|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Руководитель: доцент, Салямова Л. И.Стр 1 из 4Следующая ⇒
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра Терапии
Курсовая работа по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни» на тему «Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, неконтролируемое течение, фаза обострения».
Специальность – 31.05.01 Лечебное дело
Выполнила студентка: Вишнякова Е. С. ЛЛ5 Руководитель: доцент, Салямова Л. И. Работа защищена с оценкой __________ Дата защиты __________ 2019 Содержание
1. Паспортная часть…………………………………………………………….. 3 2. Жалобы ………………………………………………………………………..4 3. История настоящего заболевания …………………………………………….5 4. История жизни …………………………………………………………………6 5. Настоящее состояние ………………………………………………………….7 6. Предварительный диагноз ………………………………………………….17 7. План обследования …………………………………………………………18 8. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования ……19 9. Основные симптомы и синдромы ………………………………………….26 10. Клинический диагноз и его обоснование ………………………………….28 11. Дифференциальная диагностика …………………………………………31 12. Индивидуальный этиопатогенез ………………………………………….33 13. План лечения и его обоснование…………………………………………...35 14. Дневники наблюдения ………………………………………………….…..38 15. Прогноз ………………………………………………………………………41 16. Эпикриз ………………………………………………………………………42 Список используемой литературы……………………………………………...46
Паспортная часть
1) Ф.И.О.: Мартынов Евгений Михайлович 2) Пол: мужской. 3) Возраст: 62 года (03.11.1956 г.) 4) Место жительства: Россия, Пензенская обл., г. Пенза, ул. Герцена 89 5) Профессия: слесарь-сварщик 6) Дата и время поступления: 03.09.2019 09: 35 7) Дата курации: с 04.09.2019 г. по 11.09.2019 г.
Жалобы
Жалобы при поступлении: На момент поступления в стационар предъявлял жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке (ходьба более 100 м), кашель с небольшим количеством мокроты (слизисто-гнойная), чувство заложенности и тяжести в груди, временами затрудненное дыхание, эти приступы купируются беродуалом, на общую слабость, ощущение сердцебиения. Жалобы на момент курации: Жалоб не предъявляет.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Длительное время пациент кашляет по утрам. Курил 47 лет по 1 пачке в день, последний год по половине пачки в день, индекс курильщика 47, 5 пачек/лет. Более 30 лет работал слесарем-сварщиком, что является фактором развития ХОБЛ. Считает себя больным около 8 лет, когда стала беспокоить одышка при ходьбе, появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Отмечал першение в горле при вдыхании морозного воздуха, ухудшение самочувствия в сырую погоду. Впервые диагноз ХОБЛ был поставлен пульмонологом 3 года назад в частной клинике, был назначен беродурал. В течение последнего года пациент стал отмечать усиление одышки при меньшей чем обычно физической нагрузке. В декабре 2018 года проходил лечение по поводу ХОБЛ в больнице №4, была назначена терапия: Форадил комби и беродурал. Далее в течение месяца отметил ухушение самочувствия, усилилась одышка и кашель с мокротоцй. Пациент принимал антибиотик, но неэффективно. Прошел осмотр в областной поликлинике, госпитализирован в отделение пульмонологии ПОКБ им. Н.Н. Бурденко.
История жизни (Anamnesis vitae) Родился в Пензенской области 03.11.1956 года в г. Пенза. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Образование: среднее специальное Семейный анамнез: женат, 2 детей. Трудовой анамнез: в настоящее время не работает, пенсионер. Работал слесарем-сварщиком с аргоново-дуговой сваркой. Служил в армии. Бытовой анамнез: материально-бытовые, санитарно-гигиенические и жилищные условия хорошие. Питание: умеренное, режим питания отсутствует. Вредные привычки: курение с 15 лет, по 1 пачке в день, последний год по 1/2 пачки в день. Стаж курения 47, 5 пачка/лет. Алкоголем не злоупотребляет. Наркоманию и токсикоманию отрицает. Перенесенные заболевания: ЧМТ в детстве, АГ. Принимает Арифон ретард 1, 5 утром. Наличие оперативных вмешательств: отрицает. Аллергологический анамнез: не отмечает. Першение в горле при вдыхании морозного воздуха, ухудшение самочувствия в сырую погоду. Наследственность: не отягощена. Эпидемиологический анамнез: острый вирусный гепатит, туберкулёз у себя и родственников отрицает. Переливание крови не было. Противогриппозной вакцинации не было.
Настоящее состояние (Status praesens) Общий осмотр Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение: активное. Телосложение: астенический тип. Рост – 176 см. Вес – 46 кг. Индекс массы тела: 14, 8 кг/ м2 – дефицит массы тела Температура: 36, 60 С. Выражение лица: спокойное. Кожный покров, ногти и видимые слизистые: кожные покровы чистые, сухие. Тургор кожных покровов сохранен. Цианотичность губ. Рубцов, трофических язв, видимых опухолей не выявлено. Видимые слизистые розового цвета, влажные, высыпаний изъявлений и рубцов не выявлено. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, распределена равномерно, болезненность не наблюдается, отеков не наблюдается. Лимфатические узлы: доступные для пальпации лимфатические узлы (подчелюстные, подмышечные, паховые) размером до 1 см, не выступают над уровнем кожи мягкой консистенции, безболезненны, без сращений с окружающими тканями. Костно-мышечная система, в том числе суставы: развита правильно. При осмотре позвоночника определяются два кифоза (грудной и крестцовый) и два лордоза (шейный и поясничный). Пальпация и перкуссия остистых отростков, начиная с IV шейного позвонка и вниз до копчика, безболезненны. Суставы безболезненны, без деформаций. Окраска кожных покровов над суставами в норме. Движения в суставах совершаются в полном объеме. Развитие мышечной системы: тонус мышц в норме, болезненности не выявлено.
Система органов дыхания Осмотр Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Деформации мягких тканей, покраснений и изъявлений у наружного края ноздрей, герпетической сыпи так же не обнаружено. Грудная клетка: астенический тип. Обе половины ГК симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. ОГК 88 см, на вдохе 91 см, на выдохе 86 см. Общая экскурсия – 5 см. Дыхание: дыхание поверхностное, ритмичное. Отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Тахипноэ. ЧДД – 22 в мин.
Пальпация грудной клетки При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание несколько ослаблено на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия Незначительное притупление звука с коробочным оттенком на всем протяжении легочной ткани.
Перкуторное определение границ легких.
Аускультация Основные дыхательные шумы: дыхание везикулярное, ослабленное на всем протяжении легочной ткани, ларинго-трахеальное дыхание выслушивается на уровне С3- С7 по задней срединной линии. Побочные дыхательные шумы: сухие хрипы в межлопаточной области. Бронхофония Над симметричными участками грудной клетки ослаблена и одинакова с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система Осмотр Осмотр шеи: Набухание наружных яремных вен в горизонтальном положении, «пляска каротид» не просматриваются. Осмотр области сердца: выпячивание в области сердца не обнаружено, верхушечный толчок не визуализируются. Пальпация Верхушечный толчок: Локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.
Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца: верхняя – на уровне III ребра; правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая – в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Границы абсолютной тупости сердца: Невозможно определить.
Размер поперечника относительной тупости сердца – 13 см, расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 11 см, от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 5 см. Ширина сосудистого пучка – 7 см.
Аускультация сердца Исследование сосудов Исследование вен Набухание и видимая пульсация наружных яремных вен в горизонтальном положении отсутствует. Вены грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не расширены. Уплотнений и болезненности не выявлено. Трехкратное измерение артериального давления на плече по методу Короткова:
Осмотр Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, средней влажности. Язык бледно-розового цвета, сосочковый слой в норме. Зубы ровные, десны, мягкое и твердое небо бледной окраски, безболезненные, геморрагий, изъязвлений нет. Живот: правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не обнаружено. Венозной коллатерали и стрий не выявлено. ОЖ 85 см Стул: оформленный, регулярный (1 в сутки)
Перкуссия: Тимпанический перкуторный звук, наличие перемещающейся жидкости в полости живота не обнаружено. Аускультация Кишечные шумы выслушиваются во всех отделах, без урчания или её усиления, шум трения брюшины не выслушивается.
Пальпация: Данные поверхностной пальпации: Состояние мышц живота (тонус в норме, напряжение мышц среднее, расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии, пупочная грыжа отсутствуют), болезненность при пальпации отсутствует. Поверхностных опухолевых образований не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Данные глубокой пальпации живота (глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско): В левой подвздошной области - сигмовидная кишка диаметром 4 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 3 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая ободочные кишки диаметром 3-4 см, мягко-эластичной консистенции, болезненны при пальпации, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Поперечная ободочная кишка 4-5 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Большая кривизна и привратник желудка не пальпируются. Печень и желчный пузырь Осмотр Выпячивания и деформации в области печени отсутствуют. Желчный пузырь не пальпируется. Область правого и левого подреберий симметричны, деформация, пульсация печени не обнаружены.
Перкуссия Границы абсолютной тупости печени по Курлову:
Симптомы Ортнера, Кера, Образцова, Мюси-Георгиевского- отрицательны. Размеры печени по методу М.Г.Курлову: 1. по правой срединно-ключичной линии 9 см; 2. по передней срединной линии 8 см; 3. по левой реберной дуге 7 см. Аускультация: шума трения брюшины в области правого подреберья нет. Пальпация: край печени закруглённый, мягкий, поверхность ровная, консистенция уплотненная, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка
Осмотр Наличия ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не обнаружено, т.е. селезенка не увеличена. Перкуссия: перкуторные границы селезенки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет 7 см, а поперечник 5 см). Пальпация : не пальпируется.
Поджелудочная железа
Болезненность в области ее проекции отсутствует. Пальпация: поджелудочная железа не пальпируется.
Мочеполовая система Осмотр Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не выявлено. Надлобковая область: ограниченного выбухания в лобковой области нет. Перкуссия поясничная область: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. надлобковая область: над лобком выявляется тимпанический перкуторный звук, увеличение мочевого пузыря не обнаружено. Пальпация Почки: не пальпируются в положении стоя и лежа. Мочевой пузырь: не пальпируется.
Эндокринная система Щитовидная железа: Не пальпируется, безболезненна. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы не наблюдаются. Половые железы: Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Предварительный диагноз и его обоснование
Основное заболевание: ХОБЛ, эмфизематозный тип, средне-тяжелое течение, фаза обострения Осложнение основного заболевания: Эмфизема легких. 1. ХОБЛ, эмфизематозный тип, средне-тяжелое течение, фаза обострения поставлен на основании: Жалоб больного: Предъявлял жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке (ходьба более 100 м), кашель с небольшим количеством мокроты (слизисто-гнойная), чувство заложенности и тяжести в груди, временами затрудненное дыхание Истории настоящего заболевания: Считает себя больным около 8 лет, когда стала беспокоить одышка при ходьбе, появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Отмечал першение в горле при вдыхании морозного воздуха, ухудшение самочувствия в сырую погоду. Данных осмотра органов дыхания: Отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Тахипноэ. Данных физикального осмотра (аускульации): Дыхание везикулярное, ослабленное на всем протяжении легочной ткани, сухие хрипы в межлопаточной области.
2. Эмфизема легких поставлена на основании: Жалоб больного: Предъявлял жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке (ходьба более 100 м), Истории настоящего заболевания: Кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Отмечал першение в горле при вдыхании морозного воздуха, ухудшение самочувствия в сырую погоду. Данных физикального осмотра(пальпации): Голосовое дрожание несколько ослаблено на симметричных участках грудной клетки. Данных физикального осмотра (перкуссии): Незначительное притупление звука с коробочным оттенком на всем протяжении легочной ткани.
План обследования
1) Общий анализ крови (назначен с целью обнаружения лейкоцитоза, как проявления обострения хронических воспалительных заболеваний, сгущения крови.) 2) Биохимический анализ крови (с целью определение уровня креатинина, мочевины; глюкоза-для диагностики нарушения углеводного обмена; холестерин-для определения нарушения обмена липидов; КФК, АСТ, АЛТ, ЛДГ общая креатинкиназа - для исключения инфаркта миокарда; фибриноген. 3) Общий анализ мочи (назначен с целью диагностики сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы). 4) Общий анализ мокроты (назначен с целью определения эозинофилов, кристаллов Шарко – Лейдена, спиралей Куршмана). 5) Электрокардиография (с целью выявления гипертрофии камер сердца, нарушения ритма, проводимости, признаков инфаркта миокарда). 6) Спирография с бронходилатационным тестом (с целью выявления характера патологий дыхательных путей, определения индекса Тиффно, ОФВ1, а также для определение степени обратимости бронхиальной обструкции) 7) Рентгенография (с целью выявления изменений в легочной ткани) 8) МСКТ ОГК (с целью выявления патологий ОГК) 9) Оценочный тест ХОБЛ (САТ) (для оценки влияния ХОБЛ на повседневную жизнь) 10) Шкала оценки mMRC (для ислледования степени тяжести одышки)
Общий анализ крови.
Заключение: наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилия, моноцитоз, ускоренное СОЭ.
Биохимический анализ крови
Заключение: СРБ повышен. СКФ по CKD-EPI – 104 мл/мин
Спирография от 03.09.19
Проба с бронхолитиком
Заключение: Вентиляционная недостаточность 3 степени по смешанному типу. Смешанный тип поставлен на основании сниженного FEV1 до 25%, FVC 33%, при сохраненном индексе Тиффно 79%. Проба с бронхолитиком дала положительный результат + 23% FEV1 Оценочный тест ХОБЛ (САТ)
Шкала оценки mMRC
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ХОБЛ с БА
Дифференциальный диагноз ХОБЛ с сердечной недостаточностью: При СН:
Дифференциальный диагноз ХОБЛ с бронхоэктазами: Признаки бронхоэктазов: - большие объемы гнойной мокроты; - частая связь с бактериальной инфекцией; - грубые влажные разнокалиберные хрипы - при аускультации; - симптом " барабанных палочек" (колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей и стоп); - расширение бронхов и утолщение их стенок - на рентгенограмме или КТ.
Дифференциальный диагноз ХОБЛ с туберкулёзом: Признаки туберкулёза: - начинается в любом возрасте; - инфильтрат в легких или очаговые поражения - при рентгенографии; - высокая заболеваемость в данном регионе.
Дифференциальный диагноз ХОБЛ с облитерирующим бронхиолитом: Признаки облитерирующего бронхиолита: - развитие в молодом возрасте; - не установлена связь с курением; - контакт с парами, дымом; - очаги пониженной плотности при выдохе - при КТ; - нередко присутствует ревматоидный артрит.
План лечения и его обоснование Немедикаментозное лечение: Снижение влияния факторов риска Курение Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ, а также единственный наиболее эффективный способ, который позволяет уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.
Производственные вредности, атмосферные и домашние поллютанты
Первичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика - эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ. Медикаментозная терапия:
Бронхолитическая терапия: Rp.: Aerosoli Ipratropii bromidi 15, 0 D.t.d. № 1. S. По 2 вдоха 4 раза в день. Rp.: Aerosoli Fenoteroli 15 ml D. t. d. №1 S. По 1 дозе 3 раза в день Rp.: Aerosoli Salbutamoli 100 mkg/200 dooses – 12 ml D. t. d. №1 flac S. По 1 ингаляции 3-4 раза в день
Внутрь 0, 5 мг/кг/сут. (40 мг/сут. преднизолона или другого СКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней), при невозможности приема внутрь — парентерально до 3 мг/кг/сутки. Rp.: Sol. Prednisoloni 0, 025 – 1 ml D.t.d. № 1in amp S. в/в струйно, смешав с 20 мл 0, 9% р-м натрия хлорида
Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или внутривенно): - амоксициллин /клавуланат Rp.: Tab. Amoxicillini 0, 5 D.t.d. № 20 S. По 1 таб 3 раза в день
Дневники наблюдения 05.09.2019г. Больной предъявлял жалобы на одышку при ходьбе по коридору (ходьба более 100 м), кашель сразу после пробуждения с вязкой мокротой, на общую слабость и сонливость. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36, 5 °С. Кожный покров и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Периферических отеков нет. Дыхание над всеми легочными полями ослабленное везикулярное, в межлопаточной области выслушиваются сухие хрипы. ЧДД 22 в минуту. Границы относительной тупости сердца: верхняя – на уровне III ребра; правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая – в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ритм сердца правильный, патологических шумов нет. ЧСС 73 уд/минуту. АД 110 и 70 мм рт.ст. Язык чистый, без особенностей. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Печень не выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Поясничная область визуально без особенностей. Почки в положении лежа не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Диурез за прошедшие сутки 1490 мл. Мочеиспускание свободное. Дизурии нет. Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объеме. Куратор (Вишнякова Е.С.)
10.09.2019г. Больной предъявлял жалобы на частую одышку (при небольшой физической нагрузке) и кашель сразу после пробуждения с вязкой мокротой, на общую слабость и сонливость, несильную головную боль в затылочной области. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36, 7 °С. Кожный покров и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Периферических отеков нет. Дыхание над всеми легочными полями ослабленное везикулярное, в межлопаточной области выслушиваются сухие хрипы. ЧДД 20 в минуту. Границы относительной тупости сердца: верхняя – на уровне III ребра; правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая – в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ритм сердца правильный, патологических шумов нет. ЧСС 73 уд/минуту. АД 120 и 85 мм рт.ст. Язык чистый, без особенностей. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Печень не выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Поясничная область визуально без особенностей. Почки в положении лежа не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Диурез за прошедшие сутки 1650 мл. Мочеиспускание свободное. Дизурии нет. Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объеме. Куратор (Вишнякова Е.С.)
11. 09. 19 Больной предъявлял жалобы на одышку и кашель сразу после пробуждения с вязкой мокротой. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36, 4 °С. Кожный покров и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Периферических отеков нет. Дыхание над всеми легочными полями ослабленное везикулярное, в межлопаточной области выслушиваются сухие хрипы. ЧДД 20 в минуту. Границы относительной тупости сердца: верхняя – на уровне III ребра; правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая – в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ритм сердца правильный, патологических шумов нет. ЧСС 76 уд/минуту. АД 110 и 70 мм рт.ст. Язык чистый, без особенностей. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Печень не выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Поясничная область визуально без особенностей. Почки в положении лежа не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Диурез за прошедшие сутки 1700 мл. Мочеиспускание свободное. Дизурии нет. Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объеме. Куратор (Вишнякова Е.С.)
Прогноз Прогноз для здоровья: условно неблагоприятный. Заболевание медленно, неуклонно прогрессирует; Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения OФВ1 и прогрессирования заболевания. Адекватное лечение значительно замедляет развитие заболевания, вплоть до периодов стойкой ремиссии в течение нескольких лет, но не устраняет причину развития заболевания и сформировавшиеся морфологические изменения. Прогноз для жизни: при адекватной лекарственной терапии, отказе от курения и отсутствии поллютантов относительно благоприятный. Прогноз для работы: неблагоприятный, так как данное заболевание будет неуклонно снижать работоспособность
Эпикриз Пациент Мартынов Евгений Михайлович 1956 г. р., находился на стационарном лечении в пульмонологическом отделении ПОКБ им. Н.Н. Бурденко с 03.09.2019 г. по 12.09.2019 г. с диагнозом: Основное заболевание: ХОБЛ, эмфизематозный тип, тяжелое течение, фаза обострения, класс D Осложнение основного заболевания: буллезная эмфизема легких, вентиляционная недостаточность 3 ст. по смешанному типу. На момент поступления в стационар предъявлял жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке (ходьба более 100 м), кашель с небольшим количеством мокроты (слизисто-гнойная), чувство заложенности и тяжести в груди, временами затрудненное дыхание, эти приступы купируются беродуалом, на общую слабость, ощущение сердцебиения. Из анамнеза заболевания: Считает себя больным около 8 лет, когда стала беспокоить одышка при ходьбе, появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Отмечал першение в горле при вдыхании морозного воздуха, ухудшение самочувствия в сырую погоду. Впервые диагноз ХОБЛ был поставлен пульмонологом 3 года назад в частной клинике, был назначен беродурал. В течение последнего года пациент стал отмечать усиление одышки при меньшей чем обычно физической нагрузке. В декабре 2018 года проходил лечение по поводу ХОБЛ в больнице №4. Прошел осмотр в областной поликлинике, госпитализирован в отделение пульмонологии ПОКБ им. Н.Н. Бурденко. Из анамнеза жизни: Социально адаптирован, женат, есть 2 детей. В настоящее время не работает, пенсионер. Работал слесарем-сварщиком с аргоново-дуговой сваркой.. Стаж работы более 30 лет. Аллергии отрицает. Отмечал першение в горле при вдыхании морозного воздуха, ухудшение самочувствия в сырую погоду курение с 15 лет, по 1 пачке в день, последний год по 1/2 пачки в день. Стаж курения 47, 5 пачка/лет. Принимает беродурал при нарастающей одышке. Принимает Арифон ретард 1, 5 утром. Наследственность не отягощена. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2019-10-04; Просмотров: 213; Нарушение авторского права страницы
Заключение: тяжелая степень одышки