СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Выбор метода лечения рака пищевода зависит от уровня локализации опухоли, стадии процесса, наличия сопутствующих заболеваний. Хорошие результаты хирургического лечения можно ожидать в 1-й стадии заболевания, реже - во 2-й и 3-й стадиях. Показание к операции: резектабельный рак пищевода. Противопоказания: неоперабельными больные бывают по двум причинам: 1) прорастание опухолью соседних органов - аорты, трахеи, легкого, метастазирование в лимфатические узлы второго, третьего порядка и другие органы (печень, легкие); возможность удаления опухоли (резектабельность) у большинства больных становится ясной только во время операции; 2) наличие сопутствующих заболеваний сердца, легких, почек, печени и других органов в стадии декомпенсации.

При раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода опухоль быстро прорастает окружающие органы и рано дает метастазы. Рак этой локализации более успешно лечат при помощи лучевой терапии.

При раке среднегрудного отдела пищевода производят операцию Добромыслова-Торека (рис. 3).

Рис. 3. Схема многоэтапной операции Добромыслова-Торека и создание искусственного пищевода из толстой кишки. а-операционный доступ; б-уровень резекции пищевода; в-выкраивание трансплантата из толстой кишки; г-завершение операции эзофагопластикой.

Из чресплеврального доступа удаляют грудной отдел пищевода и накладывают гастростому. Впоследствии (спустя 3-6 месяцев) создают искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. У крепких молодых людей возможно выполнение резекции пищевода с наложением соустья между оставшейся частью пищевода и перемещенным в правую плевральную полость желудком (операция Льюиса).

При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является резекция пищевода с одновременным наложением внутригрудного пищеводно-желудочного соустья под дугой аорты или на уровне ее (рис. 4).

Рис. 4. Схема резекции нижней трети пищевода и кардии с эзофагогастроанастомозом. а-операционный доступ; б-уровень резекции пищевода и желудка; в-наложение эзофагогастоанастомоза.

Предоперационный период: Продолжительность и интенсивность предоперационной подготовки зависят от формы, величины и размеров опухоли, наличия или отсутствия ее осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста больного и планируемого обезболивания. Вечером накануне операции ограничивают потребление пищи, проводят премедикацию. Так как в основном плановую операцию необходимо проводить под общим обезболиванием, нужно оценить функциональные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для этого производят ЭКГ, спирографию, биохимическое исследование крови, коагулограмму. Особую важность приобретает предоперационная подготовка у больных с сопутствующими заболеваниями и проявлениями раковой интоксикации (анемия, кахексия и др.). В этих случаях при плановых операциях следует проводить длительную, в течении 1-2 недель подготовку больного к значительной операционной нагрузки. Это достигается применением лечением сопутствующей патологии, борьбой с анемией, интоксикацией (назначение соответствующих препаратов, кровезамещающих растворов, глюкозы, солевых растворов).

Послеоперационный период: Общим мероприятием для всех больных является профилактика гнойных осложнений послеоперационной раны. В послеоперационном периоде необходимо применять: 1.ежедневные перевязки и пункции с целью удаления серозно-геморрагического отделяемого из подкожной клетчатки; 2.парентеральное применение антибиотиков; 3.пероральное введение сульфаниламидов, салицилатов, витаминов. При необходимости назначают симптоматические средства: анальгетики, спазмалитики, аскорбиновую кислоту. При большой кровопотере применяют инфузионную терапию. Обязательно парэнтеральное питание больного.

При иноперабельной опухоли, при наличии противопоказаний к радикальной операции производят паллиативные вмешательства с целью восстановления проходимости пищевода, улучшения питания больного. К паллиативным операциям относят: паллиативные резекции, реканализацию опухоли лавсановым протезом (эндопротезирование), наложение гастростомы.

Получены хорошие результаты от комбинированного лучевого и хирургического лечения. Предоперационную лучевую терапию проводят на бетатроне или телегаммаустановке в дозе 30-50 Гр (3000-5000 рад). Воздействуя на основной очаг поражения и возможные очаги метастазирования, лучевая терапия позволяет перевести опухоль из сомнительно резектабельной в реректабельную, устранить сопутствующие воспалительные изменения. Хирургическое вмешательство производят через 2-3 недели после окончания лучевой терапии.

Лучевое лечение применяют как при радикальной, так и при паллиативной терапии рака пищевода. Наиболее благоприятные результаты получены при использовании источников высоких энергий (гамма-терапии, тормозного излучения и быстрых электронов), обеспечивающих подведение к опухоли пищевода высокой дозы излучения. При плоскоклеточном раке верхней трети пищевода росле наложения гастростомы больным проводят радикальную лучевую терапию в дозе 60-70 Гр (6000-7000 рад) при ежедневной дозе 1, 5-2 Гр (150-200 рад). При плоскоклеточном раке средней трети пищевода больным накладывают гастростому, а затем проводят паллиативную лучевую терапию в дозе 20-40 Гр (2000-4000 рад), главная цель которой снятие дисфагии, болей и замедление прогрессирования опухолевого процесса. Лечение дает быстрый клинический эффект за счет снятия перифокального воспаления и уменьшения размеров опухоли. Противопаказана лучевая терапия при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, паренхиматозных органов, центральной нервной системы, распаде опухоли, кровотечении.

При невозможности выполнения хирургического или лучевого лечения при раке пищевода может быть применена в качестве паллиативного средства химиотерапия (комбинация антиметаболитов пиримидинового ряда - 5-фторурацил или фторафур с метатрексатом и колхамином), но всеже она мало эффективна в связи с низкой чувствительностью опухоли к известным противоопухолевым препаратам. У всех больных с неоперабельной формой рака пищевода показано проведение симптоматической терапии, направленной на снятие болей, ликвидацию нарушений питания.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как пятилетняя выживаемость после радикальных операций составляет менее 10%. Если при проведении операции у больного обнаружатся отдаленные и регионарные метастазы, то прогноз для жизни значительно ухудшается. При этом больному будет необходима лучевая терапия, после которой часто наблюдается улучшение состояния больного, проходимости пищи и увеличение продолжительности жизни.Так как у больного проходима жидкая пища, то наложение гастростомы не показано. Полного восстановления работоспособности не возможно.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО И ЕГО               ОБОСНОВАНИЕ

Диета. Больному нужна жидкая высококалорийная пища.

Больному показана операция Добромыслова-Торека, но начинать операцию следует с лапаротомии для выявления метастазов органов брюшной полости и в отдаленных лимфоузлах. Если выявятся метастазы, то радикальной операции не проводится; ограничиваются лапаротамией, и в дальнейшем больного напрвляют на лучевое лечение.

Так как больной истощен, и у него анемия, то в качестве предоперационной подготовки показано введение внутривенно коллоидных и солевых растворов (аминокровина, полиглюкина).

Выбор обезболивания. Учитывая среднетяжелое состояние больного, его истощенность, анемию, обьем предстоящей операции, проводим больному интубационный наркоз с применением мышечных релаксантов или с нейролептаналгезией.
   Заключение анестезиолога: планируется эндотрахеальный наркоз; на основании проведенного обследования риск анестезиологии IV степени (по жизненным показаниям). Рекомендована премедикация: 27.01.97 в 22: 00 1 таблетка диазепама и 1 таблетка димедрола, 28.01.97 в 7: 00 1 таблетка реланиума и 1 таблетка димедрола, за 30 минут до операции Sol. Omnoponi 2%-1 ml внутримышечно.                                 Врач: Столпнер Я.М.

При обнаружении при лапаротомии отдаленных метастазов больному в дальнейшем показана лучевая терапия.

