Лечение легочной гипертензии.

Патогенез

В патогенезе заболевания следует выделить четыре основных патофизиологических феномена:

1) вазоконстрикция

2) редукция легочного сосудистого русла

3) снижение эластичности легочных сосудов

4) облитерация легочных сосудов (тромбоз in situ, пролиферация гладкомышечных клеток).

До настоящего времени точно не установлены процессы, играющие пусковую роль в развитии патологических изменений в легочных сосудах при ЛГ. Современные теории патогенеза ЛГ фокусируются на дисфункции или повреждении эндотелия, приводящей к нарушению баланса между вазоконстриктивными и вазодилатирующими веществами и развитию вазоконстрикции. Освобождение неидентифицированных хемотаксических

агентов из поврежденных клеток эндотелия вызывает миграцию гладкомышечных клеток в интиму легочных артериол. Секреция локально активных медиаторов с выраженным вазоконстрикторным действием способствует развитию тромбоза in situ, трансформируя состояние легочного сосудистого русла из обычного антикоагулянтного состояния (вследствие освобождения простациклина и ингибитора тканевого активатора плазминогена) в прокоагулянтное. В результате образуется порочный круг: повреждение эндотелия неуклонно прогрессирует и приводит к ремоделированию легочных сосудов, нарастанию сосудистой обструкции и облитерации. При этом патологические процессы затрагивают все слои сосудистой стенки, различные типы клеток- эндотелиальные, гладкомышечные, фибробласты. В адвентиции отмечается повышенная продукция экстрацеллюлярного матрикса, включая коллаген, эластин, фибронектин и тенасцин. Воспалительные клетки и тромбоциты также играют существенную роль в развитии ЛГ.

В плазме крови больных с ЛГ повышены уровни провоспалительных цитокинов, в тромбоцитах нарушается метаболизм серотонина. При исследовании вазоактивных субстанций была выявлена повышенная продукция тромбоксана и мощного вазоконстрикторного пептида эндотелиального происхождения с митогенными свойствами в отношении гладкомышечных клеток-эндотелина-1, дефицит вазодилататора простациклина и оксида азота.

У большинства больных с семейной ЛГ, а также у ряда больных со спорадическими случаями ЛГ - ИЛГ выявляется ассоциация с мутациями гена, локализующегося на 2 хромосоме и кодирующего рецептор типа II к протеину костного морфогенеза. Однако, до сих пор не установлена патобиологическая взаимосвязь между генетическими нарушениями и развитием ЛГ. Обращает на себя внимание высокая частота ИЛГ и низкая пенетрация при семейной ЛГ (примерно 20% мутаций приводит к манифестации заболевания), которые указывают на то, что для развития заболевания необходимы дополнительные триггеры. Это может быть полиморфизм генов, кодирующих NO-синтазу, карбимил-фосфат синтазу, синтез переносчиков серотонина, или другие стимулы, ответственные за контроль роста легочных сосудистых клеток. У отдельных пациентов, а также в семьях с наследственной геморрагической телеангиэктазией (болезнь Ослера-Вебера-Рандю) описаны мутации генов рецепторов фактора некроза опухоли b, активин-подобной киназы 1, эндоглина.

Таким образом, отдельные патобиологические процессы в клетках и тканях

больных ЛГ установлены, однако взаимодействия этих механизмов в развитии и прогрессировании заболевания точно неизвестно. Теоретически можно предположить, что наследственная предрасположенность реализуется под воздействием факторов риска, что приводит к изменениям различных типов клеток (тромбоциты, гладкомышечные, эндотелиальные, воспалительные клетки), а также в экстрацеллюлярном матриксе микроциркуляторного руслам легких.

Дисбаланс между тромботическими, митогенными, провоспалительными, вазоконстриктивными факторами и механизмами обратного действия – антикоагулянтными, антимитогенными, вазодилатирующими, способствует

вазоконстрикции и тромбозам, пролиферативным и воспалительным изменениям в легочном микроциркуляторном русле. Именно эти механизмы ответственны за развитие и прогрессирование патологических обструктивных процессов в легочных сосудах при ЛГ, которое приводит к увеличению легочного сосудистого сопротивления, перегрузке и декомпенсации правого желудочка, гибели больных.

Венозная (посткапиллярная) легочная гипертензия. К эндотелиальной дисфункции легочных сосудов более чем в 80-90% случаев приводит поражение левых отделов сердца, сопровождающееся повышением давления в левом предсердии. При митральной недостаточности, аортальных пороках, ишемической болезни сердца (ИБС) и дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) основной причиной повышения давления в левом предсердии является нарушение систолической функции левого желудочка (ЛЖ) сердца, а при артериальной гипертензии, гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и амилоидозе сердца систолической дисфункции предшествует диастолическая дисфункция. При митральном стенозе, миксоме левого предсердия и его тромбозе, в том числе шаровидном, давление в левом предсердии повышается из-за нарушения оттока крови из него.

У больных с перечисленной патологией систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), как правило, не достигает высоких цифр и соответствует I-II степени легочной гипертензии. Исключением является митральный стеноз, при котором возможно его повышение до 100 мм рт. ст. и выше, нормализующееся, как правило, через 6-12 мес после комиссуротомии или баллонной вальвулотомии.

Легочно-артериальная (прекапиллярная) гипертензия неоднородна по патогенезу.

При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) легочная гипертензия развивается по двум основным механизмам:

1. обтурация ветвей легочной артерии тромботическими массами и связанное с этим повышение ЛСС, приводящее к эндотелиальной дисфункции в сосудах ЛА;

2. воздействие рефлекторных и гуморальных механизмов с высвобождением биологически активных веществ из элементов тромбов (преимущественно тромбоцитов), что особенно важно для формирования посттромбоэмболической легочной гипертензии, которая развивается приблизительно у 5% пациентов, перенесших ТЭЛА.

При ревматических заболеваниях соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка, полиартериит, аорто-артериит с поражением системы ЛА и др.) пусковым механизмом в патогенезе легочной гипертензии является уменьшение сосудистого русла легочной артерии и повышение ЛСС за счет воспалительных и склеротических изменений в этих сосудах, приводящих к ЭД сосудов.

В основе повышения СДЛА у пациентов с ХОЗЛ и при торакодиафрагмальных болезнях, ночном апноэ, синдроме Пиквика, а также улиц, проживающих в условиях высокогорья, основной причиной ЭД легочных сосудов является альвеолярная гипоксия, что было доказано в классических работах Эйлера и Лильестранда (1946) и известно как рефлекс Эйлера-Лильестранда. Механизмы спазма легочных сосудов при альвеолярной гипоксии до настоящего времени полностью не раскрыты. Согласно имеющимся данным, медиаторами сужения сосудов являются катехоламины, гистамин, ангиотензин II, тромбоксан А₂ и некоторые другие простагландины, вазопрессин и некоторые лейкотриены. Следует отметить, что вазоактивные медиаторы регулируют не только сосудистый тонус, но и проницаемость сосудистой стенки, влияют на тромбообразование и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки и фибробластов. Зачастую эти изменения носят локальный характер соответственно участкам гиповентиляции альвеолярной ткани.

К патогенетическим механизмам легочной гипертензии у пациентов с ХОЗЛ относятся также нарушение функции дыхательных мышц, повышение внутригрудного давления, увеличение минутного объема крови в результате гипоксического раздражения хеморецепторов аортальной и синокаротидной зоны, нарушение реологии крови с формированием вторичной полицитемии. При развитии легочной гипертензии у больных с ночным апноэ имеет значение частичное сужение верхних дыхательных путей во время сна.

По результатам многочисленных клинических исследований с выполнением катетеризации правого желудочка и легочной артерии, проведенных с участием этих больных, сделан важный вывод о том, что СДЛА при бронхолегочных заболеваниях, как правило, достигает не более 40-50 мм рт. ст., прогрессирует крайне медленно, возрастая за 2-3 года в среднем на 2 мм рт. ст., либо практически не изменяется. В то же время следует заметить, что даже небольшое повышение давления в легочной артери у таких больных может иметь прогностическое значение. При СДЛА >45 мм рт. ст. продолжительность жизни редко превышает 5 лет.

При врожденных пороках сердца (ВПС) с увеличенным легочным кровотоком: дефекте межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытом артериальном протоке (ОАП), дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП) — различают врожденную и приобретенную формы легочной гипертензии. Впервые мнение о врожденном характере легочной гиперензии при этих пороках высказал Edwards (1950), который обнаружил сходство в строении легочных сосудов у плода и умерших больных с комплексом Эйзенменгера. В этих случаях уже в раннем детском возрасте у больных с ВПС доминируют признаки ЛГ с высоким ЛСС, на фоне которого артериовенозный сброс практически отсутствует или возникает обратный сброс крови. Эту форму легочной гипертензии при врожденных пороках сердца некоторые авторы называют «врожденным комплексом Эйзенменгера». Однако при ВПС чаще наблюдают приобретенную форму ЛГ, патогенез которой связан с гиперволемией малого круга, которая вначале приводит к развитию умеренной легочной гипертензии, когда среднее давление в легочной артерии не превышает 50-55 мм рт. ст., а ЛСС остается нормальным. Это так называемая гиперволемическая форма легочной гипертензии. В дальнейшем возникает спазм легочных сосудов, в связи с чем повышается ЛСС, что можно объяснить включением фактора эндотелиальной дисфункции с дисбалансом вазоактивных веществ и присоединением морфологических изменений легочных сосудов в виде пролиферации интимы, миэлоэластофиброза и т. д. В их развитии, возможно, имеют значение частые воспалительные процессы в бронхолегочной системе в детском возрасте из-за гиперволемии малого круга. Таким образом, в сложном патогенезе легочной гипертензии при ВПС важную роль играют факторы, которые приводят к ЛГ, ремоделированию сосудов легких и тромбообразованию:

· перегрузка левого предсердия;

· переполнение венозного русла легких;

· воспалительные процессы в легких;

· рефлекторный спазм артериол;

· эндотелиальная дисфункция.

Пусковые факторы в патогенезе идиопатической легочной гипертензии до конца не изучены. В настоящее время одной из известных причин является мутация гена BMPR2, которая обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу. Эта форма называется семейной легочной артериальной гипертензией, частота ее выявления составляет менее 10% всех случаев легочной гипертензии. Обнаружен целый ряд возможных факторов риска развития спорадической формы ИЛГ: воздействие лекарственных препаратов и химических веществ, ВИЧ-инфекция, портальная гипертензия и др., которые обусловливают ее возникновение при наличии генетической предрасположенности. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что идиопатическая легочная гипертензия — это группа клинических синдромов с разной этиологией. Считается, что легочная вазоконстрикция — ее ранний патогенетический механизм, в основе которого лежат нарушение функции калиевых каналов в гладкомышечных клетках и ЭД.

Анамнез

Благодаря установленной генетической предрасположенности к ЛГ необходимо исключить наличие характерной клинической симптоматики у родственников больного. Следует учитывать потенциальный риск развития ЛГ при применении лекарственных препаратов, токсинов (аноректики, рапсовое масло), химиотерапии (циклофосфан, блеомицин и др.). Диагноз высоко вероятен у больных с симптомами ЛГ, возникающими на фоне коллагеновых сосудистых заболеваний, портальной гипертензии, ВИЧ-инфекции, врожденных пороков сердца со сбросом крови слева направо, венозных тромбозов.

Все клинические симптомы ЛГ, выявляемые при расспросе и осмотре больных, не являются патогномоничными, что часто затрудняет раннюю диагностику. Клинические симптомы - одышка, слабость, повышенная утомляемость, боли в области сердца, головокружения и синкопальные состояния - обусловлены, главным образом, двумя основными причинами: нарушенным транспортом кислорода и снижением сердечного выброса. Кроме того, характерными симптомами ЛГ являются кашель и кровохарканье.

На начальном этапе заболевание может протекать бессимптомно, тем не менее, одышка при физических нагрузках является наиболее частым симптомом дебюта заболевания.

Одышка инспираторного характера выражена в различной степени: от минимальной, возникающей лишь при значительной нагрузке, до имеющей место даже в покое. Как правило, с течением болезни одышка прогрессивно нарастает. При этом приступов удушья обычно не наблюдается.

Боли в груди у пациентов ЛГ обычно имеют неопределенный характер: давящие, ноющие, колющие, сжимающие; без четкого начала, продолжительностью от нескольких минут до суток, усиливаются при физических нагрузках, обычно не купируются приемом нитроглицерина. У ряда пациентов с ЛГ отмечаются типичные приступы стенокардии: интенсивные приступообразные боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной, иногда иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, что может маскировать ишемическую болезнь сердца и даже острый инфаркт миокарда.

Более чем у половины больных ЛГ отмечаются головокружения и обмороки, провоцируемые физической нагрузкой. Обычная продолжительность обмороков до 2-5минут, иногда до 20-25минут. Большинство больных жалуется на сердцебиения и перебои в работе сердца ,при этом на ЭКГ злокачественные нарушения ритма как правило не регистрируются, чаще - синусовая тахикардия.

Кашель отмечается у трети больных с ЛГ, связан, с застойными явлениями и присоединением воспалительных изменений в легких и бронхах. Кровохарканье (до 10% больных с ЛГ) обычно возникает однократно, но может продолжаться несколько дней, связано как с тромбоэмболиями в мелкие ветви легочной артерии, так и с разрывом мелких легочных сосудов в связи с высокой ЛГ.

При физикальном осмотре пациентов с ЛГ наиболее часто выявляется акроцианоз, при длительном течении болезни - изменение фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол», изменение формы грудной клетки у больных с эмфиземой легких («бочкообразная» грудная клетка). При развитии правожелудочковой сердечной недостаточности у больных отмечаются набухшие шейные вены, гепатомегалия, периферические отеки, асцит. При аускультации с большой долей вероятности можно установить наличие патологии легких и сердца, а также выраженность ЛГ. Характерными аускультативными признаками ЛГ являются акцент II тона над легочной артерией, пансистолический, систолический шум трикуспидальной недостаточности, шум Грехема Стилла.

5) Заболевания:

Идиопатическая легочная артериальная гипертензия (ИЛАГ) - спорадическое заболевание, при котором нет ни семейной истории легочной артериальной гипертензии, ни идентифицированных факторов риска (BMPR2-мутации обнаруживают в 11-40% случаев).

Наследственная легочная артериальная гипертензия (НЛАГ) - когда легочная гипертензия встречается в семейном контексте и при этом обнаруживаются мутации гена рецептора типа 2 к протеину костного морфогенеза (ген BMPR2 картирован на хромосоме 2q33.1-2q33.2), реже мутации гена активиноподобной киназы-1 (эндоглина). BMPR2-мутации обнаруживаются в 30% семей.

Ген BMPR2, ответственный за развитие легочной артериальной гипертензии, регулирует рост и пролиферацию эндотелиальных клеток.

Вазореактивность легочных сосудов при идиопатической и наследственной формах с BMPR2-мутациями не различается, по этой причине эти формы легочной гипертензии рассматриваются вместе.

Идиопатическая легочная артериальная гипертензия (ИЛАГ) характеризуется повышением среднего давления в легочной артерии более 25 мм рт.ст. в покое, более 30 мм рт.ст. - при физической нагрузке и легочным капиллярным давлением или давлением в левом предсердии менее 15 мм рт.ст. при исключении всех возможных причин ЛГ (отсутствии врожденных пороков сердца, клинических проявлений тромбоэмболической болезни, нарушений вентиляционной функции легких и т.д.).

Заболеваемость ИЛАГ составляет 1-2 на 1 млн популяции. У детей 3-7 лет заболевание встречается одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек. В подростковом возрасте ИЛАГ чаще наблюдается у девочек.

Легочная гипертензия, ассоциированная с системными заболеваниями. ЛГ является хорошо известным осложнением системных заболеваний соединительной ткани, таких как системная склеродермия, системная красная волчанка, смешанные заболевания соединительной ткани, и в меньшей степени ревматоидного артрита, дерматомиозита и первичного синдрома Шегрена. У этой категории пациентов ЛГ может развиваться в сочетании с интерстициальным фиброзом легких или в результате изолированной артериопатии легких. Кроме того, может присутствовать и ПЛГ вследствие поражения левых камер сердца. Необходимо установить, какой механизм является ведущим в формировании ЛГ, так как это определяет тактику ведения пациента, которая может существенно различаться. Наиболее часто ЛГ развивается при системной склеродермии, особенно при ее лимитированных формах или CREST-синдроме (кальцинаты в подкожно-жировой клетчатке, синдром Рейно, поражение пищевода, склеродактилия, телеангиэктазия). Распространенность гемодинамически подтвержденной ЛГ при системной склеродермии варьирует от 7 до 12%, по данным крупных когортных исследований. Гистопатологические изменения при ПЛГ, ассоциированной с системными заболеваниями соединительной ткани, обычно не отличаются от изменений при ИЛГ. Остаются неизвестными патофизиологические механизмы, которые приводят к развитию ЛГ у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани. Учитывая обнаружение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, иммуноглобулина G и отложение компонентов системы комплемента в стенке ЛА у пациентов с ПЛГ, было высказано предположение об иммунологическом механизме формирования ЛГ при системных заболеваниях соединительной ткани.

Патогенез легочной гипертензии при ВИЧ-инфекции остается неясным. Принимая во внимание, что благодаря ВААРТ прогноз при ВИЧ-инфекции улучшился, тяжелая легочная гипертензия может сокращать продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных.

Причиной легочной гипертензии служат вазоконстрикция, снижение эластичности артерий из-за структурной перестройки стенок сосудов, а также выключение части сосудистого русла. При всех формах легочной гипертензии обнаруживаются функциональные нарушения (обратимая вазоконстрикция) и структурные нарушения (перестройка сосудов), которым нередко сопутствует тромбоз. Повышение постнагрузки правого желудочка приводит к гипертрофии правого желудочка и его дилатации.

Лёгочная гипертензия развивается у 2% больных с портальной гипертензией, как печёночной, так и внепеченочной. При гистометрии мышечных артерий лёгких выявляются расширение и утолщение их стенок и иногда тромбы. На аутопсии обнаруживается плексогенная лёгочная артериопатия, поражающая артерии диаметром 10—200 мкм, которую когда-то расценивали как патогномоничную для лёгочной гипертензии.

Лёгочная гипертензия может быть одним из проявлений генерализованного гипердинамического типа кровообращения при циррозе печени. Вазомоторные факторы кишечного происхождения через портосистемные и портопульмональные коллатерали могут проникать в сосуды лёгких. Природа этих факторов не установлена, но вероятно участие эндотелина-1, мощного констриктора лёгочных сосудов, выделение которого связано с эндотоксинемией.

Причиной гипоксемии без расширения сосудов лёгких может быть лёгочная гипертензия. Диагноз подтверждают эхокардиографией с допплеровским исследованием давления в лёгочной артерии. Если оно повышено, следует произвести катетеризацию правых отделов сердца и измерить параметры лёгочного кровообращения.

При трансплантации печени у больных с выраженной лёгочной гипертензией (более 40 мм рт.ст.) в сочетании с повышением сосудистого сопротивления в лёгких (более 250 дин/с/см) или снижением сердечного выброса возрастает риск периоперационной летальности, обусловленной острой правожелудочковой недостаточностью.

Кроме того, лёгочная гипертензия может развиваться вследствие множественной опухолевой микроэмболии сосудов лёгких при гепатоцеллюлярной карциноме

Легочная гипертензия при шистосомозе. Яйца Shistosoma haematobium попадают непосредственно в легкие из венозных сосудистых сплетений через нижнюю полую вену, правые предсердия и желудочек, а затем через легочную артерию. При кишечном шистосомозе, вызванном S. mansoni и S. japonicum, яйца шистосом могут попадать в легкие только после развития (в результате портальной гипертензии) коллатералей, через которые яйца из воротной вены проникают в общий венозный кровоток. S. haematobium обычно вызывают более легкие поражения легочных сосудов, чем S. mansoni или S. japonicum, хотя патологические изменения в легких характерны для поздних стадий инвазий, вызванных последними двумя паразитами.

Гранулемы вокруг яиц шистосом в легочных артериях приводят к появлению некротических очагов с разрушением внутренней оболочки сосудов и их закупоркой. Кровообращение в некоторых сосудах восстанавливается, однако при этом формируются гемангиомы. Наличие множественных очагов приводит к повышению давления в легочной артерии, в результате чего происходит гипертрофия срединной оболочки, гиалиновый тромбоз и артерииты. Позже в легочной артерии образуются аневризмы, появляются атеросклеротические изменения и гипертрофия правого желудочка. Больные жалуются на одышку с затруднением выдоха и общую слабость, позже развивается правосторонняя сердечная недостаточность. На более поздних стадиях у части больных появляется легкий или умеренно выраженный цианоз из-за формирования артериовенозных легочных анастомозов или бронхолегочных шунтов. Кроме того, у больных с тяжелой легочной гипертензией образуются воротно-легочные шунты и появляется симптом «барабанных палочек». Клинические признаки – выраженная левосторонняя парастернальная эмфизема и расщепление второго сердечного тона с акцентуацией легочного компонента; могут появляться признаки гипертрофии и недостаточности правого желудочка. При рентгенологическом исследовании виден расширенный легочный конус и усиленный прикорневой рисунок за счет расширения легочных артерий и увеличения числа их ветвей. На электрокардиограммах видна гипертрофия правого желудочка и повышение внутрижелудочкового давления; нарушения сердечного ритма выявляются редко. Эти изменения иногда бывает трудно дифференцировать с «легочным сердцем» другой этиологии даже с врожденными заболеваниями сердца. Химиотерапия останавливает развитие патологических изменений, однако необходима также поддерживающая терапия.

При начале химиотерапии у больных с несложненными инвазиями, вызванными S. haematobium, может происходить эмболия легочных сосудов взрослыми гельминтами; соответствующие симптомы вскоре исчезают, хотя у некоторых больных может сохраняться одышка и кашель. При рентгенологическом исследовании выявляются транзиторные затемнения в легких, отражающие наличие тканевой реакции вокруг погибших гельминтов.

Легочная гипертензия при врождённых пороках сердца. Клинические проявления включают в себя центральный цианоз, одышку, усталость, кровохарканье, обмороки и проявления правожелудочковой сердечной недостаточности на поздних стадиях. Симптомы, по которым можно заподозрить ЛГ, неспецифичны (слабость, усталость, одышка, боль в грудной клетке, синкопе, отеки нижних конечностей и сердцебиение) и чаще встречаются при других заболеваниях. На начальном этапе заболевание может протекать бессимптомно, тем не менее, одышка при физической нагрузке является наиболее частым дебютом болезни. Одышка инспираторного характера различной степени выраженности: от минимальной, возникающей лишь при значительной физической нагрузке, до имеющей место даже в покое. В отличие от сердечной недостаточности одышка не уменьшается в положении больного сидя. Как правило, с течением болезни одышка прогрессивно нарастает. Приступов удушья обычно не наблюдается. Боль в грудной клетке у пациентов ЛГ обычно носит неопределенный характер: давящая, ноющая, колющая, сжимающая; без четкого начала; продолжительностью от нескольких минут до суток; усиливается при физической нагрузке; обычно не купируется при приеме нитроглицерина. У ряда пациентов с ЛГ наблюдаются типичные приступы стенокардии: интенсивная приступообразная боль сжимающего характера, локализующаяся за грудиной, иногда иррадиирующая в левую лопатку и левую руку, что может маскировать ВПС. Более чем у половины больных ЛГ отмечаются головокружения и обмороки, провоцируемые физической нагрузкой. Обычная продолжительность обмороков – 2–5 минут, иногда 20–25 минут. Большинство больных жалуется на сердцебиения и перебои вработе сердца, при этом на электрокардиограмме (ЭКГ) злокачественные нарушения ритма, как правило, не регистрируются, чаще – синусовая тахикардия. На сухой (непродуктивный) кашель жалуется треть больных ЛГ, по-видимому, он связан с застойными явлениями и присоединением воспалительных изменений в легких и бронхах. Возможно появление охриплости голоса вследствие сдавления возвратного нерва расширенным стволом легочной артерии. Кровохарканье (менее 10% больных с ЛГ) обычно возникает однократно, но может продолжаться несколько дней, связано как с тромбоэмболией в мелкие ветви легочной артерии, так и вследствие разрыва мелких легочных сосудов в связи с высокой ЛГ. Поскольку у пациентов с уменьшением насыщения артериальной крови кислородом наблюдаются изменения системы гемостаза, в том числе тромбоцитопения, они имеют повышенный риск в отношении как кровотечений, так и тромбозов. В частности, париетальный тромбоз проксимальных легочных артерий может быть обнаружен как минимум у 20% пациентов. Это может быть причиной периферической эмболизации и легочных инфарктов и сопровождаться бивентрикулярной дисфункцией и снижением скорости легочного потока. Выживаемость пациентов с синдромом Эйзенменгера снижена по сравнению с общей популяцией. При этом продолжительность жизни у них заметно выше, чем у пациентов с идиопатической ЛГ при сопоставимом функциональном классе. Правожелудочковая сердечная недостаточность и прогрессирующее ухудшение переносимости физических нагрузок считаются отрицательными прогностическими факторами.

Диагностика

- сбор анамнеза болезни;

- физикальное обследование (осмотр пациента методами пальпации, перкуссии, аускультации, обзора кожных покровов и пр.);

- лабораторные исследования (кровь, моча); анализы крови:

· общий (уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов),

· биохимический (оценка функции почек, печени, содержания белка),

· иммунологический (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт),

· коагулограмма крови,

· гормоны щитовидной железы, ТТГ,

· серологический тест на ВИЧ.

- консультации гинеколога у женщин и уролога у мужчин и др.;

- инструментальные методы исследования:

· ЭКГ - для выявления гипертрофии правых отделов сердца.

· Эхокардиография – для осмотра сосудов и полостей сердца, определения скорости кровотока в системе легочной артерии.

· Компьютерная томография – послойные снимки органов грудной клетки показывают увеличенные легочные артерии, а также сопутствующие легочной гипертензии заболевания сердца и легких.

· Рентгенография легких - определяет выбухание главного ствола легочной артерии, расширение ее главных ветвей и сужение более мелких сосудов, позволяет косвенно подтвердить наличие легочной гипертензии при выявлении других заболеваний легких и сердца.

· Катетеризация легочной артерии и правых отделов сердца – проводится с целью определения кровяного давления в легочной артерии.

· Ангиопульмонография – рентгенконтрастное исследование сосудов легких с целью определения сосудистого рисунка в системе легочной артерии и сосудистого кровотока.

· УЗИ внутренних органов и забрюшинного пространства.

· Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких.

Дополнительными исследованиями пользуются в том случае, если стоит вопрос об уточнении диагноза и определении класса легочной гипертензии. К ним относятся:

- развернутый анализ крови и другого биоматериала;

- ИФА, обнаружение АТ к ВИЧ-1, ВИЧ-2; Антитела к шистосомам (Anti-Schistosoma mansoni), IgG.

- биопсия слизистой кишечника/мочевого пузыря (шистосомоз);

- функциональная способность больных – тест 6-минутной ходьбы, кардиопульмональный тест (пиковое потребление кислорода, анаэробный порог).

- ФВД;

- анализ газового состава артериальной крови;

Основные заболевания.

1) Первичная легочная гипертензия (генетически ассоциированная) – наиболее часто выявляется у женщин в возрасте 20-40 лет и иногда у детей младшего возраста. Клинические признаки и симптомы всех форм легочной гипертензии (ЛГ) становятся очевидными только на поздних стадиях. В случаях первичной ЛГ основными клиническими симптомами являются одышка и утомляемость, а у некоторых пациентов — боль в груди по типу стенокардии. Со временем развиваются тяжелая дыхательная недостаточность, цианоз, гипертрофия правого желудочка. Летальный исход, как правило, наступает через 2-5 лет (80%) от правожелудочковой недостаточности (декомпенсация легочного сердца), часто в сочетании с ТЭЛА и пневмонией.

Пусковые факторы в патогенезе идиопатической легочной гипертензии до конца не изучены. В настоящее время одной из известных причин является мутация гена BMPR2, которая обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу. Эта форма называется семейной легочной артериальной гипертензией, частота ее выявления составляет менее 10% всех случаев легочной гипертензии. Обнаружен целый ряд возможных факторов риска развития спорадической формы ИЛГ: воздействие лекарственных препаратов и химических веществ, ВИЧ-инфекция, портальная гипертензия и др., которые обусловливают ее возникновение при наличии генетической предрасположенности. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что идеопатическая легочная гипертензия — это группа клинических синдромов с разной этиологией. Считается, что легочная вазоконстрикция — ее ранний патогенетический механизм, в основе которого лежат нарушение функции калиевых каналов в гладкомышечных клетках и ЭД.

2) Легочная гипертензия при заболеваниях соединительной ткани.

При преобладании бронхита характерен диффузный цианоз («blu bloaters»- синий отечник), сонливость (гиперкапния, развивающиеся вследствие выраженного нарушения соотношения между вентиляцией, кровотоком и диффузией). При преобладании эмфиземы («рink puffers»- розовый пыхтельшик) вентиляция и кровоток сокращаются пропорционально, гипоксия развивается в основном при обострении интеркуррентных инфекций, легочное сердце (ЛС) развивается редко

● Симптомы ЛГ обусловлены нарушением транспорта кислорода и снижением сердечного выброса. Характерными признаками являются: одышка (инспираторная, без приступов удушья), слабость, повышенная утомляемость, боли в области сердца и в грудной клетке (неопределенного характера, разной продолжительности, не купируются нитратами, может быть типичная стенокардия), головокружения и синкопальные состояния от 2 до 20-25 мин.), кашель и кровохарканье.

● Прямые кардиальные признаки нарушения структуры и функции ПЖ (встречаются у 7-53% больных с компенсированным ЛС). Прежде чем ставить диагноз ЛС, следует исключить первичные заболевания левого сердца и врожденную патологию сердца. Клинические признаки эксцентрической гипертрофии ПЖ: выраженный разлитой сердечный толчок вдоль левого края грудины (50% больных с компенсированным ХЛС, 85% с декомпенсированным); громкий 2-й компонент II сердечного тона в третьей точке аускультации; эпигастральная пульсация; расширение абсолютной тупости сердца (8,4-24% больных ХЛС); фибрилляция предсердий; шум трикуспидальной регургитации.

o Признаки правожелудочковой СН. В стадии декомпенсации ЛС отмечается нарастание одышки, но фоне диффузного теплого цианоза появляется холодный акроцианоз, появляются отеки на нижних конечностях, увеличение печени, асцит, набухшие шейные вены. Выявляется гепатоюгулярный рефлекс (симптом Плеша) : при надавливании на печень увеличивается набухание шейных вен. При аускультации сердца слышен акцент II тона над легочной артерией, систолический шум трикуспидальной недостаточности. При расширении легочного ствола вследствие относительной недостаточности легочного клапана появляется диастолический шум Грэхэма – Стилла над легочной артерией.

o Симптомы, связанные с сопутствующими заболеваниями (ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка указывают на повышение венозного давления и застойные явления в МКК при поражении левых отделов сердца).

3) Клинические проявления врождённых пороков сердца (ВПС) включают в себя центральный цианоз, одышку, усталость, кровохарканье, обмороки и проявления правожелудочковой сердечной недостаточности на поздних стадиях. Симптомы, по которым можно заподозрить ЛГ, неспецифичны (слабость, усталость, одышка, боль в грудной клетке, синкопе, отеки нижних конечностей и сердцебиение) и чаще встречаются при других заболеваниях. На начальном этапе заболевание может протекать бессимптомно, тем не менее, одышка при физической нагрузке является наиболее частым дебютом болезни. Одышка инспираторного характера различной степени выраженности: от минимальной, возникающей лишь при значительной физической нагрузке, до имеющей место даже в покое. В отличие от сердечной недостаточности одышка не уменьшается в положении больного сидя. Как правило, с течением болезни одышка прогрессивно нарастает. Приступов удушья обычно не наблюдается. Боль в грудной клетке у пациентов ЛГ обычно носит неопределенный характер: давящая, ноющая, колющая, сжимающая; без четкого начала; продолжительностью от нескольких минут до суток; усиливается при физической нагрузке; обычно не купируется при приеме нитроглицерина. У ряда пациентов с ЛГ наблюдаются типичные приступы стенокардии: интенсивная приступообразная боль сжимающего характера, локализующаяся за грудиной, иногда иррадиирующая в левую лопатку и левую руку, что может маскировать ВПС. Более чем у половины больных ЛГ отмечаются головокружения и обмороки, провоцируемые физической нагрузкой. Обычная продолжительность обмороков – 2–5 минут, иногда 20–25 минут. Большинство больных жалуется на сердцебиения и перебои в работе сердца, при этом на электрокардиограмме (ЭКГ) злокачественные нарушения ритма, как правило, не регистрируются, чаще – синусовая тахикардия. На сухой (непродуктивный) кашель жалуется треть больных ЛГ, по-видимому, он связан с застойными явлениями и присоединением воспалительных изменений в легких и бронхах. Возможно появление охриплости голоса вследствие сдавления возвратного нерва расширенным стволом легочной артерии. Кровохарканье (<10% больных с ЛГ) обычно возникает однократно, но может продолжаться несколько дней, связано как с тромбоэмболией в мелкие ветви легочной артерии, так и вследствие разрыва мелких легочных сосудов в связи с высокой ЛГ.

Поскольку у пациентов с уменьшением насыщения артериальной крови кислородом наблюдаются изменения системы гемостаза, в том числе тромбоцитопения, они имеют повышенный риск в отношении как кровотечений, так и тромбозов. В частности, париетальный тромбоз проксимальных легочных артерий может быть обнаружен как минимум у 20% пациентов. Это может быть причиной периферической эмболизации и легочных инфарктов и сопровождаться бивентрикулярной дисфункцией и снижением скорости легочного потока. Выживаемость пациентов с синдромом Эйзенменгера снижена по сравнению с общей популяцией. При этом продолжительность жизни у них заметно выше, чем у пациентов с идиопатической ЛГ при сопоставимом функциональном классе. Правожелудочковая сердечная недостаточность и прогрессирующее ухудшение переносимости физических нагрузок считаются отрицательными прогностическими факторами.

4) Клинические проявления шистосомоза. В месте внедрения гельминтов появляются кожный зуд, сыпь типа крапивницы, развивается лихорадка неправильного типа, у ряда больных отмечаются сухой кашель, явления бронхоспазма, может отделяться скудная мокрота слизистого характера. Физикальное обследование выявляет укорочение перкуторного тона, жесткое дыхание, сухие хрипы, рентгенологически определяются летучие эозинофильиые инфильтраты. Гематологические изменения характеризуются лейкоцитозом и значительной эозинофилией (до 60-70 %). Продолжительность острой стадии достигает 3-4 нед.

Хроническая стадия шистосомозов развивается спустя 2-4 месяцев, протекает в течение ряда лет и проявляется характерными для каждого вида шистосомозов признаками: гематурией и дизурическими симптомами при мочеполовом шистосомозе, диареей с примесью крови и слизи в кале при кишечном и японском шистосомозах. Часто, особенно при кишечном и японском шистосомозах, наблюдается поражение печени с последующим развитием портальной гипертензии и спленомегалии.

Также характерны боли в грудной клетке, появляются сухой мучительный кашель, одышка и тахипноэ, затем начинает выделяться слизистая или слизисто-кровянистая мокрота. При перкуссии отмечается укорочение перкуторного тона, при аускультации - сухие и мелкопузырчатые хрипы. По мере прогрессирования болезни более выраженными становятся признаки дыхательной недостаточности. Рентгенологическое исследование вначале выявляет очаги инфильтрации, сходные с таковыми при пневмонии иного генеза; в дальнейшем появляются признаки пневмосклероза, определяются участки эмфиземы. В поздних стадиях болезни возникает и прогрессирует недостаточность правого желудочка сердца, появляются периферические отеки, цианоз. В случае присоединения вторичной инфекции развивается клиническая картина очаговой пневмонии. Гематологические изменения в хронической стадии могут быть нехарактерными.

5) В течении легочной гипертензии при ВИЧ инфекции выделяют три клинических стадии:

1. Латентная легочная гипертензия характеризуется средним давлением в легочной артерии (СДЛА) менее 21 мм рт. ст. в покое и 30 мм рт. ст. при нагрузке. Эти больные при физической нагрузке испытывают одышку.

2. На стадии манифестной легочной гипертензии СДЛА превышает 25 мм рт. ст. в покое. Больные испытывают одышку уже при легкой нагрузке.

3. Тяжелая легочная гипертензия характеризуется выраженным снижением сердечного выброса в покое, который не может возрасти при нагрузке из-за повышения постнагрузки на правый желудочек. У этих больных дискомфорт возникает при малейшем физическом усилии.

6) Легочная гипертензия при поражении левых отделов сердца.

Так как заболевание, в основном, развивается медленно, на первых порах симптоматическая картина стертая, пациент долгое время может не обращаться к врачу.

● Одышка (основной симптом заболевания) возникает в состоянии покоя, усиливается при малейшей физической нагрузке.

● Тахикардия (учащенное сердцебиение) – как проявление дыхательной недостаточности (состояние, при котором не обеспечивается поддержание нормального уровня кислорода в крови либо он достигается за счет более частого дыхания или увеличения частоты сердечных сокращений) и гипоксии (уменьшение уровня кислорода в крови).

● Сжимающие боли за грудиной, возможно возникновение обмороков – появляются при физической нагрузке.

● Постоянная слабость, утомляемость, возможны головокружения.

● Асцит (накопление жидкости в брюшной полости), отеки ног, цианоз (посинение) конечностей – возникают вследствие нарастающей недостаточности правого желудочка (хроническая правожелудочковая недостаточность, характеризуется неспособностью сердечной мышцы правого желудочка справляться с нагрузкой и, как следствие, застоем крови в большом круге кровообращения, в дальнейшем с нарастающими отеками ног, изменениями в печени, расширением воротной вены).

● Тяжесть и боль в правом подреберье (вследствие увеличения печени и растяжении ее капсулы).

● Абдоминальные расстройства (тошнота, рвота, боли, метеоризм – вздутие живота, вследствие избыточного скопления газов в кишечнике).

7) Венозная (посткапиллярная) легочная гипертензия. К эндотелиальной дисфункции легочных сосудов более чем в 80-90% случаев приводит поражение левых отделов сердца, сопровождающееся повышением давления в левом предсердии. При митральной недостаточности, аортальных пороках, ишемической болезни сердца (ИБС) и дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) основной причиной повышения давления в левом предсердии является нарушение систолической функции левого желудочка (ЛЖ) сердца, а при артериальной гипертензии, гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и амилоидозе сердца систолической дисфункции предшествует диастолическая дисфункция. При митральном стенозе, миксоме левого предсердия и его тромбозе, в том числе шаровидном, давление в левом предсердии повышается из-за нарушения оттока крови из него.

Легочно-артериальная (прекапиллярная) гипертензия неоднородна по патогенезу.

8) При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) легочная гипертензия развивается по двум основным механизмам:

9) В основе повышения СДЛА у пациентов с ХОЗЛ и при торакодиафрагмальных болезнях, ночном апноэ, синдроме Пикквика, а также улиц, проживающих в условиях высокогорья, основной причиной ЭД легочных сосудов является альвеолярная гипоксия, что было доказано в классических работах Эйлера и Лильестранда (1946) и известно как рефлекс Эйлера-Лильестранда. Механизмы спазма легочных сосудов при альвеолярной гипоксии до настоящего времени полностью не раскрыты. Согласно имеющимся данным, медиаторами сужения сосудов являются катехоламины, гистамин, ангиотензин II, тромбоксан А₂ и некоторые другие простагландины, вазопрессин и некоторые лейкотриены. Следует отметить, что вазоактивные медиаторы регулируют не только сосудистый тонус, но и проницаемость сосудистой стенки, влияют на тромбообразование и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки и фибробластов. Зачастую эти изменения носят локальный характер соответственно участкам гиповентиляции альвеолярной ткани.

Пусковые факторы в патогенезе идеопатической легочной гипертензии до конца не изучены. В настоящее время одной из известных причин является мутация гена BMPR2, которая обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу. Эта форма называется семейной легочной артериальной гипертензией, частота ее выявления составляет менее 10% всех случаев легочной гипертензии. Обнаружен целый ряд возможных факторов риска развития спорадической формы ИЛГ: воздействие лекарственных препаратов и химических веществ, ВИЧ-инфекция, портальная гипертензия и др., которые обусловливают ее возникновение при наличии генетической предрасположенности. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что идеопатическая легочная гипертензия — это группа клинических синдромов с разной этиологией. Считается, что легочная вазоконстрикция — ее ранний патогенетический механизм, в основе которого лежат нарушение функции калиевых каналов в гладкомышечных клетках и ЭД.

Хирургическая помощь.

Предпочтительным видом анестезиологического пособия является эпидуральная анестезия, которая переносится больными с ЛГ лучше, чем общая анестезия. Необходимо осуществлять перевод больных с пероральной терапии на внутривенное введение препаратов. Хирургические вмешательства связаны с повышенным риском для больных с ЛГ, особенно при ФК IV, а также в случае торакальной или абдоминальной операции.

Терапию антикоагулянтами следует прекращать на максимально короткое время. В послеоперационном периоде больным с ЛГ обязательно проводится профилактика тромбозов глубоких вен голеней.

Контроль уровня гемоглобина. Больные с ЛГ высокочувствительны к снижению уровня гемоглобина в крови, поэтому даже невыраженная анемия требует быстрого эффективного лечения. У больных ЛГ с выраженной гипоксией, например на фоне легочно-системных шунтов, возникает вторичный эритроцитоз. При уровне гематокрита более 65% и наличии симптомов, указывающих на повышенную вязкость крови (головные боли, нарушение концентрации внимания), показаны кровопускания.

8.2. Лекарственная терапия. Следует выделить два раздела лекарственной терапии у больных ЛГ: поддерживающая терапия (оральные антикоагулянты и дезагреганты, диуретики, сердечные гликозиды, оксигенотерапия) и специфическая терапия, включающая антагонисты кальция, простаноиды, антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5.

Поддерживающая терапия.

Диуретики.

Мочегонные препараты позволяют улучшить клиническое состояние больных с ЛАГ и рекомендуются во всех случаях развития декомпенсации правого желудочка. Отсутствие рандомизированных исследований оставляет за клиницистами право выбора конкретного препарата и дозы. Дозы диуретиков должны аккуратно титроваться во избежание резкого падения объема циркулирующей крови и снижения артериального давления. Применяются петлевые диуретики: фуросемид 20-120 мг/сутки, этакриновая кислота 50-100 мг/сутки, торасемид 5-20 мг/сутки. Целесообразно присоединение антагонистов адьдостерона: верошпирон 25-150 мг, эплеренон 20 мг. Во всех случаях назначения диуретиков необходимо тщательно контролировать уровни электролитов крови, а также состояние функции почек.

Оксигенотерапия.

Низкая сатурация О2 венозной крови у больных ЛАГ связана с низким сердечным выбросом (СВ) при незначительном нарушением вентиляционно-перфузионного соотношения. Большинство пациентов ЛАГ имеют незначительную артериальную гипоксию в покое. Исключением являются пациенты с ЛАГ на фоне ВПС, у которых вследствие шунтирования крови справа-налево развивается рефрактерная к кислородотерапии гипоксемия. Дополнительная оксигенотерапия в ночные часы не оказывает влияния на течение синдрома Эйзенменгера.

Оксигенотерапия рекомендуется больным с ЛГ на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), у которых необходимо достижение парциального давления О2 в артериальной крови более 8 к ПА на протяжении не менее 15 часов в сутки. Важно постоянно поддерживать сатурацию О2 на уровне 90% и выше. В амбулаторных условиях оксигенотерапия необходима для улучшения клинической симптоматики, коррекции десатурации при физической нагрузке.

Специфическая терапия

Антагонисты кальция.

Вазоконстриктивная теория патогенеза ЛГ базируется на присутствии гипертрофии медии в легочных артериях и артериолах, а также снижении легочного сосудистого сопротивления при назначении вазодилататоров. Очевидно, только у меньшей части больных ЛГ при назначении вазодилататоров, в частности антагонистов кальция, возможно достичь клинически значимого снижения давления в легочной артерии.

Благоприятные клинические и прогностические эффекты антагонистов кальция, применяемых в высоких дозах у больных ЛГ с положительной острой пробой, были показаны в одноцентровых неконтролируемых исследованиях. К числу рекомендованных в настоящее время антагонистов кальция относятся два препарата – нифедипин и дилтиазем.

Выбор в пользу одного из них определяется исходной частотой сердечных сокращений. Пациентам с частотой сердечных сокращений в покое менее 80 ударов/мин. следует рекомендовать нифедипин в пролонгированных формах, а также антагонисты кальция дигидропиридинового ряда III поколения. Амлодипин является препаратом выбора для пациентов ЛГ с явлениями правожелудочковой сердечной недостаточности. Суточные дозы препаратов, доказавшие эффективность, достаточно высокие: для нифедипина- 120-240 мг, для амлодипина - до 10-15 мг. При относительной тахикардии (частота сердечных сокращений в покое более 80 ударов в минуту) следует отдать предпочтение дилтиазему в дозе 240-720 мг.

Титрование дозы препарата должно проводится постепенно в течение нескольких недель до максимально переносимых. Иногда системная гипотония, отеки голеней и стоп препятствуют увеличению дозы.

Важно подчеркнуть, что терапия антагонистами кальция должна начинаться под строгим гемодинамическим контролем только больным ЛАГ, отвечающим на применение вазодилататоров в острой пробе. Терапия антагонистами кальция показана: пациентам с сердечным индексом более 2,1 л/мин/м2 и/или сатурацией венозной крови более 63% и/или давлением в правом предсердии менее 10мм.рт.ст. и с положительным ответом на острое назначение вазодилататора. Пациенты, наилучшим образом реагирующие на назначение антагонистов кальция, как правило, демонстрируют снижение давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления до 50% от исходного, часто до нормальных значений.

У пациентов с сердечным индексом более 2,1 л/мин/м2 и/или сатурацией О2 венозной крови более 63% и/или давлением в правом предсердии менее 10мм.рт.ст. и с отрицательной острой пробой успех назначения вазодилататора маловероятен и может вызвать побочные эффекты.

При сердечном индексе менее 2,1 л/мин/м2 и/или сатурацией О2 венозной крови менее 63% и/или давлением в правом предсердии более 10мм.рт.ст. антагонисты кальция абсолютно противопоказаны.

Только 10- 20% больных ЛаГ имеют положительную пробу с вазодилататором, из них лишь у половины удается поддержать клинико-гемодинамический эффект при длительном назначении антагонистов кальция. Особое внимание следует уделять контролю за стабильностью достигаемого эффекта. У больных с ИЛГ при положительной острой пробе спустя 3-4 месяца постоянной терапии антагонистами кальция рекомендуется обязательное проведение контрольной катетеризации правых отделов сердца для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии. При неадекватном ответе - недостижении I или II ФК (ВОЗ), отсутствии существенного улучшения гемодинамических показателей - должна обсуждаться коррекция терапии. Назначение антагонистов кальция без проведения ОФП или отрицательной ОФП чревато развитием тяжелых побочных эффектов - гипотонии, синкопе, правожелудочковой сердечной недостаточности.

У больных с ЛАГ на фоне СЗСТ тесты на вазореактивность часто не позволяют установить возможную эффективность длительной терапии антагонистов кальция, а высокие дозы последних плохо переносятся. Благоприятные эффекты длительной терапии антагонистами кальция в высоких дозах показаны детям с ИЛГ.

Простагландины.

Простагландины - перспективная группы препаратов помимо вазодилатирующего, обладают антиагрегационным и антипролиферативным действием. ПГ - это группа липидных соединений уникальной структуры, образуемых из единого субстрата арахидоновой кислоты. В физиологических условиях ПГ являются медиаторами многих биологических функций, в том числе участвуют в регуляции сосудистого тонуса.

Простагландин Е1 (ПГЕ1) – вазодилатирующий ПГ, обладающий антиагрегационным и антипролиферативным действием. Этот первый ПГ, который показал эффективность при лечении больных ЛГ. Благодаря очень короткому периоду полувыведения (3-5минут) возможно быстрое титрование дозы до максимальной величины, и при необходимости почти моментально остановить действие препарата. 90% препарата инактивируется в легких, поэтому при внутривенном введении его поступление в большой круг кровообращения крайне мало, вследствие чего не отмечается выраженной системной гипотонии. Наличие антиагрегационного эффекта делает ПГЕ1 привлекательным с учетом выраженных нарушений в системе гемостаза у больных ЛГ. Наиболее приемлема схема терапии: при которой небольшая доза 5-10нг/кг/мин. Препарат назначается внутривенно капельно со скоростью 5-30нг/кг/мин. Курсовое лечение препаратом в суточной дозе 60- 80мкг в течение 2-3 недель следует проводить на фоне длительной терапии антагонистами кальция. Возможные побочные эффекты гипотония, гипертемия лица, головные боли, боли в области сердца неопределенного характера, боли в животе, тошнота, диарея).

Простациклин (простагландин I2)- мощный эндогенный вазодилататор с целым спектром дополнительных эффектов - антиагрегационным, антипролиферативным и цитопротективным, которые направлены на предотвращение ремоделирования легочных сосудов: уменьшение повреждения эндотелиальных клеток и гиперкоагуляции. У больных с ЛГ различной этиологии доказано нарушение продукции простациклина, о чем свидетельствует снижение экспрессии простациклинсинтазы в легочных артериях, уменьшение экскреции метаболитов простациклина с мочой. Это является обоснованием для использования простациклина и его аналогов для лечения пациентов ЛГ, хотя до сих пор не установлено, является ли нарушение продукции простациклина причиной или следствием ЛГ.

В последние годы применение простациклина в клинической практике расширилось за счет создания его стабильных аналогов с различными фармакокинетическими особенностями, но качественно сходными фармакодинамическими свойствами.

Хирургическое лечение.

Предсердная септостомия.

Обоснованием для проведения предсердной септостомии явились наблюдения, показавшие, что выживаемость больных с синдромом Эйзенменгера и ИЛГ с открытым овальным окном лучше, чем в случае неизмененной межпредсердной перегородки. Создание шунта справо-налево позволяет снизить среднее давление в правом предсердии и перегрузку правого желудочка, а также увеличить преднагрузку левого желудочка и, таким образом, сердечный выброс. В этих условиях улучшается транспорт кислорода, несмотря на десатурацию артериальной крови, уменьшается симпатическая гиперактивация. Процедура противопоказана при среднем ДПП выше 20 мм рт.ст., сатурации О2 менее 80% в покое. В результате вмешательства наблюдается уменьшение синкопе, повышение толерантности к нагрузке. Проведение предсердной септостомии рекомендовано только больным с IV ФК (ранее также III ФК) с частыми синкопе и/или рефрактерной правожелудочковой сердечной недостаточностью, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, в том числе перед трансплантацией, не только при ИЛГ, но и ассоциированной ЛГ при СЗСТ, оперированных ВПС, дистальных тромбозов в легочной артерии, легочной веноокклюзионной болезни, легочном капиллярном гемангиоматозе. Проведенные рандомизированные исследования доказали эффективность процедуры в отношении улучшения гемодинамического и функционального статуса больных, а также их прогноза.

Предсердная септостомия рекомендована больным ЛГ с III и IV ФК (ВОЗ) с частыми синкопе или рефрактерной к терапии правожелудочковой сердечной недостаточности. Смертность больных при проведении предсердной септостомии составляет 5-15%.

Тромбэндартерэктомия.

Этот вид хирургического лечения больных ЛГ с тромботической обтурацией проксимальных отделов легочных артерий позволяет уменьшить ОЛСС, улучшить систолическую функцию правого желудочка, толерантность к физическим нагрузкам, увеличить продолжительность жизни больных.

Показаниями к тромбэндартерэктомии являются: ФК III – IV, ЛСС ≥ 300 дин/сек/cm⁵ , наличие центральных тромбов (до сегментарного уровня) ( ≥ 50% обструкция в проксимальных артериях по данным ангиопульмонографии), сохранение тромбозов на фоне адекватной 3 мес. антикоагулянтной терапии. Противопоказания: тяжелые хронические заболевания легких (обструктивные, рестриктивные), тяжелая сопутствующая патология, дистальные поражения легочных сосудов, тяжелая левожелудочковая недостаточность.

Тромбэндартерэктомия показана пациентам с ХТЭЛГ, ИБС, клапанными пороками.

8.3.3. Трансплантация легких или комплекса сердце-легкие.

Совершенствование лекарственной терапии ЛАГ существенно уменьшило потребность в трансплантации. Примерно у 25% больных ИЛГ не отмечается существенного улучшения при назначении специфической терапии. Прогноз больных с ФК III-IV остается крайне неблагоприятным и зависит от этиологии. Так, у больных с ЛАГ на фоне СЗСТ он значительно хуже, чем при ИЛГ. Наилучшая выживаемость отмечается у больных с ЛАГ на фоне ВПС, наихудший прогноз - при легочной веноокклюзионной болезни, легочном капиллярном гемангиоматозе, когда медикаментозная терапия малоперспективна.

Больные с худшим прогнозом должны включаться в лист ожидания трансплантации комплекса сердце-легкие или билатеральной трансплантации легких. Точная статистика осложнений в виде развития систолической дисфункции правого желудочка и/или диастолической дисфункции левого желудочка неизвестна. Из-за дефицита донорских органов чаще выполняется билатеральная трансплантация легких. При резком снижении постнагрузки правого желудочка в результате проведения билатеральной трансплантации легких часто в раннем послеоперационном периоде отмечается нестабильность гемодинамики.

Выживаемость после проведения трансплантации одного или двух легких примерно одинакова. После трансплантации одного легкого отмечается более тяжелая гипоксемия. В настоящее время в большинстве центров операцией выбора является билатеральная трансплантация легких. Согласно данным регистра Международного общества трансплантации сердца и легких при синдроме Эйзенменгера вследствие простых пороков выбором может быть изолированная трансплантация легкого с одновременной коррекцией порока. При желудочковых дефектах лучшие исходы наблюдаются при трансплантации комплекса сердце-легкие. 5-летняя выживаемость у больных с ЛАГ составляет примерно 45-50%.

Патогенез

В патогенезе заболевания следует выделить четыре основных патофизиологических феномена:

1) вазоконстрикция

2) редукция легочного сосудистого русла

3) снижение эластичности легочных сосудов

4) облитерация легочных сосудов (тромбоз in situ, пролиферация гладкомышечных клеток).

Таким образом, отдельные патобиологические процессы в клетках и тканях

Легочно-артериальная (прекапиллярная) гипертензия неоднородна по патогенезу.

При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) легочная гипертензия развивается по двум основным механизмам:

· перегрузка левого предсердия;

· переполнение венозного русла легких;

· воспалительные процессы в легких;

· рефлекторный спазм артериол;

· эндотелиальная дисфункция.

Анамнез

5) Заболевания:

Диагностика

- сбор анамнеза болезни;

- лабораторные исследования (кровь, моча); анализы крови:

· общий (уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов),

· биохимический (оценка функции почек, печени, содержания белка),

· иммунологический (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт),

· коагулограмма крови,

· гормоны щитовидной железы, ТТГ,

· серологический тест на ВИЧ.

- консультации гинеколога у женщин и уролога у мужчин и др.;

- инструментальные методы исследования:

· ЭКГ - для выявления гипертрофии правых отделов сердца.

· УЗИ внутренних органов и забрюшинного пространства.

· Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких.

- развернутый анализ крови и другого биоматериала;

- ИФА, обнаружение АТ к ВИЧ-1, ВИЧ-2; Антитела к шистосомам (Anti-Schistosoma mansoni), IgG.

- биопсия слизистой кишечника/мочевого пузыря (шистосомоз);

- ФВД;

- анализ газового состава артериальной крови;

Основные заболевания.

2) Легочная гипертензия при заболеваниях соединительной ткани.

5) В течении легочной гипертензии при ВИЧ инфекции выделяют три клинических стадии:

6) Легочная гипертензия при поражении левых отделов сердца.

● Сжимающие боли за грудиной, возможно возникновение обмороков – появляются при физической нагрузке.

● Постоянная слабость, утомляемость, возможны головокружения.

● Тяжесть и боль в правом подреберье (вследствие увеличения печени и растяжении ее капсулы).

Легочно-артериальная (прекапиллярная) гипертензия неоднородна по патогенезу.

8) При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) легочная гипертензия развивается по двум основным механизмам:

Лечение легочной гипертензии.

8.1. Общие рекомендации. Для всех без исключения больных ЛГ актуальны общие рекомендации, соблюдение которых позволяет уменьшить риск возможного ухудшения течения заболевания вследствие определенных обстоятельств и внешних факторов. Их роль сложно переоценить. Часто диагноз ЛГ становится причиной социальной изоляции, поэтому мотивация больных участвовать в сообществах больных крайне важна для повышения их уверенности в себе, общего настроения, состояния, общения.

Физическая активность. Больные с ЛГ должны выполнять нагрузки в пределах той физической активности, которая возможна исходя из клинической симптоматики. В повседневной жизни пациенты с ЛГ должны избегать возникновения таких потенциально опасных симптомов, как выраженная одышка, синкопе, боли в грудной клетке. Запрещаются физические нагрузки после еды, при неблагоприятном температурном режиме. В то же время больным ЛГ следует поддерживать адекватное состояние скелетной мускулатуры, выполняя ежедневные дозированные и регулируемые физические нагрузки, не вызывающие вышеуказанных симптомов, что способствует улучшению качества жизни и клинической симптоматики. Показана роль специальных программ по реабилитации больных для улучшения показателей физического статуса. Необходимым условием является постоянный контроль медицинского персонала за проведением комплекса реабилитации. Ежедневные дозированные и регулируемые физические нагрузки способствуют улучшению качества жизни и симптоматики заболевания.

Беременность, роды, заместительная гормонотерапия в постменопаузальном периоде связаны с повышенным риском ухудшения течения заболевания и смертности.

В соответствии с мнением экспертов ВОЗ, рекомендациям Европейского общества кардиологов беременность противопоказана больным с ЛГ, так как материнская смертность составляет 30-50%. Всем пациенткам с ЛГ репродуктивного возраста должны быть рекомендованы соответствующие методы контрацепции. У больных ЛГ наиболее предпочтительно использование эстроген-несодержащих контрацептивов, барьерных методов контрацепции, проведение хирургической стерилизации. При оценке мер контрацепции важно подчеркнуть, что барьерные методы безопасны, но не обеспечивают надежного контрацептивного эффекта. Препараты прогестерона (медроксипрогестерона ацетат, этоногестрел) эффективны и безопасны в связи с отсутствием потенциального риска, связанного с применением эстрогенов, которые ранее применялись в оральных контрацептивах. В значительном числе исследований не удалось выявить взаимосвязи между использованием оральных контрацептивов и возникновением ЛГ. Бозентан может снижать эффективность оральных контрацептивов. Для достижения надежного эффекта целесообразно сочетать два метода контрацепции. Возможно также применение интравагинальных препаратов. В случае беременности больная должна быть предупреждена о высоком риске фатального исхода и необходимости прерывания беременности.

Заместительная гормональная терапия показана пациенткам ЛГ в постменопаузе лишь при выраженных климактерических симптомах и обязательно при условии достижения адекватной гипокоагуляции с подбором адекватной антикоагулянтной терапии.

Путешествия. Гипоксия усугубляет вазоконстрикцию при ЛГ, поэтому во время полетов на авиатранспорте для больных с ЛГ необходимо обсуждать возможность проведения дополнительной кислородотерапии. До настоящего времени не проводились клинические исследования, которые бы доказали необходимость дополнительной оксигенотерапии больным с ЛГ во время авиаперелетов. Теоретически, исходя из физиологических аспектов гипоксии, можно предполагать, что она целесообразна у больных с III-IV функциональным классом (ФК) при парциальном давлении О2 в артериальной крови менее 8кПа (60 мм рт.ст.). Скорость 2 л/мин. достаточна для повышения давления кислорода до уровня соответствующего уровню моря. Таким больным оксигенотерапия необходима при полетах на высоте более 1500-2000м. Всем пациентам, совершающим авиаперелеты в другие страны, важно рекомендовать иметь при себе медицинские документы о диагнозе, местонахождении ближайшего местного центра ЛГ, контактной информации с ним.

Психологическая поддержка и помощь. Больные ЛГ испытывают существенные ограничения в физической активности по сравнению с тем образом жизни, к которому они привыкли до возникновения болезни. Информация о тяжести заболевания, полученная больными из немедицинских источников, приводит к повышенной тревоге или депрессии, что существенно снижает качество жизни таких пациентов. Для их адаптации в жизни и обществе, понимания своей болезни показана помощь психолога или психиатра, а также поддержка других пациентов и их семей.

12 3 4 Следующая ⇒

Последнее изменение этой страницы: 2019-06-09; Просмотров: 167; Нарушение авторского права страницы