Стабилизация гемодинамики

Ранняя целенаправленная терапия тяжелого сепсиса и септического шока проводится пациентам с сепсис-индуцирован- ной тканевой гипоперфузией, которую можно определить как гипотензию, сохраняющуюся после стартовой инфузионной терапии, или лактат-ацидоз (более 4 ммоль/л). После выявления гипоперфузии лечение следует начинать незамедлительно, не дожидаясь госпитализации в ОРИТ. Целью стабилизации гемодинамики является достижение адекватной тканевой оксигенации сразу после диагностики тя- желого сепсиса или септического шока.

В результате начальной интенсивной терапии в течение первых 6 часов рекомендуется достижение следующих гемодинамических целевых критериев:

— ЦВД: 8–12 мм рт. ст. (при проведении ИВЛ 12–15 мм рт.ст.)

—АДср: ≥ 65 мм рт. ст.

— темп диуреза: ≥ 0, 5 мл/кг/час

— ScvО2 ≥ 70% (SvО2 ) ≥ 65%)

У пациентов с повышенным уровнем лактата крови целью терапии также является нормализация.

В качестве первоначальной меры стабилизации гемодинамики рекомендуется инфузионная заместительная терапия.Препаратами первого ряда при начальной интенсивной терапии тяжелого сепсиса или септического шока являются кристаллоиды.

При назначении кристаллоидных растворов следует принимать во внимание следующие показатели состояния пациента: осмолярность и электролитный состав плазмы, кислотно-основное состояние, наличие нарушений углеводного обмена и функции печени.

Гипонатриемия и гипохлоремия являются показанием для использования раствора 0, 9% NaCl, во всех остальных случаях предпочтение следует отдавать сбалансированным полиионным растворам. Использование гидроксиэтилкрахмалов при инфузионной реанимации у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком не рекомендуется. При потребности в большом объеме кристаллоидов и на фоне гипопротеинемии (общий белок < 50 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 20 г/л), может быть использован раствор альбумина.

Начальную инфузию у пациентов с сепсис-индуцированной тканевой гипоперфузией с подозрением на гиповолемию следует осуществлять кристаллоидами в объеме минимум 30 мл/ кг. У некоторых пациентов может быть необходимо назначение более быстрого темпа инфузии и введение большего объема жидкости. В то же время, пациентам с признаками дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) следует контролировать гидробаланс, чтобы избежать прогрессирования отека легких. Стратегии контроля гидробаланса при сепсис-индуцированном ОРДС следует придерживаться минимум в течение 2–3 суток.

Контроль за инфузионной терапией следует осуществлять в целенаправленном порядке, ориентируясь на показатели гемодинамики и водных секторов организма (АДср, ЧСС, сердечный выброс, глобальный конечно-диастолический объем, внесосудистая вода легких, вариация пульсового давления и ударного объема), а также почасовой темп диуреза, уровень ScvO2 и лактата крови.

Если в результате инфузионной терапии не удается восстановить адекватное АДср и перфузию органов, следует начать введение вазопрессоров . Рекомендуется назначение норадреналина как препарата первого выбора, адреналина — при неэффективности норадреналина, используя в качестве дополнительного вазопрессора. На фоне высокого сердечного выброса и артериальной гипотензии, несмотря на введение норадреналина и адреналина, может быть использован фенилэфрин (мезатон). Целевой задачей назначения вазопрессоров является достижение АДср более 65 мм рт.ст.

Если в течение первых 6 часов терапии на фоне инфузии и вазопрессорной терапии, отсутствии анемии (гематокрит > 30%) и достижения целевых значений преднагрузки и АДср сохраняются признаки дисфункция миокарда (нормальная преднагрузка, снижен сердечный выброс) и гипоперфузия (лактат > 2 ммоль/л, ScvO2 < 70%), для нормализации сердечного выброса, может быть назначен добутамин в дозе до 20 мкг/кг/мин. В ходе инфузии добутамина рекомендовано не увеличивать сердечный индекс выше нормальных значений. При анемии (гематокрит < 30%) рекомендована трансфузия эритроцитсодержащих сред.

У пациентов с септическим шоком не следует использовать кортикостероиды, если инфузия и вазопрессоры позволяют эффективно достичь задач ранней целенаправленной терапии . В случае неудачи назначают гидрокортизон внутривенно 200–300 мг/сутки в виде постоянной инфузии. Когда вазопрессоры больше не требуются, введение гидрокортизона заканчивают.

Всем пациентам с септическим шоком, требующим вазопрессорной поддержки, и/или с ОРДС рекомендуется установить артериальный катетер для инвазивного мониторинга АД и газового состава крови и, желательно, для мониторинга сердечного выброса и параметров преднагрузки.

Использование низких доз допамина (5 мкг/кг/мин) для защиты почек не рекомендуется, так как, на сегодняшний день, его положительное влияние на функцию почек и увеличение выживаемости не доказано. Кроме того, имеются данные о негативном влиянии допамина на эндокринную и иммунную системы.

 

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: