II. История настоящего заболевания.

Стр 1 из 2Следующая ⇒

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила:

студентка 4 курса гр. МЛ-411

Пушканова Елена Алексеевна

Преподаватель: Караулова Юлия Леонидовна

Москва, 2018г.

Общая часть

Ф.И.О: Г.М.В.

Возраст: 59 лет

Пол: Мужской

Профессия: охранник, работает вахтовым методом в Москве.

Дата поступления в стационар: 5 октября 2018 год, в 16: 41

I. Жалобы

При поступлении: инспираторная одышка в покое, потливость, тошнота, слабость, отечность нижних конечностей.

II. История настоящего заболевания.

Считает себя больным с 01.10.2018, почувствовал недомогание, слабость, одышку при физической нагрузке и в покое, отметил появление отечности нижних конечностей, потливости.

Через 5 дней одышка наросла до степени удушья. Обратился в медицинский пункт по месту работы, на ЭКГ зарегистрирована фибрилляция предсердий неизвестной давности, сам больной перебои не ощущает, в связи с чем был госпитализирован в ГКБ им. В. В. Виноградова.

III. Anamnesis vitae (Анамнез жизни)

Бытовой анамнез: проживает в деревне, в частном доме. Питание 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве.

Семейный анамнез: женат, двое взрослых детей.

Наследственность: отец умер в 56 лет, мать в 78 лет, оба внезапно, причину пациент не знает.

Перенесенные операции: Выполненные оперативные вмешательства-отрицает, гемотрансфузии-отрицает.

Хронические заболевания: отрицает.

Вредные привычки: курение – подтверждает, в течение 40 лет по 1 пачки в день, не отрицает регулярное употребление алкоголя.

Аллергологичекий анамнез, лекарственная непереносимость: отрицает.

IV. Общий осмотр

Общее состояние: тяжелое.

Сознание: ясное.

Положение больного: ортопноэ.

Телосложение: соответствует нормостеническому (пропорциональное соотношение частей тела, реберный угол приближается к прямому, форма грудной клетки конусовидная, соотношение переднезаднего размера грудной клетки к поперечному составляет 0, 76, длина и окружность шеи нормальной формы, ширина межреберных промежутков выражена не резко, слегка косое направление ребер, над- и подключичные ямки выражены слабо, лопатки слегка отстают от грудной клетки).

Питание: нормальное.

Температура тела: 36, 6 С

Антропометрические показатели:

Признак	Значения
Рост, см	179 см
Вес, кг	83 кг
ИМТ, кг/М2	25.9 кг/м²
Окружность талии, см	90 см

Склеры и видимые слизистые: бледные.

Кожа и слизистые оболочки: обычной окраски, повышенной влажности, высыпаний нет.

Подкожно-жировая клетчатка: Подкожно-жировой слой выражен умеренно.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не увеличены, безболезненные, не спаяны, не уплотнены.

Костно-суставная система: позвоночник правильной формы, безболезненный. Движение в суставах сохранено, суставы симметричны, безболезненны, не деформированы.

Мышечная система: мышечные группы верхних конечностей — симметричны, мышечные группы нижних конечностей — симметричны, болезненности при пальпации нет, ограничения движения не выявлены, тонус мышц сохранен, утомляемости при ходьбе — нет.

Стигмы ХАИ: гиперемия воротниковой зоны, телеангиоэктазия, паротит.

V. Система органов дыхания.

Осмотр: форма грудной клетки нормостеническая, симметрична с обеих сторон, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Дыхание клокочущее. Влажные дистанционные хрипы. ЧД 32 дыхательных движения в минуту.

Пальпация: дыхательные движения симметричны. Резистентность в норме, надключичные, подключичные области, ключица, грудина, ребра, межреберные промежутки, над- меж- и подлопаточные области, остистые отростки и паравертебральные области, боковые области грудной клетки — безболезненные.

Перкуссия: притупление перкуторного звука в нижних отделах легких.

При топографической перкуссии границы в норме:

1. Высота стояния верхушек легких

	Справа	Слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	На 0, 5 см ниже уровня остистого отростка 7 шейного позвонка
Поля Кренинга	6 см	6 см
Подвижность нижнего края легкого	2-3 см	3-4 см

2.Нижние границы

Вертикальные опознавательные линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
L.medioclavicularis	VI ребро	Не определяют
L.axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
L. axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
L. axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
L.scapularis	Х ребро	Х ребро
L.paravertebralis	Остистый отросток ХI грудного позвонка

Величина дыхательной экскурсии по средней подмышечной линии составляет 8 см.

На уровне срединно-ключичной и лопаточной линий - 4-6 см.

Аускультация: незвучные мелкопузырчатые хрипы ниже угла лопаток. Дыхание проводится во все отделы, ослабленно в нижних отделах легких.

VI. Сердечно - сосудистая система

Осмотр: набухание и видимой пульсации шейных вен не выявлено.

Пальпация: смещение верхушечного толчка влево на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Границы относительной сердечной тупости

у пациента

в норме

Правая

на 1 см кнаружи от правого края грудины

4 м/р или на 1 см кнаружи от правого края грудины

Левая

На 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии

На 1 см внутрь от левой среднеключичной линии

Верхняя

3 межреберье

Нижний край 3 ребра или 3 м/р

Границы абсолютной сердечной тупости
	у пациента	в норме
Правая	Левый край грудины на уровне 4 м/р	Левый край грудины на уровне 4 м/р
Левая	2 см кнутри от границы относительной тупости	1-2 см кнутри от границы относительной тупости сердца
Верхняя	4 м/р	4 м/р

Аускультация:

· 1-я - точка верхушечного толчка - выслушивание митрального клапана; 1 тон громче 2-го, совпадает с пульсацией на сонной артерии. Расщеплений или раздвоений нет.

· 2-я - точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты; II тон > I. Расщеплений или раздвоений нет.

· 3-я - точка выслушивания клапанов легочной артерии; II тон > I. Расщеплений или раздвоений нет.

· 4-я - точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия: I тон > II. Расщеплений или раздвоений нет. 5-я - дополнительная точка (точка Боткина-Эрба) выслушивания аортальных клапанов. II тон ясный, звучный. Расщеплений или раздвоений нет.

· Тоны сердца аритмичные, глухие. Сердечные шумы не выслушиваются. ЧСС – 120-130 уд/мин.

Исследование сосудов: пульс на лучевой артерии на правой и левой руке симметричный, аритмичный, пульс – 120 уд/мин.

Измерение АД: 106/56 мм.рт.ст. левая в/конечность, 108/58 мм.рт.ст. правая в/конечность.

VII. Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт.

Осмотр:

Язык чистый, симметричный, влажный. Десны не воспалены, не кровоточат. Небо без признаков воспаления. Миндалины не увеличены, не воспалены, отека нет. В слизистой оболочке полости рта изъязвлений, энантем нет.

Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, грыж нет, экхимозы, стрии — нет, расширение подкожных вен не выявлено.

Пальпация: Поверхностная пальпация – болезненности нет, мышцы брюшной стенки не напряжены, расхождения прямых мышц живота нет. Глубокая пальпация – сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в форме гладкого плотноватого цилиндра, безболезненная, подвижна. Слепая кишка пальпируется в форме гладкого цилиндра, урчащая, безболезненна, подвижна. Поперечноободочная кишка пальпируется в форме гладкого цилиндра, умеренной плотности, безболезненна, подвижна.

Аускультация: кишечные шумы выслушиваются слабо, в параумбиликальной области систолический шум не выслушивается.

Перкуссия: Над всей областью живота, кроме правого подреберья, определяется тимпанический звук.

Аппетит хороший; стул ежедневный, коричневого цвета без патологических примесей, дизурии нет; глотание по пищеводу свободное.

Печень и селезенка

Осмотр: видимых участков набухания, западений и пульсаций в области печени не наблюдается.

Пальпация: печень не увеличена, край печени закруглен мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

Перкуссия: размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии — 9 см, по передней среднеключичной линии — 8 см, по левому реберному краю — 7 см.

Границы печеночной тупости

Линии	Размеры
Linea medioclavicularis dextra	9 см
Linea mediana anterior	8 см
По левому реберному краю	7 см

Осмотр: Селезенки: асимметрия живота и приподнимание левой подреберной области не выявлено.

Перкуссия: длинник (по X ребру) — 8 см, находится между передней и задней аксиллярными линиями, не выходит из под левого реберного края. Поперечник (вдоль средней подмышечной линии) — 6 см, находится между IX и XI ребрами. Селезенка за край реберной дуги не выступает.

Пальпация: селезенка не пальпируется.

IX. Эндокринная система

Осмотр: щитовидная железа пальпаторно не увеличена.

Пальпация: щитовидная железа мягкая, безболезненная.

X. Исследование нервно-психической системы

Осмотр: Сознание ясное. Пациент контактен, адекватен. Память снижена.

Сохранена ориентация в пространстве и во времени. К своему состоянию критичен. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Тремор конечностей, головы отсутсвует.

План обследования:

A. Лабораторные исследования:

1. Общеклинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови (липидный спектр, креатинин, мочевина, глюкоза, К, Na, Cl, белок).

3. Коагулограмма.

B. Инструментальные исследования:

4. Рентгенологическое исследование грудной клетки.

5. ЭКГ.

6. ЭХО-КГ

7. УЗИ плевральной полости.

Общий анализ крови

Дата исследования: 05.10.18

Наименование	Значения 05.10.2018г	Нормы
Эрчитроциты	5, 22	3, 9-5 *10^12/L
Гемоглобин	162	130-160 G/L
Гематокрит	48, 6	40-48 %
MCV Ср. Объем. эритр	93, 1	80-100
MCH Ср. Сод. Hb/1 эритр	31.1	27-31 пг
MCHC Ср. Конц. Hb/1 эрит	334	300-380 г/л
RDW Распр. эр. По объему	16.1	11, 5-14, 5%
Тромбоциты	139	180-400*10 9 /L
Лейкоциты	8, 8	4-9*10^9 /L
Палочкоядерные	-	1-5 %
Сегментоядерные	60, 3	40-70 %
Лимфоциты	28, 3	19-37 %
Моноциты	10, 4	3-11%
Нейтрофилы	5, 3	2-5, 5 10*9/л
Базофилы	0, 6	0 — 1 %
СОЭ	2	0 мм/ч

Биохимический анализ крови

Дата исследования: 05.10.18

Показатель	Значения	Нормы
Общий белок	64, 5	66-83 г/л
СРБ	12, 9	0-5 мг/л
Кратинин	98	80-120 мкмоль/л
СКФ	72, 45	90-140
Альбумин	41	35-52 г/л
Креатинин	135	45-84 мкмоль/л
Мочевина	12, 1	2, 8-9, 2 мкмоль/л
Натрий	137	136-146 ммоль/л
Калий	5	3, 5-5, 1 ммоль/л
Хлор	104	101-109 ммоль/л
Общий холестерин	3, 33	0-5, 2 ммоль/л
ХС-ЛПВП	0, 63	0-1, 3 ммоль/л
ХС-ЛПНП	3, 12	0-2, 6 ммоль/л
Билирубин прямой	22	0-3, 4
АЛТ	139	0-50 Е/л
АСТ	85	0-50 Е/л
Глюкоза	5, 8	3.3-5.7 ммоль/л
Тропонин	0, 03	0-0, 04 нг/мл

Рентгенография

На рентгенограммах органов грудной клетки от 05.10.2018 жидкость справа в синусе и пристеночно. Легочный рисунок усилен диффузно за счет сосудистого компонента. Слева – жидкость. В меньшем количестве.

Сердце расширено в поперечнике с гипертрофией левого желудочка. Склероз аорты. Тень ЦВК справа в проекции ВПВ. Положение ЭТТ обычное. Нк по малому кругу, двусторонний гидроторакс, кардиомегалия. Лучевая нагрузка ЭДД 0, 05 мзв.

Заключение: гидроторакс справа, малый гидроторакс слева. Показана пункция и дренирование правой плевральной полости.

ЭКГ от 05.10.2018.

Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков. Зубец Р отсутсвует во всех отведениях. На протяжение всего сердечного цикла беспорядочные волны f, имющие различную форму и амплитуду, неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R). Комлпекс QRS не именен. Симгмент ST и зубуц T деформированы волной f.

ЭХО-КГ от 05.10.2018

Левое предсердие – расширено (передне-задний размер – 5, 3 см, поперечный размер – 6, 5 см, продольный размер – 7, 4 см).

Левый желудочек – расширен (конечно-диастолический размер – 7, 3 см, конечно-систолический размер – 6, 5 см).

Сократительная функция левого желудочка диффузно снижена. Фракция выброса – 15%.

Нарушение локальной сократимости – нет.

Толщина межжелудочковой перегородки – 1 см.

Толщина задней стенки – 1 см.

Масса миокарда ЛЖ – 34г.

Относительная толщина стенок ЛЖ – 0, 27

Правое предсердие – расширено (поперечный размер – 6, 5 см, продольный размер – 7, 4 см).

Правый желудочек – расширен (конечно-диастолический размер – 4 см).

Диастолическая функция ЛЖ - нарушена.

Митральный клапан – створки уплотнены, регургитация умеренная.

Аортальный клапан – створки уплотнены.

Трикуспидальный клапан – регургитация умеренная. СДЛА – Давление ПЖ – 20 мм рт.ст.

Клапан легочной артерии – регургитация незначительная.

Расхождения листков перикарда – нет.

Уплотнение стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов. Расширение левого предсердия, левого желудочка, правого предсердия, правого желудочка. Диффузное снижение сократительной способности ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Умеренная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов.

УЗИ плевральной полости.

Листки плевры расширены справа до 83 мм, слева не расширены. УЗИ признаки правостороннего плеврального выпота.

ЭКГ

Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков неизвестной давности.

ЭХО-КГ

Левое предсердие – расширено (передне-задний размер – 5, 3 см, поперечный размер – 6, 5 см, продольный размер – 7, 4 см).

Левый желудочек – расширен (конечно-диастолический размер – 7, 3 см, конечно-систолический размер – 6, 5 см).

Рентгенограмма.

Сердце расширено в поперечнике с гипертрофией левого желудочка.

Диагноз ХСН поставлен на основании:

1.Жалоб:

инспираторная одышка в покое, слабость, отечность нижних конечностей.

2. Данных физического исследования:

Ортопноэ.

Тахипное (ЧД 32 дых.движ./в мин). Тахикардия (ЧСС 120 уд/мин).

При осмотре дыхание клокочущее. Влажные дистанционные хрипы.

При аускультации незвучные мелкопузырчатые хрипы ниже угла лопаток

3. Инструментальных данных:

ЭКГ

Диффузное снижение сократительной способности ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ.

ЭХО-КГ.

Сократительная функция левого желудочка диффузно снижена. Фракция выброса – 15%.

Дилатационная кардиомиопатия.

Рентгенограмма.

Застой в легких. Двусторонний гидраторакс.

План лечения заболевания

Режим: палатный

Стол: бессолевая диета.

Медикаментозное лечение:

✓ Rivaroxaban ( Xarelto ) 20мг х 1 раз в день ( per os ).

Обоснование назначения.

Г.

Состояние тяжелое.

Пациент в сознании, контактен, адекватен, на вопросы отвечает своевременно, лежит низко.

Кожные покровы обычной окраски и влажности.

Аускультативно - в легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах с двух сторон. ЧДД - 20 дых. движ. в минуту.

Ритм неправильный, тоны сердца приглушены, аритмичны, патологически шумы не выслушиваются. АД – 105/63. ЧСС – 116 в минуту.

Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Диурез адекватный.

Стопы отечны.

Стула не было.

Г.

Состояние стабильно тяжелое без отрицательной динамики.