Дата госпитализации: 16 января 1997 года, 12:00

 

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы: на тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после приема пищи, купирующиеся либо самопроизвольно через 30 минут после возникновения, либо после рвоты, на непроходимость плотной пищи, на резкое похудание (приблизи-тельно на 20 килограммов за 4 месяца), на резкую слабость.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с сентября 1996 года, когда появилось незначительное затруднение прохождения плотной пищи и больной стал чувствовать слабость. В последующие четыре месяца стали наростать затруднение прохождения плотной пищи и слабость, присоединились тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после приема пищи и купирующиеся либо самопроизвольно, либо после рвоты, у больного прогрессивно снижалась масса тела. По поводу этого больной обследовался и лечился с 19.12.96 по 16.01.97 в Гатчинской ЦРБ. За время пребывания в больнице больному были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки, фиброэзофагогастроскопию с биопсией. При этом были выявлены снижение гемоглобина, лимфоцитоз, ускорение СОЭ (до 60 мм/ч), пиелоэктазия справа, конкремент правой почки, атеросклероз дуги аорты, фиброз в нижних отделах легких, дефект наполнения в нижней трети пищевода на рентгенограмме, на ФГС - инфильтрат нижней трети пищевода, при гистологическом исследовании биопсионного материала из инфильтрата выявлен эпидермоидный рак. Больному был поставлен диагноз " Эпидер-моидный рак нижней трети пищевода". 16.01.96 больной был переведен в хирургическую клинику СПбГМА для оперативного лечения. В клинике в связи с тяжелым состоянием больного и выявленой анемией проводилась предоперационная подготовка: инфузионная терапия кровозаменяющими растворами.

ANAMNESIS VITAE

Родился в 1928 году в городе Ржеве в семье рабочих 5-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании 5-ти классов начал трудовую деятельность (сначало работал кузнецом, затем слесарем). Материально обеспечен, проживает в собственном доме с семьей из 3-х человек. Питание регулярное-4 раза в день, преобладает жидкая пища.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Женат, имеет 2-х взрослых сыновей.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Два сына и сестра здоровы. Причина смерти отца-рак печени, матери-старость. Причина смерти 2-х братьев - сердечнососудистые заболевания.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

Начал трудовую деятельность с 13 лет. Около двадцати лет проработал кузнецом. Затем до выхода на пенсию работал слесарем. После выхода на пенсию в 1972 году продолжил работу слесарем на заводе " Прометей". Работа связана с тяжелым физическим трудом, ритмичной вибрацией на верхние конечности, повышенным шумом. Режим труда и отдыха не нарушал.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пре- делы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался.

 ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Перенес все детские инфекции. Перенес пневмонию в 1984 году.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курит с 1935 года 1 пачку в день, алкоголь и наркотики не употребляет.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ

Группа крови: О(ï ); Rh(-)-отрицательный. Гемотрансфузии раньше не производились.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

Последний больничный лист с 19 декабря 1996 года.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы серо-пепельного цвета, сухие. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, толщина складки на уровне пупка 1, 5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0, 5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 180 см, вес 60 кг.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая.

 Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, площадью 1, 5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье по среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, звучные. Систолический шум на верхушке.

Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки эмфизематозная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется коробочный звук.

Аускультация

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: