Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Лейкоз – опухоль кроветворной системы, первично поражающая кроветворные клетки костного мозга.



Лейкозы


ЛЕЙКОЗЫ

Лейкоз – опухоль кроветворной системы, первично поражающая кроветворные клетки костного мозга.

При этом в процесс вторично вовлекаются периферическая кровь и другие ткани, особенно ткани РЭС.

Этиология.

Причина не известна. На настоящем этапе наших знаний о происхождении лейкозов правильнее (корректнее) говорить о факторах риска.

Факторы риска: 1. Ионизирующее излучение

2. Воздействие химических веществ

3. Вирусная инфекция

4. Наследственность

1. Ионизирующее излучение – выделим несколько вариантов:

А) облучение относительно высокими дозами;

Б) облучение низкими дозами при Rh обследовании;

В) фоновое облучение.

А) облучение относительно высокими дозами – несомненно вызывает лейкоз у человека

Доказательства:

- высокая частота лейкозов среди ренткенологов, в прежние годы, когда не соблюдались должные меры предосторожности;

- высокая частота лейкозов среди больных анкилозированным спондилитом, которые получали лучевую терапию позвоночника;

- высокая частота лейкозов у переживших атомные взрывы (Хиросима, Нагасаки, Чернобыль).

Б) облучение низкими дозами при Rh обследовании – результаты исследований противоречивы и не все учёные усматривают связь между заболеваемостью лейкозами и рентгенологической диагностикой

Например:

- некоторые исследователи видят связь между диагностикой низкодозовым Rh-облучением до рождения ребёнка и последующим лейкозом. У таких детей в первые 10 лет жизни число злокачественных заболеваний в 2 раза выше

- с другой стороны воздействие более массивных дох в Хиросиме и Нагасаки на беременных или родителей до зачатия не привело к увеличению заболеваемости лейкозом у потомства

Итак: единого мнения об опасности низкодозового диагностического Rh облучения в настоящее время нет.

В) фоновое облучение – предполагают, что она вызывает 1/8 всех лейкозов в возрастной группе от 15 до 39 лет.

2. Воздействие химических веществ – тех, которые способны угнетать к/м кроветворения.

Это:

- бензол

- продукты перегонки нефти

- цитостатические препараты

- другие группы лекарственных средств. Есть данные о таких побочных эффектах у бутадиона и левомицетина.

3. Вирусная инфекция – установлена вирусная природа лейкоза у кур, мышей, крыс, кошек и других животных.

Но! По отношению к человеку вирусная гипотеза остаётся недоказанной.

В пользу вирусной теории приводятся случаи, когда в семьях заболевают некровные родственники. Проще всего объяснить эти случаи с позиций заражения вирусом. Но нельзя сбрасывать со счетов действие других мутагенных факторов, которые могли действовать в доме, где проживали эти люди (излучение и химические мутагены).

4. Роль наследственности: её можно распознать лишь у самого небольшого числа больных. Случаи, когда лейкозами болеют кровные родственники чрезвычайно редки.

Несколько иначе стоит вопрос о тех наследственных заболеваниях, которые сами по себе не имеют отношения к опухолевым процессам, но предрасполагают к развитию лейкозов. К таким заболеваниям относятся прежде всего наследственные болезни, связанные с разрывами, аномалиями, нерасхождениями хромосом. Это:

- болезнь Дауна

- синдром Блюма на их фоне частота

- анемия Франкони лейкозов возрастает

- синдром Клайнфельтера

- синдром Шерешевского-Тернера

Известно, что частота лейкозов при синдроме Дауна Выше в 18 – 20 раз.

Но! Существуют наследственные заболевания, которые сами по себе не имеют отношения к опухолевым заболеваниям, но предрасполагают к развитию лейкозов.

К таким наследственным заболеваниям относятся:

А) наследственные болезни, связанные с разрывами, аномалиями или нерасхождением хромосом:

- болезнь Дауна;

- синдром Блюма;

- синдром Клайнфельтера;

- синдром Шерешевского-Тернера и др.

На фоне этих заболеваний частота возникновения лейкозов повышается.

Пример: при синдроме Дауна частота лейкозов выше в 18 – 20 раз.

Б) Генетически болезни с дефектами иммунитета:

- болезнь Луи-Барр;

- синдром Вискота Олдрига;

- болезнь Брутона и др.

В таких случаях наследуются не сами лейкозы, а генетические дефекты тех клеток, из которых развивается опухоль и угнетение иммунного контроля за ней.

В) Приобретённые нарушения иммунитета – также способствуют развитию лейкозов. Механизм – торможение иммунного контроля за появлением опухолевых клеток.

Вывод: вероятнее всего, что лейкоз является мультифакторным заболеванием, в его возникновении играют роль и внешние и внутренние факторы, причём все они вызывают не сам лейкоз, а повышенную мутабельность в ткани, из которой в дальнейшем может (но не обязательно! ) развиться опухоль.

Общий патогенез и клеточная кинетика лейкозов

Схематическая цепь событий:

1. Воздействие мутагенного фактора на кроветворную клетку. Мутагенными факторами могут быть один, несколько или все перечисленные факторы риска.

Повышение мутабельности нормальных кроветворных клеток

3. В одной или нескольких из них появляется специфическая мутация, которая ведёт к опухолевой трансформации клетки – мутанта.

4. Клетка – мутант приобретает новые свойства, в частности способности к безграничной пролиферации, претерпевает новые мутации, постепенно увеличивает свою злокачественность (опухолевая прогрессия). Среди приобретённых новых свойств клетки – мутанта.

5. Созревание лейкозной клетки приостанавливается на той стадии, где произошла мутация, но сохраняется способность к пролиферации

6. Вследствие остановки созревания нормальных клеток не образуется. Вместо них в костном мозге накапливаются лейкозные клетки, которые замещают и вытесняют сохранившиеся нормальные клетки.

7. Возникает недостаточность образования нормальных клеток и в периферической крови развивается лейкопения, анемия, тромбоцитопения.

8. Лейкозные клетки приобретают способность к метастазированию. Они проникают в другие органы и ткани, пролиферируют в них. Особенно выражена лейкозная пролиферация в тканях РЭС. Отсюда увеличение печени, селезёнки, лимфоузлов (т.е. гепато- и спленомегалия и лимфоаденопатия). Из особенностей патогенеза происходит общая симптоматика лейкозов.

Общая симптоматика лейкозов

 

Общая симптоматика лейкозов складывается из 5-и синдромов которые могут быть различной степени выраженности.

1. Анемический – связан с тем, что клон лейкозных клеток вытесняет и подавляет эритроидный росток, следовательно падает количество эритроцитов и гемоглобин в крови.

2. Геморрагический – связан с темя. Что клон лейкозных клеток вытесняет и подавляет мега кариоцитарный росток, следовательно падает количество тромбоцитов и появляется наклонность к кровотечениям.

3. Склонность к инфекциям (бактерии, вирусы, грибки) связана с подавлением гранулоцитарного или лимфоидного ростка, следовательно выпадает специфическая (иммунитет) и неспецифическая (фагоцитоз) защита. Причём, инфекции могут быть одной из причин смерти таких больных.

4. Гиперпластический синдром – связан с метастазированием лейкозных клеток в другие органы, размножением и увеличением этого органа. Наиболее подвержены печень (гепатомегалия), селезёнка (спленомегалия), лимфоузлы (лимфоаденопатия), на втором месте кожа (кожные инфильтраты), мозговые оболочки ( нейролейкоз), почки, миокард, лёгкие.

5. Интоксикация – лихорадка, потливость, слабость, похудание.

Общие понятия лейкозологии

 

Лейкозы традиционно делят на острые и хронические. В основе этого разделения лежит степень зрелости клеток, составляющих субстрат опухоли.

Острый лейкоз: субстрат опухоли составляют бластные клетки. Острый лейкоз может быть:

ОЛЛ а) лимфобластный – субстрат опухоли составляют лимфобласты

ОМЛ б) миелобластный – субстрат опухоли составляют миелобласты

При ОЛ наблюдается полное (тотальное) S, неполное (субтотальное) замещение нормальной кроветворной ткани незрелыми бластными клетками. Тяжесть – за счёт отсутствия зрелых клеток крови → выпадают функции, которыеи должны выполнять.

При хроническом лейкозе (ХЛ) – субстрат опухоли составляют созревающие и зрелые клетки. При ХЛ лейкозные клетки характеризуются меньшей степенью анаплазии. Их созревание приостанавливается на более поздних этапах развития и опухолевые клетки по степени зрелости всё таки ближе к зрелым, нормальным клеткам. Отсюда их способность выполнять некоторые функции зрелых клеток, хотя и не в полной мере.

Пример: при ХМЛ нейтрофилы частично сохраняют функцию фагоцитоза, а при ОМЛ эту функцию нейтрофилы утрачивают полностью, т.к. нейрофилов нет как таковых, а есть их ранние предшественники миелобласты.

Правильно или нет?

«Острый лейкоз без лечения приводит к смертельному исходу в течении нескольких недель или месяцев, протекает тяжелее, чем ХЛ»

«ХЛ протекает легче, больные без лечения живут в течении нескольких месяцев и даже лет»

Теоретически – правильно, т.к. при ОЛ происходит более значительное угнетение кроветворения, дифференцировка приостанавливается на стадии бластов.

Но практически можно встретить и бурную стремительную динамики ХЛ и длительное течение ОЛ (особенно на фоне современной терапии)

Т.о.: деление лейкозов на ОЛ и ХЛ опирается только (! ) на степень зрелости опухолевых клеток, Ане на продолжительность болезни.

Для ОЛ и ХЛ характерна опухолевая прогрессия. Это постоянное нарастание злокачественных свойств.

А) углубление клеточного атипизма – лейкозная клетка приобретает все больше и больше морфологических, структурных различий со своим нормальным аналогом

Б) все меньше и меньше становятся способности к дифференцированию и выполнению положенных функций

В) клетка всё более автономна, размножается, не признавая регулирующих воздействий организма.

Механизм опухолевой прогрессии – повторные многкратные мутации в лейкозных клетках. Новые клоны клеток могут оказаться нечувствительны к лек/препаратам и течение лейкоза становится более тяжелым и прогрессирует

Вопрос: может ли ХЛ трансформироваться в ОЛ и наоборот?

Ответ: 1. ХЛ может трансформироваться в ОЛ за счет появления более злокачественных клонов, которые обладают свойствами бластов (в соответствии с законом об опухолевой прогрессии)

2. ОЛ никогда не может трансформироваться в ХЛ.

Варианты лейкозов: лейкемический, сублейкемический, алейкемический.

Лейкемический лейкоз – наряду с увеличением общего числа Z в крови появляется большое число патологических клеток.

Сублейкемический лейкоз – независимо от общего числа Z содержание патологических клеток невелико и уступает числу нормальных клеток крови.

Алейкемический лейкоз – патологические клетки в крови отсутствуют.

Лейкоз с низким числом Z в /л крови независимо от их качества называют лейкопеническим.

Вопрос: очему при алейкическом варианте в крови отсутствуют патологические клетки?

Ответ: Все патологические клеточные формы сконцентрированы в к/м, они даже не поступают в периферическую кровь, следовательно ds должен основываться на исследовании к/м.

Острый лейкоз

Субстрат опухоли – бластные клетки.

Классификация – основана на цитохимических особенностях и внешнем виде патологических клеток: 1) лимфобластный - ОЛЛ;

2) миелобластный - ОМЛ;

3) монобластный - ОМнЛ;

4) миеломонобластный - ОММнЛ;

5) промиелоцитарный - ОПрЛ;

6) эритромиелоз - ОЭМ;

7) недифференциремый – ОНЛ.

Другая классификация – FAB (Франция, Англия, Америка) – опирается на те же морфологические и цитохимические критерии, но в ней больше вариантов.

Картина крови при ОЛ.

1. Эритроциты – снижены до 1, 00-1, 50х1012/л. Причина – вытеснение эритроидного ростка лейкозными клетками.

2. Гемоглобин – снижен до 20-60 г/л. Причина – а) подавление эритроидного ростка; б) неусвоение витамина В12 и фолиевой кислоты ВС; в) гемолиз.

3. В результате – анемия нормо- или гиперхромная, реже – гипохромная.

4. Тромбоцитопения – в результате подавления и вытеснения мегакариоцитарного ростка лейкозными клетками.

5. Общие лейкоциты – колебания: от 1, 00 - 2, 00 - 3, 00х109/л до 100, 00 – 200, 00 – 300, 00х109/л. Причем, лейкопенические формы - до 50% случаев.

6. Лейкоформула – в типичных случаях в крови появляются бластные клетки до 95-99% и только 1-5% приходится на зрелые клетки (это продукция сохраненных очагов нормального кроветворения). Явление называется «лейкемический провал» - между бластными и зрелыми клетками отсутствуют созревающие формы.

7. В костном мозге – а) преобладание бластных клеток более 5% до тотального бластоза; б) красный росток резко сужен; в) мегакариоцитарный росток резко сужен.

8. Цитохимическое исследование крови – для дифференциальной диагностики отдельных форм острого лейкоза ОЛ.

9. Иммунофлюоресцентное исследование крови и костного мозга – в дополнение к цитохимическому с целью разграничения отдельных форм острого лейкоза.

10. Цитогенетическое исследование – также с целью разграничить отдельные формы лейкоза.

 

Хронические лейкозы

Их делят на:

а) миелопролиферативные опухоли;

б) лимфопролиферативные опухоли.

 

Хронический миелолейкоз

Торможение дифференцировки – на уровне созревающих гранулоцитов.

Субстрат опухоли – зрелые нейтрофилы (ПЯН и СЯН), метамиелоциты,          миелоциты, промиелоциты, миелобласты (мало).

Картина крови.

1. Красная кровь – нехарактерный признак. Часто в начале заболевания не изменена, затем появляется анемия (при прогрессировании процесса) за счет снижения количества гемоглобина и эритроцитов. Причем, многие авторы считают, что снижение гемоглобина и эритроцитов происходит за счет: а) вытеснения эритроидного ростка опухолью; б) гиперактивности селезенки; в) гемолиза в результате укорочения жизни эритроцитов.

2. Тромбоциты – норма или увеличены. Тромбоцитопения может быть в терминальную стадию или в результате лечения химиопрепаратами.

3. Общие лейкоциты – увеличены до 200, 00 – 400, 00х109/л, иногда до 800, 00 – 1000, --х109/л.

4. Лейкоформула – а) дегенеративный сдвиг влево за счет появления Pmc, Mc, Mmc, б) эозинофильно-базофильная ассоциация, т.е. эозинифилия и базофилия абсолютная и относительная.

5. В костном мозге: а) увеличено число миелокариоцитов; б) увеличено процентное содержание Pmc, Mc, Mmc; в) увеличено количество мегакариоцитов.

6. Цитохимия – миелопероксидаза повышена, липиды повышены, гликоген снижен на 1/2 от нормы, щелочная фосфатаза снижена.

7. Цитогенетические исследования – выявляется Ph - хромосома. Это маркер лейкозных клеток при хроническом миелолейкозе.

Терминальная стадия ХМЛ

 

Терминальная стадия ХМЛ клинически проявляется изменением всей картины болезни: = быстро растет селезенка

(при пункции высокий процент бластов);

= беспричинное повышение температуры;

= появляются сильные боли в костях;

= появляются плотные очаги саркомного роста

в коже, лимфоузлах.

Новые проявления болезни связаны с возникновением новых мутантных субклонов в рамках основного опухолевого клона. Эти новые субклоны вытесняют исходный клон. Иногда болезнь дебютирует с терминальной стадии.

Картина крови.

1. Красная кровь – углубляется анемия.

2. Тромбоциты – началось снижение и возникновение тромбоцитопении.

3. Общие лейкоциты – в ряде случаев глубокая лейкопения, но не всегда).

4. Лейкоформула – возможны варианты: а) «бластный криз» - нарастание содержания бластных клеток в костном мозге и в крови. Картина напоминает острый лейкоз ОЛ с явлением «лейкемического провала»; б) снижение процентного содержания ПЯН и СЯН, но увеличение процентного содержания Mb, Pmc, Mc;

5. Лейкоформула - резко возрастает абсолютное и относительное содержание базофилов.

 

Эритремия

Эритремия – хронический миелолейкоз с поражением по 4-м росткам: гранулоцитарному, моноцитарному, эритроидному, мегакариоцитарному. Поражение ростков идет по типу гиперплазии. В наибольшей степени поврежден эритроидный росток.

Синонимы: а) истинная полицитемия; б) болезнь Вакеза

Картина крови: панцитоз, т.е. одновременное увеличение клеточности красной и белой крови – эритроцитоз, ретикулоцитоз, тромбоцитоз и лейкоцитоз.

1. Красная кровь – гемоглобин повышен до 180-220 г/л, эритроциты до 6, 00 – 8, 00х1012/л, увеличение гематокрита, вязкости крови. Резко снижается СОЭ.

2. Тромбоциты – увеличение свыше 1000, 00х109/л. Одновременно сосудистые осложнения.

3. Общие лейкоциты – повышены до 9, 00 - 15, 00х109/л. Иногда до 50, 00х109/л.

4. Лейкоформула – а) нейтрофилез абсолютный и относительный; б) Увеличение процентного содержания ПЯН; в) относительная эозинофилия.

5. Костный мозг – пунктат сильно разведен кровью.Отмечается: а) снижение лейкоэритробластического соотношения за счет гиперплазии эритроидного ряда; б) увеличение абсолютных мегакариоцитов (при подсчете в камере).

6. Трепанобиопсия кости – а) уменьшение жировой ткани; б) панмиелоз (гиперплазия всех трех ростков; в) увеличение размеров мегакариоцитов; г) усиление процесса отшнуровки тромбоцитов.


Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз ХЛЛ – опухоль кроветворной системы, субстрат которой составляют преимущественно морфологически зрелые лимфоциты. Кроме того, в опухоли могут присутствовать созревающие пролимфоциты и лимфоциты.

Множественная миелома

 

Множественная миелома – опухоль кроветворной ткани, субстратом которой являются плазматические клетки.

Вся масса плазматических клеток при множественной миеломе есть потомство только одной клетки – предшественницы, которая подверглась опухолевой трансформации, но сохранила способность к размножению и продукции парапротеина (или параиммуноглобулина G).

Иммунохимические варианты – это варианты множественной миеломы в зависимости от класса и типа секретируемых параиммуноглобулинов. Чаще всего (приблизительно 1: 1000) образуются только L-цепи без H-цепей. Данный иммунохимический вариант называется миеломой Бенс-Джонса или болезнью легких цепей.

Лейкозы


ЛЕЙКОЗЫ

Лейкоз – опухоль кроветворной системы, первично поражающая кроветворные клетки костного мозга.

При этом в процесс вторично вовлекаются периферическая кровь и другие ткани, особенно ткани РЭС.

Этиология.

Причина не известна. На настоящем этапе наших знаний о происхождении лейкозов правильнее (корректнее) говорить о факторах риска.

Факторы риска: 1. Ионизирующее излучение

2. Воздействие химических веществ

3. Вирусная инфекция

4. Наследственность

1. Ионизирующее излучение – выделим несколько вариантов:

А) облучение относительно высокими дозами;

Б) облучение низкими дозами при Rh обследовании;

В) фоновое облучение.

А) облучение относительно высокими дозами – несомненно вызывает лейкоз у человека

Доказательства:

- высокая частота лейкозов среди ренткенологов, в прежние годы, когда не соблюдались должные меры предосторожности;

- высокая частота лейкозов среди больных анкилозированным спондилитом, которые получали лучевую терапию позвоночника;

- высокая частота лейкозов у переживших атомные взрывы (Хиросима, Нагасаки, Чернобыль).

Б) облучение низкими дозами при Rh обследовании – результаты исследований противоречивы и не все учёные усматривают связь между заболеваемостью лейкозами и рентгенологической диагностикой

Например:

- некоторые исследователи видят связь между диагностикой низкодозовым Rh-облучением до рождения ребёнка и последующим лейкозом. У таких детей в первые 10 лет жизни число злокачественных заболеваний в 2 раза выше

- с другой стороны воздействие более массивных дох в Хиросиме и Нагасаки на беременных или родителей до зачатия не привело к увеличению заболеваемости лейкозом у потомства

Итак: единого мнения об опасности низкодозового диагностического Rh облучения в настоящее время нет.

В) фоновое облучение – предполагают, что она вызывает 1/8 всех лейкозов в возрастной группе от 15 до 39 лет.

2. Воздействие химических веществ – тех, которые способны угнетать к/м кроветворения.

Это:

- бензол

- продукты перегонки нефти

- цитостатические препараты

- другие группы лекарственных средств. Есть данные о таких побочных эффектах у бутадиона и левомицетина.

3. Вирусная инфекция – установлена вирусная природа лейкоза у кур, мышей, крыс, кошек и других животных.

Но! По отношению к человеку вирусная гипотеза остаётся недоказанной.

В пользу вирусной теории приводятся случаи, когда в семьях заболевают некровные родственники. Проще всего объяснить эти случаи с позиций заражения вирусом. Но нельзя сбрасывать со счетов действие других мутагенных факторов, которые могли действовать в доме, где проживали эти люди (излучение и химические мутагены).

4. Роль наследственности: её можно распознать лишь у самого небольшого числа больных. Случаи, когда лейкозами болеют кровные родственники чрезвычайно редки.

Несколько иначе стоит вопрос о тех наследственных заболеваниях, которые сами по себе не имеют отношения к опухолевым процессам, но предрасполагают к развитию лейкозов. К таким заболеваниям относятся прежде всего наследственные болезни, связанные с разрывами, аномалиями, нерасхождениями хромосом. Это:

- болезнь Дауна

- синдром Блюма на их фоне частота

- анемия Франкони лейкозов возрастает

- синдром Клайнфельтера

- синдром Шерешевского-Тернера

Известно, что частота лейкозов при синдроме Дауна Выше в 18 – 20 раз.

Но! Существуют наследственные заболевания, которые сами по себе не имеют отношения к опухолевым заболеваниям, но предрасполагают к развитию лейкозов.

К таким наследственным заболеваниям относятся:

А) наследственные болезни, связанные с разрывами, аномалиями или нерасхождением хромосом:

- болезнь Дауна;

- синдром Блюма;

- синдром Клайнфельтера;

- синдром Шерешевского-Тернера и др.

На фоне этих заболеваний частота возникновения лейкозов повышается.

Пример: при синдроме Дауна частота лейкозов выше в 18 – 20 раз.

Б) Генетически болезни с дефектами иммунитета:

- болезнь Луи-Барр;

- синдром Вискота Олдрига;

- болезнь Брутона и др.

В таких случаях наследуются не сами лейкозы, а генетические дефекты тех клеток, из которых развивается опухоль и угнетение иммунного контроля за ней.

В) Приобретённые нарушения иммунитета – также способствуют развитию лейкозов. Механизм – торможение иммунного контроля за появлением опухолевых клеток.

Вывод: вероятнее всего, что лейкоз является мультифакторным заболеванием, в его возникновении играют роль и внешние и внутренние факторы, причём все они вызывают не сам лейкоз, а повышенную мутабельность в ткани, из которой в дальнейшем может (но не обязательно! ) развиться опухоль.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-10-24; Просмотров: 169; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.097 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь