ГЛАВА I . ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ДИАБЕТЕ Стр 1 из 8Следующая ⇒ ГЛАВА I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ДИАБЕТЕ История вопроса Сахарный диабет известен человечеству с глубокой древности и первое клиническое описание заболевания проведено египетскими врачами за 1500 лет до н.э. Сахарный диабет был известен в Индии, Китае, Древней Греции и Италии. Так в известной работе индийского врача Сусрата (400 лет до н.э.) приведено не только клиническое описание болезни, но и различные клинические фор­мы течения диабета. Характерным для этой болезни является выде­ление сахара с мочой. Томас Уиллис (1674г.) только на основании вкуса мочи разделил диабет на сахарный (diabetes mellitus) и неса­харный, безвкусный (diabetes insipidus). Большой вклад в изучение регуляции углеводного обмена при надлежит французскому ученому Клоду Бернару. В 1855г. им были опубликованы данные, показавшие участие центральной нервной системы в обмене углеводов в организме. Укол в дно IV желудочка приводил к развитию глюкозурии у экспериментального животно­го, (т.е. к выделению сахара с мочой). Несколько позже Лангерганс (1869г.) описал, обнаруженные им скопления клеток, которое отли­чались от остальных клеток поджелудочной железы, участвующих в образовании секрета, поступающего в желудочно-кишечный тракт. В последствие эти скопления специфических клеток получили на­звание " Островка Лангерганса". В 1881г. К.П.Улезко-Строганова указала, что островковый аппарат поджелудочной железы, описан­ный Лангергансом, выполняет эндокринные функции в организме В 1889-1892г.Дж. Меринг и О.Минковский доказали, что удаление поджелудочной железы приводит к развитию диабета у собаки. При­чем, развитие сахарного диабета можно было предотвратить путем пересадки такой депанкреатоктомированной собаки ее собствен­ной Поджелудочной железы под кожу. Через несколько лет русский врач Л.В. Соболев (1900г.) в своей работе " К морфологии поджелу­дочной железы при перевязке ее протоков при диабете и некоторых других условиях" показал, что эндокринная функция поджелудоч­ной железы не изменяется при ее атрофии, вызванной перевязкой протока. Эти исследования явились предпосылкой для возможно­сти экстракции (извлечения) инсулина из поджелудочной железы, что было осуществлено Ф Бантингом и Г Вестом в 1921г., в с 1922г инсулин стал применяться для лечения больных, страдающих диабетом. В СССР инсулин был получен в 1922г.под руководством Г.Л.Эйгорна. Открытие и клиническое применение инсулина от­крыло новую эру в лечении диабета. Что такое диабет? Сахарный диабет - это патологическое состояние, которое про­является повышением содержания глюкозы в крови и выделения ее с мочой, что отсутствует в норме. Углеводный обмен в организме в основном регулируется под­желудочной железой (рис. 1), которая располагается ниже и сзади желудка в пространстве между двенадцатиперстной кишкой и селезенкой и весит около 80-100 г.   поджелудочная железа = панкреас Рис 1 Поджелудочная железа - место образования инсулина, глюкогена и др. гормонов Она состоит из множества долек (ацинусов), разделенных друг от друга соединительной тканью. Клетки таких ацинусов секретируют пищеварительные ферменты, которые попадают по протоку поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку и принимают участие в пищеварении. Под влиянием этих ферментов (амилазы, трипсина, липазы) поступившие с пищей уг­леводы, белки и жиры распадаются до менее сложных соединений, а последние всасываясь в кровь и используется в качестве энергии или пластического материала для построения клеток и тканей орга­низма. Внешне-секреторная функция поджелудочной железы из­меняется в зависимости от качества и количества поступившей пи­щи. Наряду с внешне-секреторной деятельностью поджелудочная железа является и эндокринным органом благодаря наличию в ней, как указано выше островков Лангерганса, которых насчитывается от 350 тыс. до 1, 5 млн. и которые составляют всего лишь 1-2% от всей массы поджелудочной железы взрослого человека. Островки Лангерганса представляют собою круглой или овоидной формы структуры, содержащие тяжи маленьких и полигональных эндокрин­ных клеток, располагающихся между обильной сети капилляров и нервных окончаний автономной симпатической и парасимпатичес­кой нервной системы. Островки Лангерганса неравномерно распределены и наиболь­шее их количество определяется в хвосте поджелудочной железы. В островках поджелудочной железы различают четыре основных ти­пов клеток: альфа-клетки, секретирующие глюкагон, бета-клетки, секретирующие инсулин, дельта-клетки, секретирующие соматостатин, ПП-клетки секретирующие панкреатический полипептид. Большинство островков состоят в основном из бета-клеток (1000-2000 в каждом островке, что составляет 60-70% объема остров­ка) и дельта-клеток (5-10%), остальная оставшаяся часть приходит­ся на альфа и ПП-клетки. Кроме того в островках Лангерганса иммунноцитохимическими методами в норме и при различных пато­логических состояниях (аденома и др.) выявляются и другие гормо­ны: гастрин, холецистокинин, тиролиберин, соматокринин (соматолиберин), вазоактивный интестинальный пептид и др. Бета-клетки обладают уникальной способностью реагировать выделением инсулина на изменение уровня глюкозы в крови в пре­делах 0, 11 ммоль/л (2мг%) в течение 10 секунд, что позволяет осу­ществлять контроль содержания глюкозы в крови в ответ на раз­личные ситуации (физическая работа, прием пиши, состояния по­коя и т.п.). Контроль нормального содержания глюкозы в крови осущест­вляется в основном двумя гормонами островка поджелудочной же­лезы - инсулином (снижение глюкозы) и глюкагоном (повышение глюкозы в крови). Сахарный диабет развивается в результате нарушения секре­ции поджелудочной железы гормонов и в первую очередь, инсулина. С чего начинается диабет Сахарный диабет развивается в тех случаях, когда в организме имеется недостаточность секреции инсулина поджелудочной железой или недостаточность действия инсулина на периферии. В этих слу­чаях несмотря на высокое содержание глюкозы в крови, последняя не может использоваться тканями в качестве энергетического мате­риала - " топлива", поэтому организм включает механизмы исполь­зования альтернативных источников энергии и в первую очередь жира. Появляются такие симптомы, как повышенная утомляемость, общая слабость, больные с трудом выполняют работу, которую до этого выполняли в течение многих лет. Снижается нормальная фи­зическая активность человека и особенно резко это выявляется у детей, которые из подвижных, энергичных, " непоседливых" ребят в течение короткого времени " взрослеют" - меньше любят подвиж­ные игры, уменьшается интерес к коллективным играм (футбол и др ), больше проводят в одиночестве, за книгой или играми, не тре­бующими физической активности. Невозможность при отсутствии инсулина использовать глю­козу крови тканями организма приводят к появлению чувства голо­да и у больных развивается полифагия - избыточный прием пищи. Несмотря на избыточное потребление продуктов питания больные продолжают терять вес. Это связано с тем, что энергия, принятая с пищей в основном в виде углеводов не приводя к повышению содержания глюкозы в крови При повышении концентрации глюкозы выше 8.88-9.99 ммоль/л (160-180мг%) происходит выделение ее с мочой Наличие глюкозы в моче (глюкозурия) способствует повышению выделения количества мочи (полиурия), а это в свою очередь (для ликвидации возможной недоста­точности воды в организме) приводит к большему приему жидко­сти; жажде - полидипсии (для ликвидации возможной недостаточности воды в организме). У больных развивается жажда в тяжелых случаях они вынуждены принимать до 7-8 литров жидкости в сутки. Обычно полидипсия, а, следовательно, и полиурия достигают 3-5 л в сутки. В связи с невозможностью использования глюкозы в качестве энергетического материала усиливаются процессы, направленные на снабжение другими источниками энергии, используется жиро­вая ткань, депонированная в основном в подкожно-жировой клет­чатке и большом сальнике. Наблюдается уменьшение мышечной ткани и содержание белков в других тканях и органах. Отсюда та­кие симптомы болезни, как общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности и др. Развитие этих симптомов связано так­же и с тем, что в результате повышенного использования жира в качестве энергетического материала увеличивается содержание в кро­ви кетоновых тел, к которым относятся ацетон, ацетоуксусная кис-, 1лота и бета-оксимасляная кислота. Избыточное их накопление в организме наблюдается при состояниях, когда образование этих ве­ществ превышает их утилизацию в организме. Кетоновые тела в избыточной концентрации приводят к развитию кетоацидотического состояния вплоть до развития комы с потерей сознания, что является одним из серьезных осложнений диабета, требующим не­медленное проведения терапевтических мероприятий, которые бу­дут рассмотрены ниже (рис.3).       Рис.3 Острые симптомы при диабете   Итак, основными симптомами сахарного диабета являются сонливость общая слабость, чувство голода (полифагия), сухость во рту, жажда (полидипсия), частое обильное мочеиспускание (полиурия), снижение веса тела, предрасположенность к инфекциям; (фу­рункулез и др.), зуд кожи в области гениталий и заднего прохода. Клинические формы диабета В настоящее время различают в основном две формы сахар­ного диабета. Инсулинозависимый (инсулинодефицитный) сахар­ный диабет (ИЗД) или сахарный диабет I типа, а также инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНЗД) или диабет II типа (рис. 4) ИЗД развивается в основном у детей и подростков и значительно редко - у лиц зрелого возраста. Уже из самого определения следует, что жизнь больного зависит от вводимого инсулина. В случае если по каким-то причинам больной, страдающий сахарным диабетом I типа, уменьшает дозу вводимого инсулина и совсем отменяет его, то это ведет к почти непоправимым нарушениям состояния здоровья, вплоть до развития кетоацидоза и диабетической или кетоацидотической комы. У больных ИНЗД при наличии клинических проявле­ний сахарного диабета образование инсулина поджелудочной желе­зой и его содержание в крови остается в номе. Эта форма диабета встречается у лиц зрелого и пожилого возраста, протекает более благополучно, чем сахарный диабет I типа, и для поддержания нор­мального углеводного обмена требуется диетотерапия и таблетированные препараты, снижающие содержание сахара в крови. Инсу­лин этим больным назначается на непродолжительное время в пе­риод присоединения других заболеваний (грипп, травма, операции др.). Основные различия перечисленных типов сахарного диабета представлены в таблице N1 Основное число больных (80-85%) представляют больные, страда­ющие инсулинонезависимым сахарным диабетом и лишь только 15-20% больных имеют инсулинозависимый сахарный диабет и требу­ют лечения инсулином, без которого у них быстро развивается кетоацидоз, затем кома, которая и является причиной смертельного исхода и от которой эти больные умирали в " доинсулиновую эру". У больных ИЗД секреция инсулина резко снижена или совершенно отсутствует, что сопровождается низким содержанием инсулина и С-пептида в сыворотке крови таких больных, что отражает резко уменьшенную функциональную активность бета-клеток островков Лангерганса. Сниженная функциональная активность подтвержда­ется морфологическими изменениями в островках поджелудочной железы. И в действительности, в островках Лангерганса количество бета-клеток резко, уменьшено и составляет, как правило, менее 10% от количества таких клеток, наблюдаемых в островках Лангерганса практически здоровых лиц. Микроскопический островок Лангерганса больных, страдающих ИЗД состоит в основном из альфа клеток, секретирующих глюкагон, дельта-клеток, секретирующих соматостатин и ПП-клеток, секретирующих панкреатический полипептид. Что же касается островков Лангерганса и секреции инсулина у боль­ных, страдающих ИНЗД, то здесь мы встречаемся почти с противо­положной картиной, наблюдаемой при ИЗД. Содержание инсулина и С-пептида в сыворотке крови больных в пределах нормы или даже повышено. Лишь у небольшой части больных (около 5-10%) страдающих ИНЗД в течение длительного времени секреция инсу­лина несколько уменьшена, по сравнению со здоровыми людьми, но никогда не наблюдается такого снижения секреции инсулина, какое имеется у больных инсулинозависимым диабетом.                                                ТИПЫ ДИАБЕТА                      ТИП 1                                                                                     ТИП 2                                                                                     Рис.4 Типы Диабета     Морфоло­гические исследования показывают, что процентное содержание бе­та-, альфа-, дельта-, ПП-клеток у них такое же как у практически здоровых лиц того же возраста.   Таблица 1 Признак ИЗД – 1 тип ИНЗД – 2 тип Возраст к началу заболевания Молодой, обычно до 30 лет Старше 40 лет Начало болезни Острое Постепенное В большинстве случаев (80-90%) ожирение Масса тела Снижена Чаще встречается у женщин Пол Одинаково часто встречается у мужчин и женщин   Выраженность кли­нических симптомов Резкая (жажда, чрезмерный аппетит, частое мочеиспускание) Умеренная (часто выявляется при диспансерном обследовании) Течение диабета Лабильное Стабильное Кетоацидоз Склонность к кетоацидозу Как правило, не развивается Инсулин плазмы Содержание инсулина в плазме снижено (инсулинопения) Содержание инсулина в плазме в норме или повышено (гиперинсулинемия и очень редко инсулинопения) Состояние поджелу­дочной железы Уменьшение количества бета-клеток, их дегрануляция, снижение содержания инсулина   Количество бета-клеток обычно не уменьшено, содержание в них инсулина не снижено Антитела к островкам поджелудочной железы Обнаруживаются в первые месяцы заболевания почти во всех случаях Как правило, отсутствуют Генетические маркеры        Сочетание с HLA- В8, BI5, DR4, DQ3.2, DR3 DQW8 Гены системы HLA не отличаются от здоровой популяции Частота диабета у родственников I степени родства   Меньше, чем у 10 % Более, чем у 20 % Лечение Диета (физиологическая), инсулин Диета (редукционная) пероральные сахароснижающие препараты (редко инсулин)   Помимо перечисленных форм диабета встречаются и другие виды диабета. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью и особенностями питания или диабет III типа. Такой вид диабета встре­чается в тропических странах (Индия, страны Африки, Централь­ной и Южной Америки), где имеет место с одной стороны недоста­точность белкового питания, а с другой использование в пищу пло­дов тропических растений (тапиока и др.), содержащих бета-тропные химические вещества, способствующие нарушению секреции инсулина. Кроме того сахарный диабет может быть одним из признаков другого заболевания, например эндокринных заболеваний (акроме­галия, болезнь Иценко-Кушинга и др.). Сахарный диабет встреча­ется при заболеваниях поджелудочной железы (острый и хроничес­кий панкреатит), злоупотреблении алкоголем и других заболевани­ях. Диета Вне зависимости от вариантов течения сахарного диабета ле­чение целесообразно начинать с диеты. Правильно проводимая диетотерапия способствует нормали­зации содержания глюкозы в крови и достижению нормальной массы тела. Это достигается регуляцией калорийности пищи в каждом от­дельном случае. Общим принципом диетотерапии при сахарном ди­абете является: а) ограничение вплоть до полного запрещения при­ема легкоусвояемых углеводов (сахар, кондитерские изделия, ва­ренье, джемы, виноград, финики и др.), прием, которых вследствие быстрого всасывания углеводов в кишечнике приводят к значитель­ному повышению глюкозы в крови, что соответственно приводит к значительной глюкозурии; б) пища должна содержать нерафиниро­ванные углеводы (овощи, картофель, мучные изделия) с достаточ­ным содержанием клетчатки (целлюлеза, " волокны" ), для перева­ривания которой требуется воздействие в течение определенного времени ферментов и вследствие чего происходит медленное вса­сывание глюкозы из кишечника в кровь. Кроме того, клетчатка (" волокны" ), содержащаяся в большом количестве в овощах (капуста, свекла, морковь, брюква и др.) и оболочке злаковых (отруби) спо­собствуют замедлению всасывания из кишечника не только углево­дов, но и холестерина и др. липидов, что способствует в свою оче­редь более быстрой нормализации нарушенного жирового обмена; в) пища должна содержать небольшое количество жира (24-30%), половина из которых, должна быть представлена жирами раститель­ного происхождения (кукурузное, подсолнечное и др. виды масла); г) наиболее рациональным для больных сахарным диабетом должно быть дробное, многократное (4-6-кратное) питание, что также спо­собствует более равномерному всасыванию углеводов из кишечни­ка с незначительным повышением уровня глюкозы в крови. Для больных страдающих инсулинозависимым и инсулинонезависимым с нормальной массой тела сахарным диабетом назначается физи­ологическая диета, которая не отличается от таковой для здорового человека и содержит углеводов 60% (от общей калорийности пи­щи), жиров 24% и белков 16%. Суточная калорийность пищи раз­лична и, прежде всего, необходимо учитывать энергозатраты орга­низма. Естественно при этом должны приниматься во внимание мно­гие факторы, включая пол, возраст, характер производственной де­ятельности и др. В таблице N 2 приведены средние величины эне­ргозатрат в зависимости от физической нагрузки при выполнении работы и вида спорта (по В.И.Воробьеву, 1983 г.).     Таблица 2 Группа труда Виды спорта Расход энергии на 1 кг идеальной массы тела в сутки, ккал Несвязанная с физическим трудом (педагоги, врачи, служащие и др.) Шахматы, шашки 40/45 Механизированный труд, токари, фрезеровщики, аппаратчики, химики и др.) Акробатика, гимнастика, легкая атлетика, парусный спорт, стрельба, тяжелая атлетика, фехтование, фигурное катание 45/55 Частично механи­зированный труд (сталевары, штукатуры и другие) Бег на 400, 1500, 3000 метров, бокс, горнолыжный спорт, плавание, многоборье, легкая атлетика, спортивные игры 50/60 Тяжелый физический труд (землекопы, лесорубы и др.) Альпинизм, бег на 10000 м, биатлон, велогонки на шоссе, гребля академическая, коньки, лыжное двоеборье, марафон, ходьба спортивная   55/65   Однако исследованиями последних лет установлена более низ­кая потребность в пище и многочисленные зарубежные руковод­ства рекомендуют несколько меньше энергозатраты. Так, для пер­вой группы лиц, к которой относятся служащие, врачи и педагоги и др. рекомендуется при расчете диеты исходить из следующих цифр: 30 ккал на 1 кг идеальной массы тела для женщин и 35 ккал - для мужчин. Соответственно и в других группах физического труда уменьшается по 10-12 ккал на 1 кг массы тела. Таким образом, исходя из идеальной массы тела, каждый человек может определить суточную калорийность пищи, которая необходима для покрытий энергозатрат, связанных не только с работой, но и с поддержанием жизнедеятельности организма в течение суток, включая сон. В на­стоящее время в связи с механизацией, автоматизацией производ­ственных процессов все больше людей относятся к людям умствен­ного труда. Ниже приведены данные об энергозатратах в течение суток у людей, занимающихся умственным трудом (по К.С.Петров­скому).   Действие Энергозатраты Утренний туалет 0, 7 часов * 102 ккал = 71 ккал Завтрак 0, 3 часов * 100 ккал = 30 ккал Уход на работу 0, 5 часов * 112 ккал = 56 ккал Работа 8, 0 часов * 106 ккал = 848 ккал Приход с работы 0, 5 часов * 112 ккал = 56 ккал Обед 1, 0 часов * 85 ккал = 85 ккал Работа дома (писание, учеба) 3, 0 часов * 90 ккал = 270 ккал Ужин 0, 5 часов * 100 ккал = 50 ккал Домашняя работа, прогулка 1, 5 часов * 138 ккал = 207 ккал Суточная потребность энергии 2128 ккал   Суточная калорийность пищи является, таким образом, сум­мой расхода энергии, необходимой для жизнеобеспечения организ­ма, имеющего идеальную массу тела. Идеальная масса тела - это тот вес, который должен иметь практически здоровый человек в определенном возрасте. Естествен­но, что при расчете такого показателя учитываются многочислен­ные факторы (пол, рост, конституция и др.). Приводим данные, которые используются во многих странах мира при расчете идеаль­ной массы тела.   Таблица 3 Таблица массы тела лиц старше 25 лет, разработанная Наименование	Химический состав съедобной части продукта, %			Калорий на 100 г съедобного продукта (ккал*)
Белки	Жиры	Углеводы
Мясные продукты
Говядина 1-й категории	18	10, 5	0	166, 5
Говядина 2-й категории	21	3, 8	0	118, 2
Баранина 1-й категории	16, 4	17	0	218, 6
Баранина 2-й категории	20, 8	9	0	164, 2
Мясо кролика	21, 5	8	0	158
Свинина жирная	14, 2	21, 5	0	250, 3
Свянина мясная	19	7, 5	0	143, 5
Телятина жирная	10	0, 5	0	44, 5
Телятина тощая	15, 6	2, 3	0	83, 1
Печень баранья	17, 4	3, 1	0	97, 5
Печень говяжья	18, 8	3, 6	0	107, 6
Печень бсвиная	15	3	0	87
Сердце (баранье, говажье, свиное)	12	16	0	192
Язык (бараний, говажий, свиной)	9	9, 5	0	121, 5
Мозги (бараньи, говажьи, свиные)	13, 6	2, 5	0	76, 9
Почки (бараньи, говажьи, свиные)	13, 6	2, 5	0	76, 9
Куры 1-й категории	20, 3	13, 1	0	199, 1
Куры 2-й категории	22, 4	7, 5	0	157, 1
Цыплята 1-й категории	20, 6	10, 5	0	176, 9
Цыплята 2-й категории	22, 3	4, 4	0	128, 8
Гуси 1-й категории	14	39, 2	0	408, 8
Гуси 2-й категории	18, 4	19, 9	0	252, 7
Утки 1-й категории	11, 4	53	0	522, 6
Утки 2-й категории	17, 8	21, 8	0	267, 4
Индейка 1-й категории	20, 6	15, 3	0	220, 1
Индейка 2-й категории	24, 5	8, 5	0	174, 5
Ветчина (в среднем по окороку)	17	35	0	383
Колбаса любительская вареная	13, 7	27, 9	0	305, 9
Колбаса отдельная вареная	12, 5	15, 1	0	185, 9
Колбаса чайная	12, 3	11, 5	0	152, 7
Сардельки вареные	15	10, 2	1, 4	157, 4
Сосиски советские вареные	12, 4	19, 4	0, 4	225, 8
Рыба соленая
Кета	24, 3	9, 6	0	183, 6
Ставрида	20, 5	9, 1	0	163, 9
Сельд атлантическая	18, 9	19	0	246, 6
Лосось каспийский	21	20, 5	0	268, 5
Семга	22, 5	12, 5	0	202, 5
Балык белорыбий вяленый	20, 1	17, 9	0	241, 5
Балык осетровый вяленый	20, 4	12, 5	0	194, 1
Окунь морской (г/к)	23, 5	9	0	175
Салака (копчушка) (г/к)	25, 4	5, 6	0	152
Треска (г/к)	26	1, 2	0	114, 8
Икра зернистая (баночная)	26, 7	16, 2	0	252, 6
Икра паюсная (остеровая)	36	18, 2	0	307, 8
Икра кетовая	31, 6	13, 8	0	250, 6
Икра кчастиковая	24, 6	4, 1	0	135, 3
Краб камчатский	15, 5	0, 6	0	67, 4
Овощи
Картофель и батат	2	0	21	92
Морковь	1, 5	0	8	38
Свекла	1, 3	0	10	45, 2
Капуста белокочанная и краснокоч.	1, 8	0	5, 4	28, 8
Капуста квашенная	1, 2	0	3, 3	18
Кабачки, огурцы, томаты, салат	0, 6	0	3, 7	17, 2
Огурцы маринованные	1	0	4, 3	21, 2
Лук репчатый сладкий	0, 3	0	12, 5	51, 2
Тыква	0, 5	0	6, 2	26, 8
Репа, редька, брюква	1, 5	0	5, 9	29, 6
Арбуз и дыня	0, 5	0	9, 2	38, 8
Горох-лопатка	6, 5	0	11	70
Горошек зеленый	5	0	13	72
Горошек консервированный	3, 1	0	7	40, 4
Баклажаны	1	0	4, 5	22
Редис	1, 2	0	4, 1	21, 2
Плоды и ягоды
Абрикосы свежие	0, 9	0	10, 5	45, 6
Урюк	5	0	69, 5	298
Курага	5, 2	0	66, 4	286, 4
Апельсины и мандарины	0, 9	0	8, 4	37, 2
Бананы	1, 5	0	22, 4	95, 6
Виноград свежий	0, 4	0	16, 5	67, 6
Виноград сушеный	1, 8	0	70, 9	290, 8
Груши, яблоки, персики, сливы (свеж)	0, 4	0	10, 7	44, 4
Груши, яблоки, персики, сливы (суш)	2, 3	0	65	269, 2
Земляника, клубника, малина и пр.	1, 8	0	8, 1	39, 6
Финики	2, 5	0	72, 1	298, 4
Орехи грецкие	18	59	8, 7	637, 8
Фундук	18	62	9, 3	667, 2
Арахис	27, 5	44, 5	15, 5	572, 5
Миндаль сладкий	21	55	10	619

Примечание: 1 ккал = 4, 3 кДж (килоджоуль)

 

Наименование продукта

Химический состав, грамм

Калорийность,
ккал

Грамм

Белки

Жиры

Углеводы

Хлеб ржаной

200

9, 4

1, 4

99, 6

448, 6

Картофель

200

4, 0

0, 2

39, 4

175, 4

Крупа

40

5, 2

2, 4

26, 2

147, 2

Мясо

100

20, 2

7, 0

0, 0

143, 8

Рыба

80

24, 0

0, 4

0, 0

99, 6

Яйцо

50

6, 3

5, 7

0, 3

77, 7

Творог

100

16, 7

9, 0

1, 3

153, 0

Молоко

300

8, 4

9, 6

14, 1

176, 4

Кефир

200

5, 6

6, 4

8, 2

112, 8

Масло сливочное

5

0, 0

4, 1

0, 0

36, 9

Масло растительное

20

0, 0

19, 8

0, 0

178, 2

Фрукты свежие

300

1, 2

0, 0

33, 9

140, 4

Фрукты сушеные

20

0, 4

0, 0

13, 2

54, 4

Овощи

300

5, 0

0, 0

19, 7

98, 8

ВСЕГО

1915

106, 4

66, 0

255, 9

2043, 2

 

 

 

 

 

 

1-ый завтрак

 

 

 

 

 

Хлеб ржаной

50

2, 3

0, 3

24, 9

111, 5

Крупа

40

5, 2

2, 4

26, 2

147, 2

Яйцо

50

6, 3

5, 7

0, 3

77, 7

Масло сливочное

5

0, 0

4, 1

0, 0

36, 9

Молоко

200

5, 6

6, 4

9, 4

117, 6

ВСЕГО

345

19, 4

18, 9

60, 8

490, 9

 

 

 

 

 

 

2-ой завтрак

 

 

 

 

 

Хлеб ржаной

25

1, 1

0, 1

12, 4

54, 9

Творог

100

16, 7

9, 0

1, 3

153, 0

Фрукты

100

0, 4

0, 0

11, 7

48, 4

ВСЕГО

225

18, 2

9, 1

25, 4

256, 3

 

 

 

 

 

 

Обед

 

 

 

 

 

Хлеб ржаной

50

2, 3

0, 3

24, 9

111, 5

Картофель

100

2, 0

0, 1

19, 7

87, 7

Мясо

100

20, 2

7, 0

0, 0

143, 8

Масло растительное

10

0, 0

9, 9

0, 0

89, 1

Фрукты сушеные

20

0, 4

0, 0

13, 2

54, 4

Овощи

200

3, 3

0, 0

13, 1

65, 6

ВСЕГО

480

28, 2

17, 3

70, 9

552, 1

 

 

 

 

 

 

Полдник

 

 

 

 

 

Хлеб ржаной

25

1, 1

0, 1

12, 4

54, 9

Молоко

100

2, 8

3, 2

4, 7

58, 8

Фрукты

100

0, 4

0, 0

11, 3

46, 8

ВСЕГО

225

4, 3

3, 3

28, 4

160, 5

 

 

 

 

 

 

1-ый ужин

 

 

 

 

 

Хлеб ржаной

25

1, 1

0, 1

12, 4

54, 9

Картофель

100

2, 0

0, 1

19, 7

87, 7

Рыба

80

14, 0

0, 4

0, 0

59, 6

Масло растительное

10

0, 0

9, 9

0, 0

89, 1

Овощи

100

1, 6

0, 0

6, 5

32, 4

Фрукты

100

0, 4

0, 0

11, 7

48, 4

ВСЕГО

415

19, 1

10, 5

50, 3

372, 1

 

 

 

 

 

 

2-ой ужин

 

 

 

 

 

Хлеб ржаной

25

1, 1

0, 1

12, 4

54, 9

Кефир

200

5, 6

6, 4

8, 2

112, 8

ВСЕГО

225

6, 7

6, 5

20, 6

167, 7

 

Примечание: яйца, в связи с высоким содержанием холестерина, не следует давать больным диабетом более 3-х раз в неделю. В остальные дни рекомендуется сыр в эквивалентных количествах.

 

Таблица 6

 

Примерный суточный набор продуктов (в граммах) на 2300[1] ккал для больных сахарным диабетом

Наименование продукта		Химический состав, грамм			Калорийность, ккал
	Грамм	Белки	Жиры	Углеводы
Хлеб ржаной	250	11, 7	1, 7	124, 5	560, 1
Картофель	200	4, 0	0, 2	39, 4	175, 4
Крупа	50	6, 5	3, 0	124, 5	551, 0
Мясо	100	20, 2	7, 0	0, 0	143, 8
Рыба	100	17, 5	0, 6	0, 0	75, 4
Яйцо	50	6, 3	5, 7	0, 0	76, 5
Творог	150	25, 0	13, 5	1, 9	229, 1
Молоко	300	3, 4	9, 6	14, 1	156, 4
Кефир	200	5, 6	6, 4	8, 2	112, 8
Масло сливочное	5	0, 0	4, 1	0, 0	36, 9
Масло растительное	25	0, 0	24, 7	0, 0	222, 3
Фрукты свежие	300	1, 2	0, 0	33, 9	140, 4
Фрукты сушеные	20	0, 4	0, 0	13, 2	54, 4
Овощи	300	5, 0	0, 0	19, 7	98, 8
ВСЕГО	2050	106, 8	76, 5	379, 4	2633, 3
1-ый завтрак
Хлеб ржаной	50	2, 3	0, 3	24, 9	111, 5
Крупа	50	5, 2	3, 0	32, 7	178, 6
Яйцо	50	6, 3	5, 7	0, 3	77, 7
Масло сливочное	5	0, 0	4, 1	0, 0	36, 9
Молоко	100	2, 8	3, 2	4, 7	58, 8
ВСЕГО	255	16, 6	16, 3	62, 6	463, 5
2-ой завтрак
Хлеб ржаной	50	2, 3	0, 3	24, 9	111, 5
Творог	100	16, 7	9, 0	1, 3	153, 0
Фрукты	100	0, 4	0, 0	11, 7	48, 4
ВСЕГО	250	19, 4	9, 3	37, 9	312, 9
Обед
Хлеб ржаной	50	2, 3	0, 3	24, 9	111, 5
Картофель	100	2, 0	0, 1	19, 7	87, 7
Мясо	100	20, 2	7, 0	0, 0	143, 8
Масло растительное	10	0, 0	14, 8	0, 0	133, 2
Фрукты сушеные	20	0, 4	0, 0	13, 2	54, 4
Овощи	200	3, 3	0, 0	13, 1	65, 6
ВСЕГО	480	28, 2	22, 2	70, 9	596, 2
Полдник
Хлеб ржаной	25	1, 1	0, 1	12, 4	54, 9
Молоко	200	5, 6	6, 4	9, 4	117, 6
Творог	50	8, 4	4, 5	0, 7
Фрукты	100	0, 4	0, 0	11, 7	48, 4
ВСЕГО	375	15, 5	11, 0	34, 2	220, 9
1-ый ужин
Хлеб ржаной	50	2, 3	0, 3	24, 9	111, 5
Картофель	100	2, 0	0, 1	19, 7	87, 7
Рыба	100	17, 5	0, 6	0, 0	75, 4
Масло растительное	10	0, 0	9, 9	0, 0	89, 1
Овощи	100	1, 6	0, 0	6, 5	32, 4
Фрукты	100	0, 4	0, 0	11, 7	48, 4
ВСЕГО	460	23, 8	10, 9	62, 8	444, 5

 

 

Таблица 7

 

Примерный суточный набор продуктов (в граммах) на 2500 ккал для больных сахарным диабетом

Наименование продукта		Химический состав, грамм			Калорийность, ккал
	Грамм	Белки	Жиры	Углеводы
Хлеб ржаной	250	11, 7	1, 7	124, 5	560, 1
Картофель	300	6, 0	0, 3	59, 1	263, 1
Крупа	50	5, 9	2, 9	32, 7	180, 5
Мясо	150	30, 3	10, 5	0, 0	215, 7
Рыба	100	17, 5	0, 6	0, 0	75, 4
Яйцо	50	6, 3	5, 7	0, 3	77, 7
Творог	150	25, 0	13, 5	1, 9	229, 1
Молоко	200	5, 6	6, 4	9, 4	117, 6
Кефир	200	5, 6	6, 4	8, 2	112, 8
Масло сливочное	5	0, 0	4, 1	0, 0	36, 9
Масло растительное	35	0, 0	34, 6	0, 0	311, 4
Фрукты свежие	400	1, 6	0, 0	45, 2	187, 2
Фрукты сушеные	20	0, 4	0, 0	13, 2	54, 4
Овощи	300	5, 0	0, 0	19, 7	98, 8
ВСЕГО	2210	120, 9	86, 7	314, 2	2520, 7
1-ый завтрак
Хлеб ржаной	50	2, 3	0, 3	24, 9	111, 5
Крупа	50	5, 9	2, 9	32, 7	180, 5
Яйцо	50	6, 3	5, 7	0, 3	77, 7
Масло сливочное	5	0, 0	4, 1	0, 0	36, 9
Молоко	50	1, 4	1, 6	2, 3	29, 2
ВСЕГО	205	15, 9	14, 6	60, 2	435, 8
2-ой завтрак
Хлеб ржаной	50	2, 3	0, 3	24, 9	111, 5
Творог	100	16, 7	2, 0	1, 3	90, 0
Фрукты	200	6, 8	0, 0	23, 4	120, 8
ВСЕГО	350	25, 8	2, 3	49, 6	322, 3
Обед
Хлеб ржаной	50	2, 3	0, 3	24, 9	111, 5
Картофель	20	2, 0	0, 1	19, 7	87, 7
Мясо	100	20, 2	7, 0	0, 0	143, 8
Масло растительное	10	0, 0	14, 8	0, 0	133, 2
Фрукты сушеные	20	0, 4	0, 0	13, 2	54, 4
Овощи	200	3, 3	0, 0	13, 1	65, 6
ВСЕГО	400	28, 2	22, 2	70, 9	596, 2
Полдник
Хлеб ржаной	25	1, 1	0, 1	12, 4	54, 9
Молоко	150	4, 2	4, 9	7, 1	89, 3
Творог	50	8, 4	4, 5	0, 7
Фрукты	200	0, 8	0, 0	23, 4	96, 8
ВСЕГО	425	14, 5	9, 5	43, 6	241, 0
1-ый ужин
Хлеб ржаной	50	2, 3	0, 3	24, 9	111, 5
Картофель	100	2, 0	0, 1	19, 7	87, 7
Рыба	100	17, 5	0, 6	0, 0	75, 4
Масло растительное	15	0, 0	14, 8	0, 0	133, 2
Овощи	100	1, 6	0, 0	6, 5	32, 4
ВСЕГО	365	23, 4	15, 8	51, 1	440, 2
2-ой ужин
Хлеб ржаной	50	1, 1	0, 1	12, 4	54, 9
Кефир	100	5, 6	6, 4	8, 2	112, 8
Рыба	150	6, 7	6, 5	20, 6	167, 7

 

В представленных наборах продуктов отсутствуют легкоусвоя­емые углеводы. Естественно возникает вопрос: какие продукты за­прещается употреблять больным сахарным диабетом.

Продуктов, которые абсолютно запрещены больным сахар­ным диабетом, нет. В рекомендациях для больных диабетом, разра­ботанные в прошлые годы, действительно имело место полное за­прещение приема продуктов, содержащих рафинированные, т.е. легковсасываемые углеводы (сахар, конфеты, торт, варенье, сиро­пы, мороженое и т.д.). Такое же отношение было и к спиртным напиткам. Однако, на практике такие рекомендации больными не выполняются. Прием перечисленных продуктов не запрещается, но он должен быть ограничен до минимума, а идеально - избегать при­ема таких продуктов.

Для облегчения подбора продуктов при составлении диеты и ее разнообразия существует система замены продуктов по углеводам, белкам и жирам. Для больных сахарным диабетом наиболее важ­ным является замена продуктов, содержащих углеводы, которые после расщепления и всасывания в желудочно-кишечном тракте обеспечивают уровень глюкозы в крови. В зависимости от количе­ства принятых углеводов уровень глюкозы в этот период может пре­терпевать большие колебания. Система замены продуктов позволя­ет сравнительно просто стандартизировать количество принятых углеводов. Что касается системы замены продуктов по белкам и жирам, то для больных диабетом она отходит на второй план.

Для замены углеводов используется хлебная единица. За одну хлебную единицу принимается количество продуктов, которое со держит 10-12 г углеводов. Продукты, содержащие углеводы, под разделяются на пять групп:

 

1 Хлебобулочные изделия.

2 Мучные и крупяные продукты.

3 Фрукты и ягоды.

4 Овощи

5. Жидкие молочные продукты.

 

В качестве примера приводим количество продуктов из пере­численных групп, эквивалентных по содержанию в них углеводов Так, кусок хлеба весом 25 г и шесть крекеров весом 20 г содержат по 1 хлебной единице (ХЕ), т.е. по 10-12 г углеводов Единица ХЕ содержится в 20г сухой лапши и 15 г риса: в яблоке весом 100 г, в половине грейпфрута (130 г без кожуры), в ломтике дыни (130 г), в половине банана (60 г без кожуры), в картофелине (80 г), в 250 г молока.

Используя таблицу замены углеводов можно быстро (рис.5 и рис.6) и адекватно составить диету, разнообразить свое питание.

 

Таблица 8

 

Взаимозаменяемость пищевых продуктов по углеводам

Наименование продукта	Количество продукта в граммах = 1 ХЕ
Хлебобулочные изделия
сухари черные, хлебные палочки	15
хрустящие хлебцы	20
пшеничный хлеб	20
ржаной хлеб	25
отрубной хлеб, серый хлеб	30
Мучные и крупяные продукты
рис	15
крупа (ячневая, пшеничная)	15
манная каша	15
гречневая каша	15
крахмал картофельный	15
крахмал рисовый	15
мука кукурузная	15
мука пшеничная	15
мука ячневая	15
овсяные хлопья	20
мука ржаная	20
мука овсяная	20
мука гороховая	20
пшено	20
крупа перловая	20
макароны, рожки, лапша, вермишель	20
мука соевая обезжиренная	30
мука соевая цельная	50
Фрукты и ягоды
яблоко	100
черешня	100
сливы-ренклод	100
сливы (другие сорта)	110
вишня	110
черная смородина	120
мандарины (без кожуры)	120
крыжовник	120
апельсины (без кожуры)	130
абрикосы	130
груша	130
белая смородина	130
дыня	130
грейпфрукт (без кожуры)	130
ежевика	140
персик	140
айва	140
красная смородина	150
клюква	150
лимон	150
арбуз (без кожуры)	160
земляника	190
клубника	190
малина	210
брусника	220
арбуз с кожурой	260
дыня	250
грейпфрукт с кожурой	200
мандарины с кожурой	180
апельсины с кожурой	180
бананы (без кожуры)	60
плоды шиповника	60
виноград	70
гранаты	70
хурма	80
ананас	90
инжир	90
манго	90
мирабель	90
сухофрукты: бананы, яблоки, курага, инжир, чернослив, изюм и финики	15-20
Фруктовые соки, без сахара
виноградный	70
сливовый, красносмородиновый	80
вишневый	90
яблочный	100
грушевый	100
крыжовниковый	100
черносмородиновый	100
из голубики	100
апельсиновый	110
ежевичный	120
мандариновый	130
грейпфруктовый	140
клубничный	160
малиновый	170
Овощи
картофель хрустящий	30
картофель жареный	40
картофель сырой и вареный	80
кукуруза в зернах	70
горошек зеленый	110
свекла	140
кукуруза в початке	190
капуста кислая	400
капуста цветная	350
капуста кольраби	200
капуста белокочанная	300
капуста краснокочанная	250
капуста брюссельская	250
огурцы	800
тыква	600
репа	300
бобы зеленые и восковой зрелости	250
лук порей	300
ревень	400
редис	400
салат	400
помидоры	400
шпинат	600
спаржа	400
сельдерей	600
лук	150
редька	150
морковь	200
перец (сладкое)	150
фасоль	150
брюква	200
Молочные продукты
молоко сухое в порошке	30
молоко сгущенное без сахара	30
молоко цельное	250
молоко снятое	250
простокваша, сливки, кефир	250
пахта	300

 

Используя данные, представленные в табл.8 легко пересчита­ть количество ХЕ в принимаемой пище и, следовательно, более адекватно применять требуемое количество инсулина, который необ­ходимо ввести за 30 минут до предполагаемого приема пищи. Во время завтрака на 1 ХЕ необходимо вводить 2, 5-2, 8ед. инсулина, в обед - чуть меньше 2-хед., а на ужин - чаще всего 2 ед.

В связи с чем, больным диабетом ограничен прием продуктов, содержащих легкоусваяемые углероды?

Дело в том, что продукты содержат, как правило, сложные углеводы (различные виды крахмала злаковых, картофеля и др.), которые после приема в желудочно-кишечном тракте подвергаются воздействию различных ферментов в результате чего они постоян­но превращаются в простые углеводы (моносахариды - фруктоза, лактоза и т.п.). Последние всасываются в кишечнике и поступают в кровь, приводя к гипергликемии. Другими словами, употребляя в пищу хлеб, картофель, различные овощи, углеводы, содержащиеся в них, всасываются в кишечнике в виде глюкозы.

 

 

Рис. 5 Продукты, содержащие 1 хлебную единицу (ХЕ)

 

 

Для высвобождения глюкозы из сложных углеводов требуется влияние различных ферментов, поэтому для образования из них глюкозы необходимо определенное время.

 

 

 

Повышение глюкозы в крови в таких случаях будет сравнительно небольшим и растянутым во времени. Что же происходит после приема легкоусвояемых углеводов, например, са­хара и продуктов питания, содержащих сахар. Сахар состоит всего из двух молекул моносахаридов (глюкозы и фруктозы), для высво­бождения которых требуется минимальное количество ферментов и времени, что приводит к быстрому и значительному повышению уровня глюкозы в крови. Поэтому прием большого количества лег­коусвояемых углеводов будет всегда сопровождаться очень высокой гипергликемией. Изучая уровень глюкозы в крови через 2 часа после приема различных пищевых продуктов, содержащих углеводы, Д.Дженкинс с сотрудниками предложили, так называемый гликемический ин­декс, который широко используется при подборе продуктов пита­ния и составления диеты для больного диабетом.

Если уровень сахара в крови через 2 часа после приема глю­козы составляет 100%, то после обычного завтрака - 65%, овощей -70%, хлебных продуктов - 60%. Поэтому из диеты больных исклю­чаются легкоусвояемые углеводы и предпочтение отдается продук­там растительного происхождения с низким гликемическим индек­сом, которые содержат сложные углеводы и " балластные" вещества или клетчатку (пищевые волокна).

Углеводистая пища активизирует образование жира в орга­низме, уменьшая таким образом их распад и поэтому обладает вы­раженным антикетогенным эффектом. Пища, богатая углеводами, необходима при декомпенсации сахарного диабета, когда содержа­ние кетоновых тел в крови и выделении их с мочой повышено.

Можно ли больным диабетом принимать легкоусвояемые углеводы и в таком количестве?

Конечно - можно, но с определенными оговорками. Во-пер­вых, количество легкоусвояемых углеводов должно быть не более 10-15г.в сутки. Это количество необходимо распределить на 3 при­ема. Легкоусвояемые углеводы включаются в питание человека из-за их сладкого вкуса. Вместо сахара можно использовать другие уг­леводы, обладающие более сладким вкусом, например фруктоза и другие сахарозаменители (сорбит, ксилит, аспартам).

Представьте ситуацию, что больной диабетом приглашен на какое-то торжество (например, день рождения), где на десерт будет торт, как он должен поступить - отказаться или съесть его в ущерб своему здоровью?

Такая ситуация встречается довольно часто. Еще несколько лет тому назад врач ответил бы однозначно - отказаться. Однако, в последние годы для лечения сахарного диабета I типа применяется интенсивная инсулиновая терапия. Более подробно на этом мы ос­тановимся ниже. Эта терапия предлагает введение определенного количества инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи. Зная, что в период предполагаемого торжественного обеда будет торт, кусочек которого содержит 100-200 ккал, преимущественно в виде легкоусвояемых углеродов, необходимо обычную дозу инсулина короткого действия, применяемую перед приемом пищи в это время увеличить на 4-8ед. Помимо того, что легкоусвояемые углеводы приводят к высокой гликемии, они обладают достаточно высокой калорийностью. Поэтому вместо сахара широко применя­ются сахарозаменители в качестве необходимого компонента всех диетологических продуктов. К ним относятся вещества, обладаю­щие калорийностью или энергетической энергоемкостью (фрукто­за, ксилит, сорбит) и бескалорийные или неэнергоемкие вещества (сахарин и аспартам).

Сорбит - сладкий порошок, приготовляемый из растительно­го сырья. ОН содержится во многих фруктах, однако по сладости он в 3 раза уступает сахару. Он медленно всасывается в кишечнике и не оказывает существенного влияния на уровень глюкозы в кро­ви. Отмечено его положительное влияние на обмен веществ в орга­низме, о чем свидетельствует уменьшение расхода некоторых вита­минов в организме (тиамина, пиридоксина, биотина). Сорбит со­храняет свой вкус при кипячении, поэтому его можно добавлять в продукты, требующие кулинарной термической обработки. Суточ­ная доза не должна превышать 30 г в сутки. Более высокие дозы приводят к послабляющему эффекту (понос), тошноте и даже рво­те. Калорийность такая же как у сахара (1 г = 4 ккал), что необходи­мо учитывать при расчете калорийности пищи.

Фруктоза или виноградный сахар является компонентом мно­гих ягод и фруктов. Она в два раза слаще сахара, хотя обладает такой же калорийностью (1 г = 4 ккал). Прием фруктозы сопровож­дается незначительным повышением глюкозы в крови. Кроме того у фруктозы имеется ряд положительных эффектов по сравнению с глюкозой: снижается уровень мукополисахаридов в крови, улучша­ется образование гликогена в печени, что благоприятно сказывает­ся на больных диабетом со склонностью к гипергликемиям. Упот­ребление фруктозы в количестве 30 г в сутки практически не приво­дит к повышению потребности в инсулине. Фруктоза в 3 раза пре­вышает сладость сорбита и она широко применяется при производ­стве диетических продуктов.

Ксилит - сладкое вещество, которое получают из кукурузных кочерыжек и шелухи хлопка. Усвоение его в организме не требует участия инсулина. Ксилит обладает выраженными антикетогенными свойствами, замедляет скорость эвакуации пищи из желудка и количество съеденной пищи после приема ксилита достоверно ниже. Это позволяет регулировать количество поступления пищи в орга­низм, что особенно важно при сахарном диабете 2 типа. Суточное потребление ксилита составляет также 30 г. Калорийность ксилита такая же как сорбита и фруктозы.

Сахарин был синтезирован в 1879г. и широко применяется в медицине (входит в состав почти 200 различных лекарственных пре­паратов). Не обладает калорийностью и выводится из организма через почки в неизмененном виде. Он выпускается в таблетках по 40мг. По сладости 12мг сахарина соответствуют 1 чайной ложке сахара, т.е. он более чем в 350-700 раз слаще сахара. Сахарин добав­ляют в готовую пищу, так как при кипячении он приобретает горь­кий привкус.

Аспартам (нутрасвит, сладекс) не обладает инсулинотропным действием. Он был синтезирован в 1965г. и с 1968г. используется для приготовления диетических продуктов. Он в двести раз слаще сахара. Калорийность близка к глюкозе, но учитывая, что он при­меняется в незначительных количествах (до 40мг/кг в сутки), то калорийной ценностью можно пренебречь. Аспартам состоит из двух аминокислот - аспарагиновой и фенилаланина, чем отличается от других сахарозаменителей. В кишечнике аспартам распадается на аспарагин, фенилаланин и небольшие количества метилового спирта и дикетопиперазина, которые могут представлять некоторую по­тенциальную опасность при использовании больших доз. Аспартам противопоказан для больных, страдающих фенилкетонурией.

В США в последнее время применяется ацесульфам калия, который по структуре очень близок к сахарину, в 200 раз слаще сахара. Препарат устойчив к термической обработке и не теряет свои свойства при кипячении.

Помимо перечисленных препаратов за рубежом применяют­ся в качестве сахарозаменителей также цикламат, лактит, малтит. Цикламат в 30-50 раз слаще сахара и очень часто используется вместе с сахарином с целью коррекции его горького вкуса. Цикламат не рекомендуется принимать беременным, так как его основной мета­болит циклогексиламин проникает через плаценту и может влиять на обмен веществ плода.

Производное сорбита мальтит имеет приятный вкус и хорошо утилизируется организмом. Лактит не влияет на уровень глюкозы в крови, в виду того, что он не расщепляется в кишечнике из-за от­сутствия у человека здесь специфических ферментов.

Доза калоригенных Сахарозаменителей не должна превышать 30 г в сутки, а для лиц пожилого возраста - 15-20 г в сутки. При применении этих веществ необходимо обязательно выполнить сле­дующие правила:

 

1) при использовании ксилита и сорбита следует начинать с небольших доз (10-15г в сутки) для установления индиви­дуальной переносимости, в том числе и послабляющего эффекта;

2) применение указанных сахарозаменителей рекомендуется на фоне компенсации или субкомпенсации сахарного диабета;

3) обязательно учитывать калорийность сахарозаменителей;

4) при появлении тошноты, вздутия живота, изжоги доза сахарозаменителей должна быть уменьшена до 10-15 г в сутки или препарат должен быть отменен.

 

В 70-х годах в некоторых медицинских изданиях и особенно в общественных изданиях (газеты) появились сообщения о якобы канцерогенных свойствах сахарина и его влияния на развитие рака мочевого пузыря. Кстати, это совпало с одновременной рекламой фруктозы в качестве сахарозаменителя. Проведенные в последую­щем специальные дополнительные исследования национальным институтом рака (США) и американским раковым обществом показали отсутствие зависимости между применением сахарина и заболеваемостью рака мочевого пузыря. Комитет экспертов ВОЗ и большинство исследователей считают абсолютно безопасной для здоровья дозу сахарина до 2, 5мг/кг в сутки, т.е. для человека с весом в 70 кг эта доза составляет 175мг. Обычно же больной сахарным диабетом принимает 1-1, 5 таб. сахарина в день (40-60мг). В настоя­щее время аспартам (нуртасвит, сладекс) широко применяется во всех диетических продуктах для больных диабетом и ожирением.

Не является ли опасным для здоровья употребление аспартами вместо сахара? Дело в том, что в аспартаме аспарагиновая кис­лота представлена в виде метилового эфира и, как указывалось выше, при его расщеплении в кишечнике образуется незначительное ко­личество метилового спирта, который опасен для здоровья. Прове­денные специальные исследования показали, что у здорового чело­века в крови содержится очень незначительное количество этого вещества, которое образуется в кишечнике при ферментации крах­мала и других углеводистых соединений, поступивших с пищей. При использовании указанных доз аспартама концентрация метилового спирта в организме остается практически без изменений.

Особенностью диеты больного сахарным диабетом является изменение соотношения жиров животного и растительного проис­хождения. Это связано с тем, что у больных диабетом нарушение углеводного обмена приводит к нарушению жирового обмена (хо­лестерина, липопротеидов, триглицеридов), что способствует более раннему появлению различных признаков атеросклероза. Для умень­шения этих нарушений рекомендуется жиры животного происхож­дения не менее чем на 50% заменять жирами растительного проис­хождения, которые содержат большее количество ненасыщенных жирных кислот, оказывающих более благоприятное влияние на жировой обмен и уменьшение степени развития атеросклероза.

Все растительные масла (подсолнечное, кукурузное, хлопко­вое, горчичное и т.д.) лучше для больных диабетом по сравнению с жирами животного происхождения (говяжий, бараний и свиной жир) Однако наибольшим влиянием на предупреждение или стабилиза­цию явлений атеросклероза обладает оливковое масло и рыбий жир, особенно из рыб северных (холодных) морей - треска, камбала и др. К сожалению, оливковое масло - предмет импорта в Россию, а ры­бий жир, как, в общем, и треска, практически исчезли из продажи

В последнее время в литературе, посвященной диете больно­го диабетом можно встретить рекомендации о том, что пища должна содержать достаточное количество " волокон" или " клетчатки"

Продукты питания растительного происхождения (зерновые, овощи, фрукты и др.) содержат углеводы, белки, незначительное количество жиров. Помимо этих веществ во всех продуктах расти­тельного происхождения содержится клетчатка и их называют " бал­ластные" вещества, неутилизируемые организмом и поэтому не обладающие калорийной ценностью. В процессе переработки продуктов на промышленных предприятиях эти вещества удалялись, как " ненужные" для организма. Полученные таким способом продукты называются " рафинированными". Однако, применение рафиниро­ванных продуктов в течение длительного времени привело к росту заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ и, в первую очередь, таких как ожирение, сахарный диабет 2типа, атероскле­роз и др. Более детальные исследования по изучению влияния этих " балластных" веществ или пищевых волокон или клетчатки на ме­таболизм веществ в организме показало их благоприятное влияние в первую очередь на углеводный и жировой обмен. При этом сни­жается скорость всасывания углеводов из кишечника, уменьшается всасывание холестерина в кишечнике, поступившего с пищей.  

К пищевым волокнам относятся сложные сахара такие как целлюло­за, гемицеллюлоза, пектины, которые практически не усваиваются организмом из-за отсутствия в кишечнике человека соответствую­щей микрофлоры. Целлюлоза и гемицеллюлоза называется также клетчаткой поскольку составляет основу клеточных стенок растений. Пектин же связывает растительные клетки между собой.

Пищевые волокна подразделяются на " нерастворимые" и " рас­творимые" в воде. Растворимые пищевые волокна содержатся в ябло­ках, цитрусовых, овсе, сое, горохе и других овощах. В воде эти волоки; дают гель, который способствует более медленному переходу пищи и желудка в кишечнике и снижает скорость всасывания углеводов и. кишечника. Нерастворимые волокна не перевариваются в желудочно-кишечном тракте и являются основой каловых масс Они способствую нормальной опорожняющей деятельности кишечника и влияют как " слабительное". Пищевые волокна представлены в виде целлюлозы, пектина, легнина и эти вещества, выделенные в чистом виде могут, быть использованы как пищевые добавки к гарниру вторых блюд. Ежедневно потребление пищевых волокон должно быть 25-30г, в том числе около 12г растворимых пищевых волокон. Если раньше волокна считались " балластными" веществами, то сегодня им придается большое значение, не только в благоприятном влиянии на углеводный и жировой обмен в организме, но и в плане нормализации функции желудочно-кишечного тракта, что способствует профилактике различных желудочно-кишечных заболеваний, а также ожирения и сахарного диабета. Пищевые волокна длительно остаются в желудочно-кишеч­ном тракте, удерживая воду, что способствует нормальной перистальтике кишечника, которая является необходимым условием функции желу­дочно-кишечного тракта. Растворимые и нерастворимые пищевые волокна образуют с холестерином и другими компонентами пищи гели или комплексы, которые препятствуют всасыванию этих веществ в ки­шечнике, что способствует их выведению с каловыми массами.

Кроме того, растительная пища содержит комплекс витами­нов (С, Р и группа В), микроэлементы (магий, кобальт и др.), орга­нически соединения железа, калия, и также такие кислоты как ли­монная и яблочная, которые необходимы для нормальной функции организма и желудочно-кишечного тракта. В питании больной са­харным диабетом должен придерживаться следующих правил.

Во-первых, прием пищи необходимо проводить в одно и тоже время, хотя в действительности это выполнить сложно. Допускает­ся смещение еды на 15-20 минут. Такой временной режим позволит более точно адаптировать время действия введенного инсулина с максимальной гипергликемией, которая обусловлена всасыванием углеводов в кишечнике.

Во-вторых, ваша пища должна быть разнообразной с содер­жанием достаточного количества пищевых волокон, витаминов, микроэлементов (овес, гречка, горох, чечевица, ячмень, капуста, брюква и др. овощи).

В-третьих, необходимо избегать приема продуктов, содержа­щих большое количество легкоусвояемых углеводов (пирожное, мороженое, варенье, джем, шоколад, сладкие соки и напитки).

В-четвертых, ваша диета не должна содержать избыточное количество жиров животного происхождения, которые способствуют нарушению жирового обмена и более быстрому развитию атеросклероза.

И, наконец, не злоупотребляйте солью, которую, как и сахар называют " белой смертью". Избыток соли в пище ведет к задержанию воды в организме, к увеличению объема внутрисосудистой жидкости и повышению кровяного давления, которое является до­полнительным неблагоприятным фактором для деятельности сер­дечно-сосудистой системы.

Что касается приема продуктов, содержащих холестерин, то Всемирная Организация Здравоохранения совместно с Всемирным обществом Кардиологов рекомендует не более 300мг холестерина в день. Некоторые виды отечественных диет содержат от 500 до 900 холестерина.

Высокое количество холестерина содержится в икре лососевых и осетровых рыб, в мозге, поэтому эти продукты не рекомендуется применять в пищу больным сахарным диабетом и ожирением. Приводим содержание холестерина в 100 г некоторых видов продуктов.

 

Таблица 9

Содержание холестерина на 100 г некоторых видов продуктов

Наименование продукта	Содержание холестерина (мг)
Мозги	2121
Печень	434
Потроха (поджелудочная железа и др )	462
Почки	399
Говядина	87, 5
Баранина	94, 5
Свинина	87, 5
Цыплята	84
Телятина	34, 5
Молоко снятой	2, 5
Молоко цельное	17
Простакваша, кефир, йогурт	8, 5
Творог	12…24
Сметана, сливки	75
Мороженое	35
Сыр Чедар	105
Сыр Голандский и др.	80…100
Креветки	140
Масло сливочное	175
Сало свиное	200
Желток куринного яйца	200…300
Белок куринного яйца	0

При составлении диеты на сутки необходимо учитывать количество холестерина в выбранных вами продуктах.

Необходимость ограничения приема холестерина связана с предупреждением атеросклероза, которой характеризуется отложе­нием холестерина и липопротеидов в виде бляшек на внутренней оболочке крупных сосудов (аорта, артерии сердца, головного мозга, нижних конечностей).

Однако, известно, что холестерин в организме необходим для всех жизненно важных процессов, включая образование некоторых витаминов, половых и гормонов коры надпочечника. Чтобы понять казалось бы несовместимые функции холестерина в организме: вы­зывать атеросклероз и принимать обязательное участие в нормаль­ном жизнеобеспечении организма необходимо отметить следующее. Холестерин и триглицериды в организме переносятся соеди­нениями, которые называются липопротеинами и они отличаются друг от друга по размеру и плотности и называются липопротеина­ми низкой плотности и липопротеинами высокой плотности. Холестерин, который находится в соединении с липопротеинами низкой плотности опасен для организма, («плохой холестерин»), т.к. он откладывается в стенке сосудов, приводя к образованию атероматозной бляшки. Липопротеины высокой плотности наоборот переносят холестерин из стенок сосудов к печени, где он отклады­вается " про запас". Поэтому липопротеины высокой плотности и содержащийся в соединении с ними холестерин называют «хорошим холестерином», который препятствует развитию атероскле­роза. Диета больного должна быть составлена так, чтобы отношение этих двух видов холестерина было сдвинуто в сторону увеличе­ния холестерина липопротеинов высокой плотности.

Холестерин, который поступает с пищей относится к " плохо­му холестерину", поэтому совершенно обоснованны выше приведенные рекомендации по ограничению потребления продуктов, со­держащих значительное количество холестерина. Кроме того, боль­ным, имеющим предрасположенность к раннему атеросклерозу, мы также рекомендуем исключить или резко ограничить прием алкого­ля, особенно при наличии ожирения и гипертонии. Необходимо также бросить курение, ограничить потребление поваренной соли до 6г в сутки. Противосклеротическим действием обладает морская капуста, благодаря достаточно высокому содержанию в ней йода и альгиновой кислоты.

С этой же целью в диете больных диабетом необходимо умень­шать количество жиров животного происхождения, которые содер­жат насыщенные жирные кислоты и увеличивают содержание хо­лестерина в крови. Жиры растительного происхождения благодаря ненасыщенным жирным кислотам не повышают уровень холесте­рина в крови и поэтому рекомендуется не менее 50% суточного количества жира заменять на растительное (соевое, кукурузное, подсолнечное и др.). Более того, некоторые жидкие жиры - оливковое масло и рыбий жир, снижают содержание холестерина в крови. Это действие связано с наличием Омега-8 ненасыщенных жирных кис­лот (соевое масло) и Омега-3 жирных кислот (рыбий жир). Более выраженным противосклеротическим действием обладают Омега-3 ненасыщенные жирные кислоты, которые в большом количестве содержаться в крабах, креветках, устрицах, кальмарах, лососе, сельди;, форели, треске и других обитателях холодных (северных рек и морей) вод, в связи с чем блюда из этих морских продуктов рекомендуются больным сахарным диабетом и атеросклерозом. Помимо этого, для снижения холестерина в сыворотке крови больных диабетом применяются различные лекарства. Заслужен­ной известностью пользуются липостабил, который представляет. собой комплексный препарат ненасыщенных жирных кислот (линолевой, олеиновой) и теофиллина в капсулах. Назначается по 2 капсулы 3 раза в День перед едой в течение 1-6 месяцев. Липостабил выпускается также в ампулах, где к перечисленным компонен­там добавлена никотиновая кислота, аденозин монофосфат и пиродоксин гидрохлорид, оказывающие дополнительное влияние на обмен веществ. Курс внутривенных инъекций липостабила состав­ляет 2-5 недель. По нашим наблюдениям, у большинства больных сахарным диабетом с нарушением липидного обмена под влиянием липостабила повышенное содержание в крови холестерина и триглицеридов нормализуется.

0бнадёжйвающие данные получены нами при применении автономного стимулятора желудочно-кишечного тракта. Этот стимулятор был разработан фирмой НПО «Экономед» для нормализации функции кишечника у послеоперационных боль­ных. В нашей клинике впервые было показано, что этот автономный стимулятор (прием во внутрь в виде капсулы) улучшает угле водный обмен у больных диабетом и нормализует содержание хо­лестерина, триглицеридов, Липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Наряду со снижением перечисленных показателей липидного обмена у больных диабетом под влиянием автономного стимулятора повышается сниженное содержание липопротеидов высокой плотности (полезный холестерин). Действие однократного приема стимулятора продолжается в течение длительного времени С этой же целью применяются капсулы " Эпазел", содержащие эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты, селен и ви­тамин Е. Для снижения содержания холестерина в крови и других липидов используют мевакор, пробукол, фенофибрат и др

Говоря о диете нельзя не остановиться на вопросах приема алкоголя. Это волнует не только больных, но и здоровых людей

Злоупотребление алкоголем приводит к различным заболеваниям даже у лиц без сахарного диабета. Что же касается больных сахарным диабетом, то во всех странах мира врачи рекомендуют больным не употреблять спиртные напитки. Мы также не рекомен­дуем употреблять алкоголь. Следует помнить, что алкоголь в любом виде, даже в незначительных количествах приводит к гипогликемии, т.е. на обычной для каждого больного дозе инсулина или сахароснижающих таблеток может наблюдаться резкое снижение глюкозы в крови вплоть до гипогликемической комы. Алкоголь уменьшает поступление глюкозы из печени, что и является причиной гипогликемии, которая появляется не сразу, а может наблюдаться и через несколько часов после употребления алкоголя.

Кроме того, спиртные напитки представляют и источник до­полнительных калорий, 1 г алкоголя при сгорании выделяет около 7 калорий. Сладкие вина, пиво и др. содержат помимо алкоголя еще глюкозу. Так, 30 г водки, джина, виски, рома содержат 75-90 кало­рий; 1 стакан пива - от 80 до 150 калорий, 100 г сладкого вина - 140-175 калорий, а 100 г сухого вина - 75-110 калорий.

Но если Вам необходимо выпить по особым случаям, то лучше принять " сухие" напитки, избегать сладких вин и ликеров и не использовать сладких смесей. При этом небольшое количество спиртных напитков должно быть принято не до еды, а во время еды или после еды. Беремен­ным женщинам любые алкогольные напитки противопоказаны.

И, наконец, алкогольные напитки могут быть приняты в не­большом количестве лишь только при полной компенсации сахар­ного диабета.

В заключение раздела и диетотерапии мы рекомендуем таб­лицу - план питания на каждый день.

 

Таблица 10

 

ФИО
Калории
Углеводы
Белки
Жиры
Хлебные единицы
Завтрак	Значение	Второй завтрак	Значение	Обед	Значение
Время		Время		Время
Углеводы		Углеводы		Углеводы
Мясо		Молоко		Мясо
Жиры		Др. продукты		Жиры
Фрукты		Фрукты		Овощи
Молоко		Хлебные единицы		Молоко
Хлебные единицы				Фрукты
				Хлебные единицы
Полдник	Значение	Ужин	Значение	Перед сном	Значение
Время		Время		Время
Углеводы		Углеводы		Углеводы
Мясо		Мясо		Молочные продукты
Молоко		Жиры		Хлебные единицы
Др. продукты		Овощи
Хлебные единицы		Молоко
		Фрукты
		Хлебные единицы

 

Ежедневно заполнение таблицы питания очень быстро помо­жет установить оптимальный режим питания. Изменения в содер­жании сахара в крови (гипергликемия или гипогликемия) позволят тут же, а при необходимости и спустя некоторое время, обнаружить несоответствия между количеством принятых продуктов и дозой лекарств сахароснижающей терапии.

Иинсулинотерапия

Лечение инсулином требуется лишь для 25-35 % больных са­харным диабетом, остальным - для компенсации углеводного обмена достаточно получать соответствующую диету или диету в сочетании с таблетками, снижающими содержание сахара. Инсулин, как уже указывалось, является необходимым гормоном, под влиянием ко­торого глюкоза переходит из крови через мембрану клетки во внутрь ее, где она используется в качестве энергетического материала или депонируется как источник энергии в виде гликогена или жировой ткани. Для проведения инсулинотерапии имеются следующие показания:

 

1. инсулинозависимый тип диабета;

2. декомпенсированный сахарный обмен (глюкозурия, гиперкетонемия, ацетонурия, диабетическая кома);

3. значительная потеря массы тела, интеркурентные заболевания, оперативные вмешательства, беременность, лактация;

4. отсутствие эффекта от применения других методов лечения.

 

При инсулинонезависимом сахарном диабете лечение инсу­лином, как правило, не производится. Если с помощью диетотера­пии и пероральных сахароснижающих препаратов не удается до­стигнуть полной компенсации углеводного обмена, к указанному лечению дополнительно рекомендуется введение инсулина в суточ­ной дозе, как правило, около 20 ед.

С периода получения первого препарата инсулина в 1922 г, который по всем характеристикам действия соответствовал эндо­генному инсулину, до настоящего времени различными фирмами производилось несколько сот препаратов инсулина с различными названиями.

В мире имеется около 70 различных препаратов инсулина. Зарубежные фирмы, производящие инсулин, одни и те же препара­ты выпускают под различными названиями. Однако, в зависимости от начала и времени действия инсулина эти препараты подразделя­ются на:

1. препараты инсулина быстрого и короткого действия;

2. препараты инсулина средней продолжительности;

3. препараты инсулина длительного действия.

 

Кроме того, препараты инсулина подразделяются на инсулины (рис. 7) животного происхождения и инсулины человека.

Характеристика препаратов инсулина, применяемых в насто­ящее время[2] в России, представлена в таблице 11.

 

Таблица 11

 

Название препарата

Производитель

Происхождение
инсулина

Действие в часах

Начало

Пик

Продолжительность

Инсулины короткого и быстрого действия

 

 

 

 

Моносуинсулин Инсулин-СПК-50   Россия свиной 1/4-1/2 2-4 6-8 Астрапил Ново, Дания свиной 1/2-1/2 2-4 6-8 Инсулрап СПП Плнва, Хорватия свиной 1/2-1/2 2-4 4-6 Илетнн-2 Лини. США свиной 1/4-1/2 2-4 6-8 Инутрал ГМ Галеника, СФРЮ свиной 1/4-1/2 2-4 6-8 Хумулнн, регуляр Лнлли. США человеческий 1/4-1/2 1-3, 5 6-8 Али Н-инсулнн Хехст ФРГ человеческий 1/4-1/2 1-3, 5 6-8 Актрапш НМ Ново. Дания человеческий 1/4-1/2 1 3.5 6-8 Инсулин семнлонг Россия свиной 1-1, 5 4-7 8-12 Семнлента Ново: Дания свиной 1-1, 5 4-7 8-12

 

 

 

 

 

 

Инсулины средней продолжительности

 

 

 

 

Суспензия инсулинлонг-СПК-50 Россия свиной 1, 5-2 8-10

18-24

Лента МК Ново, Дания свиной 1, 5-2 5-9

12-16

Инсулонг СПП Плива, Хорватия свиной 1-2 5-9

12-16

Монотарл МК Ново, Дания смешанный 1, 5-2 5-9

10-16

Протофан Ново, Дания свиной 1-2 5-9

12-16

Рапитарл Ново, Дания смешанный 1/2-1 4-8

12-16

Базал-Н-инсулин Хехст ФРГ человеческий 1-2 5-9

18-24

НПХ нлетин-2

Лили, США

свиной 1, 5-2 6-10

18-22

Хумулин-базаль Лили, США человеческий 1, 5-2 5-9

18-22

Хумулин-лонг

Лили, США

человеческий 1, 5-2 5-10

18-22

 

 

 

 

 

 

Инсулины длительного действия

 

 

 

 

 

Ультра лонг Россия говяжий 6-8 12-18

24-36

Ультралента

Ново, Дания

смешанный 6-8 12-18

24-36

Ультратард НМ Ново, Дания человеческий 6-8 12-18

24-36                

Хумулин-ультралента

Лили, США

человеческий 6-8 12-18

24-36

 

 

Методика введения инсулина

Практически все больные страдающие ИЗД сами вводят не­обходимые дозы инсулина. Техника введения инсулина следующая. Для введения можно применять шприцы инсулиновые (пластмас­совые) или обычные шприцы, которые перед использованием долж­ны быть обработаны следующим образом. После промывания шприц разбирают и погружают в стерилизатор наполненный водой. Сюда же помещают иглы, предварительно удостоверившись в их прохо­димости со вставленным в просвет мандреном (тоненькая проволо­ка из нержавеющей стали). После закипания стерилизацию прово­дят в течение не менее 10 минут при закрытой крышке стерилиза­тора. После этого и после охлаждения стерильным (также кипяче­ным) пинцетом собирают шприц, не прикасаясь руками поршня шприца и иглы.

Необходимо помнить, что перед сборкой шприца необходимо помыть руки с мылом и кончики пальцев протереть спиртом. Рези­новую пробку флакона также протирают спиртом. В случае приме­нения шприца разового пользования процедура упрощается и за­ключается лишь в присоединении иглы к шприцу или использова­нии шприца со встроенной иглой (рис.8).

В шприц набирают воздух немного выше той отметки, кото­рая соответствует дозе инсулина и в таком состоянии прокалывают резиновую пробку флакона. Находящийся в шприце воздух вводят во флакон и обратным движением поршня набирают инсулин так­же на одно-два деления больше требуемой дозы. Шприц снимают с иглы и надевают другую стерилизованную иглу, заполняют инсулином, доводя объем в шприце до нужной отметки, после чего обра­батывают место (кожу) инъекции инсулина спиртом и вводят инсу­лин под кожу. Для введения инсулина применяют специальные (тон­кие) иглы, чтобы укол был менее чувствительным.

В месте введения инсулина кожа берется в складку между ука­зательным и большим пальцем и игла шприца вводится у основания складки в подкожную клетчатку, после чего нажатием на поршень шприца медленно вводится набранная доза инсулина (рис.9). За­тем иглу медленно вынуть из места инъекции, для уменьшения возможного вытекания инсулина из места инъекции. Технике вве­дения больной, как правило, обучается в стационаре или поликлинике после установления диагноза диабета.

В случае введения инсулина продленного действия, препараты которого являются непрозрачными (мутными) флакон с инсулином следует тщательно перемешать путем перекатывания его между ла­донями.

Препараты инсулина короткого и быстрого действия, кроме семилонг и семилента, вводят подкожно, внутримышечно и внут­ривенно. В тех случаях, когда больной одновременно получает пре­параты инсулина короткого и длительного действия, то вводят эти препараты последовательно с использованием 2-х шприцев, но до­пускается применение одной иглы. Сначала вводят инсулин про­дленного действия и, не вынимая иглы, а лишь изменяя ее направ­ление (в сторону от первоначального введения) вводят из другого шприца инсулин короткого действия.

Препараты инсулина средней продолжительности действия, в которых для увеличения времени сахароснижающего эффекта при­меняется протамин НПХ - инсулины: (протофан (Ново), базаль-Н-инсулин, (Хехст), хумулин базаль (Лилли) можно смешивать с ин­сулином короткого действия в одном шприце. Последовательность в этом случае операций отличается от описанной выше. Поясним на примере. Вам необходимо перед завтраком ввести 12ед. инсули­на средней продолжительности действия (протофан (Ново) или базаль-Н-инсулин (Хехст) и 6 ед. инсулина короткого действия. Вна­чале в шприц набирают 12 ед. воздуха и вводится во флакон с инсу­лином продленного действия, после чего игла из флакона вынима­ется (шприц без инсулина). Далее набирается в шприц бед. воздуха вводят его во флакон с инсулином короткого действия, набирают затем бед. инсулина и вынимают шприц из флакона.

Рис. 8 Подготовка инсулиновой инъекции

 

Флакон с ин­сулином продленного действия (" мутный" инсулин) тщательно пере­мешивают, путем перекатывания его между ладонями и перевернув флакон в резиновую пробку вводят иглу шприца и набирают 12 ед. инсулина средней продолжительности действия. После этого полу­ченная смесь инсулина короткого и средней продолжительности действия вводится в выбранное Вами место инъекции (рис. 10).

Что же касается инсулинов продленного действия, в которых для удлинения действия инсулина используется цинк суспензия инсулин лонг СПК-50, Лента (Ново, Лилли), инсулонг (Плива), Монотард (Ново), то такие инсулины смешивать в одном шприце с инсулином короткого действия нельзя. Для введения этих видов инсулина требуется два шприца.

При смешивании препаратов инсулина различного действия следует иметь в виду, что смешиваемые препараты должны быть одного вида, т.е. оба свиные или оба человеческие. Более того, не рекомендуется смешивать препараты одного вида (например, человека) в случае если один препарат (например, короткого действия) произ­водства фирмы " Хехст" или " Лилли". Смешивать можно в том слу­чае, когда препарат инсулина короткого и средней продолжитель­ности действия одной и той же фирмы.

Поэтому преимущество имеют препараты инсулина комби­нированного действия, когда соответствующие пропорции инсули­на короткого и средней продолжительности действия приготавли­ваются на фабрике до разлива их во флаконы. Имеются несколько схем инсулинотерапии. Мы остановимся лишь на тех, которые ре­комендуются в настоящее время.

 

Основной целью применения инсулина является достижение нормогликемии или такого уровня глюкозы в крови при котором показатели ее содержания в течении дня находились бы в пределах 3, 3-9 ммоль/л (60-160мг%). В этом случае глюкоза в моче будет отсутствовать.

 

Из традиционных методов инсулинотерапии применяется 2-х кратный режим введения инсулина короткого и средней продолжи­тельности действия утром (перед завтраком) и вечером (перед ужином). При этом 70% потребности в инсулине вводят утром и 30% перед ужином. У большинства больных дозу инсулина средней про­должительности действия, вводимую перед ужином лучше осущест­влять перед сном (т.е. в 22.00 ч. Или 23.00 ч.) (рис.11).

Широкого распространения получил метод " интенсивной инсулинотерапии". Сущность этого метода заключается в том, что около 80% суточной потребности в инсулине вводится в виде инсулина короткого действия (3-4инъекции в день за 30 минут до еды), а около 20% (иногда около 30%) суточной потребности в инсулине вводят в виде препаратов инсулина длительного действия: ультратард или ультралента, который создает своего рода " базальный" или минимальный " фон" уровня инсулина в крови на протяжении суток. Увеличением общего количества инъекций (4-5 в сутки) достигается более физиологического содержания глюкозы в крови в течении суток, приближаясь к тому, что имеет место у здорового человека.

Борьба за снижение высокого уровня гликемии связана с тем, что, как показали научные исследования, основной причиной сосу­дистых осложнений диабета является длительная гипергликемия.

Достижению нормализации уровня глюкозы на протяжении длительного времени поможет дневник больного диабетом в кото­рый помимо плана питания на день (таблица 12) необходимо вклю­чить таблицу, содержащую показатели уровня глюкозы в крови и моче на протяжении суток и показатели дозы препаратов инсулина короткого и продленного действия.

 

 

В рассмотренном примере у больного на обычной традицион­ной терапии не удавалось компенсировать состояние углеводного обмена, на основании данных содержание глюкозы в крови и моче было рекомендовано перенести инъекцию инсулина средней про­должительности с 19 на 22.00. При этом улучшились показатели гликемии натощак, однако перед обедом оставались повышенные цифры уровня глюкозы в крови, что сопровождалось умеренной гипергликемией Увеличение дозы инсулина средней продолжитель­ности действия (протофана) на 12ед. способствовало компенсации углеводного обмена. При необходимости изменения дозы вводимого инсулина короткого действия следует руководствоваться следующими правилами: при дозе инсулина до 10 ед. изменить можно ±2ед.; при дозе 11-20ед. ±4ед. В случае изменения дозы инсулина продленно­го действия рекомендуется следующее: при дозе до 10 ед. ±1еД: от 11 до 20ед. ±2ед. и при дозе 21-30 ед. *±3ед., т.е. 10% от дозы.

Важно иметь в виду, что уменьшив или увеличив дозу вводимого инсулина эффект проявляется не на следующий день, а через 2-3 дня. Поэтому не следует ежедневно изменять дозу вводимого инсулина. В большей степени это относится к препара­там инсулина продленного действия. Дозу инсулина короткого дей­ствия легче приспособить к постоянно меняющемуся состоянию обмена веществ в организме.

При интенсивной инсулиновой терапии, когда препараты инсулина короткого действия применяются перед каждым приемом пищи, компенсация углеводного обмена достигается изменением дозы инсулина короткого действия.

 

Из данных, представленных в таблице 13 видно, что при проведении интенсивной терапии у больного на фоне декомпенсации диабета (показатели гликемии от 8-12 ммоль/л) в 15.30 отмечались признаки гипогликемии, что свидетельствовало об избыточной дозе инсулина, получаемого перед обедом. Гликемия 12 ммоль/л в 19.00 указывает на наличие " рекошетной" гипергликемии, т.е. избыточ­ное повышение уровня глюкозы в ответ на ее низкое содержание в 15.30 что выразилось в появлении признаков гипогликемии (см. ниже). Исходя из этого совершенно справедливо на следующий день доза инсулина на перед обедом была уменьшена на 2ед. (до 16ед), а еще через 7 дней до 14 ед. Наличие высоких показателей содержа­ния глюкозы в крови перед 14.00 указывало на недостаточную дозу инсулина перед завтраком и постепенное увеличение дозы до 14, а затем - 1бед. привело к улучшению показателей гликемии натощак. И, наконец, избыточная гликемия, определяемая в 22.00 также сви­детельствовало о недостаточной дозе инсулина перед ужином. В последующие дни была скорректирована и эта доза инсулина. Кон­троль содержания глюкозы в крови и моче в последующие дни под­твердил правильность лечебной тактики, что привело к почти иде­альным показателям компенсации углеводного обмена.

После того как нами рассмотрены принципы дието- и инсулинотерапии становятся понятными практические действия, направ­ленные на компенсацию углеводного обмена, которые складывают­ся из правильно составленной диеты, особенно, по содержанию в ней углеводов и соответствующих (адекватных) доз инсулина. Это осуществляется путем использования таблицы по замене углеводов на хлебные единицы (ХЕ) и применением правильно подобранных видов инсулина (с учетом длительности его действия). Некоторые различия в этом имеют место при традиционной и интенсивной инсулинотерапии. Так, при традиционной инсулиновой терапии рекомендуется 5 или 6 кратный прием пиши.

Суточное количество углеводов, переведенных в ХЕ при 6 кратном приеме пищи можно распределить следующим образом. Если Ваша диета содержит 20 ХЕ, то на первый завтрак (7.30) реко­мендуется принять 4 ХЕ; во второй завтрак (11.00) - 2 ХЕ; в обед (14.00) 6 ХЕ; в полдник (17.00)- 2 ХЕ; на ужин (19.00) - 4 ХЕ и второй ужин (21.00) - 2 ХЕ: Такой режим питания обычно прово­дится при традиционной инсулиновой терапии, при которой боль­шая часть потребности в инсулине приходится на препараты инсу­лина средней продолжительности действия.

При интенсивной инсулиновой терапии промежуточные при­емы пищи сокращаются (оставляя небольшие " перекусывания" ) или вообще пропускаются. При этом распределение ХЕ будет представ­лено следующим образом: первый завтрак - 6 ХЕ; " перекусывание" применяется перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) из расчета на 1 ХЕ утром 2, 8ед. (1бед) в обед - на 1 ХЕ 1, 75ед. (14 ед) и на ужин - на 1 ХЕ - 2ед, 12ед, т.е. 42ед; оставшаяся часть суточной потребности в инсулине – 10 ед. необходимо ввести в виде инсулина продленного действия (ультратард или ультралента).

В 1982-83г. г. " Ново" (Дания) разработала инъектор для вве­дения инсулина, назвав его шприц-ручкой " Новопен", который представляет собой приспособление чуть больше шариковой ручки. В ручку вставляется пенфил (вкладыш, контейнер) заполненный 1, 5мл раствора инсулина короткого действия с концентрацией 200ед. в 1мл. Количество инсулина в контейнере достаточно для исполь­зования его в течении 3-х и 4-х дней. Дозирование вводимого инсу­лина осуществляется простым нажатием кнопки такой ручки. При одном нажатии кнопки, что сопровождается звуковым щелчком (осо­бенно важно для больных диабетом с ослабленным зрением) вво­дится 2ед. инсулина. Тонкая (0, 4 мм в диаметре с двойной заточ­кой) игла позволяет осуществлять практически безболезненное введение инсулина. Эти преимущества позволяют применять ее при интенсивной инсулиновой терапии. Растворы инсулина в контей­нере термостабильные, что позволяет шприц-ручку с пенфилом хра­нить в течение нескольких дней при комнатной температуре. Это особенно ценно для лиц, которые ездят в командировки.

В настоящее время фирма " Ново" разработала также шприц-ручку " Новопен-2", позволяющую вводить сразу (путем однократ­ного нажатия на кнопку) необходимую дозу инсулина. В нашу стра­ну импортируются шприцы-ручки фирмы " Ново" также под названием " Пливапен" и " Пливапен-2" (Хорватия).

Помимо указанных шприц-ручек в нашей стране успешно прошли клинические испытания и разрешены для клинического применения шприц-ручки фирмы " Хехст", " Оптипен-1", " Оптипе-н-2" и " Оптипен-4", а также шприц-ручки " В-Дпен" фирмы Бек-тон Дикенсон (США).

Для шприц-ручек " Новопен", " Новопен-2", " Пливапен", " Пливапен-2", " В-Дпен" используются пенфилы с содержанием 1, 5мл раствора инсулина с концентрацией инсулина 100ед\мл Для шприц-ручек фирмы " Хехст" —" Оптипен-1", " Оптипен-2" и " Оптипен-4" пенфилы содержат З мл инсулина человека также с концентрацией 100ед/мл В 1992г. фирма " Хехст" начала производить шприц-ручки под тем же названием " Оптипен-1: Ни1У", но с дополнительным приспособлением и автоматикой, которая позволяет проконтролировать введение набранной дозы инсулина. При после­дующем использовании шприц-ручки на светящемся табло сначала появляются цифры предыдущей дозы инсулина и лишь при наборе новой дозы инсулина на дисплее появятся цифры показывающие количество вновь набранной дозы инсулина. Это усовершенствова­ние позволяет больному удостовериться, что набранная доза действительно была введена. После введения инсулина через несколько секунд дисплей автоматически отключится. Однако, при последующем включении ручки вначале на дисплее засветятся цифры, указываю­щие количество инсулина введенного в последний раз, т.е. дополнительное напоминание больному о последней дозе инсулина.

Сдерживающим фактором к широкому применению шприц-ручек является не только их высокая стоимость, но и стоимость пенфилов инсулина. Так, цена одинакового количества единиц ин­сулина, содержащего в пенфиле и флаконе, отличается почти в 3 раза Из-за этих соображений больные диабетом в США, Канаде, Европейских странах, имеющие шприц-ручки, используют их лишь в период командировок и путешествий. В остальное время приме­няются препараты инсулина во флаконах и инсулиновые шприцы.

В нашей стране в 1992-93 гг. прошли клинические испытания и разрешены к широкому применению шприц-ручки " Кристалл-3" и " Инсулпен". К сожалению, для " Кристалла-3" требуются пенфи­лы и иглы, производимые фирмой " Ново-Нордиск" (Дания) или " В-Д" (США). " Инсулпен" отличается от всех перечисленных шприц-ручек тем, что при этом используется инсулин во флаконах с обычной концентрацией инсулина т.е. 40ед/мл Объем шприца 2мл (т.е.80ед) позволяет использовать препараты инсулина короткого действия, средней продолжительности и самостоятельно приготавливать смесь двух инсулинов (короткого действия, актрапид, моноинсулин и др.) и средней продолжительности (НПХ, протофан, изофан и др.) в необходимых для данного больного пропорциях (30\70; 15\85; 10\90; 50\50 и др.). Для " Инсулпена" требуются обычные иглы для введения инсулина отечественного или зарубежного производства. В случае необходимости имеется два приспособления (переходника), позволяющие использовать иглы к шприц-ручкам фирмы " Ново-Нордиск" и к шприц-ручкам фирмы " Хехст". Ручки " Инсулпен" поступили в продажу в отличаются умеренной ценой.

Пенфилы (патрончики или контейнеры) к шприц-ручкам со­держат различные препараты инсулина. Фирма " Ново-Нордиск" поставляет в нашу страну пенфилы " Актрапид НМ" или через фирму " Плива", " Хоморап" содержащие инсулин короткого действия; пенфилы " Протофан НМ" (" Ново-Нордиск", " Плива" ) содержат инсулин средней продолжительнос­ти действия, а также пенфилы " Актрофан НМ", представляющие собой препараты инсулина комбинированного действия (30% акт-рапида и 70% протофана).

Фирма " Хехст" ФРГ поставляет для шприц-ручек " оптиен" пенфилы " Н-инсулин-100" (короткого действия); " Базаль-Н-инсу­лин-100) (средней продолжительности действия) и " Депо-Н-инсу-лин-100" комбинированный препарат инсулина, 25% - инсулин-Н и 75% - базаль-Н).

В настоящее время фирма " Лилли" США поставляет пенфи­лы для шприц-ручки " В-Д пен" под названием " Хумилин С" (ко­роткого действия), ''Хумилин-И" (средней продолжительности) и профили: N1 (10% - нормаль и 90% - базаль); N2 (20% - нормаль и 80% - базаль); N3 (30% - нормаль и 70% - базаль) и N4 (40% -нормаль и 60% - базаль). Пенфилы фирмы " Ново-Нординск" и " Лилли" взаимозаменяемые, объемом 1, 5мл, а пенфилы фирмы " Хехст" - объемом 3 мл Пенфилы ко всем шприцам-ручкам содер­жат термостабильный инсулин с концентрацией 100 ед. В 1мл. Ха­рактеристики препаратов инсулина указаны в таблице N11.

Отечественная промышленность производит препараты ин­сулина во флаконах только с концентрацией 40ед. в 1мл. За рубежом наряду с препаратами инсулина в концентрации 40ед. в 1мл, про­изводятся препараты инсулина в концентрации 100 ед. в 1мл. Про­мышленное производство препаратов инсулина с концентрацией 100 ед. в 1мл экономически более выгодно (меньше требуется фла­конов, пробок, холодильников для хранения и т.п.). Поэтому в США и других западных странах применяются флаконы с содержанием инсулина 100 ед. в 1мл. Однако для введения таких препаратов ин­сулина требуется инсулиновые шприцы со специальной шкалой и такие шприцы производятся в достаточном количестве в зарубеж­ных странах. Из-за отсутствия подобных шприцев в нашей стране импорт препаратов инсулина из-за рубежа осуществляется только во флаконах с содержанием инсулина 40ед. в 1мл.

Как правило, больной диабетом получает из аптеки инсулин во флаконах на несколько месяцев лечения. Флаконы с инсулином должны храниться в холодильнике при температуре 4-8°С. Нужно следить за тем, чтобы препараты не замораживались, в противном случае активность инсулина резко снижается, инъекции такого пре­парата становятся менее эффективными у больного вследствие " не­дополучения" необходимой дозы инсулина может развиться снача­ла декомпенсация сахарного диабета, преходящая в дальнейшем в диабетическую кому.

Как отмечалось выше в настоящее время промышленность разных стран выпускает препараты инсулина как животного проис­хождения, так и человека. В чем различие таких препаратов? Инсу­лин животного происхождения отличается от инсулина человека химическим составом, т.е. последовательностью аминокислот в мо­лекуле инсулина. Сахароснижающее действие этих инсулинов прак­тически одинаковое.

Моносуинсулин аналогичен датскому инсулину актрапид фир­мы " Ново" наиболее близок по аминокислотному составу к инсули­ну человека и отличается лишь одной аминокислотной в положении В-30, где находится аминокислота аланин в суинсулине, а в инсулине человека - треонин. Инсулин крупного рогатого скота отличается от инсулина человека уже тремя различными аминокислотами. В этой связи суинсулин предпочтительнее, так как он менее антигенен, т.е. при его введении в организм человека меньше вырабатывается антител, чем при применении других препаратов инсулина. В стремлении сделать препараты инсулина менее антигенными были разработаны новые технологические процессы, позволяющие получать монопиковые и монокомпонентные препараты инсулина.

Моносуинсулин как и другие монопиковые препараты инсу­лина отечественного производства - Моносуинсулин, семилонг, лонг и ультралонг в процессе производства " очищаются" (освобождают­ся) с помощью йонно-обменных смол от примесей, содержащихся в экстратах поджелудочной железы (т.е. содержат меньше проинсулина, С-пептида, глюкагона, соматостатина, панкреатического поли­пептида и других белков), которые хотя и в небольших количествах, но присутствуют в коммерческих препаратах инсулина, выпускае­мых промышленностью до последнего времени. Монокомпонент­ные препараты инсулина отличаются от монопиковых препаратов инсулина тем, что " очистка" в процессе промышленного производ­ства осуществляется с помощью специальных аффинных иннооб-менных смол, чем достигается более высокая степень освобожде­ния препаратов инсулина от других белковых примесей, содержа­щихся в экстрактах поджелудочной железы. Поэтому монокомпо­нентные препараты имеют несомненное преимущество перед дру­гими препаратами инсулина.

Качество препаратов инсулина характеризуется термином ППМ (количество молекул проинсулина на 1 млн. молекул инсулина). Так, ППМ для препаратов инсулина, полученных обычной технологией составляет около 10000, а для монопиковых инсулинов - 2000, улучшенных монопиковых - от 50, но не более 500, а для монокомпонентных - меньше 10. Таким образом " чистота" монокомпонентных препаратов инсулина составляет 99.99 - 99.999%. Такие препараты инсулина практически не вызывает образования антител. Большинство больных диабетом хорошо переносят инъекции инсулина. Однако в некоторых случаях могут быть осложнения, о которых больной должен знать.

Вскоре после начала инъекции инсулина могут появиться яв­ления аллергии местного или общего характера. Чаще встречаются местные реакции - покраснение, отек и зуд в месте инъекции ин­сулина. Как правило, эти явления проходят самостоятельно через несколько дней. Если такая реакция сильно беспокоит больного, то рекомендуется вводить инсулин в течение нескольких дней с 0, 5-1мг гидрокортизона.

Значительно реже может развиваться липоатрофия, т.е. умень­шение подкожно-жирового слоя в месте инъекции инсулина. Целесо­образно " обкалывать" такие участки раствором новокаина или вводить в область липоатрофии моносулин или инсулин человека. Как правило, через несколько недель эти явления удается ликвидировать.

У некоторых больных в первые дни от начала инсулинотерапии резко меняется зрение, что затрудняет чтение и выполнение работы, связанной с напряжением зрения или нагрузкой на глаза. Причина таких нарушений связана с изменением плотности среды в хрусталике под влиянием сахароснижающей терапии, т.е. со сни­жением глюкозы в крови. Через 2-3 недели от начала лечения зре­ния самостоятельно восстанавливается.

Исключительно редко наблюдается общая анафилаксия (от появления крапивницы до анафилактического шока). В таких слу­чаях необходимо проведение десенсибилизирующей терапии и введение антигистаминных препаратов. Для профилактики возмож­ных осложнений (липодистрофия, липоатрофия, местная аллергия) рекомендуется менять ежедневно место инъекции инсулина. Точки введения инсулина должны быть не менее, чем на 1 см друг от друга. Инсулин вводится в область живота, передней поверхности бедер, верхней трети плеча. Наиболее быстро инсулин всасывается при инъекции его в подкожную клетчатку живота по сравнению с областью плеча. Более медленно инсулин всасывается из области бедра. Это необходимо знать, для того, чтобы сознательно регули­ровать время приема пиши после введения инсулина. Эта разница в скорости всасывания инсулина и эффективности действия особен­но заметна при большой физической нагрузке или занятиях спор­том, которые следуют вслед за инъекцией инсулина. Игнорирова­ние этого может быть одной из причин гипогликемии.

Гипогликемия - это состояние, развивающееся вследствие снижения уровня сахара крови чаще всего как результат передозиров­ки инсулина и реже развиваются при приеме пероральных сахароснижающих препаратов. Каждый больной, страдающий сварным диабетом должен знать признаки гипокликемии, чтобы вовремя прервать такое состояние не доводя до развития гипогликемической комы. Ранними признаками гипогликемии, которые появляются при снижении содержания сахара крови ниже 2, 22 ммоль/л (40%) являются: чувство голода, раздражительность иногда сонливость, дрожь в теле, слабость, тремор рук, беспокойство, сердцебиение, головная боль, боли в груди, животе, потливость, чувство онемения языка и губ, бледность кожных покровов. Затем могут возникнуть диплопия (двоение предметов), скандированная (затрудненная) речь, нарушение памяти и снижение способности к умственному сосредоточению, заторможенность, оглушенность, неадекватные поступки (рис. 12). При глубокой гипогликемии наблюдается угнетение сухожильных и брюшных рефлексов или менингеальный синдром с судорогами (особенно у детей). У лиц престарелого возраста может развиться паралич.

Гипогликемия может быть результатом передозировки инсу­лина или недостаточного приема пищи или повышенной физичес­кой работы без употребления дополнительного количества пищи. Она может возникнуть у больных в первый месяц применения ин­сулина, когда нередко уменьшается тяжесть проявлений сахарного диабета и уменьшается количество инсулина, необходимого для нор­мализации углеводного обмена (" медовый месяц" )- Кроме того по­стоянная гипогликемия несмотря на уменьшение количества вводимого инсулина может указывать на присоединение к сахарно­му диабету других заболеваний (недостаточность коры надпочечни­ков, щитовидной железы или передней доли гипофиза-гипопитуи-таризм), которые часто встречаются у больных, страдающих инсулинозависимым сахарным диабетом.

Некоторые вещества и лекарственные препараты могут сни­жать содержание сахара в крови, усиливая влияние инсулина (алко­голь, террамицин, тетрациклин, антикоагулянты, ацилсалициловая кислота - аспирин, обзидан, анаприлин и др.) или сахароснижающих пероральных препаратов (алкоголь, антикоагулянты, анапри­лин, обзидан, хлоромицетин, бутазолидин, салицилаты, сульфани­ламиды и др.) и приводит в этой связи к развитию гипогликемии. Поэтому больные, получающие перечисленные препараты должны знать о возможности появления у них гипогликемии, которую уже при наличии ранних симптомов необходимо ликвидировать. Дли­тельная гипогликемия опасна и грозит развитию необратимых про­цессов в центральной нервной системе. Выше указывалось, что головной мозг и другие отделы нервной системы используют в ка­честве энергии почти исключительно глюкозу. Поэтому снижение уровня глюкозы в крови в течение длительного периода приводит к нарушению питания мозга, его функции вплоть до смертельного исхода.

 

 

Последовательность симптомов гипогликемии у отдельных больных различна. Это зависит как от скорости снижения уровня глюкозы в крови, так и от индивидуальной чувствительности больного к гипогликемии. При медленном снижении глюкозы в крови на первый план выступают такие признаки гипогликемии как спутанность сознания, сонливость, головные боли.

При быстром снижении глюкозы в крови (например, во время тяжелой физической работы или занятий спортом) чаще возникает общая слабость, дрожь в теле, потливость, сердцебиение, «ватные колени» (рис. 13).

Очень важна профилактика гипогликемии. Все больные са­харным диабетом, получающие лечение инсулином должны иметь при себе конфеты, сахар или таблетки глюкозы. При появлении ранних признаков гипогликемии необходимо принять 10-15 г саха­ра и при возможности принять бутерброд или кусок хлеба со слад­ким чаем. Если гипогликемическое состояние вызвано действием инсулина длительного действия (лонг, лента, ультралонг и др.), то углеводы, которые будут медленно всасываться из кишечника и предупреждать возможность появления нового приступа гипогликемии.

Больному, находящемуся в бессознательном состоянии необ­ходимо срочно ввести внутривенно 20-40мл 40% раствора глюко­зы. При наличии судорог, осложняющих внутривенное введение глюкозы, рекомендуется ввести 1мг глюкагона или 1мл раствора адреналина хлористоводородного под кожу. У больных, находящихся длительное время в состоянии гипогликемии развивается отек мозга и таким образом для ликвидации последнего требуется внутривен­ное введение дексаметазона и маннитола.

При дополнительной физической нагрузке, например, работа в огороде, плаванье в бассейне и т.п. требуется для профилактики возможной гипогликемии принять перед указанными процедурами дополнительно 30-45 г углеводов. Возможность появления гипогликемии увеличивается у больных, находящихся на строгой диете и идеальной компенсации диабета, но, как правило, такие гипогликемии протекают легко и быстро ликвидируются после приема небольшого количества пищи (бутерброд или кусочек сахара).

Сравнительно часто встречаются гипогликемии ночью, что связано с излишней дозой инсулина короткого действия, который вводится перед ужином. Больные просыпаются от чувства " замира­ния" сердца, влажные от пота с наличием сердцебиения, потливос­ти. За наличие гипогликемии по ночам свидетельствуют кошмар­ные сны, больные встают по утрам с чувством " разбитости", общей слабости. Содержание глюкозы в крови натощак повышено.

Неопытные врачи расценивают такое состояние как следствие не­достаточного количества инсулина, вводимого перед ужином или инсулина, действие которого падает на ночные часы. Как результат такого заключения является увеличение дозы инсулина, что не только способствует уменьшению интенсивности перечисленных симпто­мов, а наоборот их усилению. Для правильной оценки состояния необходимо определение содержания глюкозы в крови больного в 3.00 ночи. Низкие цифры глюкозы в крови будут свидетельствовать о передозировке инсулина, веденного перед ужином, тогда как по­вышенное содержание глюкозы укажет о недостаточной его дозе.

Лечебная практика в этих случаях прямо противоположна, но кор­рекция дозы инсулина приводит к ликвидации перечисленных симп­томов ночной гипогликемии.

Больные сахарным диабетом часто спрашивают о возможнос­ти применения инсулина не в виде инъекции, а другим путем. Дело в том, что все перечисленные выше препараты инсулина оказывают биологическое действие только при введении путем инъекции. Ин­сулин представляет собою белок и если его принять через рот, то, как любой другой белок пищи, он под влиянием ферментов желудка и поджелудочной железы расщепляется до отдельных аминокислот (т.е. инактивируется при этом и теряет свою биологическую актив­ность), которые затем всасываются в кровь и как аминокислоты используются в качестве пластического или энергетического мате­риала. Поэтому ясно, что при таком применении инсулин не будет проявлять своего сахароснижающего действия. Однако, если моле­кулу инсулина защитить в основном от действия ферментов желудка и в меньшей степени поджелудочной железы, то в кишечнике
произойдет всасывание инсулина в кровь и системой воротной вены он будет доставлен в печень, где, как известно, инсулин оказывает основное влияние на синтез гликогена, что сопровождается снижением ее уровня в крови.

В различных странах мира, в том числе и в ряде стран СНГ, проводятся работы по созданию комплексов инсулина с различными веществами, которые устойчивы к действию желудочных ферментов. Существует несколько подходов, в том числе использование липосом клеток, которые можно получить гомогенизацией с помощью ультразвука желудка куриных яиц. Такие липосомы связы­вают инсулин и защищают его от влияния ферментов желудка при применении через рот. Комплекс инсулина с липосомами проходит через желудок, а в кишечнике под влиянием ферментов поджелу­дочной железы происходит отщепление инсулина, всасывание его в кровь. Подведенные клинические исследования выявили серьезные недостатки, препятствующие его применению в клинике.

Во-первых, требуются очень большие дозы инсулина (в не­сколько десятков раз превышающие дозы инсулина при его парантеральном применении), что имеет экономическое значение. С другой стороны, для образования комплекса липосомы-инсулин необходимо 1/4-1/3 стакана желтка, при приеме которого у многих больных возникает чувство тошноты и кроме того, такое количест­во желтка вызывает послабляющий эффект. И, наконец, трудно при этом способе введения инсулина осуществить его дозировку, так как часть инсулина разрушается в процессе пищеварения, а отщеп­ление инсулина от липосом в кишечнике зависит от активности ферментов поджелудочной железы, то есть от ее функционального состояния. Почти у всех больных сахарным диабетом функция нарушена в различной степени, что и создает практические неразрешимые трудности для подбора соответствующей дозы липосомного инсулина.

Опубликованы попытки использования лактобактерии для образования подобных комплексов инсулина, устойчивых к дейст­вию желудочных ферментов. Но и этот метод не нашел последова­телей из-за перечисленных трудностей и недостаточной эффектив­ности инсулина при подобном методе введения. Следует еще раз подчеркнуть, что указанные методы лечения не вышли еще из ста­дии научных исследований хотя информация о их использовании попала на страницы прессы.

Имеются сообщения (Япония, Кувейт и др.) о попытках при­менения препаратов инсулина в виде спрея в нос, аэрозоля в виде для вдыхания через легкие или в виде свечей, применяемых для введения инсулина через прямую кишку. И эти способы введения инсулина пока не вышли за пределы экспериментальных исследований. Учитывая многочисленные исследования, можно надеяться, что в недалеком будущем несомненно будут приготовлены препараты инсулина, вводимые в организм различными способами, минуя парентаральное введение, что освободить больного от ежедневных инъекций.

 

С середины 70-х годов в клинических и научных исследова­ниях применяется искусственная поджелудочная железа или биоста­тор фирмы " Майлз", которая является стационарной аппаратурой, включающей автоматический анализатор для определения уровня глюкозы в крови, компьютер, который по данным содержания глю­козы в крови рассчитывает скорость и дозы введения инсулина и микронасос, с помощью которого также в автономном режиме инфузируется больному инсулин или глюкоза для поддержания нор­мальной концентрации глюкозы в крови. Биостаторы используются за рубежом и у нас в стране для научных исследований, а также для выведения больных из коматозного состояния и для лечения ла­бильного сахарного диабета. Биостатор относится к аппаратуре за­крытого типа, т.е. работает по принципу обратной связи, при кото­рой скорость инфузии инсулина или глюкозы зависит от уровня глюкозы в крови. Количество и скорость инфузии инсулина или глюкозы рассчитывается автоматически.

Наряду с " Биостатором" в различных зарубежных странах и у нас выпускается серия аппаратов открытого типа, т.е. такие аппа­раты, которые не имеют указанной выше обратной связи. В аппа­ратах открытого типа, которые носят название " дозатора" или " на­сосы", " помпы", " инфузия", т.е. скорость введения инсулина, ре­гулируется не уровнем глюкозы в крови, как в биостаторе, а вруч­ную. При этом в клинических условиях у больного определяется скорость базальной инфузии инсулина, которая обычно составляет 1-1, 5-2 ед. в час и в зависимости от количества и качества принятой пищи на определенный отрезок времени устанавливается более высокая скорость инфузии инсулина 2-6ед. в час или одномомент­но (иногда до 8-10ед.), которая поддерживается в течение 20-35 минут (индивидуально), что позволяет поддержать гликемю и в по­стабсорбционном периоде (т.е. после приема пищи) на уровне не превышающем колебания глюкозы в норме. Использование аппа­ратов открытого типа показывает возможность поддерживать у боль­ных сахарным диабетом компенсацию углеводного обмена в тече­ние длительного времени, что благоприятно сказывается на тече­нии сосудистых осложнений сахарного диабета - микро - и макро-ангиопатий. Сдерживающим фактором в применении этого вида лечения - невозможность обеспечения такими аппаратами всех больных, нуждающихся постоянной инфузии инсулина. При этом не­обходимо учитывать, и экономические стороны такого вида лечения (высокая стоимость аппарата), а также ненадежность отечественных дозаторов.

В различных странах мира проводятся работы по пересадке островков поджелудочной железы и культуры бета-клеток для лечения сахарного диабета. Экспериментальные исследования показали, что трансплантированные бета-клетки секретируют достаточное количество инсулина, под влиянием которого наблюдается улучшение углеводного обмена у животных с различными видами сахарного диабета.

Несмотря на рекламу в средствах массовой информации пере­садки бета-клеток больным, страдающим сахарным диабетом в дей­ствительности же эта проблема еще очень далека от решения.

Дело в том, что пересаженные бета-клетки через 1-2 месяца погибают из-за особого иммунного состояния организма больного. Поэтому сейчас эти исследования еще не вышли из стадии клини­ческого изучения. Необходим тщательный отбор больных, которым такая пересадка если не окажет положительного влияния, то хотя бы не была вредной. Необходимо у больных перед операцией про­водить типирование антигенов системы гистосовместимости, опре­делять другие показатели иммунной системы, т.е. осуществлять тщательный подбор культуры клеток донора и реципиента. Успеш­ное решение в будущем проблемы пересадки островков поджелу­дочной железы будет зависеть от успехов трансплантации органов и тканей и наличия эффективных иммуносупрессивных препаратов,

Имеющиеся в наличии такие препараты далеко от совершенства и не отвечают всем требованиям. С другой стороны следует иметь в виду, что нормальная функция бета-клеток возможна лишь при условии сохранения тех взаимоотношений между клетками островка поджелудочной железы, которые имеются в железе при нормальных условиях. Причем, поддерживание функциональной активности бета-клеток возможно лишь при условии сохранения иннервации поджелудочной железы со стороны автономной нервной системы (симпатической и парасимпатическои) и регуляции этой функции желудочно-кишечными гормонами. При пересадке такие условия сохранить в островках поджелудочной железы не представляется возможным.

В последние годы особое внимание обращается на возмож­ность трансплантации целой поджелудочной железы или ее части. Получение синтетических глюкокортикоидов, обладающих мощным иммуносупрессивным действием и других препаратов (циклоспо­рина и др.) влияющих на уменьшение реакции отторжения позво­ляет надеяться на успехи в ближайшем будущем.

Предложенная проф. Гальпериным операция для хирургического лечения диабета также пока далека от совершенства. Положительный эффект, наблюдаемый после операции кратковременный. Требуется тщательное обследование прооперированных больных в различные сроки после операции для того, чтобы вынести окончательное мнение о необходимости такой операции. Мой совет больным не спешить с проведением оперативного лечения сахарного диабета.

Ни на один день не останавливаются исследования в научных лабораториях, направленные на разработку новых препаратов ин­сулина, профилактику диабета и его поздних осложнений. Изуча­ются аналоги инсулина, представляющие собой соединения инсу­лина, в которых осуществлена замена (замещение) отдельных ами­нокислот, что изменяет биологические свойства инсулина, прибли­жая их к требованиям клинической практики. Обнаружены интересные соединения (различные соли выпадания), влияющие на углеводный обмен подобно инсулину. Однако предстоит провести еще длительные исследования, прежде чем эти и другие соединения станут достоянием клиники.

 

 

Физическая активность

Физическая работа полезна всем, а не только больным сахарным диабетом. Физические упражнения улучшают Ваше самочувствие, способствуют нормализации функции внутренних органов, восстанавливая в них кровообращение, укрепляет сердце и легкие, способствует снижению кровяного давления, ослабляют повседневное напряжение, уменьшают отрицательное влияние стрессовых состояний, с которыми мы постоянно встречаемся в повседневной жизни.

Во время работы или выполнения физических упражнений расходуется большое количество энергии, которая производится в первую очередь за счет усвоения углеводов, что сопровождается снижением сахара в крови. Еще до открытия инсулина во многих странах мира врачи рекомендовали физические упражнения для лечения сахарного диабета.

Резкое увеличение числа больных сахарным диабетом в после­военные годы связано с гиподинамией, т.е. уменьшением физичес­ких нагрузок. Научно-технический прогресс, автоматизация и механизация многих видов работ привели к уменьшению использова­ния калорий принятой пиши для производства энергии в организ­ме и отложению этих калорий " про запас" в подкожно-жировой клетчатке, что ведет к развитию ожирения.

Отношение к физической нагрузке для больных сахарным ди­абетом не всегда было одинаковым. В 20-30 годы для больных ди­абетом рекомендовалось ограничение физических упражнений и на­грузок. Только благодаря многочисленным научным исследованиям было установлено благоприятное влияние физических упражне­ний на организм в целом и на течение сахарного диабета, в частности. Физическая нагрузка входит в комплекс лечебных мероприятий при сахарном диабете. Увеличение расходов, энергии во время физической нагрузки способствует нормализации и снижению веса. Механизм данного процесса был расшифрован лишь 2 года тому назад. Дело в том, что в периферичес­ких тканях глюкоза поглощается, т.е. проходит внутрь клетки, вслед­ствие взаимодействия инсулина с инсулиновыми рецепторами, рас­положенными на этих клетках. В результате такого взаимодействия происходит регенерация сигнала, действие которого проявляется в активации специальных белков клетки, так называемых транспор­теров глюкозы, которые транспортируют глюкозу от мембраны во внутрь клетки, где и происходит ее метаболизм. Различают 6 видов таких транспортеров глюкозы. Причем 5 видов белка транспорте­ров глюкозы находятся под контролем инсулина, а 6-й вид белкового транспортера глюкозы активируется физической нагрузкой, т.е. он образуется и функционирует только в работающей мышце. Поэто­му систематическая физическая нагрузка способствует поддержа­нию этого вида транспорта в тех количествах, которые достаточны для утилизации глюкозы мышцами, что и проявляется снижением ее уровня в крови. Кроме того, систематические физические уп­ражнения способствуют снижению липидов крови, включая и хо­лестерин, который играет важную ключевую роль в развитии атеро­склероза, физическая нагрузка способствует снижению артериаль­ного давления, которое часто повышено у больных страдающих диабетом, улучшает циркуляцию крови и работу сердца. Ежеднев­ная физическая зарядка приводит к улучшению общего самочувст­вия, как физического, так и психического, помогает ослабить отри­цательное влияние напряжения и стресса на организм.

Любая физическая нагрузка сопровождается потреблением энер­гии, при ходьбе на 5 км потребление энергии составляет 350-370 ккал в час, а при езде на велосипеде 270-280 ккал в час. Наибольшее количество энергии расходуется при беге, особенно, на длинные дистанции (10-15 км), когда для выполнения такой нагрузки необходимо до 1200 ккал в час. Ходьба на лыжах, плавание, игра в теннис составляет почти одинаковые затраты энергии - 400-500 ккал в час.

В приводимой таблице N14 представлены данные по расхо­дованию энергии при выполнении физических упражнений (по А.Аметову и др. 1991).

 

Таблица 14

 

Вид у пражнений

ГЛАВА I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ДИАБЕТЕ

История вопроса

Сахарный диабет известен человечеству с глубокой древности и первое клиническое описание заболевания проведено египетскими врачами за 1500 лет до н.э. Сахарный диабет был известен в Индии, Китае, Древней Греции и Италии. Так в известной работе индийского врача Сусрата (400 лет до н.э.) приведено не только клиническое описание болезни, но и различные клинические фор­мы течения диабета. Характерным для этой болезни является выде­ление сахара с мочой. Томас Уиллис (1674г.) только на основании вкуса мочи разделил диабет на сахарный (diabetes mellitus) и неса­харный, безвкусный (diabetes insipidus).

Большой вклад в изучение регуляции углеводного обмена при надлежит французскому ученому Клоду Бернару. В 1855г. им были опубликованы данные, показавшие участие центральной нервной системы в обмене углеводов в организме. Укол в дно IV желудочка приводил к развитию глюкозурии у экспериментального животно­го, (т.е. к выделению сахара с мочой). Несколько позже Лангерганс (1869г.) описал, обнаруженные им скопления клеток, которое отли­чались от остальных клеток поджелудочной железы, участвующих в образовании секрета, поступающего в желудочно-кишечный тракт. В последствие эти скопления специфических клеток получили на­звание " Островка Лангерганса". В 1881г. К.П.Улезко-Строганова указала, что островковый аппарат поджелудочной железы, описан­ный Лангергансом, выполняет эндокринные функции в организме В 1889-1892г.Дж. Меринг и О.Минковский доказали, что удаление поджелудочной железы приводит к развитию диабета у собаки. При­чем, развитие сахарного диабета можно было предотвратить путем пересадки такой депанкреатоктомированной собаки ее собствен­ной Поджелудочной железы под кожу. Через несколько лет русский врач Л.В. Соболев (1900г.) в своей работе " К морфологии поджелу­дочной железы при перевязке ее протоков при диабете и некоторых других условиях" показал, что эндокринная функция поджелудоч­ной железы не изменяется при ее атрофии, вызванной перевязкой протока. Эти исследования явились предпосылкой для возможно­сти экстракции (извлечения) инсулина из поджелудочной железы, что было осуществлено Ф Бантингом и Г Вестом в 1921г., в с 1922г инсулин стал применяться для лечения больных, страдающих диабетом. В СССР инсулин был получен в 1922г.под руководством Г.Л.Эйгорна. Открытие и клиническое применение инсулина от­крыло новую эру в лечении диабета.

Что такое диабет?

Сахарный диабет - это патологическое состояние, которое про­является повышением содержания глюкозы в крови и выделения ее с мочой, что отсутствует в норме. Углеводный обмен в организме в основном регулируется под­желудочной железой (рис. 1), которая располагается ниже и сзади желудка в пространстве между двенадцатиперстной кишкой и селезенкой и весит около 80-100 г.

 

поджелудочная железа

= панкреас

Рис 1 Поджелудочная железа - место образования инсулина, глюкогена и др. гормонов

Она состоит из множества долек (ацинусов), разделенных друг от друга соединительной тканью. Клетки таких ацинусов секретируют пищеварительные ферменты, которые попадают по протоку поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку и принимают участие в пищеварении. Под влиянием этих ферментов (амилазы, трипсина, липазы) поступившие с пищей уг­леводы, белки и жиры распадаются до менее сложных соединений, а последние всасываясь в кровь и используется в качестве энергии или пластического материала для построения клеток и тканей орга­низма. Внешне-секреторная функция поджелудочной железы из­меняется в зависимости от качества и количества поступившей пи­щи.

Наряду с внешне-секреторной деятельностью поджелудочная железа является и эндокринным органом благодаря наличию в ней, как указано выше островков Лангерганса, которых насчитывается от 350 тыс. до 1, 5 млн. и которые составляют всего лишь 1-2% от всей массы поджелудочной железы взрослого человека. Островки Лангерганса представляют собою круглой или овоидной формы структуры, содержащие тяжи маленьких и полигональных эндокрин­ных клеток, располагающихся между обильной сети капилляров и нервных окончаний автономной симпатической и парасимпатичес­кой нервной системы.

Островки Лангерганса неравномерно распределены и наиболь­шее их количество определяется в хвосте поджелудочной железы. В островках поджелудочной железы различают четыре основных ти­пов клеток: альфа-клетки, секретирующие глюкагон, бета-клетки, секретирующие инсулин, дельта-клетки, секретирующие соматостатин, ПП-клетки секретирующие панкреатический полипептид.

Большинство островков состоят в основном из бета-клеток (1000-2000 в каждом островке, что составляет 60-70% объема остров­ка) и дельта-клеток (5-10%), остальная оставшаяся часть приходит­ся на альфа и ПП-клетки. Кроме того в островках Лангерганса иммунноцитохимическими методами в норме и при различных пато­логических состояниях (аденома и др.) выявляются и другие гормо­ны: гастрин, холецистокинин, тиролиберин, соматокринин (соматолиберин), вазоактивный интестинальный пептид и др.

Бета-клетки обладают уникальной способностью реагировать выделением инсулина на изменение уровня глюкозы в крови в пре­делах 0, 11 ммоль/л (2мг%) в течение 10 секунд, что позволяет осу­ществлять контроль содержания глюкозы в крови в ответ на раз­личные ситуации (физическая работа, прием пиши, состояния по­коя и т.п.).

Контроль нормального содержания глюкозы в крови осущест­вляется в основном двумя гормонами островка поджелудочной же­лезы - инсулином (снижение глюкозы) и глюкагоном (повышение глюкозы в крови).

Сахарный диабет развивается в результате нарушения секре­ции поджелудочной железы гормонов и в первую очередь, инсулина.

12345678Следующая ⇒

Поделиться: