От других клинических форм

1. Разнообразие в патогенезе:

а) гематогенный

б) лимфагенный

в) бронхогенный

г) смешанный путь распространения процесса.

2. Разнообразие симптомов (от выраженных до стертых).

3. Многообразие рентгенологических проявлений:

– протяженность процесса от тотального до ограниченного, нередко одностороннего;

– различные по размеру очаговые изменения (от небольших до крупных) или их сочетание;

– может быть преобладание интерстициального компонента над очаговым;

– локализация процесса преимущественно в верхних отделах, но может быть и в нижних долях легких (передних сегментах).

4. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями и диагностика у ВИЧ-инфицированных больных вызывают затруднения.

 

Гематогенные формы диссеминированного туберкулеза

При гематогенно-диссеминированном туберкулезе очаги образуются в результате попадания и распространения микобактерий током крови (бациллемия). Микобактерии в кровяное русло попадают, как правило, в результате обострения и активации туберкулезного процесса в каком-либо органе. Чаще всего источником их распространения является активный процесс в лимфатических узлах средостения. В результате суперинфицирования при контакте с постоянным выделителем МБТ в организме происходит процесс сенсибилизации.

Для гематогенно-диссеминированного туберкулеза характерно разнообразие клинико-рентгенологической картины. На рентгенограммах преобладают очаги небольших размеров (очаги меньше 2 мм не видны).

По клиническому течению различают острый (милиарный), подострый и хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез.

 

 

§ Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез (ПГДТ)

Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез развивается постепенно, но характеризуется более выраженной интоксикацией. Поражается легочная ткань между венами и разветвлениями легочных артерий. Образуются очаги более крупные, однотипного характера, симметричные. Процесс постепенный, следовательно, присутствуют элементы полиморфизма. Для ПГДТ характерен экссудативный тип воспаления, но по-прежнему преобладает продуктивный тип тканевой реакции. Выраженность и тип реакции зависят от калибра пораженных сосудов. Нечеткие крупные очаги образуются вследствие преобладания экссудативного типа реакции.

При данном варианте туберкулеза часто имеют место внеторакальные поражения:

– экссудативные плевриты (наиболее частый спутник);

– поражение верхних дыхательных путей (гортань, мягкое небо, миндалины);

– поражение почек, половых органов и др.

 

На рентгенограмме: преимущественно в верхних отделах (кортикально) мелкие и средних размеров (5-10мм), очаги неправильной формы на фоне измененного легочного рисунка, но встречается и крупноочаговая диссеминация.

Характерна двусторонняя симметричная деструкция («штампованные каверны») с малым уровнем – симптом «очков». Диссеминация может быть смешанного типа, что обусловливает рентгенологический полиморфизм.

 

Положительная рентгенограмма в динамике при полноценном лечении наблюдается уже через четыре недели. Полного рассасывания процесса в отличие от ОГДТ не происходит. Всегда имеют место остаточные посттуберкулезные изменения в виде фиброза, плотных очаговых теней, плевральных наложений и т. п.

 

§ Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез (ХГДТ)

На самых ранних этапах этого варианта появляются очаги в верхушках легких, зачастую малочисленные. Характерно апико-каудальное распространение процесса. Вследствие повторных волн бактериемии в легких появляются новые очаги. Одни очаги рассасываются с формированием фиброза, другие инкапсулируются, уплотняются, однако постоянно возникают свежие, мягкие очаги. Наблюдаются пневмосклероз, эмфизема, распад (чаще асимметричный). Из полостей распада через пораженные бронхи происходит диссеминация (обсеменение), появляются новые очаги в легочной ткани.

У этих больных, как правило, развиваются бронхоэктазы, так как в процесс вовлечены бронхи. Клинически и рентгенологически отмечаются признаки легочного сердца как следствие хронического воспалительно-дегенеративного процесса.

При ХГДТ обязательно имеют место поражения экстраторакальных органов и систем: кишечника, гортани, мочеполовых органов, костей и суставов и др.

При ХГДТ, как правило, больные погибают от прогрессирующего развития легочного сердца, хронического обструктивного бронхита либо развития ХПН на фоне амилоидоза почек.

Милиарный туберкулез

 (Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез) (ОГДТ)

Выделен в самостоятельную клиническую форму в 1994 г. как милиарный туберкулез. Поражаются как минимум три органа, следовательно, процесс генерализованный. Раньше всего страдают печень, селезенка, почки, менингиальные оболочки, костный мозг. Затем постепенно происходят нарушения в периферической крови.

При милиарном туберкулезе формируются мелкие (1–2 мм) очаги с преимущественно продуктивной тканевой реакцией (могут быть и казеозно-некротические изменения). Сначала поражается интерстиций, затем паренхима легких на уровне ацинуса. Такие процессы практически никогда не сопровождаются экссудативным плевритом. Исключение составляют ВИЧ-инфицированные больные. У них процессу в легких могут предшествовать плеврит, а в некоторых случаях и полисерозиты.

 

Встречаются несколько клинических форм ОГДТ: менингиальная, легочная и тифоидная.

 

На рентгенограмме легких и органов средостения в 75–80 % случаев имеют место очаговые изменения, но иногда явные очаги могут не визуализироваться, тогда необходимо ориентироваться по косвенным признакам:

1) тени корней умеренно расширены, «обрублены»;

2) нечетко отражаются ветви легочных артерий среднего калибра;

3) избыточность рисунка легкого – ретикулярный лимфангит.

Очаги однотипные, равномерно расположены цепочками размером 1, 5–2, 0 мм (размер ацинуса), по ходу сосудов (гематогенного происхождения), распад не характерен.

⇐ Предыдущая123456

Поделиться: