|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Для постановки диагноза РА используют критерии Американской коллегии ревматологов 1987 г.Стр 1 из 4Следующая ⇒
Аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов. Занимает особое место среди суставных заболеваний. Это связано с достаточно большой его распространенностью, прогрессирующим характером течения, ранней инвалидизацией больных и значительной трудностью диагностики на ранних стадиях заболевания. Это хроническое воспалительное заболевание. Характерно поражение синовиальной мембраны, при прогрессировании процесса – деструкция прилежащих костных структур. Этиология многофакторная и полностью не изучена; соответственно не проводится первичная профилактика. Скрининг не проводится. Предварительные результаты говорят о выявлении иммунологических нарушений (увеличение титров РФ, анти-ЦЦП, С-РБ) за несколько месяцев и лет до появления первых клинических симптомов РА. Эпидемиология • Распространенность РА среди взрослого населения составляет 0, 5 – 2%. • У женщин 65 лет около 5%. • Соотношение женщин к мужчинам 2-3: 1. • Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. • Пик начала заболевания 30-55 лет.
Общая характеристика. Варианты начала .
Общая характеристика. Варианты течения . По характеру прогрессирования деструкции суставов и внесуставных (системных) проявлений течение РА вариабельно.
Клиническая картина/поражение суставов: Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания :
Поражение отдельных суставов
Внесуставные проявления заболевания
ДИАГНОСТИКА Для постановки диагноза РА используют критерии Американской коллегии ревматологов 1987 г. 1.Утренняя скованность - скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 ч. 2. Артрит 3 или более суставов - припухание или выпот, установленный врачом по крайней мере в 3 суставах. Возможно поражение 14 суставов (с 2 сторон): пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных. 3. Артрит суставов кистей — припухлость по крайней мере одной из следующих групп суставов: запястья, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых. 4. Симметричный артрит — сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых). 5. Ревматоидные узелки — подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях. 6. Ревматоидный фактор - обнаружение повышенных титров в сыворотке крови любым стандартизованным методом. 7. Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически поражённых суставах. Диагноз РА ставят при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по четвёртый должны сохраняться по крайней мере в течение 6 нед. При «достоверном» РА «чувствительность» критериев 91-94%, специфичность - 89%. При «раннем» РА(< 12 нед) специфичность критериев высокая (78— 87%), но «чувствительность» (26—47%) низкая. Типичным признаком рематоидного артрита являются краевые узуры в области головок и оснований сочленяющихся фаланг в местах прикрепления суставных капсул и связок. Процесс, как правило, начинается с плюсне-фаланговых суставов (головки плюсневых костей), затем узуры появляются в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах. Образование эрозий происходит в результате разрушения субхондральных отделов кости грануляционной соединительной тканью – паннусом. Параллельно с этим нарастает деструкция суставного хряща и возникает сужение суставной щели, вплоть до возникновения контактной поверхностной деструкции сочленяющихся костей. МРТ обладает значительными возможностями при диагностике ревматоидного артрита, при этом изменения на МР-томограммах четко отражают морфологическую сущность воспалительного процесса в суставе. А также выявляет характерные признаки первичной воспалительной реакции синовиальной оболочки, а также последующего экссудативно-пролиферативного процесса, приводящего к лизизу хрящевых структур и деструкции подлежащих отделов кости. Стадирование ревматоидного артрита. (на примере суставов кисти).
1. Первая (ранняя) стадия клинически проявляется тугоподвижностью по утрам, болезненностью, проходящей днем. На рентгенограммах изменения, как правило, отсутствуют (иногда выявляется остеопороз метаэпифизов). При МРТ исследовании определяются признаки первичного поражения синовиальной оболочки сустава. Экссудативная фаза острого синовита проявляется наличием выпота в полости и заворотах сустава, гипертрофией синовиальной оболочки вдоль суставной поверхности капсулы, связок. Может определятся отек костного мозга (остеит) в субхондральных отделах, отек периартикулярных мягких тканей и периартикулярные синовиальные кисты.
а) запястье б) пястно-фаланговые суставы Ревматоидный артрит, 3 стадия. Т1-ВИ, корональная проекция. Определяется массивный фиброзный паннус в суставах кисти; множественные узуративные дефекты в костях запястья и дистальных отделах лучевой и локтевой кости; с деструкцией локтевого суставного диска. Паннус преимущественно изоинтенсивен в Т1-ВИ.
4. Четвертая стадия (исхода) РА проявляется формированием фиброзного анкилоза. Клинически определяется отсутствие движений в суставах, дефигарция и атрофия периартикулярных тканей. При рентгенографии – отсутствие суставной щели, грубый субхондральный склероз, регионарный остеопороз с признаками костной атрофии, узурация замыкательных пластинок, массивные остеофиты и грубые костные деформации. По данным МРТ определяется выраженные дистрофические изменения мягкотканых структур, с замещением их грубой фиброзной тканью, а также деформации и нарушение анатомического соотношения костей. Определяется наличие фиброзной ткани (паннус), отсутствие изображения суставного хряща, менисков и крестообразных связок. Отмечается грубые изменения формы и соотношения костей.
а) Т1-cor б) Т2 c жироподавлением
Остеоартроз (общепринятое название по данным зарубежной литературы – остеоартрит)- Одно из наиболее распространенных заболеваний костно-суставного аппарата у взрослых, представляющее собой дегенеративно-дистофических процесс в суставе, обусловленный первичным повреждением суставного хряща. Наиболее часто поражаются тазобедренные, коленные суставы и суставы кисти. Выделяют первичную форму (идиопатическую) и вторичную (посттравматическая, как последствие воспалительного процесса в суставе). Остеоартроз – полиэтиологическое заболевание. В основе лежит функциональная неполноценность сустава, при которой обычная или несколько повышенная нагрузка оказываются чрезмерными. Вначале происходит деструкция хрящевой ткани сустава, в дальнейшем – ремоделилирование субхондральных отделов кости (уплощение, костные остеофиты – за счет этого увеличение площади соприкосновения) в итоге – деструкция и нарушение функции всего сустава. При остеоартрозе никогда не бывает костного анкилоза, всегда сохраняются хотя бы минимальные качательные движения. Воспалительных процесс (синовит, остеит) развиватеся вследсвие раздражения структур сустава фрагментами некротизированного хряща. Клиническая симптоматика включает боли в суставе, возникающие при нагрузке и проходящие в покое, деформации суставов (развиваются очень медленно, в отличие от РА и не сопровождаются утренней скованностью). При развитии синовита-локальная гипертермия, припухлость сустава. Общее состояние не изменено.
Схематическое изображение нормального сустава и остеоартроза.
Стадирование остеоартроза (остеоартрита) по клинико-рентгенологической классификации Келгрена-Лоуренса на примере коленного сустава.
1. Первая стадия остеоартроза. МР-исследование позволяет диагностировать изменения, не выявляемые при рентгенологическом исследовании. Характерно неравномерное истончение хряща; возможны дегенеративные измененя менисков, крестообразных связок, суставной губы тазобедренных и плечевых суставов. Может определяться линейной формы субхондральный фиброз.
Муж., 40 лет. Начальные признаки гонартроза (рентгеннегативная стадия). Определяется начальные признаки хондромаляции и истончения суставного хряща медиальных мыщелков бедренной и большеберцовой костей (а, стрелки). При этом ширина суставной щели сохранена, краевых остеофитов и уплощения суставных поверхностей не определяется (б, стрелки).
а) б)
2. Вторая стадия остеоартроза (умеренный). При МРТ определяется неровность контура, истончение и единичные участки деструкции хряща, субхондральный склероз и появление краевых остеофитов; дегенеративные изменения связок и фиброзно-хрящевых структур. Возможно выявление вторичного экссудативного синовита (жидкость в полости и заворотах суставов), отек костного мозга в субхондральных отделах костей, появлением субхондральных кист.
Муж, 47 лет Определяется нарушение целостности хряща по нижней суставной поверхности медиального мыщелка большеберцовой кости (а, стрелки), краевые костные остеофиты, уплощение суставных поверхностей медиальных мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Трабекулярный отек, синовит. Остеоартроз II ст.
а) б)
3. Третья стадия остеоартроза (тяжелый ОА) – грубые патологические изменения всех суставных структур. На МР-сканах определяются протяженные участки деструкции суставного хряща (вплоть до полного его отсутствия), грубая дегенерация связок и фиброзно-хрящевых структур, разрастание фиброзной ткани в полости сустава. Грубые остеофиты; возможна кистовидная перестройка эпифизов.
Муж., 67 лет. а) Определяются грубые краевые костные разрастания (стрелки), дегенеративные изменения изменения внутрисуставных менисков; б) стрелками показан грубый остеофит и протяженный участкок дегенерации суставного хряща. Остеоартроз III ст.
а) б)
4. Четвертая стадия (исход ОА). При МР-исследовании определяется полное отсутсвие суставного хряща, менисков и связок, грубое эрозирование субхондрального слоя, грубые краевые остеофты. В субхондральном слое- крупные участки фиброза костного мозга, а также фиброз во внутрисуставном пространстве. Атофические изменения параартикулярных структур. Возможна кистовидная перестройка костных эпифизов.
Плечевой сустав. Схематическое изображение остеоартроза и ревматоидного артрита в плечевом суставе.
Изображение слева. Определяется синовит, выпот в аксиллярной сумке; истончение, охондромаляция суставного хряща и субхондральный отек костного мозга головки плеча. Изображение справа. Выраженные субхондральные фиброзные, кистозные изменения, остеофиты, дегенерация хряща, наличие дополнительных фрагментов в полости сустава.
Дифференциальная диагностика ОА и РА в плечевом суставе: остеоартрит – первичный и вторичный; характерно наличие субхондральных кист; остеофитов. Отсутствие системных проявлений, панусса, характерных для РА.
Суставы кисти.
При ревматоидном артрите характерной является ульнарная девиация пальцев кисти. Для полиартроза/полиартрита кисти - более выраженное поражение дистальных межфаланговых суставов, отсутствие поражение пястно-фаланговых суставов; отсутствие эрозирования. Сочетание изменений в ладьевидно-полулунном сочленении, проксимальной миграции головчатой кости с ладьевидно-трапецио-трапециевидным артрозом также характерный признак остеоартроза.
Тазобедренные суставы.
Тазобедренные суставы. Остеоартроз. Определяется деструкция хрящевого покрова головки бедренной кости, хряща вертлужной впадины. Открытая стрелка показывает субхондральные кисты. Стрелки показывают остеофиты, повреждение суставной губы.
Ревматоидный артрит тазобедренного сустава. Определяется выпот в суставе, отек костного мозга в головке бедренной кости и в крыше вертлужной впадины, субхондральные кисты (стрелки) и эрозия (головка стрелки).
При ревматоидном артрите определяется наличие выпота в полости сустава, и синовиальных сумках, промежуточный МР-сигнал от пролиферирующего паннуса, отек костного мозга в головке и крыше вертлужной впадины, субхондральные кисты; системные проявления.
Коленные суставы.
Ревматоидный артрит. Определяется паннус, распространяющийся в подколенную ямку (левое изображение, стрелка). Эрозивные изменения, отек костного мозга. Единичный увеличенный лимфоузел в подколенной области (правое изображение).
Внутривенное контрастное усиление позволяет определить гипертрофию синовиальной оболочки и степень ее выраженности при РА, провести дифференциальную диагностику с выпотом в сустав другой этиологии, не связанной с формированием паннуса.
5. Поражение шейного отдела позвоночника при ревматоидном артрите.
Ревматоидный артрит. Выраженный пролиферативный синовит, паннус на уровне атланто-дентального сочленения (стрелка).
При поражении шейного отдела позвоночника может происходить лестничная деформация, вывих в атланто-аксиальном сочленении, формирование обширного панусса, перелом зубовидного отростка, псевдобазиллярная импрессия, сдавление стволовых структур и верхнешейного отдела спинного мозга.
Псориатический артрит. Псориаз-заболевание с генетической предрасположенностью, поражает кожу, слизистые, суставы и места прикрепления мышц и сухожилий. Отсутствие половой предрасположенности. Этиология не установлена. Характерно сочетание эрозивных и пролиферативных изменений; энтезопатии. Данные МРТ: позволяют выявлять ранние энтезопатии, до появления костных изменений. В суставе определяется выпот и пролиферация синовиальной оболочки. Палец в виде «сосиски»- диффузный отек мягких тканей, возможен теносиновит. Частая структура поражений: дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп; поражение всех суставов оси одного пальца, асимметричный олигоартрит крупных суставов, спондилит, сакроилеит. Как правило, суставы поражаются после начальных изменений кожи.
Область голеностопного сустава. а, b. Псориатический артрит. Определяется тендинит дистальных отделов ахиллова сухожилия (длинная толстая стрелка). Выпот в голеностопном суставе (длинная тонкая стрелка) и отек заднее-верхних отделов пяточной кости (короткая тонкая стрелка). с. Внутривенное усиление, другой срез. Выраженное усиление дистального отдела ахиллова сухожилия (энтезопатия) с эрозивными изменениями пяточной кости.
Дифференциальная диагностика проводится с болезнью Бехтерева (двусторонний сакроилеит и поражение периферических суставов не ведущий фактор), синдромом Рейтера при хламидийном артрите (обычно асимметричный олигоартрит н/конечностей, связь с урогенитальной инфекцией, одностороннее поражение крестцово-подвздошного сочленения); ревматоидным артритом (симметричное поражение пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов, отсутствие энтезита).
Септический артрит. Поражает в равной степени муж. и жен. Более часто – пожилые пациенты с хроническими заболеваниями, иммунодефицитом, алкоголизмом; предшествующеми заболеваниями суставов. Этиология: чаще стрепто- и стафилококковая; может быть ятрогенный, при распространении инфекционного процесса (например, при остеомиелите). Данные МРТ: выявление выпота в полости сустава, возможно формирование абсцесса, реактивный отек прилежащих костный структур, возможны остеонекротические изменения.
Септический артрит плечевого сустава. Определяется выпот в полости сустава, отечность костного мозга (в наружных отделах головки плечевой кости), воспалительная инфильтрация окружающих мягких тканей. В проекции надостной мышцы определяется дополнительное осумкованное жидкостное включение (абсцесс).
Клиника: ограничение движений, выраженный болевой синдром, локальная гипертермия, гиперемия и припухлость в области сустава. Может быть повышение общей температуры тела. Воспалительные изменения в общем анализе крови, высевание инфекционного агента после пункции суставного выпота. Течение: часто быстрое прогрессирование с некротически-деструктивными изменениями в суставе, с последующим формированием фиброзного или костного анкилоза, деструкция ростковой пластинки. Дифференциальный диагноз: дегенеративные изменения (остеоартроз/остеоартрит характерно наличие субхондрального склероза, кист; наличие синовита и остеита может напоминать по сигнальным характеристикам септический артрит – при необходимости- определение инфекционного агента в суставном выпоте); ревматоидный артрит (деструкция сустава определяется только при длительном течении; структура поражения, анамнез). Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Мари-Штрюмпеля, болезнь Бехтерева)- Хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание крестцово-подвздошных суставов и позвоночника (гораздо реже- тазобедренных, плечевых, периферических суставов). Относится к группе серонегативных артропатий (не выявляется ревматоидный фактор), характерно наличие гена гистосовместимости HLA 27 (у 95% больных).
Эпидемиология. · 3, 9 человек на 100000 населения; · чаще возникает на 3 десятилетии жизни (15-30 лет); · преобладающий пол-мужской (3: 1); · С момента первых симптоомв до появления первых рентгенологических находок-около 9 месяцев; · Наиболее ранние изменения в крестцово-подвздошных сочленениях.
Клинические проявления.
Сакроилеит
МР-признаки сакроилеита
I. Отек костного мозга в крестце и подвздошных костях; чаще двусторонний; II. Субхондральные эрозии; III. Фиброзирование, склерозирование, анкилозирование; IV. Жировая инфильтрация субхондральных отделов костей.
Рентгенологические стадии сакроилеита (1966 г).
Типы МР-изменений крестцово-подвздошных суставов. Определяются выраженные изменения по переднему контуру тел позвонков в виде отека (передний спондилит ), жировой инфильтрации. Отечность и утолщение передней продольной связки (изменения показаны стрелками).
Эрозивный спондилит Андерсена. Определяется дисцит L 1/2, с выраженными отечными изменениями смежных отделов губчатого вещества тел L 1, L 2 позвонков и эрозивными изменениями смежных замыкательных пластин.
Возникает необходимость в дифференциальной диагностике с травматическими повреждениями, остеомиелитом позвоночника и специфическими (туберкулезным) спондилитами.
Костное анкилозирование.
Эрозивная дуральная эктазия. При длительном течении АС развиваются склерозирующе/эрозивные, остеопоретические и инфильтративно-воспалительные процессы в костных и связочных структурах, они становятся хрупкими, возможно развитие на этом фоне патологических переломов, деструктивных изменений костных структур с развитием дуральной эктазии, множественных дивертикулов твердой мозговой оболочки.
Происходит формирование эрозивно-деструктивных изменений костных структур, выраженного расширения дурального мешка, формирование множественных дивертикулов и на этом фоне развитие кауда-синдрома, причем ни грыж дисков, ни опухоли корешков конского хвоста (что может также служить причиной развития кауда-синдрома) в данном случае не наблюдается.
Авторы: к.м.н. Пасечная В.Г., к.м.н. Коробов А.В., Караваев А.А. Воронеж. 2011
Литература: 1. Васильев А.Ю., Брюханов А.В. Магнитно-резонансная томография в остеологии, М, «Медицина», 2006 г. 2. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М., «Медицина», 1963 г. Кн. 1-2. 3. М. Райзер, А.Баур-Мельник. Лучевая диагностика. Костно-мышечная система. М., «МЕДпресс-информ», 2011г. 4. Г. Штаатц, Д. Хоннеф. Лучевая диагностика. Детсткие болезни. М., «МЕДпресс-информ», 2010 г. 5. M.Weyreuther, Christoph E.Heyde MRI Atlas Оrthopedics and Neurosurgery The spine, 2006 г. 6. Г.Е Труфанов, Т.Е. Рамешвили. Лучевая диагностика дегенеративных заболеваний позвоночника, СПб, «ЭЛБИ-СПб», 2010 г. 7. Смирнов А.В. Ревматоидный артрит. Лекции. ГУ Институт ревматологии РАМН.
Аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов. Занимает особое место среди суставных заболеваний. Это связано с достаточно большой его распространенностью, прогрессирующим характером течения, ранней инвалидизацией больных и значительной трудностью диагностики на ранних стадиях заболевания. Это хроническое воспалительное заболевание. Характерно поражение синовиальной мембраны, при прогрессировании процесса – деструкция прилежащих костных структур. Этиология многофакторная и полностью не изучена; соответственно не проводится первичная профилактика. Скрининг не проводится. Предварительные результаты говорят о выявлении иммунологических нарушений (увеличение титров РФ, анти-ЦЦП, С-РБ) за несколько месяцев и лет до появления первых клинических симптомов РА. Эпидемиология • Распространенность РА среди взрослого населения составляет 0, 5 – 2%. • У женщин 65 лет около 5%. • Соотношение женщин к мужчинам 2-3: 1. • Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. • Пик начала заболевания 30-55 лет.
Общая характеристика. Варианты начала .
Общая характеристика. Варианты течения . |
Последнее изменение этой страницы: 2019-10-24; Просмотров: 241; Нарушение авторского права страницы
Остеоартроз, схема. Определяется хондромаляция суставной губы гленоида, субхондральные кистозные изменения в задних отделах гленоида и в смежных отделах головки с перифокальным склерозом. Суставная щель неравномерно сужена.
Ревматоидный артрит. Схема. Определяются эрозивные изменения, дегенерация хряща, выпот и асимметричное расширение суставной щели. Наличие дополнительных фрагментов в полости сустава.
Ревматоидный артрит плечевого сустава. Визуализируется распространенный панусс в полости сустава и суставных сумках, эрозивные изменения костных структур, наличие суставных тел. 
Муж., 41 год. Гонартроз II ст. (правый коленный сустав). Определяется сужение суставной щели в медиальных отделах сустава, краевые костные остеофиты, субхондральный фиброз и уплощение суставных поверхностей. Хондромаляция хряща и дегенеративные изменения в/суставных структур. 
а)
б)
