Набор хирургических инструментов для вскрытия гнойника

(фурункула, карбункула, абсцесса).

ü Скальпель остроконечный (1),

ü Скальпель брюшистый (2),

ü Ножницы прямые (3),

ü Пинцет хирургический (4, 5),

ü Пинцет анатомический (6, 7),

ü Зонд желобоватый (8),

ü Зонд пуговчатый (9),

ü Крючки Фарабефа (10, 11),

ü 2-х зубые крючки (12, 13),

ü 3-х зубые крючки (14, 15, 16, 17),

ü Зажим Кохера (18),

ü Зажим Бильрота (19),

ü Зажим типа «Москит» (20),

ü Цапка для белья (21),

ü Корнцанг (22),

ü Шприца инъекционные (23),

ü Иглы инъекционные для шприцев(24),

ü Иглодержатель Гегара (25),

ü Набор хирургических игл (26),

ü Шовный материал (27).

Задача № 19    Пациент находится в хирургическом отделении по поводу аппендектомии. Оперирован 3 дня назад. Послеоперационное течение без особенностей. Однако к вечеру 3-го дня поднялась температура до 37, 8° С, появилось недомогание, озноб, пульсирующие боли в области послеоперационной раны. При осмотре послеоперационного шва отмечается отек, покраснение, 3-и шва прорезались.   Задания: 1. Выявите нарушенные потребности пациента, сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией по приоритетной проблеме пациента. 2. Расскажите о возможных осложнениях в послеоперационном периоде после аппендектомии. 3. Продемонстрируйте технику сестринской манипуляции, наиболее значимой в данной ситуации.

 

Эталон ответа:

1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей:

Потребности	Проблемы
1. Нормальное дыхание.	Температура тела 37, 8° С
2. Адекватное питание и питье.	Аппетит снижен, поскольку, температура тела 37, 8 оС. Назначена послеоперационная диета № 0.
3. Сон.	Нарушение сна, вследствие пульсирующей боли в послеоперационной ране, недомогания, озноба.
4. Движение.	Снижение двигательной активности из-за пульсирующей боли в послеоперационной ране, недомогания, и назначенного строгого постельного режима после операции.
5. Одежда, личная гигиена.	Нарушение функции самоухода, из-за недомогания, субфебрильная температура тела 37, 8 оС, а так же, назначенного строгого постельного режима после операции.
6. Поддержание нормальной температуры тела.	Пациент испытывает озноб, недомогание, температура тела 37, 8 оС.
7. Поддержание безопасности окружающей среды.	Нарушение потребности «Быть здоровым», «Быть в безопасности», пациент испытывает озноб, недомогание, температура тела 37, 8 оС, после операции испытывает боли в послеоперационной ране, имеется отек, покраснение и 3-и шва прорезались.
8. Общение.	Психо-эмоциональный дискомфорт. Пациент испытывает озноб, недомогание, температура тела 37, 8 оС.
9. Труд и отдых.	Временная потеря трудоспособности.

Настоящие проблемы пациента:

ü температура тела 37, 8 ^оС,

ü пульсирующие боли в послеоперационной ране,

ü отек в области послеоперационной раны,

ü гиперемия в области послеоперационной раны,

ü 3-и шва прорезались,

ü снижение аппетита,

ü нарушение сна,

ü снижение двигательной активности,

ü нарушение функции самоухода,

ü нарушение потребности «Быть здоровым», «Быть в безопасности»,

ü психо-эмоциональный дискомфорт,

ü временная потеря трудоспособности.

 

Потенциальные проблемы:

ü риск развития лигатурного свища,

ü риск эвентрации,

ü риск развития перитонита,

ü риск развития сепсиса.

Приоритетные проблемы:

ü пульсирующие боли в послеоперационной ране,

ü воспалительный процесс в послеоперационной ране (отек, гиперемия послеоперационной раны, 3-и шва прорезались).

Цель краткосрочная: снизить боль в послеоперационной ране, предотвратить дальнейшее развитие воспалительного процесса в послеоперационной ране.

Планирование	Мотивация
М/с срочно вызовет врача к пациенту.	Для осмотра и консультации.
М/с обработает, по назначению врача, кожу вокруг раны.	Для предотвращения распространения воспаления
М/с тщательно выполнит все назначения врача (антибактериальная терапия, инфузионная терапия, витаминотерапия).	Для снижения боли, уменьшения отека, интоксикации.
М/с напоит пациента ягодным или фруктовым соком, или морсом, или отваром шиповника или не горячим чаем, или минеральной водой.	Для уменьшения чувства сухости во рту жажды, снижения интоксикации организма.
М/с будет осуществлять клинический мониторинг за жизненно-важными функциями организма (ЧДД, пульс, АД, температурой, за послеоперационной раной).	Для контроля за состояние пациента.
М/с подготовит пациента для хирургической обработки воспаленной послеоперационной раны.	Для вскрытия и дренирования очага инфекции, иссечения всех некротизированных тканей.
М/с, по назначению врача, обработает края раны спиртсодержащими антисептиками, снимет швы, наложит повязку с гипертоническим раствором.	Для обеспечения оттока гноя из раны.

2. Возможные осложнения в послеоперационном периоде после аппендэктомии:

Могут быть:

Ø со стороны раны (местные),

Ø внутрибрюшные,

Ø системные.

Местные послеоперационные осложнения:

ü гематомы,

ü нагноения,

ü воспалительные инфильтраты,

ü лигатурные свищи.

Гематомы возникают в первые дни после операции. Наблюдаются боли и припухлость в области шва. Опорожнение гематомы является основным методом ее устранения. Нагноение раны — наиболее частое осложнение операции. Встречается и 1—6% случаев в зависимости от формы аппендицита. Лечение нагноения заключается в снятии швов, разведении краев раны, применении повязок с антибактериальными средствами и ферментами, иммунотерапии в соответствии с фазами раневого процесса.

При воспалительных инфильтратах назначают антибиотики и физиотерапевтические процедуры (кварц, УВЧ, электрофорез и др.).

 

Внутрибрюшинные послеоперационные осложнения:

ü внутрибрюшный абсцесс (тазовые, поддиафрагмальные, межкишечные, забрюшинные),

ü ограниченный и разлитые перитонит,

ü пелифлебит,

ü кишечная непроходимость,

ü внутрибрюшнное кровотечение,

ü кишечные свищи.

На долю абсцессов после острого аппендицита приходится 19% внутрибрюшинных гнойников. Тазовые гнойники возникают при локализации деструктивного аппендицита в малом тазе или в тех случаях, когда экссудат спускается в него из других отделов живота. Обычно на 7— 12-й день после операции вновь повышается температура и нарастает лейкоцитоз, появляются боли над лоном или в глубине таза. Нередко наблюдаются дизурические расстройства, а также боли при дефекации, тенезмы. При ректальном исследовании определяется болезненный нависающий инфильтрат, нередко с размягчением. Лечение заключается во вскрытии гнойника через прямую кишку у мужчин.

Поддиафрагмальный абсцесс наблюдается в 0, 1—0, 5% случаев и протекает с высокой температурой, выраженной интоксикацией, одышкой, болями в груди на стороне поражения при вдохе. Диагностика относительно трудна. Лечение состоит во вскрытии абсцесса, желательно внебрюшинным или внеплевральным доступом.

Межкишечные абсцессы в период формирования отличаются бедной клинической картиной, однако в дальнейшем при увеличении гнойника появляются признаки гнойной интоксикации и определяется болезненное образование чаще всего в области пупка или слева от него с напряжением мышц, положительным симптомом Блюмберга — Щеткина (резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. Симптом раздражения брюшины, в большинстве случаев — признак воспалительного процесса, в который вовлечена брюшина: перитонит, перитонизм и прочие). Лечение — вскрытие и дренирование абсцесса.

Пилефлебит (редкое, но весьма опасное осложнение), или восходящий тромбофлебит воротной вены с пиемией и множественными абсцессами печени. Он характеризуется крайне тяжелым гнойно-септическим течением, быстро нарастающей интоксикацией, высокой лихорадкой, иктеричностью (желтушность склер, слизистых оболочек, кожных покровов в результате повышения содержания билирубина в сыворотке крови при патологиях печени), увеличением печени, тахикардией и гипотонией. Прогноз серьезный, летальность 90—98%. Лечение заключается во введении больших доз антибиотиков и назначении антикоагулянтов. При наличии абсцессов печени показано их вскрытие.

Кишечная непроходимость причиной ее образования служит спаечный процесс после аппендэктомии в ближайшем и отдаленном периоде.

 

Системные послеоперационные осложнения:

ü тромбоэмболические осложнения,

ü пневмония,

ü острый инфаркт миокарда,

ü расстройства со стороны мочевой системы и др.

 

Наибольший процент осложнений и летальности наблюдается среди детей и лиц пожилого и старческого возраста.

3. Набор хирургических инструментов для проведения аппендэктомии:

 

1. Общехирургический (основной) набор инструментов,

2. Брюшностеночные расширители (зеркала),

3. Раздавливающий кишечный жом-2 шт.,

4. Зажимы Микулича.

Основной набор инструментов:

                       Рис.1                                                                                   Рис. 2

                                           Рис. 3                                                                                                               Рис. 4

                               Рис. 5                                         5

ü Скальпель остроконечный (1),

ü Скальпель брюшистый (2),

ü Ножницы прямые (3),

ü Ножницы Купера (4),

ü Ножницы Рихтера (5),

ü Пинцет лапчатый (1),

ü Пинцет хирургический (2),

ü Пинцет анатомический (3),

ü Зонд Кохера (4),

ü Желобоватый Зонд (5),

ü Пуговчатый зонд (6),

ü Крючок Фарабефа (7),

ü Крючок четырехзубый острый (8),

ü Крючок четырехзубый тупой (9),

ü Корцанг (10),

ü Цапка (11),

ü Зажим Кохера (12),

ü Зажим Бильрота (13),

ü Зажим типа «Москит» (14),

ü Иглодержатель Гегара (1),

ü Игы хирургические круглые (2),

ü Иглы хирургические режущие (3),

ü Нить с атравматическими иглами (4),

ü Игла Дешана (5).

 

Набор инструментов для аппендэктомии:

 

 

          1                     2                    3                         4                      5                    6

                                                          7                 8                9             10

ü Брюшное зеркало (1, 2),

ü Седловидное зеркало (3, 4),

ü Раздавливающий кишечный жом прямой (5, 6),

ü Раздавливающий кишечный жом изогнутый (7, 8),

ü Зажим Микулича (9, 10),

Задача № 20   В стационар доставлен пациент с травмой грудной клетки. Пациент жалуется на боль в грудной клетке, затрудненное дыхание, одышка нарастает с каждым вдохом. Из анамнеза: получил ножевое ранение в драке. Объективно: состояние тяжелое, лицо цианотично, на грудной клетке справа рана размером 2х0, 5 см, пенящееся кровотечение; пульс 100 в минуту, ЧДД 26 в минуту, АД 100/70 мм.рт.ст., температура тела 36, 8 °С.     Задания: 1. Выявите нарушенные потребности пациента, сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией по приоритетной проблеме пациента. 2. Определите вид повреждения у пациента, обоснуйте ответ. 3. Продемонстрируйте технику сестринской манипуляции, наиболее значимой в данной ситуации.

 

 

Эталон ответа:

1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей:

Потребности	Проблемы
1. Нормальное дыхание.	Тахипноэ, ЧДД 26 движений в минуту, затрудненное дыхание, одышка нарастает с каждым вдохом.
2. Адекватное питание и питье.	Состояние пациента тяжелое, затрудненное дыхание, одышка нарастает с каждым вдохом, температура тела     36, 8 оС.
3. Сон.	Нарушение сна, вследствие боли в грудной клетке,  затрудненного дыхания.
4. Движение.	Снижение двигательной активности из-за боли в грудной клетке, на грудной клетке справа ножевая колотая рана размером 2х0, 5 см, пенящееся кровотечение.
5. Одежда, личная гигиена.	Нарушение функции самоухода, из-за тяжелого состояния, боли в грудной клетке, на грудной клетке справа ножевая колотая рана размером 2х0, 5 см, пенящееся кровотечение.
6. Поддержание нормальной температуры тела.	Состояние пациента тяжелое, температура тела 36, 8 оС.
7. Поддержание безопасности окружающей среды.	Нарушение потребности «Быть здоровым»,  «Быть в безопасности»,   пациент испытывает, недомогание, температура тела 36, 8 оС, испытывает боли в грудной клетке, лицо цианотично, затрудненное дыхание, одышка нарастает с каждым вдохом, на грудной клетке справа ножевая колотая рана размером 2х0, 5 см, пенящееся кровотечение.
8. Общение.	Состояние пациента тяжелое, температура тела 36, 8оС, на грудной клетке справа ножевая колотая рана размером 2х0, 5 см, пенящееся кровотечение. Психо-эмоциональный дискомфорт.
9. Труд и отдых.	Временная потеря трудоспособности.

 

Настоящие проблемы пациента:

ü тахикардия, ЧСС 100 ударов в минуту,

ü тахипноэ, ЧДД 26 движения в минуту,

ü температура 36, 8 ^оС,

ü затрудненное дыхание,

ü одышка,

ü на грудной клетке справа ножевая колотая рана размером 2х0, 5 см,

ü пенящееся кровотечение,

ü снижение аппетита,

ü нарушение сна,

ü снижение двигательной активности,

ü нарушение функции самоухода,

ü нарушение потребностей «Быть здоровым», «Быть в безопасности»,

ü психо-эмоциональный дискомфорт,

ü временная потеря трудоспособности.

Потенциальные проблемы:

ü риск развития экссудативного плеврита,

ü риск развития гемоторакса,

ü риск развития эмпиемы плевры,

Приоритетные проблемы:

ü ножевая колотая рана размером 2х0, 5 см справа на грудной клетке, одышка,

ü пенящееся кровотечение.

Цель краткосрочная: наложить на открытую рану повязку, снизить одышку, остановить кровотечение.

 

Планирование	Мотивация
М/с проведет асептическую обработку раны.	Для снижения риска повторного инфицирования.
М/с наложит окклюзионную асептическую повязку.	Для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость через рану и снижения риска повторного инфицирования.
М/с обеспечит строгий постельный режим больному, придаст пациенту полу сидячее положение, подаст увлажненный кислород.	Для создания полного покоя пациента и проведение мероприятий по уменьшению боли в грудной клетке и облегчения дыхания.
М/с будет осуществлять клинический мониторинг за жизненно-важными функциями организма (ЧДД, пульс, АД, температурой).	Для контроля за состояние пациента.
М/с будет осуществляет контроль за дренажами и аспирируемым содержимым.	Для профилактики осложнений.
М/с по назначению врача вводит лекарственные препараты (антибиотики, противовоспалительные препараты, обезболивающие средства, сердечные препараты).	Для профилактики осложнений и купирование болевого синдрома.
М/с подготовит пациента для хирургической операции (общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, подготовка кожи, премедикация).	Для ликвидации пневмоторакса, восстановления кожных покровов (наложения швов на рану).

 

1. Вид повреждения у пациента:

 

У пациента открытый, клапанный пневмоторакс (Скопление воздуха или газов в плевральной полости. Возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает. Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды.).

 

Об этом говорят следующие симптомы:

ü затрудненное дыхание,

ü одышка нарастает с каждым вдохом,

ü лицо цианотично,

ü тахипноэ, ЧДД 26 движения в минуту,

ü тахикардия, ЧСС 100 ударов в минуту,

ü АД 100/70 мм.рт.ст.,

ü на грудной клетке справа рана размером 2х0, 5 см.

 

1. Техника сестринской манипуляции «Наложение акклюзионной повязки».

 

Рис. 1 «Наложение акклюзионной повязки».

 

№ п/п	Этапы	Обоснование

I. Подготовка к процедуре