнее время, свидетельствуют об эффективности калийсбергающих диуретиков (спиронолактона и эплеренона) в лечении АГ у больных с метаболическими нарушениями, особенно при развитии рефрактерной АГ. В двойном слепом плацебо-контролируемом мультицентровом исследовании ASPIRANT (Addition of Spironolactone in Patients with resistant arterial hypertension) 25 мг спиронолактона добавляли к трехкомпонентной антигипертензивной терапии, включающей диуретик (в среднем больные получали 4,5 препарата) [39], что привело к достоверному снижению САД по сравнению с плацебо. На диастолическое АД спиронолактон влиял не значительно. Добавление спиронолактона к терапии сопровождалось небольшим, но достоверным увеличениям калия и креатинина сыворотки крови без неблагоприятных клинических последствий, при хорошей переносимости, число побочных эффектов было сопоставимо с плацебо. Примечательно, что чем больше была выраженность абдоминального ожирения (окружность талии), тем лучше был ответ на терапию, включающую спиронолактон.   Однако, известны неблагоприятные побочные эффекты, связанные с блокадой спиронолактоном андрогенных рецепторов, и другие. Появившиеся в последнее время новые селективные антагонисты альдостерона, в частности эплеренон, лишены таких побочных эффектов, но вместе с этим уступают спиронолактону по антигипертензивной эффективности и длительности действия.

4.5.5.  β-блокаторы. Применение β-блокаторов для лечения АГ у больных с МС патогенетически обосновано, т.к. эти препараты ингибируют повышенную активность  СНС и уменьшают тахикардию, которая имеется у трети пациентов.  β-блокаторы урежают ЧСС, уменьшают выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка, обладают антиаритмическим действием. Препараты этой группы не влияют на электролитный состав крови. По предотвращению риска развития сердечно-сосудистых осложнений β-блокаторы не уступают ИАПФ и АК (Stop-Hypertension -2; UKPDS; MAPHY).

  Современные высокоселективные β1–адреноблокаторы – небиволол, бисопролол,  метопролола сукцинат и др. в отличие от неселективных представителей этой группы      не оказывают выраженного негативного влияния на углеводный, липидный, пуриновый обмены, не вызывают прибавку веса и не усиливают инсулинорезистетность. β-блокаторы со свойствами вазодилататоров (карведилол, небиволол) способны снижать содержание в крови глюкозы и атерогенных фракций липидов, повышать чувствительность тканей к инсулину. Как показано в исследовании SENIOR, длительное лечение небивололом приводит к значимому уменьшению числа новых случаев СД 2 типа. 

Установлена высокая эффективность и безопасность высокоселективных β-блокаторов в лечение АГ у больных с СД 2 типа (UKPDS, BIP). Применение этих препаратов сопровождалось значимым снижением частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертности, при отсутствии неблагоприятного влияния на метаболизм глюкозы и липидов.

4.5.6. Агонисты имидазолиновых рецепторов. Агонисты I2-имидазолиновых рецепторов  – моксонидин и рилменидин  стимулируют имидазолиновые рецепторы, расположенные в вентролатеральном отделе продолговатого мозга.

Моксонидин уменьшает активность  СНС и тем самым приводит к снижению АД. Монотерапия моксонидином в дозе 0,2 – 0,4 мг в сутки позволяет достичь целевых значений АД у 52% больных. Высокая гипотензивная эффективность моксонидина в виде монотерапии и в составе комбинированной антигипертензивной терапии у больных АГ с метаболическим синдромом или СД 2 типа показана в исследовании CAMUS.

Важным достоинством моксонидина является положительное влияние на углеводный и липидный обмены. Моксонидин повышает чувствительность тканей к инсулину за счет улучшения инсулинзависимого механизма транспорта глюкозы в клетки, снижает уровень инсулина, лептина и глюкозы в крови, уменьшает содержание триглицеридов и свободных жирных кислот, повышает уровень ХС ЛПВП. У пациентов с избыточной массой тела прием моксонидина приводит к снижению веса (МЕRSY). Согласно данным US Physicians Health Study, терапия моксонидином больных АГ с избыточным весом или СД 2 типа позволяет снизить индекс массы тела на 1 ед., что уменьшает относительный риск развития инсульта на 6%.

  Моксонидин обладает органопротективным действием: уменьшает гипертрофию миокарда левого желудочка, улучшает диастолическую функцию сердца, когнитивные функции мозга, снижает МАУ.

Моксонидин целесообразно широко использовать для лечения АГ у больных с МС или с СД 2 типа. Препарат можно применять в виде монотерапии, а также в составе комбинированного лечения в сочетании с ИАПФ, БРА, антагонистами кальция, диуретиками. 

4.5.7.  Прямые ингибиторы ренина. В клинической практике применяется лишь один препарат из этой группы – алискирен. Алискирен снижает активность ренина плазмы, которая повышена у значительного числа больных АГ: при ожирении, МС, СД 2 типа, ХПН, у женщин в постменопаузе. К повышению активности ренина плазмы предрасполагает терапия ИАПФ и диуретиками. Алискирен ингибирует также тканевые рецепторы ренина в почках, эндотелии,  ренальных и коронарных артериях. Ингибирование плазменной активности ренина и рецепторов ренина в тканях у больных АГ представляется важным, т.к. в многоцентровых исследованиях были получены данные о негативном влиянии увеличенной активности ренина на риск развития сердечно-сосудистых осложнений: ИМ, сердечной смерти, прогрессирования ХСН (SAVE, Val-IleFT, ACC, ESC).

Антигипертензивный эффект алискирена  сопоставим с эффектами ИАПФ и БРА. Препарат оказывает органопротективное действие: уменьшает гипертрофию миокарда левого желудочка (ALLAY), уменьшает МАУ и предотвращает снижение скорости клубочковой фильтрации. Нефро- и кардиопротективные свойства алискирена сопоставимы с эффектом ИАПФ. В исследовании AVOID длительная терапия алискиреном больных АГ с СД 2 типа, осложненным протеинурией, приводила к существенной регрессии альбуминурии и замедлению снижения скорости клубочковой фильтрации, причем эффект препарата не зависел от уровня АД. Алискирен не вызывает эффекта «ускользания» антигипертензивного действия.

 Алискирен снижает инсулинорезистентность, с чем, вероятно, связана его высокая эффективность у больных АГ с ожирением. У пациентов с ожирение III ст. целевой уровень АД достигается при применении алискирена в сочетании с гидрохлортиазидом гораздо чаще, чем при использовании ирбесартана с гидрохлортиазидом, либо амлодипина с гидрохлортиазидом.

Однако в исследовании ALTITUDE не получено данных о снижении числа сердечно-сосудистых и почечных осложнений при длительной терапии алискиреном в сочетании с ИАПФ или БРА у больных АГ с СД 2 типа. Кроме того, у больных очень высокого риска  с АГ в сочетании с СД 2 типа и почечной недостаточностью, включенных в данное исследование, добавление к стандартной терапии (ИАПФ, БРА) алискирена, через 18-24 месяца привело к повышению случаев нефатального инсульта, гиперкалиемии и гипотонии, в связи с чем, исследование было приостановлено. 

Препарат противопоказан при тяжелой печеночной и почечной недостаточности, реноваскулярной гипертензии. При совместном применении алискирена с ингибиторами циклооксигеназы - 2 возможно ухудшение функции почек.

Однако, не смотря на полученные данные по безопасности алискирена, большинством исследований показано, что данный препарат способен эффективно снижать АД, предотвращать поражение органов-мишеней и может применяться у больных АГ и ожирением, при избегании его комбинации с ИАПФ и БРА.

4.5.8.  Альфа-адреноблокаторы. Альфа-адреноблокаторы (доксазозин, празозин) применяют в лечении АГ у больных с МС, как правило, в составе комбинированной терапии третьим или четвертым препаратом. Альфа-адреноблокаторы улучшают углеводный и липидный обмены, повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают почечную гемодинамику. Ввиду того, что эти препараты вызывают постуральную гипотензию, их с осторожностью применяют у пациентов с диабетической нейропатией.

4.5.9. Комбинированная антигипертензивная терапия.  Традиционный подход к лечению АГ заключается в назначении на первом этапе монотерапии. Однако течение АГ у больных с метаболическими нарушениями отличается рефрактерностью к проводимой терапии,  поэтому достичь целевых значений АД у этих пациентов при монотерапии часто не представляется возможным. Кроме того, преобладающее число больных АГ, имеющих МС, относятся к группе лиц с высоким и очень высоким дополнительным риском развития сердечно-сосудистых осложнений. В этой связи у этих пациентов лечение следует начинать сразу с комбинированной терапии. Комбинированная терапия воздействует на разные звенья патогенеза АГ и потому более эффективна, позволяет использовать меньшие дозы лекарственных средств для достижения целевого АД, уменьшает побочные эффекты некоторых препаратов.

К рациональным комбинациям препаратов у больных АГ с метаболическими нарушениями или с СД 2 типа относят: комбинации ингибитора АПФ - АК - диуретика, АРА - АК - диуретика, ингибитора АПФ - агониста I2-имидазолиновых рецепторов - диуретика, ингибитора АПФ - селективного b-блокатора - диуретика. Следует отметить, что у данных пациентов из всех вышеперечисленных комбинаций наиболее предпочтительными являются комбинации ингибиторов АПФ или АРА с антагонистами кальция т.к. они обладают наиболее выраженным положительным влиянием на состояние углеводного и липидного обменов у данной категории больных.  Однако многие пациенты требуют комбинации из 3 и более препаратов. В первую очередь к комбинации ИАПФ или АРА с АК необходимо добавление диуретического препарата, возможно антагониста альдостерона, а в последующем β-адреноблокаторов, агонистов I2-имидазолиновых рецепторов  или α-адреноблокаторов. 

  Следует избегать комбинации неселективных представителей группы β-блокаторов с тиазидными диуретиками при лечении больных с МС или с СД 2 типа, т.к. оба препарата при длительном применении оказывают неблагоприятное влияние на углеводный и липидный обмены.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-05-08; Просмотров: 202; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.027 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь