Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Классификация кровезаменителей - гемокорректоров



 

Гемодинамичес-кие Дезинтоксика-ционные Для белкового питания Регуляторы внутренней среды
Препараты на основе декстрана: а) среднемолеку-лярные: полиглюкин, макродекс, интрадекс, декстран, плазмодекс, б) низкомолеку-лярные: реополиглюкин, реомакродекс. Препараты желатина: желатиноль, геможель, желофузин. Препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона: гемодез, перистон-Н, неокомпенсан. Препараты на основе низкомолекулярного поливинилового спирта: полидез. Белковые гидролизаты: гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид, амикин, аминозол, амиген, аминон. Смеси аминокслот: полиамин, мориамин, аминофузин, намин, фриамин. Солевые растворы: изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингер-Локка, лактосол, рингер-лактат. Осмодиуретики: манитол, сорбитол.

 

 

Лекция 6

 

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ.

НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ

 

Местное обезболивание

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что большинство хирургических вмешательств, особенно операции на сердце и магистральных сосудах, легких и пищеводе, сложные операции на органах брюшной полости, выполняются и могут быть выполнены лишь в условиях общего обезболивания при искусствен­ном Дыхании и активном управлении жизненно важными Функциями ор­ганизма больного.

В то же время клинические наблюдения показывают, что даже самые совершенные методы общего обезболивания, применяемые в хи­рургической практике, могут сопровождаться развитием ряда порой достаточно серьезных осложнений. К тому же общее обезболи­вание не всегда может быть использовано, а нередко его примене­ние оказывается просто бессмысленным из-за небольшого объема предполагаемого хирургического вмешательства.

Все это заставляет хирургов не забывать о таком разделе ане­стезиологии, к которому относится местное обезболивание. Хорошее владение техникой местной анестезии позволяет хирургу выполнять и достаточно сложные оперативные вмешательств. Безопасность и достаточная эффективность местного обезболивания, отсутствие необходимости присутствия специалиста анестезиолога, возможность применения анестезии без специальной аппаратуры позволяют местно­му обезболиванию в значительной степени конкурировать с общим обезболиванием, конечно в разумным пределах. А это означает, что хи­рург должен знать различные методы проведения местного обезболивания, механизм возникновения анестезии, лекарственные препараты, которые применяются для местной анестезии. Этим вопро­сам и будет посвящена настоящая лекция.

ИСТОРИЯ. Историю развития метода местного обезболивания следует начинать с 1853 года, года, когдаWood предлагал вводить лекарственные вещества в ткани организма с помощью полых игл. Таким лекарственным препаратом на первых порах был раствор морфина, вводимый в непосредственной близости от нервных стволов.

Хирурги тот час же воспользовались этим предложением и стали выполнять мелкие хирургические вмешательства, впрыскивая боль­ным под кожу в месте предполагаемого разреза различные другие ле­карственные препараты: Hunter вводил хлороформ, Pelikani, Koller - глюкозид сапони. Естественно это было тут же оставлено, так как инъекции этих препаратов вызывали сильную боль и значи­тельное раздражение тканей в месте инъекции. И только после от­крытия русским ученым профессором Медико-хирургической академии В.К.Анрепом в 1880 году кокаина и достоверного доказательства его действия на все чувствительные нервные окончания, местное обезбо­ливание начало свое триумфальное шествие.

Основываясь на исследованиях В.К Анрепа, русские врачи-офтальмологи К.И.Кацауров и А.Захарьевский стали применять кокаин для выполнения глазных операции (в том числе и энуклеацию глаза). Вслед за офтальмологами кокаин для обезболивания стали применять ларингологи и ринологи /смазывая им слизистые оболочки/, а затем уже и хирурги: в России –А.И.Лукашевич, А.И.Смирнов, Н.Д.Монастырский, А.В.Орлов; за рубежом- Schlesinger, Corning, Landerer.При этом в хирургии с самого начала был использован путь, указан­ный В.К Анрепом, - впрыскивание кокаина в ткани. Этот путь особенно разрабатывался Roberts, ом, который еще в I885 году говорил о планомерном введении раствора в ткани, т.е. выдвигал принцип, на котором в дальнейшем строился метод местной инфильтрационной ане­стезииReclas, Schleich. А.И.Лукашевич в работе " О подкож­ных впрыскиваниях кокаина, опубликованной в 1886 г, устанавливает, что впрыскивание кокаина дает анестезию не только на месте его введения, но и на периферии от него   по всей области разветвления   тех нервов, которые проходят в зоне впрыскивания кокаина. Исходя из этого, А.И.Лукашевич стал применять при операциях на пальцах ту методику, которую позже описал Oberst. Таким образом был создан метод проводниковой местной анестезии в хирургии.

      В I887 годуCrile описал метод эндоневральной анестезии. В дальнейшем по этим двум направлениям и идет разработка методов местного обезболивания.

В 1898 году Bier предложил и ввел в хирургическую практику метод спинномозговой анестезии, которая в дальнейшем заняла определенное место среди методов местного обезболивания.

Большое значение для распространения метода местного обезболивания имело открытие синтетического кокаина (Merck, 1885), и внедрение в клиническую практику адреналина (Braun, 1900)как средства, резко замедляющего диффузию кокаина в кровяной ток. Еще больший толчок к развитию местного обезболивания дало открытие в 1905 году новокаина (Einhorn).

Местное обезболивание стало находить все большее число сторонников среди земских хирургов, отдающих явное предпочтение этому методу анестезии перед наркозом, проведение которого было особенно сложнымв сельских условиях в маленьких больницах. А в 1912 г вышла в свет монография А.Ф.Бердяева " Местная анестезия", в которой автор, подводя итог опыту применения местного обезболивания, позволил пред­послать своей работе эпиграф: " Где достижимо местное обезболива­ние, там недопустимо обезболивание общее".

В 1908 г Bier впервые выполнил внутривенную региональ­ную анестезию, которая с 1963 года стала широко применяться в клинической практике.

В 1909 году В.А.Оппель и Goyanes экспериментально разработали и применили на больных внутриартериальную местную анестезию под жгутом. Следует отметить, что этот метод анестезии широкого распространения не получил, но благодаря нему была установлена безопасность внутриартериального введения новокаина.

В 1922 году А.В.Вишневский приступил к разработке нового метода местного обезболивания, основанного на методе инфильтрационной анестезии, который позволил хирургам безболезненно оперировать на любых тканях и в любых областях человеческого тела. Этот местного обезболивания получил название местной анестезии ползучим инфильтратом. Следует отметить, что он до сих пор широко используется хирургами, выполняющими операции под местным обезболиванием.

 

Современные представления о механизме действия

местно аиестезирующих средств

Согласно классическим положениям Н.E.Введенского, местно обезболивающие вещества воздействуют на функциональное состояние нер­ва, изменяя его возбудимость и проводимость. При этом в нерве развивается обратимый процесс парабиотического торможения, препятст­вующий прохождению по нему импульсов.

Экспериментальные исследования последних лет позволили глубже раскрыть механизм местного обезболивания на биофизическом, биохи­мическом и молекулярном уровнях. Так, ряд исследователей считают, что местно анестезирующее вещество, растворяясь в липидах нервной клетки или нервного волокна, вызывает блокаду этих нервных обра­зований. Другие авторы полагают, что местные анестетики проникают в нервную клетку в виде незаряженных анионов и, диссоциируя в ней на катионы, блокируют ее внутреннюю структуру. Многие исследователи связывают механизм действия местно анестезирующих препаратов с их влиянием на обмен веществ нервной клетки. Некоторые эксперимен­тальные исследования свидетельствуют о том, что новокаин, совкаин и дикаин, воздействуя на нервную клетку, угнетают активность дегидраз, нарушают синтез макроэргических фосфорных соединений, а также активность дыхательных ферментов в ней (Г.Е.Батрак, С.Е.Хрусталев, 1979).

Как справедливо подчеркивают авторы экспериментальных работ, феномен местной анестезии является сложным динамическим процессом, который выражается как функциональными, так и структурными обратимыми изменениями нервного субстрата под влиянием Фар­макологических препаратов, подавляющих возбудимость и проводимость в нервных приборах и проводниках. По этому принципу местно анестезирующие средства влияют на рецепторы, нервные проводники и спинномозговые центры, нарушая рефлекторную деятельность анализаторов.

Виды местного обезболивания.

Обезболивание может быть достигнуто путем торможения перифе­рических звеньев болевых анализаторов, либо перерывом, блокадой нервных путей между их периферическими и центральными концами, что и лежит в основе классификации видов местного обезболивания.

В клинической практике принято различать следующие виды местного обезболивания: региональное /областное/, проявляющееся действием анестезирующего вещества на периферию нервно-рефлекторной дуги, и проводниковое, вызывающее анестезию в определен­ной зоне под воздействием на главный нерв, идущий к ней, или во всей афферентной зоне.

Региональное обезболивание может быть достигнуто в результате контакта анестезирующего вещества с поверхностно расположенными нервными окончаниями /поверхностная, контактная анестезин/, или при введении /инфильтрации/ анестетика в ткани, где расположены чувствительные окончания периферических нервов. К региональной анестезии может быть отнесено и обезболивание, возникающее при введении анестетика внутривенно или внутрикостно, хотя при этих способах анестезии не исключается элемент проводниковой анестезии.

Проводниковое обезболивание достигается действием анестетика на магистральный нерв либо путем периневрального инфильтрирования тканей, либо путем эндоневрального введения анестезирующего раст­вора, а также путем перерыва афферентных путей непосредственно в спинном мозге - спинномозговая анестезия.

Принцип проводниковой анестезии положен в основу, так называемой, лечебной анестезии - различных регионарных блокад.

Показания и противопоказания к местному обезболиванию.

Определяя показания к различным видам местного обезболивания, необходимо руководствоваться следующими общими положениями. Местное обезболивание показано у ослабленных и истощенных больных, у стариков и лиц пожилого возраста, у людей, страдающих дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, т.е. тогда, когда совре­менное общее обезболивание (эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами и ИВЛ) сопряжено со значительным риском. При этом не­обходимо отметить, что речь, естественно, идет об операциях, осу­ществление которых возможно под местным обезболиванием.

Выбирая метод обезболивания, следует всегда придерживаться правила - обезболивание не должно бить опаснее самой операции. При кратковременных, небольших операциях всегда предпочтительнее использовать местное обезболивание.

Одним из общепризнанных показаний к местному обезболиванию являются амбулаторные операции, о чем свидетельствует большая ли­тература, опубликованная как в нашей стране, так и за рубежом.

Противопоказанием к применению местного обезболивания являет­ся, в первую очередь, повышенная индивидуальная чувствительность больного к местным анестетикам, а также детский возраст /моложе 10 лет/, и повышенная нервно-психическая возбудимость больного. Местная анестезия противопоказана при экстрен­ных операциях, связанных с острой кровопотерей, когда требуется быстро остановить кровотечение. Противопоказанием для местной анестезии, проводимой путем инфильтрации тканей раствором анестетика, служат выраженные рубцовые изменения в тканях зоны оперативного вмешательства.

Следует предостеречь хирурга от применения местного обезболи­вания, когда он предполагает возможность появления технических трудностей при проведении оперативного вмешательства, которое в обычных условиях выполняется под местным обезболиванием.

Подготовка больного к местному обезболиванию.

Успех местного обезболивания определяется не только степенью овладения врачом техники выполнения манипуляции, но и подготовкой психики больного к данному виду обезболивания.

Учитывая, что проведение операции под местным обезболиванием предполагает " присутствие больного на своей операции", очень важно объяснить больному, что во время операции он не будет ощущать бо­ли, что у него будет сохранена только тактильная чувствительность, что при появлении болезненных ощущений их легко уменьшить дополни­тельным введением анестетика. От того, насколько врач сумеет boйти в контакт с больным, насколько он сумеет заручиться доверием к не­му больного, будет зависеть эффективность местного обезболивания.

Для того чтобы уменьшить возбудимость больного, ему перед транспортировкой в операционную за 30-40 мин необходимо сделать инъекции I мл 1% раствора морфина или I мл 2% раствора пантопона. В некоторых случаях можно добавить инъекцию I мл 1% раствора димедрола.

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-10-24; Просмотров: 224; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.022 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь