Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Длительное время пациент кашляет по утрам. Курил 47 лет по 1 пачке в день, последний год по половине пачки в день, индекс курильщика 47, 5 пачек/лет. Более 30 лет работал слесарем-сварщиком, что является фактором развития ХОБЛ. Считает себя больным около 8 лет, когда стала беспокоить одышка при ходьбе, появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Отмечал першение в горле при вдыхании морозного воздуха, ухудшение самочувствия в сырую погоду. Впервые диагноз ХОБЛ был поставлен пульмонологом 3 года назад в частной клинике, был назначен беродурал. В течение последнего года пациент стал отмечать усиление одышки при меньшей чем обычно физической нагрузке. В декабре 2018 года проходил лечение по поводу ХОБЛ в больнице №4, была назначена терапия: Форадил комби и беродурал. Далее в течение месяца отметил ухушение самочувствия, усилилась одышка и кашель с мокротоцй. Пациент принимал антибиотик, но неэффективно. Прошел осмотр в областной поликлинике, госпитализирован в отделение пульмонологии ПОКБ им. Н.Н. Бурденко.
История жизни (Anamnesis vitae) Родился в Пензенской области 03.11.1956 года в г. Пенза. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Образование: среднее специальное Семейный анамнез: женат, 2 детей. Трудовой анамнез: в настоящее время не работает, пенсионер. Работал слесарем-сварщиком с аргоново-дуговой сваркой. Служил в армии. Бытовой анамнез: материально-бытовые, санитарно-гигиенические и жилищные условия хорошие. Питание: умеренное, режим питания отсутствует. Вредные привычки: курение с 15 лет, по 1 пачке в день, последний год по 1/2 пачки в день. Стаж курения 47, 5 пачка/лет. Алкоголем не злоупотребляет. Наркоманию и токсикоманию отрицает. Перенесенные заболевания: ЧМТ в детстве, АГ. Принимает Арифон ретард 1, 5 утром. Наличие оперативных вмешательств: отрицает. Аллергологический анамнез: не отмечает. Першение в горле при вдыхании морозного воздуха, ухудшение самочувствия в сырую погоду. Наследственность: не отягощена. Эпидемиологический анамнез: острый вирусный гепатит, туберкулёз у себя и родственников отрицает. Переливание крови не было. Противогриппозной вакцинации не было.
Настоящее состояние (Status praesens) Общий осмотр Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение: активное. Телосложение: астенический тип. Рост – 176 см. Вес – 46 кг. Индекс массы тела: 14, 8 кг/ м2 – дефицит массы тела Температура: 36, 60 С. Выражение лица: спокойное. Кожный покров, ногти и видимые слизистые: кожные покровы чистые, сухие. Тургор кожных покровов сохранен. Цианотичность губ. Рубцов, трофических язв, видимых опухолей не выявлено. Видимые слизистые розового цвета, влажные, высыпаний изъявлений и рубцов не выявлено. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, распределена равномерно, болезненность не наблюдается, отеков не наблюдается. Лимфатические узлы: доступные для пальпации лимфатические узлы (подчелюстные, подмышечные, паховые) размером до 1 см, не выступают над уровнем кожи мягкой консистенции, безболезненны, без сращений с окружающими тканями. Костно-мышечная система, в том числе суставы: развита правильно. При осмотре позвоночника определяются два кифоза (грудной и крестцовый) и два лордоза (шейный и поясничный). Пальпация и перкуссия остистых отростков, начиная с IV шейного позвонка и вниз до копчика, безболезненны. Суставы безболезненны, без деформаций. Окраска кожных покровов над суставами в норме. Движения в суставах совершаются в полном объеме. Развитие мышечной системы: тонус мышц в норме, болезненности не выявлено.
Система органов дыхания Осмотр Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Деформации мягких тканей, покраснений и изъявлений у наружного края ноздрей, герпетической сыпи так же не обнаружено. Грудная клетка: астенический тип. Обе половины ГК симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. ОГК 88 см, на вдохе 91 см, на выдохе 86 см. Общая экскурсия – 5 см. Дыхание: дыхание поверхностное, ритмичное. Отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Тахипноэ. ЧДД – 22 в мин.
Пальпация грудной клетки При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание несколько ослаблено на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия Незначительное притупление звука с коробочным оттенком на всем протяжении легочной ткани.
Перкуторное определение границ легких.
Аускультация Основные дыхательные шумы: дыхание везикулярное, ослабленное на всем протяжении легочной ткани, ларинго-трахеальное дыхание выслушивается на уровне С3- С7 по задней срединной линии. Побочные дыхательные шумы: сухие хрипы в межлопаточной области. Бронхофония Над симметричными участками грудной клетки ослаблена и одинакова с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система Осмотр Осмотр шеи: Набухание наружных яремных вен в горизонтальном положении, «пляска каротид» не просматриваются. Осмотр области сердца: выпячивание в области сердца не обнаружено, верхушечный толчок не визуализируются. Пальпация Верхушечный толчок: Локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.
Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца: верхняя – на уровне III ребра; правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая – в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Границы абсолютной тупости сердца: Невозможно определить.
Размер поперечника относительной тупости сердца – 13 см, расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 11 см, от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 5 см. Ширина сосудистого пучка – 7 см.
Аускультация сердца Сердечные тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС – 76 уд. в мин. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют.
Исследование сосудов При пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы пульсация не нарушена, эластичность сохранена. Пульс умеренного наполнения, напряжения симметричный на обеих руках: частота 76 уд / мин. Среднее артериальное давление: 110 и 70 мм рт.ст.
Исследование вен Набухание и видимая пульсация наружных яремных вен в горизонтальном положении отсутствует. Вены грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не расширены. Уплотнений и болезненности не выявлено. Трехкратное измерение артериального давления на плече по методу Короткова:
Пищеварительная система (Systema digestorium)
Осмотр Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, средней влажности. Язык бледно-розового цвета, сосочковый слой в норме. Зубы ровные, десны, мягкое и твердое небо бледной окраски, безболезненные, геморрагий, изъязвлений нет. Живот: правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не обнаружено. Венозной коллатерали и стрий не выявлено. ОЖ 85 см Стул: оформленный, регулярный (1 в сутки)
Перкуссия: Тимпанический перкуторный звук, наличие перемещающейся жидкости в полости живота не обнаружено. Аускультация Кишечные шумы выслушиваются во всех отделах, без урчания или её усиления, шум трения брюшины не выслушивается.
Пальпация: Данные поверхностной пальпации: Состояние мышц живота (тонус в норме, напряжение мышц среднее, расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии, пупочная грыжа отсутствуют), болезненность при пальпации отсутствует. Поверхностных опухолевых образований не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Данные глубокой пальпации живота (глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско): В левой подвздошной области - сигмовидная кишка диаметром 4 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 3 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая ободочные кишки диаметром 3-4 см, мягко-эластичной консистенции, болезненны при пальпации, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Поперечная ободочная кишка 4-5 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Большая кривизна и привратник желудка не пальпируются. Печень и желчный пузырь Осмотр Выпячивания и деформации в области печени отсутствуют. Желчный пузырь не пальпируется. Область правого и левого подреберий симметричны, деформация, пульсация печени не обнаружены.
Перкуссия Границы абсолютной тупости печени по Курлову:
Симптомы Ортнера, Кера, Образцова, Мюси-Георгиевского- отрицательны. Размеры печени по методу М.Г.Курлову: 1. по правой срединно-ключичной линии 9 см; 2. по передней срединной линии 8 см; 3. по левой реберной дуге 7 см. Аускультация: шума трения брюшины в области правого подреберья нет. Пальпация: край печени закруглённый, мягкий, поверхность ровная, консистенция уплотненная, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка
Осмотр Наличия ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не обнаружено, т.е. селезенка не увеличена. Перкуссия: перкуторные границы селезенки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет 7 см, а поперечник 5 см). Пальпация : не пальпируется.
Поджелудочная железа
Болезненность в области ее проекции отсутствует. Пальпация: поджелудочная железа не пальпируется.
Мочеполовая система Осмотр Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не выявлено. Надлобковая область: ограниченного выбухания в лобковой области нет. Перкуссия поясничная область: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. надлобковая область: над лобком выявляется тимпанический перкуторный звук, увеличение мочевого пузыря не обнаружено. Пальпация Почки: не пальпируются в положении стоя и лежа. Мочевой пузырь: не пальпируется.
Эндокринная система Щитовидная железа: Не пальпируется, безболезненна. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы не наблюдаются. Половые железы: Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. |
Последнее изменение этой страницы: 2019-10-04; Просмотров: 196; Нарушение авторского права страницы