ДНЕВНИК

Дата	Ту	Тв	Текст дневника	Назначения
23.01.97.	36, 4	36, 0	Жалобы на тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие после еды, на непроходимость плотной пищи, резкую слабость. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Пульс 74 уд/мин. АД 130/80 мм. рт.ст. Кожа серо-пепельного цвета, сухая. Тургор тканей снижен. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме.	Режим 1-2. # Диета с преобладанием жидкой высококалорийной пищи. # Sol. Polyamini 400, 0 в/в капельно   # Sol. Polyglucini 400, 0 в/в капельно
24.01.97.	36, 1	36, 7	Жалобы на тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие после еды, на непроходимость плотной пищи, резкую слабость. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Пульс 80 уд/мин. АД 120/70 мм. рт.ст. Кожа серо-пепельного цвета, сухая. Тургор тканей снижен. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Тоны сердца приглушены. Систолический шум на верхушки. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Физиологические отправления в норме.	Режим 1-2. # Диета с преобладанием жидкой высококалорийной пищи. # Sol. Polyamini 400, 0 в/в капельно   # Sol. Polyglucini 400, 0 в/в капельно
25.01.97.	36, 5	36, 8	Жалобы на непроходимость плотной пищи, резкую слабость. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Пульс 74 уд/мин. АД 130/80 мм. рт.ст. Кожа серо-пепельного цвета, сухая. Тургор тканей снижен. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме.	Режим 1-2. # Диета с преобладанием жидкой высококалорийной пищи. # Sol. Polyamini 400, 0 в/в капельно   # Sol. Polyglucini 400, 0 в/в капельно   # Sol. Glucosi 5%-200, 0 в/в капельно
27.01.97.	36, 6	36, 7	Жалобы на непроходимость плотной пищи, резкую слабость. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Пульс 78 уд/мин. АД 130/80 мм. рт.ст. Кожа серо-пепельного цвета, сухая. Тургор тканей снижен. Видимые слизистые бледно-розовые. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме.	Режим 1-2. # Диета с преобладанием жидкой высококалорийной пищи. # Sol. Polyamini 400, 0 в/в капельно   # Sol. Aminocrovini 400, 0 в/в капельно

 28.01.97.Предоперационный эпикриз: Больной Смирнов Б.Н. страдает раком нижней трети пищевода с сентября 1996 года, когда почувствовал резкую слабость, похудел на 20 кг. В декабре 1996 года обследовался в Гатчинской ЦРБ, при эзофагоскопии выявлен рак нижней трети пищевода на протяжении 10 см. Переведен в клинику для оперативного лечения. Больному проведена предоперационная подготовка. Состояние заметно улучшилось. На операцию подготовлен. Согласие больного для проведения операции получено. Противопоказаний к оперативному лечению нет. Планируется под эндотрахеальным наркозом операция Торека, после диагностической лапаротомии. План операции: 1.Оперативный доступ - торокоабдоминальный; 2.Диагностическая лапаротомия; 3.Выявление отдаленных метастазов; 4.Если метастазов нет - операция Торека; 5.Послойное ушивание ткани.

Обезболивание

30.04.96.Операция - лапаротомия.
Начало 10: 55. Окончание 11: 15
Хирург Панов В.А.
Ассистент Ермачков Н.В.
Анестезиолог Дубикайтис.
Протокол обезболивания: Эндотрахеальный наркоз.
1.Премедикация: Sol. Atropini 1%-0, 5; Sol. Dimedroli 1%-1, 0.
2.Вводный наркоз: Sol. Hexenoni 1%-600 mg.
3.Кураризация.
4.Интубация.
5.Начало операции 10: 55.
6.Ревизия брюшной полости.
7.Послойное ушивание раны.
8.Конец операции 11: 15.
9.Декураризация: Atropini 0, 5; Prozerini 4, 0.
10.Экстубация (Использован аппарат ПО-6Н-05+полинаркон-5. Вентиляция ИВЛ, МОД 11, 9; ОД 0, 71)

Операция - лапаротомия.

Средне-срединная лапаротомия. Асцита нет. Печень обычного цвета. Метастазы рака не определяются. При ревизии в области абдоминального отдела пищевода определяются пакеты параоартальных и параэндофарингиальных бугристых лимфоузлов. Увеличенные плотные лимфатические узлы по ходу a. gastrica sinistra. Гемостаз. Счет марли и инструментов верен. Послойное ушивание раны наглухо. Наложена асептическая повязка.

Дата	Ту	Тв	Текст дневника	Назначения
29.01.97.	37, 0	38, 2	Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, на слабость. Слстояние средней тяжести. Пульс 80 уд/мин АД 130/80 мм.рт.ст. Дыхание ослаблено. Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая. Перистальтика кишечника вялая. Диурез достаточный.	Режим 1. # Диета № 4. # Penicillini 1000000 ED, внутримышеч-но 6 раз в сутки. # В/в капельно 200 мл эритроцитарной массы.
30.01.97.	36, 6	36, 6	Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Состояние средней тяжести. Пульс 76 уд/мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Кожа телесного цвета, сухая. Дыхание ослабленное. Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, не участвует в акте дыхания. Физиологические отправления в норме. Перевязка: удалена повязка; послеоперационная рана без воспалительных явлений; наложена чистая асептическая повязка.	Режим 1. # Диета № 4. # Penicillini 1000000 ED, внутримышеч-но 6 раз в сутки. # Sol. Polyamini 400, 0 в/в капельно   # Sol. Polyglucini 400, 0 в/в капельно   # Sol. Glucosi 5%-200, 0 в/в капельно
31.01.97.	36, 1	36, 6	Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, на слабость. Слстояние средней тяжести. Пульс 74 уд/мин АД 120/70 мм.рт.ст. Дыхание ослаблено. Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая. Перистальтика кишечника вялая. Диурез достаточный.	Назначения те же.

ЭПИКРИЗ

Больной Смирнов Б.Н. 68 лет был переведен вклинику из Гатчинской ЦРБ для планового оперативного лечения по поводу рака нижней трети пищевода. При этом у больного были жалобы на тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после приема пищи, купирующиеся либо самопроизвольно через 30 минут после возникновения, либо после рвоты, на непроходимость плотной пищи, на резкое похудание (приблизительно на 20 килограммов за 4 месяца), на резкую слабость, которые развились с сентября 1996 года. Больной был обследован и ему проведены были следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, рентгенография пищевода, эзофагоскопия с биопсией. При этом были выявлены средне-тяжелое состояние больного, сухость, серо-пепельный цвет кожи, бледность слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тургора тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки, анемия, лимфоцитоз, ускоренная СОЭ, на рентгенограмме - в нижней трети грудного отдела пищевода на уровне Th₇-Th₉ на протяжении 10 см дефект наполнения с обрывом складок слизистой, при фиброэзофагоскопии в нижней трети на протяжении 10 см бугристая масса покрытая сероватым налетом, при гистологическом исследовании биопсионного материала эпидермоидный рак, что позволило подтвердить диагноз эпидермоидного рака нижней трети пищевода. Больному была проведена предоперационная подготовка (коллоидными и солевыми растворами), после чего его самочувствие улучшилось. Планировалась операция Добромыслова-Торека, если при диагностической лапаротомии не будут обнаружены отдаленные метастазы. При ревизии органов брюшной полости были обнаружены метастазы в параоартальные, параэндофарингеальные лимфатические узлы и лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии. Это позволило уточнить диагноз: " Эпидермоидный рак нижней трети пищевода. Т₄N₃M₀." и показало неоперабельность опухоли. Послеоперационный период протекал без ослажнений. В дальнейшем больному показана лучевая терапия и лечение сопутствующих заболеваний, которые выявлены при консультации терапевта: ИБС аритмической формы, атеросклероза аорты и коронарных артерий сердца, эмфиземы легких и гипохромной анемии.

Клинический диагноз:
Основной: Эпидермоидный рак нижней трети пищевода. Т₄N₃M₀.
Сопутствующий: ИБС аритмическая форма. Атеросклероз аотры и коранарных артерий сердца. Эмфизема легких. Гипохромная анемия.

 ЛИТЕРАТУРА

М.И.Кузин. Хирургические болезни. М.: " Медицина", 1987
С.Л. Дарьялова, В.И. Чиссов. Рак пищевода. М.: " Медицина", 1993
Ю.Е. Березов. Рак пищевода. М.: " Медицина", 1979
В.Х. Василенко. Болезни пищевода. М.: " Медицина", 1971
В.В. Реизов. Рак пищевода. Л.: " Медицина", 1973

⇐ Предыдущая12345

Поделиться: