Инфильтративный туберкулез легких

Представляет собой процесс, для которого характерно преобладание экссудативного воспаления, скопление лимфоцитов, макрофагов и других гистоцитарных элементов. Локализуется преимущественно в SI, SII, SVI, SIX, т. е. апикально-дорсальных и задних сегментах легких.

Отличительными особенностями инфильтративного туберкулеза являются:

1) Выраженная экссудативная фаза воспаления

2) Склонность к распаду казеозного некроза

3) Клиника, напоминающая обычную пневмонию

4) Быстрая динамика процесса

В настоящее время инфильтративный туберкулез легких – наиболее распространенная форма, он занимает первое место (60–80 %) среди других клинических форм.

Инфильтративный туберкулез может возникнуть в результате 1) Экзацербации (отрицательной динамики, обострение) старых туберкулезных изменений, т.е. туберкулезная инфекция в этом месте уже побывала, с формированием зоны «повышенной чувствительности». 2) Прогрессирования «свежего» очагового туберкулеза. 3) Иногда как результат лимфобронхогенного распространения МБТ из казеозно измененных лимфатических узлов средостения (преимущественно у ВИЧ инфецированных).

Если сравнить источники возникновения очагового туберкулеза и инфильтративного туберкулеза, то по существу они одни и те же, но у одних больных возникает очаговая форма заболевания, т. е. ограниченный преимущественно продуктивный воспалительный процесс с хроническим течением и склонностью к заживлению, а у других из тех же самых источников возникает инфильтративная форма, т. е. преимущественно экссудативный воспалительный процесс со склонностью к распаду (В. А. Равич-Щербо).

 

Инфильтрат в плане морфологических реакций — это преимущественно экссудативное воспаление с пропитыванием (имбибицией) легочной ткани экссудатом, вышедшим из сосудов, с быстрым образованием участков казеозного некроза и последующим разжижением протеолитическими ферментами сухого казеоза. Разжиженные казеозные массы выделяются с мокротой через дренирующие бронхи с вовлечением их в процесс, в результате образуется полость распада (область деструкции). Эта полость отличается от истинной каверны неровным внутренним контуром (нет сформированной стенки) и выраженной вокруг инфильтрацией (часто довольно обширных размеров).

 

Вследствие большой агрессивности инфекции казеозный процесс может занимать большие участки с образованием множества деструкций, с вовлечением в процесс бронхов, лимфо- и кровеносных сосудов, с образованием хлопьевидных очагов и привести таким образом к казеозной пневмонии.

 

Казеозная пневмония – это специфическое прогрессирующее воспаление, возникающее в результате резкого снижения локального иммунитета, при котором в тканях легкого преобладает процесс казеофикации над экссудацией и, тем более, над пролиферацией, что обусловливает клиническое течение и тяжесть заболевания.

Казеозная пневмония бывает:

1) лобулярная, которая чаще является осложнением диссеминированного туберкулеза легких;

2) лобарная (объемные процессы, занимающие больше доли легкого).

 

По характеру рентгенологических данных и отчасти в связи с особенностями клинической картины и течения заболевания выделяется несколько клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза легких:

1. Лобулярный вариант Редекера (негомогенная тень слившихся в один или несколько конгломератов крупных и мелких очагов). В центре некоторых конгломератов может выявляться распад.

2. Округлый вариант (круглый) – инфильтрат Ассмана (округлая гомогенная тень слабой интенсивности с четкими контурами более 2 см), который может сопровождаться распадом (деструктивным просветлением на томограммах с лимфангической дорожкой к корню.

3. Облаковидный инфильтрат Рубинштейна (нежная, не очень интенсивная гомогенная тень с нечеткими, размытыми контурами), часто приводящий к распаду и формированию «свежей» каверны.

4. Перисциссурит, или маргинальный треугольник Сужана, – обширная инфильтрация с наличием с одной стороны четкого края, с другой – размытого контура, поражающая 1–2 сегмента, располагающаяся вдоль междолевой борозды, что обусловливает наличие болевого синдрома в клиническом проявлении, так как в процесс вовлекается междолевая плевра. Возможен распад инфильтрации. На рентгенограмме инфильтрат треугольной формы, острый угол которого обращен к корню легкого.

5. Лобит – обширный инфильтративный процесс, захватывающий целую долю легкого. Тень чаще негомогенная с наличием одиночных или множественных полостей распада. У отдельных больных возможно формирование полости больших и гигантских размеров.

 

Трудна дифференциальная диагностика между инфильтративным туберкулезом и пневмониями, появившимися у больных со старыми туберкулезными очагами, так как они расцениваются, как бесспорный признак возникновения инфильтративного туберкулеза.

Для пневмонии характерны следующие изменения на рентгенограмме: более выражены легочный рисунок, интерстициальный компонент по ходу бронхов, гомогенная однородная инфильтрация очагового либо сливного характера, наблюдается значительное расширение корней легких с обеих сторон.

При неспецифической терапии рассасывание инфильтрата при пневмонии происходит примерно в течение 7–10 дней, что, несомненно, помогает в диагностике заболевания. Важно отметить, что рассасывание пневмонического инфильтрата на рентгенограмме похоже на «таяние снега», что более патогномонично для пневмонии и отличает последнюю от инфильтративного туберкулеза.

 

 

Кавернозный туберкулез

 

Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны. Это основной его отличительный признак. По существу, представляет собой промежуточный этап между фазой распада при той или иной клинической форме туберкулеза и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Фаза распада при любой клинической форме туберкулеза легких — это начало деструктивного процесса, при прогрессирующем его течении постепенно признаки исходной клинической формы исчезают.

Этап, соответствующий кавернозному туберкулезу, в те времена, когда не было химиопрепаратов и не применялась коллапсотерапия, имел очень короткое течение и было очень трудно выявить больных именно на этом этапе деструктивного процесса. В настоящее время данный промежуточный этап может продолжаться месяцы и даже годы. Такое течение деструктивного процесса обусловлено применением химиотерапевтических препаратов.

 До настоящего времени нет ответа на вопрос, почему у одних больных в результате возникшей воспалительной реакции происходит преимущественно экссудативный процесс, иногда очень обширный, имеющий склонность к рассасыванию и исчезающий почти без следа или с минимальными остаточными изменениями, а у других больных при таком же процессе очень быстро развивается казеозный некроз и наступает распад.

 

При диссеминированном процессе, у одних больных годами одна вспышка сменяет другую, между вспышками могут быть интервалы различной длительности, иногда поражаются не только легкие, но и серозные оболочки, гортань, почки, кости, кожа, а деструкции в легочной ткани нет, каверна не образуется. У других больных вскоре после развития диссеминированного процесса появляются распад, деструкция и каверна.

Туберкулема может годами существовать у больного, не давая явных клинических проявлений, у некоторых больных туберкулемы распадаются, и в результате ее распада течение туберкулеза прогрессирует, образуется каверна.

 При очаговом туберкулезе легких, характеризующимся ограниченным процессом, склонным к «самоизлечению» и по крайней мере к затиханию, у некоторых больных уже на самых ранних этапах болезни, вскоре после возникновения очагов развивается распад.

 

Ведущее значение в выявлении каверны отводится рентгенологическому исследованию, прежде всего томографии легких. В зависимости от степени выраженности воспалительных изменений в стенке каверны, ее толщины и характера контуров различают каверны пневмонические, эластические, ригидные и фиброзные.

 

Пневмоническая каверна образуется из инфильтрата с распадом и отличается довольно четкими внутренними и нечеткими наружными контурами. Толщина стенки каверны зависит от величины инфильтрата и зоны перифокального воспаления. Иногда на внутренней поверхности стенки каверны могут определяться неотторгнувшиеся секвестры казеоза.

 

Эластическая каверна формируется из пневмонической при благоприятном течении процесса, когда происходит дальнейшее отторжение казеоза и уменьшение перифокальной инфильтрации. Толщина стенки каверны при этом уменьшается, а контуры становятся более четкими. Способна к самопроизвольному спаданию и рубцеванию.

 

Ригидная и фиброзная каверны возникает при длительном существовании полости, чередовании вспышек и затиханий процесса формируется рубцовая ткань в окружающей легочной ткани, появляются грубые радиарно расположенные тяжи.

Фиброзная каверна выставляется при наличии распада (на фоне приема химиопрепаратов), но мы еще не имеет все признаки фиброзно-кавернозного туберкулеза.

 

 

При рентген-томографическом исследовании следует обращать внимание на наружный и внутренний контур кольцевидной тени каверны, состояние окружающей ткани. Может возникнуть феномен «растянутой каверны» в эластических кавернах в случаях эндобронхита при нарушениях проходимости бронха (вентильный механизм). Каверна как бы раздувается, увеличиваясь в размере. После устранения этой причины каверна в размерах резко уменьшается. Показания рентгенограммы: тонкостенная каверна с малоизменной легочной тканью; поражение одностороннее и ограничено 1–2 сегментами. Капсула каверны тонкая, что и проявляется кольцевидной тенью, иногда неправильной формы различных размеров, чаще от 2 до 4 см в диаметре. Внутренний контур кольцевидной тени не повторяет ее наружных очертаний. Характерен симптом мениска – скопление небольшого количества жидкости на дне каверны. Стенки дренирующих бронхов уплотнены.

 

 

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться: