Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)



 

Длительное время пациент кашляет по утрам. Курил 47 лет по 1 пачке в день, последний год по половине пачки в день, индекс курильщика 47, 5 пачек/лет. Более 30 лет работал слесарем-сварщиком, что является фактором развития ХОБЛ. Считает себя больным около 8 лет, когда стала беспокоить одышка при ходьбе, появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Отмечал першение в горле при вдыхании морозного воздуха, ухудшение самочувствия в сырую погоду. Впервые диагноз ХОБЛ был поставлен пульмонологом 3 года назад в частной клинике, был назначен беродурал. В течение последнего года пациент стал отмечать усиление одышки при меньшей чем обычно физической нагрузке. В декабре 2018 года проходил лечение по поводу ХОБЛ в больнице №4, была назначена терапия: Форадил комби и беродурал. Далее в течение месяца отметил ухушение самочувствия, усилилась одышка и кашель с мокротоцй. Пациент принимал антибиотик, но неэффективно. Прошел осмотр в областной поликлинике, госпитализирован в отделение пульмонологии ПОКБ им. Н.Н. Бурденко.

 

История жизни (Anamnesis vitae)

    Родился в Пензенской области  03.11.1956 года  в г. Пенза.

Рос и развивался соответственно возрасту и полу.

Образование: среднее специальное

Семейный анамнез: женат, 2 детей.

Трудовой анамнез: в настоящее время не работает, пенсионер. Работал слесарем-сварщиком с аргоново-дуговой сваркой. Служил в армии.

 Бытовой анамнез: материально-бытовые, санитарно-гигиенические и жилищные условия хорошие.

Питание: умеренное, режим питания отсутствует.

Вредные привычки: курение с 15 лет, по 1 пачке в день, последний год по 1/2 пачки в день. Стаж курения 47, 5 пачка/лет. Алкоголем не злоупотребляет. Наркоманию и токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания: ЧМТ в детстве, АГ. Принимает Арифон ретард 1, 5 утром.

Наличие оперативных вмешательств: отрицает.

Аллергологический анамнез: не отмечает. Першение в горле при вдыхании морозного воздуха, ухудшение самочувствия в сырую погоду.

Наследственность: не отягощена.

Эпидемиологический анамнез: острый вирусный гепатит, туберкулёз у себя и родственников отрицает. Переливание крови не было. Противогриппозной вакцинации не было.

 

 

Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: астенический тип. Рост – 176 см. Вес – 46 кг.

Индекс массы тела: 14, 8 кг/ м2 – дефицит массы тела

Температура: 36, 60 С.

Выражение лица: спокойное.

Кожный покров, ногти и видимые слизистые: кожные покровы чистые, сухие. Тургор кожных покровов сохранен. Цианотичность губ. Рубцов, трофических язв, видимых опухолей не выявлено. Видимые слизистые розового цвета, влажные, высыпаний изъявлений и рубцов не выявлено.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, распределена равномерно, болезненность не наблюдается, отеков не наблюдается.

Лимфатические узлы: доступные для пальпации лимфатические узлы (подчелюстные, подмышечные, паховые) размером до 1 см, не выступают над уровнем кожи мягкой консистенции, безболезненны, без сращений с окружающими тканями.

Костно-мышечная система, в том числе суставы: развита правильно. При осмотре позвоночника определяются два кифоза (грудной и крестцовый) и два лордоза (шейный и поясничный). Пальпация и перкуссия остистых отростков, начиная с IV шейного позвонка и вниз до копчика, безболезненны.

Суставы безболезненны, без деформаций. Окраска кожных покровов над суставами в норме. Движения в суставах совершаются в полном объеме.

Развитие мышечной системы: тонус мышц в норме, болезненности не выявлено.

 

 

Система органов дыхания

Осмотр

Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Деформации мягких тканей, покраснений и изъявлений у наружного края ноздрей, герпетической сыпи так же не обнаружено.

Грудная клетка: астенический тип. Обе половины ГК симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. ОГК 88 см, на вдохе 91 см, на выдохе 86 см. Общая экскурсия – 5 см.

Дыхание: дыхание поверхностное, ритмичное. Отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Тахипноэ.

ЧДД – 22 в мин.

 

  Пальпация грудной клетки

 При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание несколько ослаблено на симметричных участках грудной клетки.

 

Перкуссия

Незначительное притупление звука с коробочным оттенком на всем протяжении легочной ткани.

 

Перкуторное определение границ легких.

                                                                                                         

Верхняя граница легких: Справа Слева
Высота стояния верхушек спереди и сзади На 3, 1 см выше ключицы На 3, 2 см выше ключицы
Ширина полей Кренига  5, 4 см 5, 3 см

Нижняя граница легких:

По окологрудинной линии IV ребро Не определяется
По срединно-ключичной линии VI ребро Не определяется
По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
  По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
По лопаточной линии X ребро X ребро
По околопозвоночной линии Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

По срединно-ключичной линии 5 см Не определяется
По задней подмышечной линии 6 см 6 см
По лопаточной линии 6 см 5 см

 

Аускультация

Основные дыхательные шумы: дыхание везикулярное, ослабленное на всем протяжении легочной ткани, ларинго-трахеальное дыхание выслушивается на уровне С3- С7 по задней срединной линии.

Побочные дыхательные шумы: сухие хрипы в межлопаточной области.

Бронхофония

Над симметричными участками грудной клетки ослаблена и одинакова с обеих сторон.

 

Сердечно-сосудистая система

Осмотр

Осмотр шеи: Набухание наружных яремных вен в горизонтальном положении, «пляска каротид» не просматриваются.

Осмотр области сердца: выпячивание в области сердца не обнаружено, верхушечный толчок не визуализируются.

Пальпация

Верхушечный толчок: Локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.

 

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

верхняя – на уровне III ребра;

правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины;

левая – в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

 

Границы абсолютной тупости сердца:

Невозможно определить.

 

Размер поперечника относительной тупости сердца – 13 см, расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 11 см, от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 5 см. Ширина сосудистого пучка – 7 см.

 

Аускультация сердца

Сердечные тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС – 76 уд. в мин. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют.

 

Исследование сосудов

При пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы пульсация не нарушена, эластичность сохранена.

Пульс умеренного наполнения, напряжения симметричный на обеих руках: частота 76 уд / мин.

Среднее артериальное давление: 110 и 70 мм рт.ст.

 

 

Исследование вен

 Набухание и видимая пульсация наружных яремных вен в горизонтальном положении отсутствует. Вены грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не расширены. Уплотнений и болезненности не выявлено.

Трехкратное измерение артериального давления на плече по методу Короткова:

№измерения Систолическое давление Диастолическое давление
1 110 мм рт.ст. 70 мм рт.ст.
2 110 мм рт.ст.  75мм рт.ст.
3 115 мм рт.ст. 70 мм рт.ст.
Среднее значение 110 мм рт.ст. 70 мм рт.ст.

 

 

Пищеварительная система (Systema digestorium)

 

Осмотр

Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, средней влажности. Язык бледно-розового цвета, сосочковый слой в норме. Зубы ровные, десны, мягкое и твердое небо бледной окраски, безболезненные, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот: правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не обнаружено. Венозной коллатерали и стрий не выявлено. ОЖ 85 см

Стул: оформленный, регулярный (1 в сутки)

 

Перкуссия:

Тимпанический перкуторный звук, наличие перемещающейся жидкости в полости живота не обнаружено.

Аускультация

Кишечные шумы выслушиваются во всех отделах, без урчания или её усиления, шум трения брюшины не выслушивается.

 

Пальпация:

 Данные поверхностной пальпации:

Состояние мышц живота (тонус в норме, напряжение мышц среднее, расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии, пупочная грыжа отсутствуют), болезненность при пальпации отсутствует. Поверхностных опухолевых образований не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

 

Данные глубокой пальпации живота (глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско):

В левой подвздошной области - сигмовидная кишка диаметром 4 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 3 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая ободочные кишки диаметром 3-4 см, мягко-эластичной консистенции, болезненны при пальпации, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Поперечная ободочная кишка 4-5 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Большая кривизна и привратник желудка не пальпируются.

Печень и желчный пузырь

Осмотр

Выпячивания и деформации в области печени отсутствуют. Желчный пузырь не пальпируется. Область правого и левого подреберий симметричны, деформация, пульсация печени не обнаружены.

 

Перкуссия

Границы абсолютной тупости печени по Курлову:

Линии Верхняя Нижняя
Правая срединно-ключичная VI ребро На уровне рёберной дуги
Передняя срединная     - На границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая реберная дуга    - На уровне левой парастернальной линии

 

 

Симптомы Ортнера, Кера, Образцова, Мюси-Георгиевского- отрицательны.

Размеры печени по методу М.Г.Курлову:

 1. по правой срединно-ключичной линии 9 см;

 2. по передней срединной линии 8 см;

 3. по левой реберной дуге 7 см.

Аускультация: шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Пальпация: край печени закруглённый, мягкий, поверхность ровная, консистенция уплотненная, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется.

 

Селезёнка

 

Осмотр

Наличия ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не обнаружено, т.е. селезенка не увеличена.

Перкуссия: перкуторные границы селезенки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет 7 см, а поперечник 5 см).

Пальпация : не пальпируется.

 

Поджелудочная железа

 

Болезненность в области ее проекции отсутствует.

Пальпация: поджелудочная железа не пальпируется.

 

Мочеполовая система

Осмотр

Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не выявлено.

Надлобковая область: ограниченного выбухания в лобковой области нет.

Перкуссия

поясничная область: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

надлобковая область: над лобком выявляется тимпанический перкуторный звук, увеличение мочевого пузыря не обнаружено.

Пальпация

Почки: не пальпируются в положении стоя и лежа.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

 

Эндокринная система

Щитовидная железа: Не пальпируется, безболезненна. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы не наблюдаются.

Половые железы: Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-10-04; Просмотров: 196; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.039 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь