СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 113

 

Девочка, 15 лет, предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость, сонливость, головокружение, боли в животе натощак, тошноту и рвоту после еды, отрыжку воздухом, изжогу, неприятный запах изо рта, темный стул.

An. morbi: боли в животе беспокоят ребенка с 12 лет, тогда же появились периодическая тошнота после еды, отрыжка, изжога. К педиатру не обращалась. Обострения весной и осенью по 10-14 дней, боли купируются самостоятельно. Настоящее обострение в течение 2-х недель, когда стали беспокоить боли в области эпигастрия натощак и в ночные часы. Боли купировались приемом пищи. После еды беспокоили тошнота, отрыжка воздухом, периодически рвота. В последнюю неделю заметила, что стул стал темным. Появились головокружение, быстрая утомляемость, сонливость. Режим дня и отдыха не соблюдает. Ест нерегулярно, часто всухомятку. Эмоционально лабильна, с неадекватным восприятием конфликтных ситуаций.

An. vitae: ребенок от I беременности, протекавшей без патологии, I срочных родов. Родилась весом – 3200, ростом – 52 см. с 3-х недель - на искусственном вскармливании.

Семейный анамнез: у дедушки по материнской линии – язвенная болезнь желудка. У тети по материнской линии – хронический гастрит; у отца – язвенная болезнь 12 перстной кишки.

Объективно: состояние девочки тяжелое, сознание ясное. Температура тела 36, 6⁰С. Ребенок вялый, апатичный. Кожные покровы чистые, бледные, тургор сохранен. Видимые слизистые оболочки чистые, бледные, умеренно влажные. Перкуторно над легкими - ясный легочный звук. Аускультативно – везикулярное дыхание проводится по всем легочным полям. ЧД=16 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. На верхушке сердца и в V точке выслушивается нежный короткий систолический шум, проводящийся на сосуды шеи. Пульс ритмичный, слабого наполнения, ЧСС=112 в 1 минуту. АД=80/50 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в пилоро-дуоденальной области. Положительный симптом Менделя. Печень, селезенка не увеличены. Стул кашицеобразный, черного цвета. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный.

Лабораторные методы исследования: Общий анализ крови: Эр-2, 8 Т/л, Нв-76 г/л, ЦП-0, 78. Ретикулоциты-5%, Н_сt=29%, пойкилоцитоз, анизоцитоз. Л-8, 7 Г/л, п-6%, с-50%, эоз-2%, лимф-34%, мон-8%. СОЭ-12 мм/ч. тромбоциты – 392 Г/л. Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, альбумины – 55%, глобулины: α ₁-6%, α ₂-10%, β -13%, γ -16%. АСТ-34 Ед/л, АЛТ-29Ед/л, ЩФ-80 Ед/л. общий билирубин – 16 мкмоль/л, непрямой билирубин – 13 мкмоль/л, прямой – 3 мкмоль/л. Амилаза крови – 68 Ед/л. Железо сыворотки крови – 7 мкмоль/л. Свертываемость крови по Ли-Уайту – 6 мин. Протромбиновый индекс – 97%. Уропепсиноген мочи: 118 мг/мл сут. Кал на скрытую кровь: реакция Грегерсена (+++).

ЭФГДС: слизистая оболочка пищевода розовая, кардия смыкается полностью. В желудке небольшое количество слизи, слизистая оболочка отёчная, гиперемирована. Привратник проходим. Луковица средних размеров, выраженный отек и гиперемия слизистой оболочки. На задней стенке округлая язва 1, 5 х 1, 7 см с глубоким дном и выраженным воспалительным валом по краям. Из дна язвы выделяется поступающая в просвет кишки струйка крови. Проведен местный гемостаз. Взята биопсия слизистой оболочки антрального отдела на Н.Р. Проведена рН-метрия желудочного содержимого. РН желудочного сока – 1, 3. В биоптате обнаружены Н.pylori.

УЗИ органов брюшной полости: печень не выступает из-под края реберной дуги, паренхима гомогенная, эхоструктура однородная, сосуды и желчные протоки не расширены, перипортальные тракты не уплотнены. Желчный пузырь округлой формы, размеры не изменены, содержимое гомогенное, стенки не утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма 22), тело 13 (норма 14), хвост (18 (норма 20), не изменена.

 

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Составьте алгоритм лечения.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №113

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: