Общие принципы терапии и стратификация пациентов

Согласно рекомендациям Surviving Sepsis Campaign от 2012 антибактериальная терапия сепсиса строится на следующих принципах:

· эффективные антимикробные препараты должны быть назначены внутривенно в первый час с момента постановки диагноза септического шока (1B) или тяжелого сепсиса без шока (1C) желательно после получения материала (кровь, другие доступные биосубстраты) для микробиологического исследования;

· проведение этиологической диагностики является обязательным компонентом комплекса мероприятий по оказанию медицинской помощи пациентам с сепсисом;

· стартовая антимикробная терапия должна проводиться одним или несколькими препаратами, которые активны против всех предполагаемых возбудителей (микробных и/или грибковых или вирусных) и которые проникают в достаточной концентрации в возможный очаг инфекции (1B);

· комбинированная эмпирическая терапия необходима у пациентов с нейтропенией и тяжелым сепсисом (2B) и у пациентов с полирезистентными патогенами, такими, как Acinetobacter и Pseudomonas (2B), а также карбапенемаз-продуцирующими Enterobacteriaceae

· у пациентов с тяжелыми инфекциями, сочетанными с дыхательной недостаточностью и септическим шоком, антимикробная терапия должна проводиться комбинацией бета-лактама расширенного спектра с аминогликозидом в случае бактериемии, вызванной P. aeruginosa (2B);

· комбинация бета-лактама и макролида необходима у пациентов с септическим шоком при бактериемии, вызванной S. pneumoniae (2B), Учитывая локальные данные о высокой частоте устойчивости пневмококков к макролидам, применение указанной комбинации признано нецелесообразным (дополнение Санкт-Петербургского общества специалистов по сепсису).

Средствами выбора для эмпирической антибактериальной терапии тяжелого сепсиса (септического шока) являются карбапенемы, альтернативными средствами являются ингибиторзащищенные бета-лактамы, следует иметь ввиду, что эффективность альтернативных средств менее предсказуема. При выявлении этиологии тяжелого сепсиса необходимо провести корректировку режима терапии.

Таблица 7

Микроорганизмы	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Грамположительные микроорганизмы
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis ОЧ	Оксациллин Цефазолин	Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим Левофлоксацин Моксифлоксацин
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis ОР	Ванкомицин Линезолид	Рифампицин + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин) Фузидиевая кислота + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)
Streptococcus viridans	Ампициллин Бензилпенициллин	Ванкомицин Цефотаксим Цефтриаксон
Streptococcus pneumoniae	Цефотаксим Цефтриаксон Цефепим	Ампициллин Ванкомицин Имипенем Левофлоксацин Меропенем Моксифлоксацин
Enterococcus faecalis	Ампициллин + гентамицин	Ванкомицин +/- гентамицин Линезолид
Enterococcus faecium	Линезолид	Ванкомицин + гентамицин
Грамотрицательные
E. coli, P. mirabilis,	Амоксициллин/клавуланат Цефотаксим Цефтриаксон	Имипенем Меропенем Фторхинолон1 Цефепим
K.pneumoniae P.vulgaris,	Имипенем Меропенем	Амикацин Цефепим Цефоперазон/сульбактам Цефотаксим Цефтриаксон Ципрофлоксацин
Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp.	Имипенем Меропенем  Цефепим	Амикацин Цефотаксим Цефтриаксон Ципрофлоксацин
Acinetobacter spp.	Имипенем Меропенем Цефоперазон/сульбактам	Ампициллин/сульбактам Цефтазидим + амикацин Ципрофлоксацин + амикацин
P.aeruginosa	Меропенем Цефтазидим +/- амикацин Цефепим +/- амикацин	Имипенем Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин Ципрофлоксацин +/- амикацин
Burkholderia cepacia	Меропенем Ципрофлоксацин	Цефтазидим Цефоперазон Ко-тримоксазол
Stenotrophomonas maltophilia	Ко-тримоксазол	Тикарциллин/клавуланат Доксициклин
Candida spp.	Флуконазол Амфотерицин В	Каспофунгин

Обозначения: ОЧ – оксациллиночувствительные штаммы; ОР – оксациллинорезистентные штаммы

¹ левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин

Таблица 8

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: