Разбираемся с прививками. Часть 17. Грипп

1. От гриппа умирают больше людей, чем от всех остальных прививочных болезней вместе взятых. Поэтому, теоретически, если и есть смысл от чего-то прививаться, так это от гриппа.

2. CDC Pinkbook Вирусы гриппа делятся на три типа A, B и C. Тип А делится на подтипы согласно антигенам гемагглютинина (H) и нейраминидазы (N). Всего есть 18 антигенов гемагглютинина, и 9 антигенов нейраминидазы, но для людей значение имеют главным образом типы гемагглютинина H1, H2 и H3, (которые присоединяются к клеткам) и типы нейраминидазы N1 и N2 (которые проникают в клетку).

Вирус типа С не вызывает эпидемий, большинство случаев субклинические, и в вакцине он не содержится. Вирус типа В обычно приводит к более мягкому заболеванию, чем тип А.

Вакцина обычно содержит один штамм каждого из трех типов вируса: A(H1N1), A(H3N2) и B.

С 2013 года доступны четырехвалентные вакцины, которые включают дополнительный штамм вируса типа В.

С 2003 года доступны также живые назальные вакцины.

Вакцины сезона 2017/18 содержат следующие штаммы: A/Hong Kong/4801/2014(H3N2), A/Michigan/45/2015(H1N1)pdm09, и B/pisbane/60/2008. Четырехвалентная вакцина содержит также штамм B/Phuket/3073/2013.

A/Hong Kong/4801/2014(H3N2) означает 4801-й выявленный в Гонконге в 2014 штамм вируса типа A(H3N2). Штаммы в вакцине меняются не каждый год, три из этих четырех штаммов не изменились с прошлого сезона.

3. Вирус для вакцины выращивается в оплодотворенных куриных яйцах. Некоторые вакцины выращиваются на почечных клетках собак. Тиомерсал (ртутный консервант) в детских прививках уже не используют, но в вакцине от гриппа его оставили (в многодозовых ампулах). Вакцина обычно содержит также полисорбат 80.

Два раза в год ВОЗ решает какие штаммы включить в вакцину. Выбираются те штаммы, которые хорошо размножаются в яйцах. В процессе выращивания штаммы мутируют, поэтому выбранный ВОЗ штамм не всегда соответствует вакцинному штамму.

Из каждого яйца вырабатывают примерно одну дозу вакцины. Производитель вакцин использует миллион оплодотворенных яиц в день.

Эффективность

4. Low 2016/17 season vaccine effectiveness against hospitalised influenza A(H3N2) among elderly: awareness warranted for 2017/18 season. (Rondy, 2017, Euro Surveill)

Эффективность вакцины от A(H3N2) в сезон 2016/17 среди госпитализированных пожилых составила 17%. Среди тех, кто были привиты также в предыдущий сезон, эффективность вакцины составила -2% (отрицательная).

Авторы ожидают, что и в следующем сезоне она будет не особо эффективна, так как штамм A(H3N2) в вакцине 2017/18 года остался прежним.

Contemporary H3N2 influenza viruses have a glycosylation site that alters binding of antibodies elicited by egg-adapted vaccine strains. (Zost, 2017, Proc Natl Acad Sci)

Здесь объясняется, почему вакцина в 2016/17 была неэффективна (потому что вирус выращивается в яйцах и мутирует).

5. Как вычисляют эффективность вакцины? Кому как удобно.

В обсервационных исследованиях, которых большинство, проверяют всех госпитализированных с ОРЗ на предмет заражения вирусами гриппа. Но проверяют только заражение теми штаммами, которые есть в вакцине.

Эффективность вакцины вычисляется по формуле VE = 1-OR = 1 - Oi/Oni, где Oi это соотношение привитых к непривитым среди заболевших гриппом, а Оni это соотношение привитых к непривитым среди заболевших не гриппом, а другими ОРЗ.

То есть эффективность вакцины обычно измеряют лишь среди госпитализированных, или среди заболевших. В предыдущем исследовании, например, медианный возраст госпитализированных был 80 лет, и 94% из них болели также другой болезнью, которая предрасполагает к ОРЗ.

6. A Perfect Storm: Impact of Genomic Variation and Serial Vaccination on Low Influenza Vaccine Effectiveness During the 2014-2015 Season. (Skowronski, 2016, Clin Infect Dis)

В сезон 2014/15 эффективность вакцины от A(H3N2) в Канаде была 53% для тех, кто привились лишь в этом году. Среди тех, кто привились также в предыдущем сезоне, эффективность была отрицательной -32%. Среди тех, кто прививался 3 года подряд, эффективность составляла -54%.

В среднем, эффективность составляла -17%.

7. Impact of repeated vaccination on vaccine effectiveness against influenza A(H3N2) and B during 8 seasons. (McLean, 2014, Clin Infect Dis)

Эффективность вакцины от A(H3N2) в 2004-2013 была 65% для тех, кто привились в одном сезоне. У тех, кто прививается часто, эффективность составила 24%. Эффективность от вируса гриппа типа В была 75% для тех, кто привились лишь в этом году, и 48% для тех, кто прививается часто.

8. Influenza vaccine effectiveness in the community and the household. (Ohmit, 2013, Clin Infect Dis)

Эффективность в сезон 2010/11 среди тех, кто были привиты два года подряд была отрицательная -45%. Среди тех, кто был привит только в этом сезоне, эффективность составляла 62%.

Эффективность среди тех, кто заразился дома, составила -51%. А среди взрослых, которые заразились дома, эффективность была -283%.

9. Influenza vaccine effectiveness in households with children during the 2012-2013 season: assessments of prior vaccination and serologic susceptibility. (Ohmit, 2015, J Infect Dis)

Эффективность вакцины в сезон 2012/13 составляла 48% для взрослых, и -4% для детей младше 9 лет.

10. Effectiveness of influenza vaccine during pregnancy in preventing hospitalizations and outpatient visits for respiratory illness in pregnant women and their infants. (Black, 2004, Am J Perinatol)

Анализ эффективности вакцины для беременных в 1997-2002. Прививка не имела никакого эффекта на заболеваемость гриппом.

11. Impact of influenza vaccination on seasonal mortality in the US elderly population. (Simonsen, 2005, Arch Intern Med)

Согласно обсервационным исследованиям, вакцинация от гриппа снижает смертность среди пожилых на 50%.

Прививочный охват среди пожилых вырос с 15-20% в 1970-х до 65% в 2001. Парадоксальным образом, смертность от гриппа среди пожилых в этот период лишь выросла.

Менее 10% смертности в зимний период связаны с гриппом, из чего следует, что обсервационные исследования значительно завышают пользу вакцинации.

12. Influenza vaccination and mortality benefits: new insights, new opportunities. (Simonsen, 2009, Vaccine)

75% смертности от гриппа приходится на 70-летних и старше. Но нет никаких рандомизированных исследований, доказывающих, что вакцинация пожилых снижает смертность.

Некоторые исследования показывают, что прививка от гриппа предотвращает смертность еще до начала сезона гриппа, что свидетельствует о систематической ошибке отбора. Подобные некачественные исследования, тем не менее, продолжают публиковаться в престижных медицинских журналах.

13. What, in Fact, Is the Evidence That Vaccinating Healthcare Workers against Seasonal Influenza Protects Their Patients? A Critical Review. (Apamson, 2012, Int J Family Med)

Анализ литературы на предмет влияния вакцинации медицинского персонала на пациентов.

Исследования, доказывающие распространенное верование в то, что вакцинация персонала снижает заболеваемость и смертность пациентов - очень некачественные, а рекомендации необъективны.

Нет никаких достоверных свидетельств, что вакцинация персонала приносит какую-либо пользу пациентам. Она не снижает заболеваемость, не снижает смертность и даже не повышает охват вакцинации среди пациентов.

Автор заключает, что не следует заставлять медицинский персонал прививаться. Медикам стоит прочитать эту статью полностью, там немало интересного.

14. Influenza Vaccination of Healthcare Workers: Critical Analysis of the Evidence for Patient Benefit Underpinning Policies of Enforcement. (De Serres, 2017, PLoS One)

Здесь анализируются 4 рандомизированных исследования о влиянии вакцинации медицинского персонала на пациентов. Согласно этим исследованиям, вакцинация восьми медицинских работников спасает одного пациента от смерти. Из чего следует, что вакцинация медиков спасает 687 тысяч жизней в год в США, то есть больше людей, чем умерли во время эпидемии 1918 года. Объясняется, как именно авторы исследований играются со статистикой, чтобы получить эти совершенно безумные результаты, и заключают, что даже по самым оптимистическим оценкам, нужно вакцинировать 6,000-32,000 медиков для предотвращения одной смерти от гриппа.

Кроме того, согласно этим исследованиям выходит, что 90% людей умирают от гриппа без наличия респираторных симптомов, а также, что вакцинация спасает от смерти больше людей, чем заболевают гриппом.

Авторы заключают, что принудительная вакцинация медиков не поддерживается эмпирическими данными, и что затрачиваемые на вакцинацию ресурсы стоит, возможно, направить на что-то более научно доказанное.

15. Influenza outpeak in a vaccinated population--USS Ardent, Fepuary 2014. (Aquino, 2014, MMWR Morb Mortal Wkly Rep)

Вспышка гриппа на военном корабле, где 99% были привиты (25 случаев из 102 солдат). Выделенный штамм совпадал со штаммом в вакцине. Все заболевшие получили Тамифлю. Еще вспышки гриппа среди полностью привитых солдат: [1], [2].

Непривитые

16. Effectiveness of trivalent inactivated influenza vaccine in influenza-related hospitalization in children: a case-control study. (Joshi, 2012, Allergy Asthma Proc)

Исследование на протяжении 8 сезонов (1999-2007). Риск госпитализации вследствие гриппа у привитых детей был в 3.67 раз выше, чем у непривитых.

За эти 8 лет штамм A(H3N2) не угадали 5 раз, а штаммы A(H1N1) и В не угадали по 4 раза.

17. Increased risk of noninfluenza respiratory virus infections associated with receipt of inactivated influenza vaccine. (Cowling, 2012, Clin Infect Dis)

Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. В течение 9 месяцев после прививки, риск негриппозных вирусных заболеваний у привитых был в 4.4 раза выше, чем у непривитых.

18. Epidemiology of respiratory viral infections in children enrolled in a study of influenza vaccine effectiveness. (Dierig, 2014, Influenza Other Respir Viruses)

Риск ОРВИ у привитых, в течение 13 недель после прививки, был на 60% выше, чем у непривитых. Риск заболевания гриппом был одинаков в обеих группах.

19. Effectiveness and cost-benefit of influenza vaccination of healthy working adults: A randomized controlled trial. (pidges, 2000, JAMA)

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование экономической выгоды вакцинации от гриппа. В первый год исследования штамм не угадали, эффективность вакцины была отрицательная, привитые пропустили из-за болезни на 45% больше рабочих дней, чем непривитые, а врачей они посещали на 378% чаще.

Во второй год штамм угадали, и непривитые пропустили на 32% больше рабочих дней, чем привитые, а врачей посещали на 47% чаще.

В оба сезона вакцинация привела к убыткам. В сезон, когда штамм угадали, убыток составил $11.17 на человека, а в сезон, когда не угадали, убыток был $31.4 на человека.

Авторы заключают, что для здоровых работающих людей вакцинация не является экономически оправданной.

20. Effectiveness of school-based influenza vaccination. (King, 2006, N Engl J Med)

В этом исследовании решили проверить, как вакцинация от гриппа влияет на коллективный иммунитет.

Учеников привили в школе ослабленной вакциной. Семьи привитых учеников меньше болели ОРЗ, чем семьи непривитых, но, парадоксальным образом, в семьях привитых было значительно больше случаев госпитализации.

Не было разницы в количестве пропущенных дней в школе между привитыми и непривитыми.

Систематические обзоры

21. Vaccines for preventing influenza in healthy children. (Jefferson, 2012, Cochrane Database Syst Rev)

Систематический обзор Cochrane эффективности вакцин от гриппа для детей (75 исследований, из них 17 российских).

Для детей старше двух лет эффективность живой вакцины составляла 33%, а инактивированной - 36%.

Для детей младше 2-х лет, эффективность вакцины практически нулевая. Еще: [1].

Не существует свидетельств того, что вакцина от гриппа снижает смертность, госпитализацию, серьезные осложнения или заразность гриппа.

Авторы с удивлением обнаружили лишь одно исследование безопасности инактивированной вакцины, проведенное в 1976 году, которое включало 35 детей. Они считают, что это довольно странно, что вакцина рекомендуется всем детям, несмотря на практически полное отсутствие исследований безопасности. А вот для живой вакцины они обнаружили 10 исследований безопасности. Но они не смогли анализировать данные, поскольку производители отказались предоставлять всю информацию о безопасности.

Авторы отмечают, что все исследования вакцин были низкого качества.

22. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. (Demicheli, 2014, Cochrane Database Syst Rev)

Систематический обзор Cochrane эффективности вакцин от гриппа для взрослых (90 исследований). Менее 10% исследований были качественные.

Вакцинация имеет очень скромный эффект. Необходимо привить 40 человек для предотвращения одного случая ОРВИ, и 71 человек для предотвращения одного случая гриппа. Вакцинация никак не влияла на госпитализацию от гриппа, или на пропуск рабочих дней. Необходимо привить 92 беременные женщины для предотвращения одного случая ОРВИ у беременных, и 27 женщин для предотвращения одного случая гриппа у новорожденных.

Не обнаружилось никаких свидетельств того, что вакцинация снижает риск серьезных осложнений.

23. Vaccines for preventing influenza in the elderly. (Jefferson, 2010, Cochrane Database Syst Rev)

Систематический обзор Cochrane эффективности вакцин от гриппа для пожилых (75 исследований).

Все исследования были настолько некачественные, что авторы ничего не смогли заключить.

Здесь сообщается, что у пожилых после прививки вырабатывается на 41-76% меньше антител, чем у молодых.

Здесь сообщается, что у пожилых, которые принимают статины, вырабатывается на 38-67% меньше антител, чем у тех, кто их не принимает.

24. Influenza vaccination for healthcare workers who care for people aged 60 or older living in long-term care institutions. (Thomas, 2016, Cochrane Database Syst Rev)

Систематический обзор Cochrane эффективности вакцинации против гриппа медицинского персонала, который работает с пожилыми.

Нет никаких свидетельств того, что вакцинация медицинских работников снижает количество случаев гриппа, количество осложнений или смертность среди пожилых.

25. Relation of study quality, concordance, take home message, funding, and impact in studies of influenza vaccines: systematic review. (Jefferson, 2009, BMJ)

Систематический обзор Cochrane 259 исследований вакцин от гриппа.

70% исследований были некачественные, и излишне оптимистичные в своих выводах.

Лишь в 18% исследований выводы совпадали с результатами. Let that sink in. Лишь в 18% исследований выводы совпадали с результатами.

В качественных исследованиях результаты и выводы были согласованы в 16 раз чаще.

Качественные исследования в 25 раз реже заключают, что вакцины эффективны.

Исследования, финансируемые правительством, в 2 раза реже заключают, что вакцины эффективны.

Исследования, финансируемые индустрией, намного чаще печатались в престижных журналах (с более высоким импакт-фактором), вне зависимости от качества исследования, или количества участников.

Гетеросубтипический иммунитет

26. Vaccination against human influenza A/H3N2 virus prevents the induction of heterosubtypic immunity against lethal infection with avian influenza A/H5N1 virus. (Bodewes, 2009, PLoS One)

Инфекция вирусом гриппа А повышает иммунитет от более опасных штаммов. Это называется гетеросубтипический иммунитет. Вакцинация имеет обратный эффект.

Мышей привили от сезонного гриппа, а затем заразили пандемическим птичьим гриппом. Привитые мыши умерли, а непривитые выжили.

Авторы заключают, что во время следующей пандемии гриппа, риск серьезных осложнений и летального исхода у привитых детей будет выше, чем у непривитых. Еще: [1].

27. Infection of mice with a human influenza A/H3N2 virus induces protective immunity against lethal infection with influenza A/H5N1 virus. (Kreijtz, 2009, Vaccine)

Часть мышей заразили обычным сезонным гриппом, а через месяц всех мышей заразили летальным птичьим гриппом. Мыши, которые переболели обычным гриппом, почти все выжили, а те, кто не переболели, все погибли. Еще: [1], [2].

Первородный антигенный грех

28. Original antigenic sin responses to influenza viruses. (Kim, 2009, J Immunol)

Поскольку вирус гриппа постоянно мутирует, иммунная система, реагируя на него, подвержена влиянию первородного антигенного греха. Встречая новый штамм вируса, она вырабатывает антитела на предыдущие штаммы, за счет антител к новому штамму, что приводит к обострению болезни.

29. Understanding Original Antigenic Sin in Influenza with a Dynamical System. (Pan, 2011, PLoS One)

Эффективность вакцины не снижается монотонно с увеличением антигенного расстояния между вакцинным и циркулирующим штаммом. Минимальная эффективность вакцины приходится на некоторое промежуточное расстояние между штаммами. Поскольку эффективность вакцины на этом промежуточном антигенном расстоянии между вакцинным и циркулирующим штаммами ниже эффективности на большем антигенном расстоянии, первородный антигенный грех может привести к тому, что привитые станут более восприимчивы к вирусу, чем непривитые.

Этот феномен, возможно, объясняет, почему в те годы, когда вакцинный штамм не угадали, вакцина не просто бесполезна, а наоборот, лишь усугубляет течение болезни. Вакцинный штам угадывают реже чем в 50% случаев.

30. Vaccination and antigenic drift in influenza. (Boni, 2008, Vaccine)

Вакцинация может значительно влиять на мутацию вируса, и ускорять его эволюцию, если она обеспечивает частичный или несовершенный иммунитет. Это было продемонстрировано на цыплятах. У привитых от гриппа наблюдалось в два раза больше мутаций вируса, чем у непривитых цыплят.

Авторы заключают, что в сезоны с высоким прививочным охватом следует ожидать мутирующие штаммы вируса, и усилить мониторинг за ними.

Свиной грипп

31. Seasonal influenza vaccine and increased risk of pandemic A/H1N1 related illness: first detection of the association in pitish Columbia, Canada. (Janjua, 2010, Clin Infect Dis)

Сезонная прививка от гриппа в 2009 году повышала риск заражения свиным гриппом в 2.5 раза среди детей в Канаде. Эти результаты подтвердились в пяти других исследованиях. Еще: [1], [2].

32. Randomized Controlled Ferret Study to Assess the Direct Impact of 2008–09 Trivalent Inactivated Influenza Vaccine on A(H1N1)pdm09 Disease Risk. (Skowronski, 2014, PLoS One)

В этом исследовании проверили предыдущие результаты на хорьках. Часть хорьков привили сезонной вакциной от гриппа 2008/9 года, а потом их заразили свиным гриппом. И действительно, оказалось, что привитые хорьки болеют тяжелее, чем непривитые.

33. Clinical and Epidemiologic Characteristics of an Outpeak of Novel H1N1 (Swine Origin) Influenza A Virus among United States Military Beneficiaries. (Crum-Cianflone, 2009, Clin Infect Dis)

Привитые в прошлом сезоне солдаты заболевали свиным гриппом значительно чаще непривитых.

Безопасность

34. Annual Vaccination against Influenza Virus Hampers Development of Virus-Specific CD8+ T Cell Immunity in Children. (Bodewes, 2011, J Virol)

Прививка от гриппа подавляет выработку цитотоксических Т-лимфоцитов у детей, то есть делает их более восприимчивыми к инфекциям.

35. Association of spontaneous abortion with receipt of inactivated influenza vaccine containing H1N1pdm09 in 2010–11 and 2011–12. (Donahue, 2017, Vaccine)

Прививка от гриппа во время беременности повышает риск выкидыша в последующие 28 дней в 2 раза.

Среди тех, кто получили также прививку от свиного гриппа в прошлый сезон, риск выкидыша был в 7.7 раз выше.

36. Comparison of VAERS fetal-loss reports during three consecutive influenza seasons. (Goldman, 2013, Hum Exp Toxicol)

Анализ VAERS. В сезон 2009-10, когда прививали двумя вакцинами от гриппа (от обычного и от свиного), риск выкидыша был в 11 раз выше, чем в сезон 2008-9, и в 6 раз выше, чем в сезон 2010-11.

В качестве доказательства безопасности вакцины от гриппа для беременных приводят обычно два исследования. В первом участвовали 56, а во втором - 180 женщин. В этих исследованиях использовалась вакцина без тиомерсала. В третьем исследовании участвовали 2291 женщины, но выкидыши не были включены в анализ.

Считается, что вакцина приводит к выкидышу в 1.9 случаев на миллион привитых. Но эти данные не учитывают того, что в VAERS регистрируется довольно незначительное количество всех побочных эффектов.

37. Inflammatory responses to trivalent influenza virus vaccine among pregnant women. (Christian, 2011, Vaccine)

Вакцина от гриппа приводит к воспалительной реакции у беременных женщин. Воспалительная реакция от прививки намного слабее, чем от инфекционной болезни, но тем не менее, она может повысить риск негативных последствий.

В сезон 2008-9 были привиты 11.3% беременных, в сезон 2009-10, благодаря пандемии, были привиты уже 50.7% беременных от сезонного гриппа, и 47.7% от свиного гриппа.

38. Association Between Influenza Infection and Vaccination During Pregnancy and Risk of Autism Spectrum Disorder. (Zerbo, 2017, JAMA Pediatr)

Исследование 197 тысяч детей родившихся в 2000-2010 годах. Аутизм был диагностирован у 1.6% (1:63)

Прививка от гриппа во время первого триместра беременности повышала риск аутизма на 20%. Но после коррекции на множественное тестирование (поправка Бонферрони), p-value становится 0.1, и авторы заключают, что с вероятностью в 10% это лишь случайная корреляция.

39. Guillain-Barré syndrome after vaccination in United States: data from the Centers for Disease Control and Prevention/Food and Drug Administration Vaccine Adverse Event Reporting System (1990-2005). (Souayah, 2009, J Clin Neuromuscul Dis)

В 1990-2005 годах в VAERS было зарегистрировано 1000 случаев синдрома Гийена-Барре после прививки. 63% из них были после прививки от гриппа.

40. Narcolepsy and hypersomnia in Norwegian children and young adults following the influenza A(H1N1) 2009 pandemic. (Trogstad, 2017, Vaccine)

Риск нарколепсии у привитых от свиного гриппа 2009-го года был повышен в 17 раз. В другом исследовании риск нарколепсии был повышен в 4-9 раз. В третьем в 14-16 раз.

В похожем шведском исследовании оказалось, что нарколепсия после этой вакцины намного чаще сопровождается психиатрическими отклонениями.

41. Inflammation-related effects of adjuvant influenza A vaccination on platelet activation and cardiac autonomic function. (Lanza, 2011, J Intern Med)

Прививка от гриппа проводит к активации тромбоцитов, и, возможно, повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

42. Reversion of Cold-Adapted Live Attenuated Influenza Vaccine into a Pathogenic Virus. (Zhou, 2016, J Virol)

Живая вакцина против гриппа может, при некоторых условиях, мутировать и стать вирулентной.

43. ANCA-associated vasculitis following influenza vaccination: causal association or mere coincidence? (Birck, 2009, J Clin Rheumatol)

Прививка от гриппа возможно приводит иногда к васкулиту. И к неврологическим осложнениям.

Статистика

44. Are US flu death figures more PR than science? (Doshi, 2005, BMJ)

CDC утверждает, что 36,000 американцев умирают от гриппа каждый год. Однако они включают в эту статистику также смерти от пневмонии, которая далеко не всегда является следствием гриппа. Антациды, например, повышают риск пневмонии (привет, алюминий), но их, почему-то, не объединяют в одну статистику.

Согласно национальному центру статистики (который является частью CDC), от гриппа умирают в среднем 1348 человек в год.

До 2003 года CDC утверждало, что от гриппа умирают 20,000 человек в год. А потом была опубликована статья в JAMA, повысившая эту цифру на 80% на основании статистической модели, несмотря на то, что на самом деле смертность от гриппа в 90-е была на 30% ниже, чем в 80-е. "В 2003 году был низкий спрос на вакцину от гриппа, производители не получали заказов даже в декабре", - заявил др. Новак из CDC на NPR, - "поэтому мы решили, что нужно поощрять людей вакцинироваться".

45. Вот, например, данные CDC за 2014 год. 55,227 человек умерли от гриппа и пневмонии. Но из них лишь 4,605 умерли от гриппа, а остальные от пневмонии. Но далеко не все из этих 4,605 действительно умерли от гриппа, так как лабораторный анализ вируса делают довольно редко, тем не менее CDC суммирует случаи смерти от лабораторно подтвержденного гриппа (J09-J10), и от подозреваемого гриппа (J11). Хотя лишь небольшое количество ОРЗ вызывается вирусами гриппа.

46. А вот презентация, которую подготовил др. Новак, директор CDC по связям с общественностью, где он объясняет, как именно СМИ и медицинские эксперты должны запугать население гриппом, и повысить таким образом прививочный охват. Там рассказывается, среди прочего, что CDC о вас думает. Очень рекомендую ознакомиться, там всего 17 слайдов. Вот, например, цитата оттуда: "Health literacy is a growing problem".

47. Trends in Recorded Influenza Mortality: United States, 1900–2004. (Doshi, 2008, Am J Public Health)

Homeland Security ожидает, что следующая пандемия гриппа убьет в 6-56 раз больше американцев, чем обычный сезонный грипп. ВОЗ более консервативна, и ожидает, что пандемия убьет в 4-30 раз больше людей, чем обычный грипп.

Однако, за исключением 1918 года, каждая следующая пандемия была менее летальна, чем предыдущие. Более того, смертность во время пандемий гриппа (1957/58, 1968/9) не особо отличалась от смертности в обычные сезоны гриппа.

NIH проанализировал данные 30 сезонов гриппа, и не обнаружил корреляции между возросшим прививочным охватом и снижением смертности в какой-либо возрастной группе.

CDC утверждает, что смертность от гриппа увеличилась на 67% в 90-е, тогда как на самом деле она упала на 38%.

48. Influenza vaccines: time for a rethink. (Doshi, 2013, JAMA Intern Med)

Для большинства людей вакцина от гриппа бесполезна, так как большинство населения гриппом не заболевает. Лишь 7% ОРЗ вызываются вирусами гриппа.

Цитируемые CDC исследования подвержены "эффекту здорового рабочего" (healthy user bias), то есть здоровые прививаются чаще, чем больные.

В 2009 году Австралия остановила программу вакцинации, так как обнаружилось, что у одного из 110 детей она вызывала фебрильные судороги. Предположение, что безопасность прошлых вакцин от гриппа свидетельствует о безопасности будущих - необоснованно.

49. Influenza: marketing vaccine by marketing disease. (Doshi, 2013, BMJ)

Продвижение вакцин против гриппа является сегодня одной из наиболее агрессивных стратегий общественного здравоохранения. 20 лет назад, в 1990-м, рынок вакцин от гриппа в США составлял 32 миллиона доз, а сегодня он составляет 135 миллионов доз. Этот огромный рост был вызван не спросом, а рекламной кампанией, которая талдычит нам, что грипп это серьезная болезнь, что мы все подвержены риску осложнений, что прививка практически безопасна, а вакцинация спасает жизни. С этой точки зрения, похоже, что отсутствие вакцин для всех 315 миллионов граждан США - граничит с неэтичным. Тем не менее, людей по всей стране заставляют прививаться от гриппа, особенно в медицинских учреждениях, именно потому, что не все этого желают, и принуждение является единственным способом достижения высокого охвата вакцинации.

В 1960-м CDC рекомендовало вакцину лишь для пожилых (65 и старше). В 1984-м начали прививать также медицинский персонал, а в 1987 добавили тех, кто проживает в одном доме с пожилыми. В 1997-м начали прививать беременных во 2-м и 3-м триместре. В 2000 году стали прививать тех, кому за 50. В 2004-м начали прививать беременных в первом триместре, детей с 6 месяцев до двух лет, а также всех, кто контактирует с ними. В 2006-м рекомендация расширилась на детей до 5 лет, и всех кто контактирует с ними. В 2008-м начали прививать всех детей до 18 лет, а в 2010-м всё остальное население, кроме младенцев до 6 месяцев.

CDC на основании одного обсервационного исследования, которое оно и финансировало, утверждает, что вакцина от гриппа снижает смертность от всех причин среди пожилых на 48%. Если это правда, то вакцина от гриппа может спасти больше жизней, чем любое другое лекарство зарегистрированное на планете. Если грипп ответственен лишь за 5% зимней смертности, то вакцина от него не может предотвращать половину всех смертей.

Если обсервационным исследованиям невозможно верить, какие есть свидетельства снижения смертности среди пожилых благодаря вакцинации? Практически никаких. Проводилось лишь одно рандомизированное исследование среди пожилых, это было 20 лет назад, и оно не показало снижения смертности. То есть вакцина от гриппа рекомендуются несмотря на полное отсутствие клинических испытаний доказывающих ее эффективность. Рекомендация базируется лишь на основании выработки антител, но нет никаких доказательств того, что эти антитела приводят к снижению заболеваемости. И поскольку на данный момент вакцина рекомендуется всем, проводить рандомизированное испытание уже неэтично.

50. WHO and the pandemic flu “conspiracies”. (Cohen, 2010, BMJ)

В 1999 году, после вспышки птичьего гриппа в Гонконге, ВОЗ начала готовиться к пандемии. И вот, через 10 лет, 11 июня 2009 года, Маргарет Чан, генеральный директор ВОЗ, провозгласила, что пандемия наконец-то наступила. Правительства разных стран потратили миллиарды долларов на закупку запасов противовирусных препаратов - Тамифлю и Релензы. Год спустя эти запасы так и лежат нетронутыми, и государства разрывают контракты с производителями вакцин.

Консультанты, которые составляли рекомендации для ВОЗ, работали одновременно на фармацевтические компании, и их конфликт интересов не разглашался. Таким образом, фармацевтические компании рекомендовали государствам посредством ВОЗ закупать запасы противовирусных препаратов, поскольку во время пандемии будет нехватка.

Состав комитета по чрезвычайным ситуациям, ВОЗ держит в секрете. Маргарет Чан отказалась предоставить отчет о конфликтах интересов тех, кто составляет рекомендации ВОЗ для государств.

За несколько месяцев до провозглашения пандемии, ВОЗ изменила критерии, по которым можно провозгласить пандемию, и теперь для этого не нужно было оценивать заболеваемость и смертность.

У ВОЗ не было никаких научных оснований заключать, что 2 миллиарда людей заболеют свиным гриппом. Более того, ВОЗ не изменила свою оценку даже после того, как прошел сезон гриппа в Австралии и Новой Зеландии, где заболели лишь 1-2 человека из 1000. Также было очень мало данных о безопасности и эффективности вакцин.

FDA не хотела лицензировать Релензу, поскольку она не была эффективнее плацебо. Но в конце концов лицензировала, чтобы на рынке было хоть что-то на случай пандемии гриппа.

В статье еще много интересного. BMJ, один из ведущих медицинских журналов, проводит расследование и открыто пишет о тотальной коррупциии ВОЗ. Если у вас остались еще некоторые сомнения в том, что ВОЗ это коррумпированная организация, эта статья их развеет.

51. Influenza vaccination: policy versus evidence. (Jefferson, 2006, BMJ)

Систематические исследования показывают, что вакцинация от гриппа практически бесполезна. Большинство исследований низкого качества, безопасность почти не проверяется. Следует срочно пересмотреть программы вакцинации.

Это пишет глава отдела вакцин в Cochrane. Тот самый, который считает, что несмотря на отсутствие доказательств, безопасность алюминия не следует больше исследовать.

За такое вольнодумие от него отвернулись коллеги, и на конференции на тему приготовления к пандемии он был вынужден обедать в одиночестве.

52. В 2002 году CDC начала поощрять вакцинацию детей с 6 месяцев до 2-х лет, а в 2004 году уже настоятельно рекомендовать. В первый год ребенок получает две дозы вакцины. В 2009 дети получали дополнительную вакцину от свиного гриппа.

Вот график случаев смерти детей до 5-и лет от гриппа в 1996-2014.

53. В 2010 году рекомендацию расширили на всех людей старше шести месяцев. Вот график случаев смерти от гриппа всех возрастных групп в 1996-2014.

Для пропорции, каждый год более 3000 человек в США умирают от недоедания, 7000 умирают от C.difficile, 40,000 от отравления, 30,000 от алкоголя, 50,000 от наркотиков, 40,000 от самоубийства, 80,000 от диабета, 90,000 от Альцгеймера, и 200-400 тысяч от врачебной ошибки.

54. Согласно VAERS, с 2000 года 835 человек умерли после прививки от гриппа, и 2161 стали инвалидами. Учитывая, что в VAERS регистрируются лишь 1-2% серьезных побочных эффектов, вполне возможно, что вакцина от гриппа убила больше людей, чем сам грипп.

55. Influenza vaccination and mortality benefits: new insights, new opportunities. (Simonsen, 2009, Vaccine)

Несмотря на то, что согласно обсервационным исследованиям прививка от гриппа снижает смертность от всех причин на 50%, возросший охват вакцинации не привел к снижению смертности ни от гриппа, ни от других причин.

Разное

56. Do we have enough evidence how seasonal influenza is transmitted and can be prevented in hospitals to implement a comprehensive policy? (Thomas, 2016, Vaccine)

Вирус гриппа передается в основном при близком контакте (менее 1 метра). Дольше всего вирус сохраняется на нержавеющей стали (несколько часов), а на шершавых поверхностях он выживает менее 15 минут. Инанктивируется на 99% парами перекиси водорода (10 ppm) за 2.5 минуты.

57. Вирус гриппа A(H3N2) обвиняется в смерти сотен пожилых австралийцев в 2017 году. Этот вирус содержался в вакцине, но успел мутировать за 4 месяца. Еще: [1].

58. Начинаются очередные клинические испытания долгожданной вакцины от RSV. Разыскиваются добровольцы.

В 1960-х уже пробовали разработать подобную вакцину, но не получилось. Вакцина увеличивала вирулентность вируса, и из 31 привитых младенцев, 25 были впоследствии госпитализированы, и двое умерли.

К нынешней вакцине добавили алюминий, и поэтому ученые надеются, что она будет безопаснее и эффективнее.

59. Считается, что за пандемию 1918 года ответственен вирус гриппа. Это, однако, далеко не факт. Судя по всему, это было что-то бактериальное, а не вирусное. Возможно, пневмококк.

60. Salicylates and pandemic influenza mortality, 1918-1919 pharmacology, pathology, and historic evidence. (Starko, 2009, Clin Infect Dis)

Значительное количество смертности во время пандемии 1918 года было, вероятно, вызвано аспирином, который врачи в то время прописывали в огромных дозах (8-31 г в день).

61. Review of prescribing information for influenza vaccines for pregnant and lactating women. (Proveaux, 2016, Vaccine)

ВОЗ, CDC и все остальные настоятельно рекомендуют делать прививку от гриппа во время беременности и лактации. Авторы проанализировали вкладыши 96 вакцин от гриппа, и обнаружили, что большинство производителей выражаются очень осторожно, пишут, что безопасность вакцины для беременных не была установлена, а некоторые производители пишут, что она вообще запрещена для беременных. Авторы считают, что использование таких выражений во вкладышах может отбить у беременных желание прививаться, поэтому производителям не следует так осторожно выражаться.

62. Лекции:

Sherri Tenpenny - Flu and flu vaccines

UPD 20/11/17

Live Attenuated Influenza Vaccine Enhances Colonization of Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureus in Mice. (Mina, 2014, MBio)

Вакцинация живой вакциной от гриппа значительно повышает колонизацию пневмококка и золотистого стрептококка верхних дыхательных путей у мышей.

Live Attenuated Influenza Virus Increases Pneumococcal Translocation and Persistence Within the Middle Ear. (Mina, 2015, J Infect Dis)

Вакцинация живой вакциной от гриппа также повышает колонизацию пневмококка в среднем ухе у мышей, что может повысить вероятность отита.

Лечение и профилактика

63. Role of medical history in pain tumour development. Results from the international adult pain tumour study. (Schlehofer, 1999, Int J Cancer)

У тех, кто болели гриппом и ОРВИ, риск глиомы (опухоли мозга) и менингиомы (опухоли мозговой оболочки) был на 27-28% ниже.

64. Antiviral medications for influenza. (Korownyk, 2015, Can Fam Physician)

Судя по некачественным и необъективным исследованиям, в основном неопубликованным, противовирусные препараты осельтамивир (Тамифлю) и занамивир (Реленза) укорачивают течение гриппа на 0.6-0.7 дней. Они не снижают риск пневмонии и госпитализации.

Продажи Тамифлю составили более 18 миллиардов долларов. Большинство из проданных запасов не было использовано. Препараты не рекомендуются, если прошло уже более 48 часов от начала симптомов.

65. Complications: tracking down the data on oseltamivir. (Cohen, 2009, BMJ)

Интересное расследование BMJ о том, как Cochrane пытались получить доступ к данным клинических исследованиям Тамифлю.

В 2009 году японский педиатр спросил у Cochrane, почему их систематический обзор основывается на неопубликованных данных производителя, а не на их собственном анализе. Cochrane обязаны были ответить на это в течение полугода, и долго пытались получить исходные данные у производителя. Они их так и не получили.

Это привело к тому, что Cochrane решили изменить свою методику систематических обзоров.

66. The effect on mortality of antipyretics in the treatment of influenza infection: systematic review and meta-analyis. (Eyers, 2010, J R Soc Med)

Систематический обзор и метаанализ использования антипиретиков (жаропонижающих) во время гриппа на смертность.

Рандомизированных и плацебо контролируемых исследований на людях не проводилось. Обнаружилось 8 исследований на животных (мыши и цыплята).

Антипиретики (аспирин, парацетамол, диклофенак) во время гриппа повышали смертность на 34%.

Парацетамол и ибупрофен рекомендуются детям и взрослым в качестве жаропонижающих во время гриппа, несмотря на отсутствие научных свидетельств их эффективности и безопасности. Более того, существуют свидетельства того, что повышенная температура во время болезни повышает шансы на выживание, и что использование антипиретиков может иметь неблагоприятное влияние на течение болезни. Антипиретики повышают риск смерти у млекопитающих с различными бактериальными, вирусными и паразитическими болезнями.

Существуют также свидетельства негативного влияния антипиретиков на бактериальную пневмонию (возможное осложнение гриппа) у животных, что может осложнить грипп еще больше. Также как и вирус гриппа, многие штаммы пневмококка чувствительны к температуре, и погибают при 40-41°C. Использование аспирина при пневмококковой инфекции повышало смертность мышей в 2-3 раза.

67. Oral administration of Lactobacillus gasseri SBT2055 is effective for preventing influenza in mice. (Nakayama, 2014, Sci Rep)

Пробиотик предохраняет мышей от гриппа. Еще: [1], [2], [3], [4], [5], [6].

Здесь сообщается, что пробиотики значительно повышают сероконверсию вакцины.

68. Effects of probiotic Lactobacillus pevis KB290 on incidence of influenza infection among schoolchildren: an open-label pilot study. (Waki, 2014, Lett Appl Microbiol)

Пробиотик предохраняет от гриппа и детей тоже.

69. Probiotic effects on cold and influenza-like symptom incidence and duration in children. (Leyer, 2009, Pediatrics)

Пробиотики снижают случаи кашля у детей на 41-62%, насморка на 28-58%, высокой температуры на 53-72%. Использование антибиотиков снижалось на 68-84%, а пропущенные дни в детском саду на 27-31%.

70. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. (Jefferson, 2011, Cochrane Database Syst Rev)

Систематический обзор Cochrane. Чтобы снизить распространение ОРВИ следует мыть руки, и научить этому детей. Маски и перчатки тоже эффективны.

71. Garlic for the common cold. (Lissman, 2014, Cochrane Database Syst Rev)

Систематический обзор Cochrane влияния чеснока на простудные заболевания. Авторы обнаружили лишь одно подходящее исследование, в котором чеснок снижал риск простуды примерно в 3 раза.

72. Randomized study of the efficacy and safety of oral elderberry extract in the treatment of influenza A and B virus infections. (Zakay-Rones, 2004, J Int Med Res)

Небольшое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование лечения гриппа экстрактом бузины. Экстракт бузины укорачивал болезнь на 4 дня по сравнению с плацебо. Еще: [1], [2], [3], [4].

Для сравнения, Тамифлю укорачивает болезнь на 17 часов, повышая при этом риск психиатрических осложнений и почечной недостаточности. Но, почему-то, правительства всех стран тратят миллиарды долларов на закупку запасов Тамифлю, и никто не закупает бузину.

73. Zinc Lozenges May Shorten the Duration of Colds: A Systematic Review. (Hemilä, 2011, Open Respir Med J)

Цинк, возможно, тоже лечит простудные заболевания, но только в достаточно больших дозах.

Также противогриппозный эффект имеют женшень, зеленый чай и прополис.

Витамин D

74. Influenza, solar radiation and vitamin D. (Moan, 2009, Dermatoendocrinol)

Существуют много гипотез, почему респираторными заболеваниями болеют лишь в определенном сезоне: холод, сухость воздуха, пребывание в закрытых помещениях, путешествия, солнечное ультрафиолетовое излучение, которое убивает патогены, годичный биоритм гормонов и т. д. Возможно, также, что за это ответственна сезонность вирусов и бактерий.

Авторы проанализировали количество смертей от гриппа и пневмонии в Норвегии в 1980-2000 годах, и сравнили с уровнем ультрафиолетового излучения и образующегося им витамином D. Смертность от гриппа повышается через 2 месяца после достижения минимального уровня витамина D, но это, вероятно, из-за того, что болезнь обычно начинается за несколько недель до смерти.

Максимальный уровень витамина D наблюдается в середине лета, а минимальный в феврале.

У женщин, которые избегают прямых солнечных лучей, уровень витамина D составляет 25 nmol/L.

Норвегия находится на 58-70 градусах широты, и витамин D синтезируется на коже только летом.

В тропиках сезонность гриппа не наблюдается, но начиная с 20-30 градусов широты уже наблюдается. На первый взгляд это неожиданно, однако на 25-й широте в конце июня на коже синтезируется в 5 раз больше витамина D, чем в конце декабря.

Известно, что витамин D укрепляет иммунитет.

75. Epidemic influenza and vitamin D. (Cannell, 2006, Epidemiol Infect)

Большинство витамина D вырабатывается под воздействием солнца.

В средних широтах многие имеют низкий уровень витамина D, особенно зимой.

Пожилые люди вырабатывают в четыре раза меньше витамина D по сравнению с 20-летними, под воздействием одинакового солнечного излучения.

В Лондоне (52-я широта) витамин D не вырабатывается с октября по март, так как всё UVB излучение фильтруется озонным слоем. Зимняя смертность в Великобритании обратно пропорциональна количеству солнечного света. Каждый дополнительный час солнца снижает смертность на 2.9%.

У привитых живой вакциной в феврале в 2 раза чаще поднимается температура, чем у привитых в июне. У привитых летом образуется меньше антител. 40% привитых в декабре выделяют вирус, по сравнению с 16% привитых в сентябре.

Не обнаружилось свидетельств токсичности витамина D, даже в количестве 50,000 МЕ ежедневно на протяжении 6 недель. Одноразовая доза в 600,000 МЕ внутримышечно тоже не токсична.

76. Randomized trial of vitamin D supplementation to prevent seasonal influenza A in schoolchildren. (Urashima, 2010, Am J Clin Nutr)

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование влияния витамина D на заболеваемость гриппом. Дети, которые получали 1200 МЕ витамина D3 в день болели гриппом на 42% меньше.

77. Vitamin D for prevention of respiratory tract infections: A systematic review and meta-analysis. (Charan, 2012, J Pharmacol Pharmacother)

Систематический обзор и метаанализ влияния витамина D на заболеваемость ОРЗ. Включены лишь рандомизированные плацебо-контролируемые исследования (5). Витамин D снижал заболеваемость на 42% у детей, и на 35% у взрослых.

78. Vitamin D and Respiratory Tract Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. (Bergman, 2013, PLoS One)

Похожий систематический обзор и метаанализ (11 исследований). Витамин D снижает риск ОРВИ на 36%. Небольшие каждодневные дозы снижают риск ОРВИ на 49%, тогда как нечастые большие дозы витамина менее эффективны, и снижают риск ОРВИ лишь на 14%.

79. Vitamin D, innate immunity and outcomes in community acquired pneumonia. (Leow, 2011, Respirology)

Среди пациентов, поступивших в больницу с пневмонией, смертность у тех, у кого был дефицит витамина D (менее 30 nmol/L) была в 12.7 раз выше, чем среди тех, у кого уровень витамина был выше 50 nmol/L.

80. Association of subclinical vitamin D deficiency in newborns with acute lower respiratory infection and their mothers. (Karatekin, 2009, Eur J Clin Nutr)

Уровень витамина D у новорожденных, госпитализированных с острой респираторной инфекцией, был значительно ниже, чем у здоровых новорожденных (9.12 vs 16.33 ng/mL).

Уровень витамина D у матерей госпитализированнных новорожденных также был ниже, чем у матерей здоровых малышей (13.38 vs 22.79 ng/mL).

Наблюдалась высокая корреляция между уровнем витамина D у новорожденных, и у их матерей.

81. Cord-blood 25-hydroxyvitamin D levels and risk of respiratory infection, wheezing, and asthma. (Camargo, 2011, Pediatrics)

Авторы измерили уровень витамина D в пуповине у 922 новорожденных.

В последующие 3 месяца после рождения, риск респираторных заболеваний и прочих инфекций у младенцев, с уровнем витамина ниже 25 nmol/L, был в 2 раза выше, чем у младенцев с уровнем витамина выше 75 nmol/L. Риск хрипа у детей с низким уровнем витамина D при рождении, был в 2 раза выше до пятилетнего возраста, чем у младенцев с высоким уровнем витамина.

82. Cord blood vitamin D deficiency is associated with respiratory syncytial virus ponchiolitis. (Belderbos, 2011, Pediatrics)

Младенцы, с уровнем витамина D в пуповине ниже 50 nmol/L, болели бронхиолитом в первый год жизни в 6.2 раза чаще, чем те, у кого уровень витамина при рождении был выше 75 nmol/L.

В западных странах у 40% беременных и у 50% новорожденных наблюдается дефицит витамина D.

Дефицит витамина D во время беременности ассоциирован с диабетом 1 типа, рассеянным склерозом, шизофренией и респираторными заболеваниями у детей.

83. Association of subclinical vitamin D deficiency with severe acute lower respiratory infection in Indian children under 5 y. (Wayse, 2004, Eur J Clin Nutr)

Дети с уровнем витамина D выше 22.5 nmol/L болели пневмонией на 91% реже. Исключительное ГВ на протяжении 4 месяцев снижало риск пневмонии на 58%.

84. Serum 25-hydroxyvitamin D, mortality, and incident cardiovascular disease, respiratory disease, cancers, and fractures: a 13-y prospective population study. (Khaw, 2014, Am J Clin Nutr)

Проспективное исследование 14 тысяч человек в Великобритании, за которыми наблюдали 13 лет.

Чем выше был уровень витамина D, тем ниже была смертность. Среди тех, у кого уровень витамина D был выше 90 nmol/L, смертность была на 34% ниже, чем у людей с уровнем витамина 30 nmol/L и ниже. Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у них был на 38% ниже, от рака - на 15% ниже, от респираторных заболеваний - на 78% ниже.

85. An association of serum vitamin D concentrations < 40 nmol/L with acute respiratory tract infection in young Finnish men. (Laaksi, 2007, Am J Clin Nutr)

Солдаты с низким уровнем витамина D (ниже 40 nmol/L) болели респираторными заболеваниями на 63% чаще, чем солдаты с уровнем витамина выше 40 nmol/L.

У курящих солдат уровень витамина D был ниже, чем у некурящих. У солдат занимающихся спортом более 5 часов в неделю, уровень витамина D был выше.

86. Serum 25-hydroxyvitamin d and the incidence of acute viral respiratory tract infections in healthy adults. (Sabetta, 2010, PLoS One)

Взрослые с уровнем витамина D выше 38 ng/mL болели ОРЗ в 2.7 раз реже, а продолжительность болезни у них была в 4.9 раз меньше. Вакцина от гриппа на заболеваемость не влияла.

87. Если вы все еще сомневаетесь в связи витамина D с гриппом и другими ОРЗ, то вот еще несколько исследований:

1) Reduced primary care respiratory infection visits following pregnancy and infancy vitamin D supplementation: a randomised controlled trial. (Grant, 2015, Acta Paediatr)

2) The seasonality of pandemic and non-pandemic influenzas: the roles of solar radiation and vitamin D. (Juzeniene, 2010, Int J Infect Dis)

3) Vitamin D status has a linear association with seasonal infections and lung function in pitish adults. (Berry, 2011, p J Nutr)

4) The prevalence of vitamin D deficiency among schoolchildren: a cohort study from Xinxiang, China. (Li, 2015, J Pediatr Endocrinol Metab)

5) Randomized trial of vitamin D supplementation for winter-related atopic dermatitis in children. (Camargo, 2014, J Allergy Clin Immunol)

6) Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. (Martineau, 2017, BMJ)

7) The role of UV radiation and vitamin D in the seasonality and outcomes of infectious disease. (Abhimanyu, 2017, Photochem Photobiol Sci)

8) Cord blood 25(OH)D levels and the subsequent risk of lower respiratory tract infections in early childhood: the Ulm birth cohort. (Łuczyńska, 2014, Eur J Epidemiol)

9) Vitamin D status and acute lower respiratory infection in early childhood in Sylhet, Bangladesh. (Roth, 2010, Acta Paediatr)

10) Serum vitamin D concentrations and associated severity of acute lower respiratory tract infections in Japanese hospitalized children. (Inamo, 2011, Pediatr Int)

11) Vitamin D deficiency in young children with severe acute lower respiratory infection. (McNally, 2009, Pediatr Pulmonol)

12) Effect of daily cod liver oil and a multivitamin-mineral supplement with selenium on upper respiratory tract pediatric visits by young, inner-city, Latino children: randomized pediatric sites. (Linday, 2004, Ann Otol Rhinol Laryngol)

13) Low Retinol-Binding Protein and Vitamin D Levels Are Associated with Severe Outcomes in Children Hospitalized with Lower Respiratory Tract Infection and Respiratory Syncytial Virus or Human Metapneumovirus Detection. (Hurwitz, 2017, J Pediatr)

14) Association Between Serum 25-Hydroxyvitamin D Level and Upper Respiratory Tract Infection in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. (Ginde, 2009, Arch Intern Med)

15) Low Serum 25-Hydroxyvitamin D Level and Risk of Upper Respiratory Tract Infection in Children and Adolescents. (Science, 2013, Clin Infect Dis)

16) Maternal vitamin D supplementation during pregnancy and lactation to prevent acute respiratory infections in infancy in Dhaka, Bangladesh (MDARI trial): protocol for a prospective cohort study nested within a randomized controlled trial. (Morris, 2016, BMC Pregnancy Childbirth)

17) Re: Epidemic influenza and vitamin D. (Aloia, 2007, Epidemiol Infect)

18) The possible roles of solar ultraviolet-B radiation and vitamin D in reducing case-fatality rates from the 1918–1919 influenza pandemic in the United States. (Grant, 2009, Dermatoendocrinol)

88. On the epidemiology of influenza. (Cannell, 2008, Virol J)

Очень интересная обзорная статья про эпидемиологию гриппа и витaмин D, стоит прочитать полностью. Среди прочего, оказывается, что в многочисленных лабораторных экспериментах так и не смогли доказать, что больной гриппом человек может заразить здорового.

89. Vitamin D: a new anti-infective agent? (Borella, 2014, Ann N Y Acad Sci)

Низкий уровень витамина D коррелирует также с кишечными инфекциями, пневмонией, отитом, клостридиальными инфекциями, вагинозом, инфекциями мочевыводящих путей, сепсисом, денге, гепатитом В, гепатитом С и ВИЧ. Витамин D используется в лечении остеопороза, ревматизма и рака.

До середины 20-го столетия туберкулез лечили в санаториях солнечными ваннами. Также его лечили рыбьим жиром. Эти разные способы лечения имеют один общий компонент - витамин D.

90. Vitamin D for influenza. (Schwalfenberg, 2015, Can Fam Physician)

Тамифлю и Реленза - это бесполезные препараты, которые приносят больше вреда, чем пользы.Я видел как у пациентов в домах престарелых и у персонала начинается из-за них рвота, диарея, галлюцинации, делирий, и ухудшаются когнитивные функции. Прекращение использования этих лекарств приведет к огромной экономии средств.

IOM рекомендует принимать 600 МЕ витамина D тем, кто моложе 70 лет, для достижения уровня 50 nmol/L у 97.5% людей. Однако, в их рекомендации содержится статистическая ошибка, и на самом деле нужно принимать 8800 МЕ для достижения этого уровня.

Уже несколько лет, как я и мой коллега даем пациентам витамин D, и у большинства из них уровень витамина составляет более 100 nmol/L. Мы редко видим теперь пациентов с гриппом или ОРЗ, а когда видим, то даем им ударные дозы витамина D (одноразовую дозу в 50,000 МЕ, или по 10,000 МЕ 3 раза в день на протяжении 2-3 дней). Симптомы полностью проходят за 48-72 часа. Витамин D стоит пенни за 1000 МЕ, то есть это лечение стоит меньше доллара.

91. Pandemic preparedness for swine flu influenza in the United States. (Edlich, 2009, J Environ Pathol Toxicol Oncol)

Некоторые медицинские работники, возможно, не захотят прививаться от свиного гриппа, поскольку вакцина содержит ртутный консервант тиомерсал, который может быть вреден для здоровья. Им следует проверить уровень витамина D, и восполнить дефицит в случае необходимости.

Оптимальный уровень витамина D составляет 50-75 ng/mL, а оптимальная доза для взрослых составляет 4000-5000 МЕ в день.

P.S.: Под витамином D здесь имеется в виду D3. Подходите осторожно к выбору препарата, не все они они одинаково безопасны. А лучше всего вообще не использовать добавок, а просто больше бывать на солнце.

P.S. 2: Лично я склоняюсь к тому, что профилактический прием витамина D - это, возможно, неплохая идея для взрослых и пожилых, но я пока не уверен, что это хорошая идея для детей, и тем более для младенцев.

P.S.3: Статьи Weston A Price о витамине D: [1], [2]. Там пишут, что слишком высокий уровень витамина D повышает риск сердечных болезнеч и остеопороза.

 

Разбираемся с прививками. Часть 18. Гемофильная инфекция (Hib)

1. Гемофильная палочка, пневмококк и менингококк – это три основных вида бактерий, которые могут привести к менингиту и к другим инвазивным заболеваниям. Бактериальный менингит, в отличие от вирусного менингита, может быть очень опасным.

2. CDC Pinkbook

Гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), это бактерия, которая изначально считалась возбудителем гриппа (откуда и получила свое название).

Бактерия образует вокруг себя полисахаридную капсулу. Существует шесть серотипов гемофильной палочки (a, b, c, d, e, f), по типам капсулы. Вакцина существует лишь от серотипа b, который в допрививочную эпоху вызывал 95% случаев гемофильной инфекции. Существуют также штаммы без капсулы.

До появления вакцины один из 200 детей болел гемофильной инфекцией. Hib обнаруживался в носоглотке у 0.5-3% здоровых младенцев.

Почти все случаи болезни приходятся на детей младше 5 лет, и две трети приходятся на детей до 18 месяцев.

Инвазивная инфекция может привести к менингиту, эпиглоттиту, пневмонии, артриту и целлюлиту. Летальность менингита составляет 3-6%, неврологические нарушения остаются у 15-30% выживших. Как именно бактерия попадает в кровеносную систему – неизвестно.

В 2010-2011, 33% Hib приходилось на младенцев младше 6 месяцев (то есть не полностью привитых). Среди оставшихся, 36% случаев Hib приходилось на полностью привитых. Остальные были непривиты, или привиты менее чем тремя дозами, или неизвестно, сколькими дозами привиты.

Факторами риска гемофильной инфекции являются теснота, низкий социально-экономический уровень, низкий уровень образования родителей, хронические болезни, химиотерапия и др. Латиноамериканцы и индейцы болеют чаще, чем белые.

Грудное вскармливание дает защитный эффект в первые 6 месяцев. В допрививочную эпоху большинство детей развивали естественный иммунитет к 5-6 летнему возрасту.

Первая вакцина от Hib (полисахаридная) использовалась с 1985 по 1988, но она не была эффективна для детей младше 18 месяцев, а для детей старше эффективность варьировалась от 88% до -69%.

С 1988 года используется конъюгированная вакцина, которую обычно делают в 2, 4, 6 и 12 месяцев.

Существует моновалентная вакцина от Hib, но обычно она идет в составе пятивалентных и шестивалентных вакцин (с дифтерией, столбняком, коклюшем, полиомиелитом и гепатитом В).

3. Конъюгированные вакцины - это особый класс вакцин. Капсула гемофильной бактерии представляет собой углевод (полисахарид). Создать эффективную вакцину от полисахарида оказалось невозможным, так как иммунная система, почему-то, не очень желает создавать антитела к углеводам. Чтобы решить эту проблему, к полисахариду присоединили белок (обычно для этого используют дифтерийный или столбнячный токсоид), и таким образом иммунная система создает в придачу к антителам от белка также антитела от углевода.

Другие конъюгированные вакцины - это пневмококк и менингококк.

Естественный иммунитет

4. Naturally acquired immunity to Haemophilus influenzae type B in healthy Cuban children. (Toraño Peraza, 2004, Mem Inst Oswaldo Cruz)

Авторы проанализировали 974 здоровых непривитых детей на Кубе, и обнаружили, что к 4-5 летнему возрасту 99.7% из них обладали естественным иммунитетом к Hib. Естественный иммунитет к Hib обнаружился также в Финляндии (79%) и в Индии (80%).

Поэтому ВОЗ рекомендует вводить эту вакцину в национальный календарь только в тех странах, которые могут себе это финансово позволить, не отнимая ресурсы от других важных вакцин.

Здесь сообщается про естественный иммунитет к Hia у аборигенов в Канаде. Еще: [1].

Факторы риска

5. Changing incidence of Hemophilus influenzae meningitis. (Smith, 1972, Pediatrics)

С 1940-х годов по 1960-е заболеваемость Hib увеличилась в 5 раз.

6. Protective effect of peastfeeding: an ecologic study of Haemophilus influenzae meningitis and peastfeeding in a Swedish population. (Silfverdal, 1999, Int J Epidemiol)

Заболеваемость Hib до начала вакцинации составляла 30/100,000 среди белых, и 600/100,000 среди аборигенов на Аляске. Заболеваемость в США возросла в 4 раза с 1940 по 1970-й. То же самое произошло в Шотландии и в Швеции.

Грудное вскармливание обладает защитным эффектом от менингита, вызванного Hib, и этот эффект длится 5-10 лет.

Короткий период грудного вскармливания (менее 13 недель) повышает риск Hib в 3.79 раз. Болезненные дети болеют в 4.5 раза чаще.

Грудное молоко обладает ингибирующим эффектом на присоединение бактерии к слизистой оболочке носоглотки.

Как видно на графике, вслед за снижением количества детей на грудном вскармливании заболеваемость Hib повысилась, а когда их процент снова повысился, заболеваемость Hib понизилась.

7. Protective effect of peastfeeding on invasive Haemophilus influenzae infection: a case-control study in Swedish preschool children. (Silfverdal, 1997, Int J Epidemiol)

Среди детей старше 1 года, короткий период грудного вскармливания (ГВ) повышал риск Hib в 7.79 раз. Каждая дополнительная неделя ГВ снижала риск Hib на 5%. Защитный эффект ГВ начинался уже с 13 недель исключительно грудного вскармливания, и длился месяцы и годы.

8. Risk factors of invasive Haemophilus influenzae type b disease among children in Finland. (Takala, 1989, J Pediatr)

Посещение детского сада повышало риск Hib в 5 раз. Предыдущие госпитализации повышали риск на 90%. ГВ дольше 6 месяцев понижало риск на 53%.

9. Day care attendance and other risk factors for invasive Haemophilus influenzae type b disease. (Arnold, 1993, Am J Epidemiol)

Пассивное курение повышало риск Hib на 40%. Детский сад повышал риск в 2.9 раз. ГВ понижало риск на 50%. Негры болели в 4.1 раза чаще.

10. A case-control assessment of risk factors for Haemophilus influenzae type b meningitis. (Sherry, 1993, Eur J Pub Health)

ГВ дольше месяца понижало риск менингита от Hib на 62%. ГВ дольше 9 месяцев понижало риск на 88%. Детский сад повышал риск в 2.6-4.7 раз.

11. Risk factors for primary invasive Haemophilus influenzae disease: increased risk from day care attendance and school-aged household members. (Istre, 1985, J Pediatr)

Среди детей младше 6 месяцев, исключительное ГВ снижало риск Hib на 90%. Посещение детского сада повышало риск в 1.9-5.9 раз. Чем больше была группа в саду, тем выше был риск.

12. Long term enhancement of the IgG2 antibody response to Haemophilus influenzae type b by peast-feeding. (Silfverdal, 2002, Pediatr Infect Dis J)

Среди заболевших Hib детей, у тех, кто были дольше на ГВ, было больше антител.

 

13. Effect of peast-feeding on antibody response to conjugate vaccine. (Pabst, 1990, Lancet)

У детей на ГВ образовалось значительно больше антител после прививки, чем у детей на искусственном вскармливании.

14. Risk factors for invasive Haemophilus influenzae type b in Los Angeles County children 18-60 months of age. (Vadheim, 1992, Am J Epidemiol)

Анализ всех случаев Hib в Лос Анджелесе в 1988/9 (8.7 млн населения, из них 750 тыс детей до 5 лет). Всего было зарегистрировано 88 случаев среди детей за год. Летальность составляла 4.5%.

Риск Hib у детей в домах, где живут более 2-х курящих, был в 6 раз выше.

Шесть и более проживающих в одном доме повышают риск Hib в 3.71 раз. Негры болеют в 3.47 раз чаще. Также риск повышают хроническая болезнь и низкий доход.

Вакцинация и грудное вскармливание (у белых) понижают риск Hib. Вакцинация полисахаридной вакциной повышала риск Hib.

В другом исследовании обнаружилось, что курящий родитель повышал риск Hib в 2.37 раз.

15. До начала вакцинации эскимосы на Аляске болели Hib в 10 раз чаще, чем остальные жители США.

Австралийские аборигены, индейцы, эскимосы и африканцы в Гамбии и Сомали болели в 3-4 раза чаще, чем американцы, и в 10 раз чаще, чем европейцы.

Эффективность

16. Lack of efficacy of Haemophilus b polysaccharide vaccine in Minnesota. (Osterholm, 1988, JAMA)

Полисахаридная вакцина от Hib была лицензирована в США в 1985 году. В клиническом исследовании в Финляндии выяснилось, что вакцина неэффективна для детей младше 2-х лет, и на 80% эффективна с 2-х до 3-х лет. До лицензирования, в единственном исследовании в США среди 16,000 детей не обнаружилось, что вакцина эффективна, поэтому она была лицензирована на основании финского исследования только для детей старше 2-х лет (хотя большинство случаев заболевания приходились на детей младше года). Как только вакцина была лицензирована, провести рандомизированное исследование оказалось невозможно. Но поскольку Hib это редкое заболевание, провести такое исследование всё равно сложно, так как требуются очень много участников.

В обсервационном исследовании в Миннесоте оказалось, что эффективность этой вакцины отрицательна, и она повышает риск болезни на 58%.

В других исследованиях выяснилось, что вакцина повышает риск болезни в первую неделю после прививки. Впоследствии IOM тоже установил, что неконъюгированная вакцина от Hib увеличивает риск заболевания.

17. Antibody to Haemophilus influenzae type b after routine and catch-up vaccination. (Trotter, 2003, Lancet)

У детей, которым сделали прививку от Hib в младенчестве, было значительно меньше антител, чем у детей, которым сделали прививку после 1 года.

Замена штаммов

18. Конъюгированная вакцина довольно эффективна против серотипа B, но также, как и в случае с ВПЧ, штаммы серотипа В просто заменяются другими штаммами, и другими бактериями. Как мы увидим в следующей части, снижение заболеваемости гемофильной инфекцией привело к увеличению заболеваемости пневмококком. Поэтому в 2000-м году была начата вакцинация от пневмококка, которая, в свою очередь, привела к увеличению заболеваемости гемофильной инфекцией и менингококком.

19. Characterization of invasive Haemophilus influenzae disease in Manitoba, Canada, 2000-2006: invasive disease due to non-type b strains. (Tsang, 2007, Clin Infect Dis)

Заболеваемость Hib в Манитобе (Канада) благодаря вакцинации снизилась, но потом стала вновь повышаться и уже достигла уровня заболеваемости в допрививочную эпоху.

Если раньше лишь 10% больных были старше 10 лет, то сейчас их 56%. Похожее изменение эпидемиологии наблюдается и в США.

Авторы сравнили данные своего исследования с официальными данными заболеваемости, и обнаружили, что лишь 1 из 17 случаев болезни в 2000-2004 годах был официально зарегистрирован. Они заключают, что статистика заболеваемости Hib очень занижена, и скорее всего, также занижена статистика заболеваемости другими штаммами гемофильной бактерии.

20. Changing epidemiology of invasive Haemophilus influenzae in Ontario, Canada: evidence for herd effects and strain replacement due to Hib vaccination. (Adam, 2010, Vaccine)

Вакцинация снизила заболеваемость Hib в Онтарио (Канада) на 57%, но заболеваемость серотипом f выросла в 2.4 раза, а заболеваемость бескапсульными штаммами - в 3 раза. Заболеваемость Hib снижалась среди детей младше 5 лет на 7% в год, а заболеваемость от бескапсульных штаммов увеличивалась среди детей 5-19 лет на 7% в год. В целом, заболеваемость гемофильной инфекцией почти не изменилась, просто заболеваемость менингитом снизилась, а заболеваемость сепсисом увеличилась.

Бескапсульные штаммы колонизируют верхние дыхательные пути у 65% детей.

21. Estimating Haemophilus influenzae type b vaccine effectiveness in England and Wales by use of the screening method. (Ramsay, 2003, J Infect Dis)

В Великобритании вакцинация от Hib началась в 1992-м, после чего заболеваемость резко снизилась, но с 1999-го начала снова повышаться.

С 1993 по 2001-й было зарегистрировано 443 случаев Hib, из них 82% были полностью привиты. Эффективность вакцины составляла 56.7%.

Эффективность у тех, кто были привиты в младенчестве, была ниже, чем у привитых после года.

Эффективность вакцины падала через 2 года после прививки.

Эффективность у детей, родившихся после 2000 года была ниже, чем у детей родившихся ранее.

Эффективность у тех, кто были привиты комбинированной вакциной DTap-Hib была ниже, чем у привитых другими вакцинами.

22. Prevention of Haemophilus influenzae type b (Hib) meningitis and emergence of serotype replacement with type a strains after introduction of Hib immunization in pazil. (Ribeiro, 2003, J Infect Dis)

Через год после начала вакцинации в Бразилии, количество случаев менингита от Hib снизилось на 69% (с 2.62 до 0.81 на 100,000). Количество случаев менингита от Hia (гемофильной палочки серотипа А) выросло в 8 раз (с 0.02 до 0.16 на 100,000).

Клинически вирулентность Hib и Hia не отличаются. Смертность от Hia составляла 23%.

23. Haemophilus influenzae Serotype a Invasive Disease, Alaska, USA, 1983–2011. (puce, 2013, Emerg Infect Dis)

До начала вакцинации заболеваемость Hib на Аляске была самой высокой в мире. Благодаря вакцине, количество случаев Hib резко снизилось, но увеличились случаи заболевания от других серотипов, в основном серотипом А и бескапсульными штаммами.

24. Invasive Haemophilus influenzae disease in adults. (Sarangi, 2000, Epidemiol Infect)

После начала вакцинации, количество случаев Hib среди взрослых в Англии (15 и старше) снизилось, но общее количество случаев гемофильной инфекции повысилось из-за резкого увеличения инфекций бескапсульными штаммами, особенно среди пожилых. Смертность составляла 59%.

25. Trends in Haemophilus influenzae type b infections in adults in England and Wales: surveillance study. (McVernon, 2004, BMJ)

Заболеваемость Hib среди взрослых в Англии снизилась после введения вакцинации (благодаря, вероятно, коллективному иммунитету), достигла минимума в 1998-м году, а в 2003 уже вернулась на допрививочный уровень.

Количество антител к Hib у взрослых снизилось после начала вакцинации.

Среди детей произошло то же самое. Сначала заболеваемость Hib резко снизилась, а потом, несмотря на высокий охват вакцинации, начала резко повышаться.

С 1998 года количество случаев заболевания среди детей удваивается каждый год, и большинство заболевших были полностью привиты.

26. Increasing incidence of invasive Haemophilus influenzae disease in adults, Utah, USA. (Rubach, 2011, Emerg Infect Dis)

Вакцинация снизила количество случаев Hib среди детей на 99%, но заболеваемость гемофильной инфекцией среди взрослых выросла между 1998-м и 2008-м в 11.5 раз. Большинство случаев заболевания приходились на серотип F и на бескапсульные штаммы. Смертность составляла 22%.

27. Invasive Haemophilus influenzae in pitish Columbia: non-Hib and non-typeable strains causing disease in children and adults. (Shuel, 2011, Int J Infect Dis)

В 1989-м, до начала вакцинации в Канаде, в Британской Колумбии было зарегистрировано 24 случая Hib за год. В 2008-2009 было зарегистрировано 45-53 случая в год. Понизилась заболеваемость серотипом В, и повысилась заболеваемость серотипом А. Если раньше болели в основном дети, то сейчас стали болеть и взрослые.

28. The changing epidemiology of invasive Haemophilus influenzae disease, especially in persons > or = 65 years old. (Dworkin, 2007, Clin Infect Dis)

С 1996 по 2004, количество случаев Hib в Иллинойсе возросло в 2.5 раза, а среди пожилых в 3.5 раза.

Количество случаев инфекции бескапсульной Hib возросло на 657%. Если в 1996-м бескапсульная Hib была ответственна за 17.5% случаев болезни, то в 2004 она была ответственна уже за 70.7% случаев. Летальность составляла 12.7%, а среди пожилых - 20.6%.

Летальность серотипа F среди пожилых составляла 11.1%, а серотипа E - 38.5%.

29. Invasive disease due to Haemophilus influenzae serotype f: clinical and epidemiologic characteristics in the H. influenzae serotype b vaccine era. The Haemophilus influenzae Study Group. (Urwin, 1996, Clin Infect Dis)

Заболеваемость серотипом F увеличилась в 3.8 раз между 1989 и 1994-м, и составляет уже 17% всех случаев гемофильной инфекции. Смертность этого серотипа составляет 30% среди взрослых и 21% среди детей.

30. Increase in the number of invasive Haemophilus influenzae type b infections. (Spanjaard, 2005, Ned Tijdschr Geneeskd)

В Нидерландах заболеваемость Hib снизилась после начала вакцинации, достигла минимума в 1993 году, а затем снова начала расти. Вероятно, потому что из-за исчезновения бактерии "естественные бустеры" происходят намного реже, что приводит к ослаблению иммунитета, и к повышенной восприимчивости к инфекции.

А может потому, что вакцинация уничтожила штаммы с тонкой капсулой, и оставила штаммы с более толстой капсулой. Еще: [1], [2], [3].

31. Epidemiology of invasive pneumococcal and Haemophilus influenzae diseases in Northwestern Ontario, Canada, 2010-2015. (Eton, 2017, Int J Infect Dis)

Заболеваемость серотипом А (Hia) в Онтарио уже на 76% превышает заболеваемость Hib в допрививочную эпоху.

32. Еще несколько статей о замене штаммов с серотипа B на другие:

1) Haemophilus influenzae serotype a as a cause of serious invasive infections. (Ulanova, 2014, Lancet Infect Dis)

2) Changes in serotype distribution of Haemophilus influenzae meningitis isolates identified through laboratory-based surveillance following routine childhood vaccination against H. influenzae type b in pazil. (Zanella, 2011, Vaccine)

3) Emergence of non-serotype b encapsulated Haemophilus influenzae as a cause of pediatric meningitis in northwestern Ontario. (Sadeghi-Aval, 2013, Can J Infect Dis Med Microbiol)

4) Invasive disease caused by Haemophilus influenzae in Sweden 1997-2009; evidence of increasing incidence and clinical burden of non-type b strains. (Resman, 2011, Clin Microbiol Infect)

5) Invasive Haemophilus influenzae disease caused by non-type b strains in Northwestern Ontario, Canada, 2002-2008. (pown, 2009, Clin Infect Dis)

6) Invasive infections caused by haemophilus influenzae serotypes in twelve Canadian IMPACT centers, 1996-2001. (McConnell, 2007, Pediatr Infect Dis J)

7) Invasive Haemophilus influenzae disease in Utah children: an 11-year population-based study in the era of conjugate vaccine. (Bender, 2010, Clin Infect Dis)

8) Ten years of Hib vaccination in Italy: prevalence of non-encapsulated Haemophilus influenzae among invasive isolates and the possible impact on antibiotic resistance. (Giufrè , 2011, Vaccine)

9) Occurrence of Haemophilus influenzae strains in three pazilian states since the introduction of a conjugate Haemophilus influenzae type b vaccine. (de Almeida, 2005, paz J Med Biol Res)

10) Trends in the epidemiology of invasive Haemophilus influenzae disease in Queensland, Australia from 2000 to 2013: what is the impact of an increase in invasive non-typable H. influenzae (NTHi)? (Wan Sai Cheong, 2015, Epidemiol Infect)

 

33. Pediatric invasive Haemophilus influenzae infections in Israel in the era of Haemophilus influenzae type b vaccine: a nationwide prospective study. (Bamberger, 2014, Pediatr Infect Dis J)

В Израиле, после начала вакцинации заболеваемость гемофильной инфекцией упала на 90% к 1996-у, и осталась низкой и в последующие годы.

34. Вакцина от Hib далеко не всегда срабатывает. Несколько исследований о случаях заболевания несмотря на вакцинацию: 423 случая, 40 случаев, 251 случай, 323 случая, 115 случаев, 93 случая, 90 случаев, 21 случай, 12 случаев.

Еще: [1], [2], [3].

35. Количество случаев гемофильной инфекции в США с 1991 по 2013:

Конъюгированная вакцина была введена в 1988 году, но до 1991 статистика случаев гемофильной инфекции не велась. CDC утверждает, что до введения прививки каждый год регистрировалось 20,000 случаев Hib, но эти данные невозможно проверить.

Комбинированные вакцины

36. Diminution of the anti-polyribosylribitol phosphate response to a combined diphtheria-tetanus-acellular pertussis/Haemophilus influenzae type b vaccine by concurrent inactivated poliovirus vaccination. (Rennels, 2000, Pediatr Infect Dis J)

Когда делают прививку от Hib одновременно с инактивированной вакциной от полиомиелита (ИПВ), то вырабатываются значительно меньше антител к Hib, чем если делать ее одновременно с живой вакциной от полиомиелита.

Также обнаружилось, что у детей, которым одновременно делают прививки от Hib и DTaP, вырабатывается значительно меньше антител от столбняка.

Вакцины кололи в разные места (одну в руку, другую в ногу). Раньше не было известно, что если колоть две вакцины одновременно, то между ними возникает иммунная интерференция. Биологический механизм этого явления неизвестен.

37. Vaccine antigen interactions after a combination diphtheria-tetanus toxoid-acellular pertussis/purified capsular polysaccharide of Haemophilus influenzae type b-tetanus toxoid vaccine in two-, four- and six-month-old infants. (Pichichero, 1997, Pediatr Infect Dis J)

Комбинированная вакцина DTaP/Hib вырабатывает значительно меньше антител от Hib и от столбняка, чем если их делать раздельно. Еще: [1], [2], [3].

Hib почти во всех странах идет в составе пятивалентной или шестивалентной вакцины, вместе с ИПВ и столбняком (пентаксим, пентасел, инфанрикс и т. д.).

38. Non-pertussis components of combination vaccines: problems with potency testing. (Sesardic, 1999, Biologicals)

- Комбинированная вакцина DTaP/Hib (с бесклеточной коклюшной вакциной) вырабатывает в 10 раз меньше антител от Hib, чем комбинированная вакцина DTP/Hib.

- Если колоть Hib и DTaP в одно и то же место, то вырабатываются в 5-15 раз меньше антител от Hib, чем если колоть их в разные места.

- DTaP вырабатывает значительно меньше антител от дифтерии, чем DTP.

39. Risk of vaccine failure after Haemophilus influenzae type b (Hib) combination vaccines with acellular pertussis. (McVernon, 2003, Lancet)

После того, как в Великобритании перешли на бесклеточную коклюшную вакцину (DTaP/Hib), было зарегистрировано почти семикратное увеличение случаев Hib.

40. Why the rise in Haemophilus influenzae type b infections? (Silfverdal, 2003, Lancet)

В Швеции и Финляндии не было увеличения количества случаев Hib после перехода на бесклеточную коклюшную вакцину. Авторы считают, что это из-за того, что в этих странах распространено более продолжительное грудное вскармливание.

Безопасность

41. Clustering of cases of insulin dependent diabetes (IDDM) occurring three years after hemophilus influenza B (HiB) immunization support causal relationship between immunization and IDDM. (Classen, 2002, Autoimmunity)

Анализ данных клинического испытания вакцины от Hib в Финляндии (116,000 детей). Вакцина от Hib повышает риск юношеского диабета на 26%. Диабет начинался через 38 месяцев после вакцинации.

Вакцина была проверена также на склонных к диабету мышах. У привитых мышей диабет развивался значительно чаще.

В других исследованиях был выявлен похожий повышенный риск диабета, но поскольку эти исследования были небольшими, результаты не были статистически значимы.

42. Association between type 1 diabetes and Hib vaccine. Causal relation is likely. (Classen, 1999, BMJ)

Уже только один этот побочный эффект (повышенный риск юношеского диабета) превышает пользу вакцины, которая должна предотвратить 7 случаев смерти и 7-26 случаев инвалидности на 100,000 привитых. На каждого спасенного от Hib ребенка, будут приходиться четверо заболевших диабетом.

В США и в Великобритании количество случаев диабета резко увеличилось после начала вакцинации Hib, особенно среди детей младше 4 лет.

Авторы заключают, что потенциальный вред вакцины превышает потенциальную пользу. Еще: [1].

43. Public should be told that vaccines may have long term adverse effects. (Classen, 1999, BMJ)

Исследования вакцин основываются на теории, согласно которой преимущества вакцинации намного перевешивают риски от долгосрочных побочных эффектов, и поэтому в долгосрочных исследованиях безопасности нет необходимости.

Мы обнаружили, что лишь повышенный риск лишь одного осложнения (диабета) уже перевешивает пониженный риск менингита. Мы считаем, что общественность должна быть информирована о том, что вакцины могут привести к долгосрочным осложнениям. Это приведет к тому, что общественность потребует более адекватные исследования безопасности до начала вакцинации, что, в свою очередь, приведет к разработке более безопасных вакцин.

44. Vaccinations may induce diabetes-related autoantibodies in one-year-old children. (Wahlberg, 2003, Ann N Y Acad Sci)

Прививка от Hib повышает в 5.9 раз риск образования антител к GAD, и в 3.4 раза антител к IA-2, которые считаются аутоиммунными маркерами развития диабета 1-го типа.

45. Согласно VAERS, с 1991 по 2010, 1904 человек умерли после прививки, содержащую Hib, и 1147 стали инвалидами (это 1-2% всех случаев). От самой болезни за это время умерли 160 человек.

46. Adverse events following Haemophilus influenzae type b vaccines in the Vaccine Adverse Event Reporting System, 1990-2013. (Moro, 2015, J Pediatr)

Здесь авторы анализируют VAERS, находят 5179 серьезных осложнений и 896 случаев смерти после вакцинации от Hib, и заключают, что вакцина безопасна. Еще: [1].

47. Guillain-Barré syndrome following immunisation with Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine. (Gervaix, 1993, Eur J Pediatr)

Изредка прививка от Hib приводит к синдрому Гийена-Барре.

48. Adverse events following vaccination in premature infants. (Sen, 2001, Acta Paediatr)

DPT/Hib вакцина часто приводит к кардиореспираторным осложнениям у недоношенных детей, особенно если прививку делают до 70-дневного возраста. Побочные явления были зарегистрированы у 38% младенцев.

49. Apnea after immunization of preterm infants. (Sánchez, 1997, J Pediatr)

У недоношенных детей прививки DPT и Hib повышали риск апноэ (остановки дыхания) и брадикардии (снижения частоты сердечного ритма). Еще: [1].

50. Disease caused by Haemophilus influenzae type b in the immediate period after homologous immunization: immunologic investigation. (Sood, 1990, Pediatrics)

Риск Hib в первую неделю после прививки повышен в 6 раз. Согласно CDC, риск Hib после прививки повышается в 1.8 раз.

51. Serum anticapsular antibody response in the first week after immunization of adults and infants with the Haemophilus influenzae type b-Neisseria meningitidis outer mempane protein complex conjugate vaccine. (Daum, 1991, J Infect Dis)

Это происходит потому, что через 2-3 дня после прививки количество антител падает, а на седьмой день возрастает. Еще [1], [2].

То есть при асимптотическом заражении Hib, прививка может привести к инвазивной инфекции.

52. Haemophilus influenzae Type b Meningitis in the Short Period after Vaccination: A Reminder of the Phenomenon of Apparent Vaccine Failure. (Greenberg-Kushnir, 2012, Case Rep Infect Dis)

Еще в 1901 году Wright ввел термин "негативная фаза", для описания снижения бактерицидной активности, которую он наблюдал в течение 21 дня после вакцинации от тифа. Этот феномен наблюдался также в клинических испытаниях конъюгированных и неконъюгированных вакцин от Hib: у тех, у кого антитела к Hib уже были, концентрация антител после прививки снижалась. Предполагается, что этот феномен происходит со всеми четырьмя существующими вакцинами. Некоторые считают, что снижение количества антител происходит из-за того, что существующие антитела присоединяются к вакцинным антигенам. Если это происходит во время асимптоматической колонизации, то риск инвазивного заболевания повышается.

53. Лекции:

Suzanne Humphries

Молекулярная мимикрия и аутизм

Я долго сомневался насчет прививок от Hib и от пневмококка, поскольку эти болезни действительно могут быть опасны. То, что лично для меня поставило на этих прививках окончательный крест, была следующая статья, опубликованная в довольно маргинальном журнале, специализирующемся на гипотезах. Похоже, что даже для этого маргинального журнала статья была слишком маргинальна, и ее сопроводили редакционной статьей, в которой они пишут, что несмотря на то, что тема связи вакцин и аутизма уже заезженна до дыр и опровергнута, и что хотя автор статьи вообще не ученый, его гипотеза, тем не менее, вполне правдоподобна, и ее стоит проверить.

Очень рекомендую прочитать эту статью полностью. Редакционную статью тоже стоит прочитать.

54. Hypothesis: conjugate vaccines may predispose children to autism spectrum disorders. (Richmand, 2011, Med Hypotheses)

Конъюгированные вакцины в корне меняют иммунологический ответ на углеводные антигены. В отсутствие конъюгированной вакцины, углеводные антигены обычно не вызывают иммунный ответ Т-клеток, а индуцируют более слабый ответ (Т-cell independent). Это происходит из-за того, что клетки В2 не синтезируют антитела без сигнала Т-хелперных клеток. Для того, чтобы это произошло, В2-клетка, и ее родственная Т-хелперная клетка, должны распознавать тот же, или похожий эпитоп. Но поскольку Т-клетки распознают только белковые эпитопы, Т-хелперные клетки обычно способны активировать В2-клетки в ответ на белковые антигены.

В ответ на бактериальные капсулярные полисахариды иммунная система формирует ответ посредством клеток В1 и MZB (Marginal zone B). B1-клетки не начинают реагировать на бактериальные углеводные антигены до 18-24 месяцев, и их ответ не полностью созревает до примерно 5 летнего возраста. Поэтому младенцы и маленькие дети неспособны на эффективный иммунный ответ на капсульные бактерии.

Конъюгированные вакцины используют тот факт, что клетки B2 и их родственные Т-хелперные клетки не обязаны реагировать на идентичный эпитоп, а скорее должны распознавать тесно связанные эпитопы. Хотя механизмы, с помощью которых работают конъюгированные вакцины, до конца не поняты, считается, что антигенпредставляющие клетки, обрабатывают объединенный белковый носитель и углеводный гаптен, что приводит к распознаванию белкового носителя посредством T-хелперных клеток, и распознаванию углеводных антигенов посредством B2-клеток. То есть конъюгированные вакцины изменяют иммунологический ответ на углеводные антигены у младенцев и детей младшего возраста, из гипочувствительного на полноценный ответ T-клеток.

Поскольку антитела против углеводных антигенов часто являются автореактивными с собственными углеводами, дифференциация B-клеток на B2-клетки может провести к аутоиммунной реакции. Поэтому В-клетки против углеводных антигенов тщательно регулируются иммунной системой.

Антитела к собственным углеводам ассоциированы с несколькими аутоиммунными заболеваниями, такие как системная красная волчанка, миокардит и ревматическая болезнь сердца, хорея Сиденгама, и детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковыми инфекциями (PANDAS).

В отличие от антител, вырабатываемых клетками B2, антитела вырабатываемые клетками B1 и MZB короткоживущие и низкоаффинные, и проводят к аутоиммунной реакции с меньшей вероятностью.

У аутистов наблюдается повышенный уровень антител к нервным структурам и повышенный уровень провоспалительных цитокинов в мозгу, что свидетельствует о том, что аутоиммунные и нейровоспалительные процессы могут играть роль в некоторых случаях аутизма.

Поскольку миелинизация (образование изолирующей оболочки нервных волокон) наиболее интенсивна в течение первых 9 месяцев жизни, и продолжается в раннем детстве, нейронное развитие у младенцев и детей младшего возраста может быть особенно уязвимым к самореактивным антителам, включая те, которые реагируют с гликопротеинами в миелиновых оболочках.

Первая конъюгированная вакцина (от Hib) появилась в США в 1988, а потом была лицензирована в большинстве других развитых стран, включая Данию в 1993, и Израиль, где она была лицензирована в 1992-м, и введена в национальный календарь прививок в 1994-м.

Количество случаев аутизма начало резко расти в США начиная с рожденных в середине 1987 года. В Дании и в Израиле скачок аутизма начался примерно на 5 лет позже.

В 1990 году вакцина была лицензирована для младенцев начиная с двухмесячного возраста, что может объяснить дальнейшей рост аутизма. Другое объяснение увеличения случаев аутизма в середине 90-х может заключаться в изменении белкового носителя, используемого в вакцине, что сделало ее более иммуногенной. Если вакцина от Hib является триггером аутизма, то увеличение ее иммуногенности и изменение активного сайта рецептора может увеличить вероятность аутизма.

Лицензирование вакцины от пневмококка в 2000-м году может частично объяснить дальнейший рост аутизма. Дети, рожденные в 1995, были первыми, кто получили прививку от пневмококка, и это согласуется с данными CDC, согласно которым уровень аутизма в 1992-1994 не изменялся, а в 1998-м аутизтов уже было на 57% больше, чем в 1994-м.

В Дании вакцина от Hib была лицензирована в 1993-м, но сразу за этим последовала агрессивная кампания вакцинации детей, начиная с 1988 года рождения, что совпадает с начавшимся ростом аутизма среди рожденных в 1988-м и позже.

В Израиле, количество детей получающих пособия по инвалидности из-за аутизма не изменялось с 1972-го по 1995-й. Но с 1996-го по 1998-й их количество выросло в 5 раз, что объясняется данной гипотезой. В 2004 году, среди получающих пособия, 11% были рождены в 1985-89 (до лицензирования вакцины), 21.1% были рождены в 1990-94 (начало вакцинации), и 37% были рождены в 1995-99 (сразу после введения прививки в национальный календарь).

Иммунная система в ответ на углеводную оболочку капсульных бактерий вырабатывает антитела посредством клеток B1 и MZB у взрослых, и у детей старше 5-и лет. Но дети до 5-и лет плохо реагируют на углеводные антигены. Конъюгированные вакцины состоят из белкового носителя, присоединенному к углеводному антигену, и способны обойти это ограничение иммунной системы на углеводные антигены у детей. Благодаря белковому носителю, эти вакцины способны индуцировать выработку антител посредством клеток В2.

Выработка антител на углеводные антигены посредством клеток B2 является значительным отходом от естественной парадигмы, в которой клетки B1 и MZB обычно вырабатывают короткоживущие антитела против углеводных антигенов, а клетки B2 вырабатывают более долгоживущие против белковых антигенов.

В добавок к тому, что иммунная система детей младше 5 лет плохо реагирует на капсульные бактерии, материнские антитела IgM и IgG2 плохо проходят через плаценту, из чего следует, что и зародыши, вероятно, тоже не защищены от капсульных бактерий. С точки зрения эволюции - это довольно неожиданно. Возможно, что этот эволюционный недостаток сопровождается компенсационным эволюционным преимуществом. Одно из возможных объяснений заключается в том, что антитела к углеводным антигенам могут быть кросс-реактивными с нейронными гликопротеинами, и между защитой от капсульных бактерий и необходимостью развития нервной системы было достигнуто, путем эволюции, тонкое равновесие. Это согласуется с тем, что миелинизация начинается с младенчества, и длится до раннего детства, что совпадает с периодом, в течение которого иммунная система гипочувствительна к углеводным антигенам. Более того, период, в течение которого иммунная система наименее чувствительна к углеводным антигенам, соответствует периоду наиболее интенсивной миелинизации.

Возможно, что антитела к углеводам не только мешают развитию нервной системы у младенцев и детей младшего возраста, но их отрицательные эффекты усиливаются устойчивой реакцией иммунной системы, индуцированной конъюгированными вакцинами, что значительно нарушает баланс, достигнутый эволюцией.

⇐ Предыдущая14151617181920212223Следующая ⇒

Поделиться: