Методика эндоскопической папилосфинктеротомии

· Дуоденоскопия

· Введение и правильная установка папиллотома

· Рассечение БДС

· Экстракция конкрементов из холедоха

· Контрольная ЭРХПГ

Рассечению подлежит дистальный и средний сфинктеры, а также часть внутреннего. Длина разреза колеблема от 5 до 30 мм. Оптимальный разрез до 10 – 15 мм.

Рассечение производят канюляционным способом, неканюляционным, смешанным супрапиллярным.

· Канюляционный способ – проток канюлирован, введен папилотом и произведено ЭПСТ; направление рассечения в проекции 10 – 11 ч. Длительность включения тепла 2 – 3 сек.

· Неканюляционный способ – торцевым электродом вверх от устья.

· Супрапапилярная холедоходуоденотомия – производится прожигание «крыши» БДС торцевым электродом.

· Смешанный тип – начинается с рассечения наружного сфинктера БДС торцевым электродом, далее в надсеченный БДС вводится «лучковый» папилотом и производится до рассечение БДС на необходимую величину.

Показания к ЭПСТ:

· Постхолецистэктомический синдром с оставленными конкрементами

· Желчно – каменная болезнь

· Рак БДС, как этап папилосфинктеропластики

Противопоказания к ЭПСТ:

· Протяженный стеноз БДС

· Стеноз устья протока поджелудочной железы

· Парафатериальный дивертикул

· Дуоденотез

Осложнения ЭПСТ:

· Кровотечения

· Ретроперитонеальная перфорация

· Тяжелая форма острого панкреатита

· Холангит

· Рестенозы

Фиброколоноскопия

 

При колоноскопии точность диагностики выше, чем при рентгеновском методе исследования толстой кишки. Кроме того, колоноскопия позволяет уточнить неясные рентгенологические данные, применив биопсию.

Каждому больному, который обращается с жалобами на кишечный дискомфорт, кровотечения из заднего прохода, выделения слизи, показано обследование толстого кишечника по возможности всего.

Результат колоноскопии во многом зависит от качества подготовки кишечника к исследованию. Поэтому за 3 дня до исследования больному назначается бесшлаковая диета, препарат Фортранс.

Противопоказания к колоноскопии:

· Ущемленный геморрой

· Анальная трещина

· Острые, воспалительные заболевания в области ануса

· Выраженный стеноз ануса

· Ранний период после операции на толстой кишке

· Тяжелые формы язвенного колита

· Болезнь Крона

· Кахексия

Тяжелые участки прохождения:

· Ректосигмовидный отдел

· Долихосигма

· Переход сигмы в нисходящий отдел

· Поперечноободочная

Осложнения колоноскопии:

· Перфорация стенки кишки

· Кровотечение из стенки кишки или из опухоли

· Сворачивание эндоскопа в просвете кишки

· Перераздутие кишки воздухом

Любое осложнение связано с неправильной техникой проведения эндоскопа по просвету кишки. Наиболее распространенная методика проведения эндоскопа – ротационная. Эндоскоп проводится только в просвет мягкими поступательными движениями. Обезболивание не производится.

 

Бронхоскопия

Бронхоскопия – это метод визуального (зрительного) инструментального исследования (осмотра) бронхолегочной системы с помощью эндоскопов, вводимых в дыхательные пути больного.

Показания к бронхоскопии:

· Хронические заболевания легких

· Затянувшиеся пневмонии

· Немотивированный упорный кашель

· Кровохаркания неясной этиологии

· Явления стеноза бронхов, трахеи

· Необходимость биопсии

· Гистологическое исследование выявленной опухали

· Подозрение на туберкулез бронхов

· Инородные тела бронхов

· Взятие мокроты на бакпосев и чувствительность к а/б

· Установление индивидуальных особенностей развития бронхов

· Лечебные манипуляции, лаваж бронхиального дерева

Противопоказания к бронхоскопии:

· Кахексия

· Инфаркт миокарда

· Тяжелая гипертензия

· Аневризма аорты

· Опухоль со сдавлением сосудов

· Опухоль в неоперабельной форме

Оснащение для бронхоскопии:

· Жесткие эндоскопы Фриделя и Шторца

· Приспособление для ИВЛ

· Инструменты для промывания бронхов и аспирации их содержимого

· Инструменты для биопсии и оперативные вмешательства в просвете бронхов

· Оптические телескопы для визуальной биопсии и катетеризации периферических расположенных внутрилегочных полостей

· Бронхофиброскопы и фотокамера к ним

 

Эндоскопическая хирургия

Впервые применили камеру в лапароскопических операциях на органах малого таза в 1977 году Yuzpi. Развитие микропроцессорной техники позволило в середине 80-х годов создать цветные малогабаритные видеокамеры весом 100 – 150 гр. и мощные источники холодного света до 400 – 500 w., сделавшие возможным осмотр брюшной полости и проведения хирургических операций без утомительного подглядывания в окуляр оптики. Это дало толчок к существенному расширению спектра малоинвазивных вмешательств.

Nezhat в 1986 году и Mouret в июне 1987 года впервые выполнили операции холецисэктомии под видеоэндоскопическим контролем.

 

Холецисэктомия

Точки введения троакаров:

· Манипуляционный троакар 10 мм.

· Троакар 5 мм. среднеключичная линия.

· Троакар 5 мм. передняя подмышечная линия

· Видеотроакар

Этапы операции:

· Введение троакаров в брюшную полость по выше указанным точкам после предварительного наложения СО₂ перитонеума до 8 мм.рт. ст.

· Тотальный осмотр брюшной полости с исключением сопутствующих заболеваний

· Введение в брюшную полость манипуляторов для проведения собственно холецистэктомии

· Выделение пузырной артерии и пузырного протока

· Клиппирование и пересечение пузырного протока и пузырной артерии

· Выделение желчного протока

· Удаление желчного пузыря из брюшной полости

· Дренирование брюшной полости и прошивание ран передней брюшной стенки

На 2-3 сутки после операции контроль УЗИ о наличии жидкостных образований в области произведенной операции удаляются дренажи.

· Вспомогательная эндоскопическая аппаратура: петли, иглы, биапсионные щипцы, корзинки Дормиа, сфинктеротомы, канюли, зонды для диатермокоагуляции.

 

Лапароскопия

Это эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью оптического прибора – лапароскопа.

В 1901 году русский акушер – гинеколог Д.О. Отт впервые применил эндоскопический осмотр брюшной полости при помощи лобного рефлектора, электрической лампы и зеркала, введенного в разрез свода при влагалищном чревосечении. Этот метод был назван вентроскопией. В 1910 году стокгольмский доцент Якобеус опубликовал статью, в которой излагаются возможности эндоскопического осмотра трех больших серозных полостей: брюшной, плевральной и перикардиальной. Первый метод Якобеус назвал лапароскопией.

Аппаратура с помощью которой производится лапароскопия:

· Аппаратура для наложения пневмоперитонеума

· Лапароскоп

· Аппаратура для манипуляции и хирургических вмешательств

Аппаратура для наложения пневмоперитонеума:

Для прокола брюшной стенки и введения воздуха в брюшную полость необходимы:

· Игла для наложения пневмоперитонеума

· Инсуфлятор для введения газа в брюшную полость и для контроля над

Давлением

Правила:

· Игла должна быть достаточно длинной, чтобы при наличии хорошо выраженной клетчатки передней брюшной стенки можно было попасть в брюшную полость

· Напряжение мышц живота, дыхательные движения больного не должны вызвать образование эмфиземы

Для наложения пневмоперитонеума используется игла Вереша. Принцип иглы Вереша заключается в том, что при прохождении иглой передней брюшной стенки острая часть ее меняется на тупой цилиндр. Это происходит при помощи пружины, которая срабатывает в момент прекращения сопротивления тканей.

Лапароскоп:

Лапароскоп состоит из трех частей:

· Троакар

· Футляр троакара

· Оптика, одинакового с троакаром диаметра, которая является одновременно носителем освещения

Методика лапароскопии:

· Наложение пневмоперитонеума

· Введение троакара в брюшную полость

· Осмотр брюшной полости.

Прокол брюшной стенки можно производить в различных точках. Ранее чаще всего для прокола избиралось место на границе наружной и средней трети линии, соединяющий пупок и верхнюю ость подвздошной кости. Наиболее удобная точка введения иглы по средней линии выше пупка на 0, 5 – 1, 0 см.

При введении в брюшную полость иглы для наложения пневмоперитонеума в точке, опасность ранения органов брюшной полости наименьшая. При проколе могут быть осложнения, особенно если имеет место раздутие кишечника или находится патологически увеличенный орган, или петля тонкой кишки подпаяна к париетальной брюшине.

Введение троакара эндоскопа:

Конструктор классического лапароскопа Калька предложил 4 точки введения троакара эндоскопа:

· На 3 см. выше пупка, на 0, 5 см. справа от срединной линии

· На 3 см. выше пупка, на 0, 5 см. слева от срединной линии

· На 3 см. ниже пупка, на 0, 5 см. справа от срединной линии

· На 3 см. ниже пупка, на 0, 5 см. слева от срединной линии

Иное место для введения иглы и троакара эндоскопа используется для осмотра брюшной полости больного, перенесшего когда-либо оперативное вмешательство на органах брюшной полости со срединной лапаротомией. В таком случае используется место в мезогастрии слева на уровне пупка по среднеключичной линии. В случае если производится осмотр брюшной полости больного со срединным рубцом и сигмостомией, точка введения лапароскопа располагается на линии левее срединного рубца или раны на 2, 0 – 3, 0 см. и выше пупка на 5, 0 – 7, 0 см. После выбора места для введения троакара р-ом новокаина инфильтрируют последовательно все слои брюшной стенки от кожи до брюшины. Производят инфильтрацию слоев брюшной стенки, ощущается прохождение иглы через брюшину и тогда производится отсасывание шприцом. Если игла действительно прошла, через брюшину, то шприц аспирирует воздух. Это означает, что место для введения эндоскопа выбрано правильно. Если воздух в шприц не поступает, то значит, игла при введении не прошла в брюшную полость и находится в кровеносном сосуде и необходимо ввести иглу в другом месте. После контроля иглой в рану, сделанную копьевидным скальпелем размером 0, 7 см., вводят троакар эндоскопа и просят сократить брюшной пресс. Троакар с острым концом легко проходит мышечную ткань и брюшину. По ощущаемому *провалу* можно определить, когда троакар прошел через слои брюшной стенки. После прокола брюшной стенки троакар удаляют из эндоскопа и в брюшную полость, вводится оптика эндоскопа. Оптику предварительно необходимо нагреть. Одновременно автоматически инсуфлятором поддерживается давление газа в брюшной полости. После введения оптики производится осмотр брюшной полости.

Лапароскоп может двигаться в трех направлениях:

· Оптику в брюшной полости можно вращать по окружности основания воображаемого конуса, вершина которого находится в стенки живота

· Оптику можно двигать вперед и назад

· Оптику можно вращать вокруг своей оси

Врач, имеющий достаточный опыт, может совмещать и комбинировать все три движения и легко осмотреть всю брюшную полость. Для расширения границ осмотра брюшной полости необходимо менять положение больного на столе, поворачивая больного влево и вправо, поднимая ножной конец и головной конец стола. Меняя положение тела больного, тем самым достигаются в осмотре глубоко расположенные патологически измененные органы, такие как червеобразный отросток.

Осмотр брюшной полости:

Во время осмотра целесообразно разделить брюшную полость на шесть секторов и тщательно обследовать эти сектора.

Описание секторов:

· Правый верхний квадрат живота. Здесь можно смотреть правую долю печени, желчный пузырь, правую половину диафрагмы, часть большого сальника. Эта область ограничена слева серповидной и круглой связками печени.

· Левый верхний квадрат живота. Здесь обследуется левая доля печени, передняя поверхность желудка, левая половина нижней поверхности диафрагмы, часть большого сальника, селезенка.

· Брюшина левой половины живота.

· Малый таз и его органы. Исследования производятся в положении Тределебурга. Осмотр женских половых органов облегчается путем приподнимания матки вверх через влагалище. Это производят пальцем или инструментом. У мужчин осматривая мочевой пузырь, достаточно поднять на валик таз.

· Брюшина правой половины живота

· Основание брюшной полости. Эта часть брюшной полости расположена между нижнем краем печени и малым тазом. Здесь можно осмотреть большой сальник, основную массу тонкого и толстого кишечника, слепую кишку и червеобразный отросток.

После методического осмотра брюшной полости тщательно провести обследование приборов, использованных во время исследования, промыть их, произвести предстерилизационную обработку и заложить на стерилизацию. Сразу после окончания исследования необходимо описать лапароскопические данные. Нельзя откладывать описание увиденного, ибо даже самым способным людям память может изменить, и не все нужное будет зафиксировано.

Показания к лапароскопии:

Они подразделяются на общие и местные. В общем виде показания к лапароскопии можно сформулировать следующим образом: на лапароскопические исследования направляется тот больной, у которого не удалось установить диагноз на основании данных клинико – лабораторных исследований и у которых с помощью лапароскопии имеется возможность исследовать пораженный орган. Кроме того, должна быть уверенность в том, что исследование не принесет вреда больному.

Лапароскопия показана не только в тех случаях, когда клинические, рентгенологические, лабораторные исследования не устанавливают диагноза заболевания, но и в случаях, когда требуется разрешить проблему дифференциального диагноза двух – трех заболеваний. Тогда лапароскопические исследования будут решающими.

Наиболее частыми показаниями к лапароскопии является необходимость уточнения диагноза острого аппендицита, нарушенной или ненарушенной трубной беременности. Очень важным заболеванием в плане показаний к лапароскопии и решении вопроса об оперативном вмешательстве является острый панкреатит с панкреанекрозом. При дифференциации острого панкреатита с панкреанекрозом и перитонита появляется возможность консервативного ведения больных с панкреанекрозом, а последнее время эндоскопических операций – и оперативного лечения с лапаротомией при различного рода перитонитах. Количество лапароскопий при диагностике панкреанекроза варьируется от 100 до 200 в среднем за год.

Часто, производятся исследования в связи с воспалительным процессом желчного пузыря, и особых сложностей в данном случае нет.

Очень сложным и довольно редким является контингент больных преклонного возраста с хроническим заболеванием сердца, приведшим к аритмиям. Эти больные поступают с сильными болями в животе и лапароскопическое исследование призвано дифференцировать грозное осложнение мерцательной аритмии – тромбоз мезентеральных сосудов, сопровождающийся некрозом кишечника, от острого инфаркта миокарда или других заболеваний.

При заболеваниях желудка и кишечника можно получить ценные лапароскопические данные только в том случае, если патологические изменения расположены непосредственно под брюшной стенкой. Злокачественные образования этих органов можно определить другими методами. Метастазы в печени определяются легко лапароскопически, чем можно предотвратить ненужное оперативное вмешательство.

На диафрагме и брюшной стенке определяются внутренние отверстия грыжи. Иногда на наружной брюшной стенки грыжи еще определяется, а на лапароскопии можно увидеть внутреннее кольцо грыжевых ворот.

Лапароскопия производится с целью разрешения следующих проблем:

· Диагностика острых заболеваний органов брюшной полости

· Обследование брюшной полости на предмет повреждения ее органов при проникающих ранениях брюшной стенки с установлением наличия ранений брюшины и органов, при тупых травмах живота с установлением ранений органов и их осложнений – кровотечения и излияния в просвет брюшной полости содержимого.

Если лапароскопия производится с целью выявления какого-либо заболевания, что облегчает лечения больного, и с последующим эндоскопическим лечебным мероприятием, что облегчает жизнь больному, то такая лапароскопия является обоснованной.

Противопоказания к лапароскопии:

Противопоказаниями будут все те случаи, когда лапароскопия опасна для больного, и когда орган, нуждающийся в осмотре, недоступен для лапароскопического исследования.

К первой группе противопоказаний – относительной – относятся следующие заболевания:

· Все тяжелые заболевания

· Перитонит

· Осумкованный абсцесс брюшной полости

· Нарушение свертываемости крови

· Грыжи, в том числе и диафрагмальных

Ко второй группе – абсолютной – относятся:

Послеоперационная спаечная болезнь брюшной полости с явлениями кишечной непроходимости и возможной фиксацией петель тонкого кишечника и передней брюшной стенке.

Опасности и осложнения при лапароскопии:

· Осложнения пневмоперитонеума

· Пункционные осложнения

· Осложнения, связанные с дополнительными манипуляторами

· Общие осложнения

Осложнение пневмоперитонеума:

В настоящее время пневмоперитонеум или оксигенопневмоперитонеум при лапароскопиях и СО₂ – перитонеум при операциях на органах брюшной полости производится специальным аппаратом – инсуфлятором, который регулирует скорость подачи газа в брюшную полость, объем газа и давления в брюшной полости. В том случае, если давление газа в брюшной полости будет превышать 12 – 16 мм. рт. столба, у больного может развиться такое грозное осложнение, как * синдром нижней полой вены * или, как его еще называют, * синдром сдавления нижней полой вены *. При инсуфляции газа в брюшную полость выше указанных параметров происходит компрессия систем высокого и низкого давления. В основном страдают венозные сплетения и стволы особенно нижняя полая вена. Приток крови к правым отделениям сердца резко сокращается, а в нижних конечностях она депонируется. Это способствует образованию агрегатов с возможным развитием тромбов, и может привести к тромбоэмболии легочной артерии или к остановке сердца. Профилактикой этого осложнения является строжайший контроль над нагнетанием газа в брюшную полость и за давлением этого газа в брюшной полости.

Не таким серьезным, но тоже неприятным, является осложнение наложения пневмоперитонеума – подкожная эмфизема. Эмфизема появляется в том случае, если игла для наложения пневмоперитонеума не доходит до брюшной полости или при движении больного вышла из брюшной полости. Профилактикой этих осложнений, с одной стороны, является контроль за введением иглы, различные пробы, в том числе и шариковая с раствором, с другой – контроль ассистента за положением иглы.

Пункционные осложнения:

Они могут быть, как при введении иглы для наложения пневмоперитонеума, так и при введении троакара. Разница в том, что троакар значительно больше в диаметре, чем игла. Троакар эндоскопа причиняет значительно больше повреждений, но троакаром повреждения происходят значительно реже, чем иглой. Объясняется этот феномен тем, что троакар эндоскопа, каким бы острым он не был, из-за своей толщины проходит брюшную стенку с меньшим ускорением и, как правило, отодвигает препятствие.

При движении эндоскопа в брюшной полости могут быть повреждения при непосредственном соприкосновение оптики или вспомогательных инструментов с органами. Наиболее часто бывает такое осложнение, как кровотечение при взятии биопсии из различных органов, особенно из печени. Но бывают и такие казуистические осложнения, как перфорации оптикой некротизированной тонкой кишки при мезентеритромбозе.

Общие осложнения:

Они могут быть у любого больного в состоянии сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности. Наблюдались случаи внезапной смерти у больных с почечной недостаточностью и большим содержанием Са в крови при введении им гастроскопа. Имели место также случаи развития острого инфаркта миокарда у больных, которым проводилась лапароскопия. Исследования в таких случаях моментально прекращается, больным делают обезболивающие препараты и переводят реанимационное отделение больницы.

 

Специальная часть

Нормальная брюшная полость:

1 сектор.

После введения эндоскопа в брюшную полость осматривается правая доля печени, ее размеры. При нормальной величине печеночный конец серповидной связки едва достигает ее края в месте прикрепления. Для определения величины печени с краем реберной дуги. В норме цвет постоянный: он может быть кирпично-красным, красно-коричневым. Поверхность печени гладкая. Капсула печени глянцевая, прозрачная. Края печени – тупой и округлый.

Желчный пузырь определяется либо полностью, либо часть его одна. Пузырь различного наполнения и напряжения. Стенка его гладкая, поверхность блестящая. Серповидная связка по форме и расположению может быть различной. Обычно цвет ее желто-белый. Нижняя поверхность диафрагмы покрывает сектор 1.

Сектор.

За серповидной связкой слева начинается второй сектор. Здесь осматривают следующие органы: левую долю печени, желудочную диафрагму, часть большого сальника и самый верхний отдел пристеночной брюшины. Малая кривизна видна тогда, когда печень не покрывает ее. Стенка желудка покрыта серозной оболочкой желтовато-белого цвета. Селезенка видна только, когда увеличена. Ниже желудка видна часть сальника. Она оставляет всю или часть поперечноободочной кишки.

Сектор.

Осматриваются: пристеночная брюшина, выстилающая изнутри левую стенку живота. Париетальная брюшина – гладкая, глянцевая. Брюшина пронизана тонкой сетью капилляров. В области пупка видны наружная и внутренняя – боковые пупочные складки.

Сектор.

Малый таз можно осмотреть только в положении Тренденленбурга. Благодаря этому сальник, тонкий и толстый кишечник перемещаются в направлении диафрагмы и освобождают вход в малый таз. У женщин осматриваются: матка, трубы, яичники. У мужчин – мочевой пузырь и толстый кишечник. У женщин с помощью лапароскопа можно исследовать проходимость маточных труб.

Сектор.

Лапароскоп вновь направляется вверх. Горизонтальный стол поворачивается влево. Осмотр производится правой пристеночной брюшины. Лапароскопическая картина этого сектора полностью совпадает с картиной сектора 3. В этом секторе обычно исследуют место крепления серповидной связки.

Сектор.

Осмотр основания брюшиной полости от края печени до входа в малый таз. Здесь видны: большой сальник, тонкая и толстая кишка, червеобразный отросток, иногда часть брыжейки. Очень сложно вывести для осмотра червеобразный отросток. Для этого используется методика «кантования», предложенная эндоскопистами городской больницы №67 г. Москвы.

Острые заболевания брюшной полости:

Острый деструктивный аппендицит:

Как правило, осмотреть измененный червеобразный отросток можно только с применением «кантования». Червеобразный отросток отечен, утолщен, гиперемирован покрыт фибрином и чаще всего фиксирован ретроцекально. Вокруг отростка определяется гиперемированная брюшина и мутный выпот.

Острый холецистит:

Желчный пузырь напряжен, наполнен. Сероза его гиперемирована, отечна покрыта фибрином. В зависимости от формы воспаления, степень деструкции стенки желчного пузыря меняется от гиперемии до некроза с признаками перфорации. Чаще всего тело желчного пузыря покрыто сальником.

Перфорация язвы желудка или луковицы ДПК:

На ранних стадиях определяется инфильтрат в области желудка или ДПК. Сальник прикрывает место микроперфорации и рыхло спаивается с поверхностью органа – фибрином. В случае, если перфорационное отверстие большое, то содержимое желудка и ДПК изливается в брюшную полость с образованием перитонита.

Тромбоз мезентеральных сосудов:

Ишемия:

Выпота в брюшной полости нет. Пиреетальная брюшина не изменена. Кишечник перетически расслаблен. Сероза кишечника бледная. Визуально сосудистый рисунок резко обеднен.

Некроз:

В брюшной полости определяется геморрагический выпот. Париетальная брюшина гиперемирована, отечная. Определяется либо локально, либо тотально некротически измененный кишечник. Локально участок кишки черного цвета. Прилегающие участки резко гиперемированы. Перистальтика отсутствует абсолютно. При тотальном некрозе весь кишечник черного цвета, покрыт фибрином.

Венозный тромбоз:

Участок кишки резко гиперемирован, отечен, нафарширован кровью – багрово – красного цвета. В брюшной полости большое количество гемморрагического выпота. Париетальная брюшина гиперемирована, отечная.

Внематочная беременность:

При наличии нарушенной трубной беременности при проведении лапароскопии в брюшной полости определяется большое количество жидкой крови и сгустков. При невыраженном кровотечении кровь – в малом тазу. При интенсивном кровотечении кровь может залить всю брюшную полость.

При нарушенной трубной беременности маточная труба локально утолщена, синюшная, вокруг возможны следы крови.

Тупая травма живота с повреждением органов брюшной полости:

В брюшной полости определяется либо кровь при повреждении селезенки или печени, либо содержимое кишечника или мочевого пузыря в зависимости от поврежденного органа. Как правило, проведение лапароскопии не сложно и эффективно.

Дифференциальная диагностика желтух:

Выяснение происхождения желтухи является очень важным моментом в лечении больного, т. к. при паренхиматозной желтухе лечение консервативное, а при механической – хирургическое. Если изменения происходят в паренхиме, то лапароскопически определяется картина – «большой красной печени». При механической желтухе печень зеленого цвета. В случаях гемолитической желтухи изменения в печени не наблюдается.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: