Остеоартроз IV стадии. Выраженный фиброз костного мозга в субхондральных отделах кости (1), истончение суставного хряща (2) и фиброз костного мозга во внутрисуставном пространстве.

 

 

    Поражение различных суставов в аспекте дифференциальной диагностики ревматоидного артрита и остеоартроза (остеоартрита).

 

Плечевой сустав.

Схематическое изображение остеоартроза и ревматоидного артрита в плечевом суставе.

 

Остеоартроз, схема. Определяется хондромаляция суставной губы гленоида, субхондральные кистозные изменения в задних отделах гленоида и в смежных отделах головки с перифокальным склерозом. Суставная щель неравномерно сужена.

Ревматоидный артрит. Схема. Определяются эрозивные изменения, дегенерация хряща, выпот и асимметричное расширение суставной щели. Наличие дополнительных фрагментов в полости сустава.

 

 

Остеоартоз плечевого сустава.

Изображение слева. Определяется синовит, выпот в аксиллярной сумке; истончение, охондромаляция суставного хряща и субхондральный отек костного мозга головки плеча. Изображение справа. Выраженные субхондральные фиброзные, кистозные изменения, остеофиты, дегенерация хряща, наличие дополнительных фрагментов в полости сустава.

 

                                                      Ревматоидный артрит плечевого сустава. Визуализируется распространенный панусс в полости сустава и суставных сумках, эрозивные изменения костных структур, наличие суставных тел.

 

 

Дифференциальная диагностика ОА и РА в плечевом суставе: остеоартрит – первичный и вторичный; характерно наличие субхондральных кист; остеофитов. Отсутствие системных проявлений, панусса, характерных для РА.

 

 

Суставы кисти.

 

Дегенеративный остеоартроз (остеоартрит).

 

Остеоартоз (остеоартрит) лучезапястного сустава и суставов запястья. Определяется расширение ладьевидно-полулунного интервала и проксимальная миграция головчатой кости.

Изолированный ладьевидно –трапецио-трапециевидный артроз ( 3, 2 и 1 соотв.). Определяется выраженный субхондральный фиброз и потеря суставного хряща в данных сочленениях. Локализация характерна для остеоартроза.

 

 

а)

б)

Ревматоидный артрит. а) Ульнарная девиация пальцев кисти за счет пястно-фаланговых суставов, увеличение ладьевидно-полулунного промежутка. б) эрозии костей запястья, увеличение ладьевидно-полулунного промежутка, отек костного мозга; пролиферирующий паннус.

 

При ревматоидном артрите характерной является ульнарная девиация пальцев кисти. Для полиартроза/полиартрита кисти - более выраженное поражение дистальных межфаланговых суставов, отсутствие поражение пястно-фаланговых суставов; отсутствие эрозирования. Сочетание изменений в ладьевидно-полулунном сочленении, проксимальной миграции головчатой кости с ладьевидно-трапецио-трапециевидным артрозом также характерный признак остеоартроза.

 

 

Тазобедренные суставы.

 

Тазобедренные суставы. Остеоартроз. Определяется деструкция хрящевого покрова головки бедренной кости, хряща вертлужной впадины. Открытая стрелка показывает субхондральные кисты. Стрелки показывают остеофиты, повреждение суставной губы.

 

 

 

Ревматоидный артрит тазобедренного сустава. Определяется выпот в суставе, отек костного мозга в головке бедренной кости и в крыше вертлужной впадины, субхондральные кисты (стрелки) и эрозия (головка стрелки).

 

 

При ревматоидном артрите определяется наличие выпота в полости сустава, и синовиальных сумках, промежуточный МР-сигнал от пролиферирующего паннуса, отек костного мозга в головке и крыше вертлужной впадины, субхондральные кисты; системные проявления.

 

 

Коленные суставы.

 

                                                                                                                                                                                                                     Муж., 41 год. Гонартроз II ст. (правый коленный сустав). Определяется сужение суставной щели в медиальных отделах сустава, краевые костные остеофиты, субхондральный фиброз и уплощение суставных поверхностей. Хондромаляция хряща и дегенеративные изменения в/суставных структур.

 

 

Ревматоидный артрит. Определяется паннус, распространяющийся в подколенную ямку (левое изображение, стрелка). Эрозивные изменения, отек костного мозга. Единичный увеличенный лимфоузел в подколенной области (правое изображение).

 

 

Внутривенное контрастное усиление позволяет определить гипертрофию синовиальной оболочки и степень ее выраженности при РА, провести дифференциальную диагностику с выпотом в сустав другой этиологии, не связанной с формированием паннуса.

 

 

5.   Поражение шейного отдела позвоночника при ревматоидном артрите.

 

 

Ревматоидный артрит. Выраженный пролиферативный синовит, паннус на уровне атланто-дентального сочленения (стрелка).

 

а)

б)

РА а) Схема. Определяется гетерогенной интенсивности панусс с эрозированием зубовидного отростка, расширением атланто-дентального промежутка и компрессией спинного мозга. б) Гетерогенной интенсивности паннус на уровне кранио-вертебрального перехода и верхнее-шейного (С1-С2) отдела с компрессией спинного мозга, эрозией зубовидного отроска, атланта и ската.

 

Жен., 75 лет. Страдает ревматоидным артитом  в течение 15 лет. Левое изображение: оп ределяется эрозивный артрит атланто-дентального сочленения, фиброзный паннус (белая стрелка). Вледствие этого произошел перелом зубовидного отростка С2 позвонка и его смещение кзади (головка белой стрелки) с компрессией уровня перехода продолговатого в спинной мозг. Смещение С4, С5 кпереди (черные стрелки). Правое изображение - компрессия спинного мозга, повышение интенсивности МР-сигнала на фоне миелопатических изменений.

 

При поражении шейного отдела позвоночника может происходить лестничная деформация, вывих в атланто-аксиальном сочленении, формирование обширного панусса, перелом зубовидного отростка, псевдобазиллярная импрессия, сдавление стволовых структур и верхнешейного отдела спинного мозга.

 

 

                              Псориатический артрит.

Псориаз-заболевание с генетической предрасположенностью, поражает кожу, слизистые, суставы и места прикрепления мышц и сухожилий. Отсутствие половой предрасположенности. Этиология не установлена. Характерно сочетание эрозивных и пролиферативных изменений; энтезопатии.

       Данные МРТ: позволяют выявлять ранние энтезопатии, до появления костных изменений. В суставе определяется выпот и пролиферация синовиальной оболочки. Палец в виде «сосиски»- диффузный отек мягких тканей, возможен теносиновит. Частая структура поражений: дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп; поражение всех суставов оси одного пальца, асимметричный олигоартрит крупных суставов, спондилит, сакроилеит. Как правило, суставы поражаются после начальных изменений кожи.

 

       Область голеностопного сустава. а, b. Псориатический артрит. Определяется тендинит дистальных отделов ахиллова сухожилия (длинная толстая стрелка). Выпот в голеностопном суставе (длинная тонкая стрелка) и отек заднее-верхних отделов пяточной кости (короткая тонкая стрелка). с. Внутривенное усиление, другой срез. Выраженное усиление дистального отдела ахиллова сухожилия (энтезопатия) с эрозивными изменениями пяточной кости.

 

Дифференциальная диагностика проводится с болезнью Бехтерева (двусторонний сакроилеит и поражение периферических суставов не ведущий фактор), синдромом Рейтера при хламидийном артрите (обычно асимметричный олигоартрит н/конечностей, связь с урогенитальной инфекцией, одностороннее поражение крестцово-подвздошного сочленения); ревматоидным артритом (симметричное поражение пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов, отсутствие энтезита).

 

                                     Септический артрит.

       Поражает в равной степени муж. и жен. Более часто – пожилые пациенты с хроническими заболеваниями, иммунодефицитом, алкоголизмом; предшествующеми заболеваниями суставов. Этиология: чаще стрепто- и стафилококковая; может быть ятрогенный, при распространении инфекционного процесса (например, при остеомиелите).

       Данные МРТ: выявление выпота в полости сустава, возможно формирование абсцесса, реактивный отек прилежащих костный структур, возможны остеонекротические изменения.

                                                                                                                                                                       Септический артрит плечевого сустава. Определяется выпот в полости сустава, отечность костного мозга (в наружных отделах головки плечевой кости), воспалительная инфильтрация окружающих мягких тканей. В проекции надостной мышцы определяется дополнительное осумкованное жидкостное включение (абсцесс).

 

      

       Клиника: ограничение движений, выраженный болевой синдром, локальная гипертермия, гиперемия и припухлость в области сустава. Может быть повышение общей температуры тела. Воспалительные изменения в общем анализе крови, высевание инфекционного агента после пункции суставного выпота.

       Течение: часто быстрое прогрессирование с некротически-деструктивными изменениями в суставе, с последующим формированием фиброзного или костного анкилоза, деструкция ростковой пластинки.

       Дифференциальный диагноз: дегенеративные изменения (остеоартроз/остеоартрит характерно наличие субхондрального склероза, кист; наличие синовита и остеита может напоминать по сигнальным характеристикам септический артрит – при необходимости- определение инфекционного агента в суставном выпоте); ревматоидный артрит (деструкция сустава определяется только при длительном течении; структура поражения, анамнез).

  Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Мари-Штрюмпеля, болезнь Бехтерева)-

       Хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание

 крестцово-подвздошных суставов и позвоночника (гораздо реже- тазобедренных, плечевых, периферических суставов). Относится к группе серонегативных артропатий (не выявляется ревматоидный фактор), характерно наличие гена гистосовместимости HLA 27 (у 95% больных).

Общий вид больного с болезнью Бехтерева и суставы, наиболее часто поражающиеся при этом заболевании.

                             

                              Эпидемиология.

· 3, 9 человек на 100000 населения;

· чаще возникает на 3 десятилетии жизни (15-30 лет);

· преобладающий пол-мужской (3: 1);

· С момента первых симптоомв до появления первых рентгенологических находок-около 9 месяцев;

· Наиболее ранние изменения в крестцово-подвздошных сочленениях.

 

                       Клинические проявления.

• Боли в нижних отделах спины, ягодицах, грудной клетке;
• Утренняя скованность;
• Характер боли – воспалительный (усиливаются по ночам и в покое, уменьшаются при движении-в отличии от болей при остеохондрозе-в покое уменьшаются);
• При выраженном болевом синдроме в верхне-шейном отделе позвоночника-исключить подвывих в атланто-аксиальном суставе;
• Увеит-нарушение зрение, боль в глазах;
• Наличие аутоиммунных заболеваний у близких родственников;
• Возможно затруднение дыхания на фоне ограничения экскурсии грудной клетки и фиброзирования верхушек легких

 

                           Сакроилеит

• Наиболее ранний признак АС;
• На рентенограммах проявляется нечеткостью, смазанностью субхондральных отделов суставов, расширением, а затем сужением суставной щели; склерозированием и анкилозированием в далеко зашедшей стадии («работает в продвинутых стадиях болезни»);
• На КТ вышеописанные изменения при рентгенографии видны на более ранних этапах (эрозирование суставных поверхностей);
• МРТ-диагностика позволяет выявить наиболее ранние изменения в крестцово-подвздошных сочленениях.

                       МР-признаки сакроилеита

 

I. Отек костного мозга в крестце и подвздошных костях; чаще двусторонний;

II. Субхондральные эрозии;

III. Фиброзирование, склерозирование, анкилозирование;

IV. Жировая инфильтрация субхондральных отделов костей.

 

 

                  

 

 

              Рентгенологические стадии сакроилеита (1966 г).

• Стадия 0 норма;
• Стадия 1-подозрение на наличие изменений;
• Стадия 2-минимальные изменения-небольшие локализованные области эрозий и склероза без изменения ширины суставной щели;
• Стадия 3 –явные изменения-умеренный или продвинутый сакроилеит с одним или несколькими признаками из нижеперечисленных-эрозии, склероз, расширение или сужение суставной щели, частичный анкилоз;
• Стадия 4-тяжелые изменения-полный анкилоз.

 

    Типы МР-изменений крестцово-подвздошных суставов.

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться: