Гемолитическая болезнь новорожденных по Rh – фактору и системе АВО. Этиопатогенез, клиника, диагностика. Принципы лечения.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного – это изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигенами являются эритроциты плода, а антитела вырабатываются в организме матери. Гемолитическая болезнь (ГБ) до настоящего времени продолжает оставаться одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности, несмотря на профилактическую иммунизацию матери резус-антигенами. Частота ГБ новорожденных составляет около 0,5 %. При АВО несовместимости ГБ встречается в 1 случае на 200-256 родов.

 

Группы крови и резус-фактор

 

Принадлежность человека к той или иной группе крови является его индивидуальной особенностью, которая начинает формироваться уже в раннем периоде эмбрионального развития и не меняется в течение всей последующей жизни. Некоторые групповые антигены находятся не только в форменных элементах и плазме крови, но и в других секретах: слюне, амниотической жидкости и др. Строма каждого эритроцита вмещает в себя большое количество изоантигенов, характеризующих внутривидовые группоспецифические признаки. Группы крови системы АВО открыты в 1900 году.

 

Все люди группы А подразделяются на две подгруппы: А1, и А2. Эритроциты подгруппы А1, обладают сильно выраженными агглютинабельными свойствами, а эритроциты А2 агглютинируются слабо и лишь при применении высокоактивных сывороток. В зависимости от наличия или отсутствия в эритроцитах А и В антигенов, в плазме находятся нормальные или естественные изоантитела (гемагглютинины) по отношению к антигенам (АГ), которые возникают в процессе формирования организма. Титр а-агглютининов в норме варьирует от 1:65 до 123, β-агглютининов 1:1,1-64.

 

Кроме того, в плазме можно обнаружить иммунные антитела (AT), которые появляются в результате парентерального поступления в организм несовместимых в групповом отношении АГ. Такого рода процессы изоиммунизации могут иметь место не только при переливании крови и ее ингредиентов, но и при применении некоторых препаратов (вакцин, сывороток и др.), содержащих сходные с групповыми АГ вещества.

 

Перенесенные инфекционные заболевания также могут быть причиной появления иммунных антител. Следует подчеркнуть, что иммунные AT могут быть обнаружены не только у женщин, но и мужчин. Наличие их не зависит от фетоматеринской трансфузии. Те и другие AT обладают гемолитическими свойствами, но для агглютинации эритроцитов требуется в 50 раз меньше естественных AT, чем иммунных групповых AT.

 

Изоантигены и изоантитела системы АВО в онтогенезе.

 

Групповые АГ АВО находятся в эритроцитах плода уже со 2 месяца эмбрионального развития. Однако наибольшей активности (чувствительности к соответствующим AT) они достигают лишь к 2-3 годам жизни. Агглютинабельная активность доношенных новорожденных составляет только 1/5 часть агглютинабельной активности взрослых.

 

Этиопатогенез.

 

В настоящее время идентифицировано более 60 антигенов эритроцитов, способных обусловить образование антител. Однако в выраженной форме заболевание вызывают главным образом антиген D резус группы и несовместимость по факторам АВО.

 

Возникновение конфликта возможно, если мать антиген-отрицательная, а плод - антиген-положительный. Для развития ГБ плода и новорожденного по резус-фактору мать должна быть резус-отрицательной, а плод - резус-положительным. ГБ плода и новорожденного по групповой несовместимости развивается при 0(I) группе крови у матери и чаще А(II) или реже В(III) группе крови у плода, что обусловлено более высоким титром анти-А-антител по сравнению с титром анти-В-антител и большей активностью антигена А. Кроме того, существует большое число других антигенов, которые относятся к редко встречающимся: Келл-Челлано, Duffy, Kidd, MNSs, Рр , Лютеран и другие.

 

Известно, что антигенная система Rh-фактора состоит из 6 основных антигенов по Фишеру - С, с; D, d; E, e. Rh - положительные эритроциты содержат D-фактор, а, так называемые Rh-отрицательные эритроциты, его не имеют. При этом, в последних, как правило, выявляются другие антигены системы Rh, в частности d.

 

К развитию ГБН по Rh-фактору приводит предшествующая настоящей беременности сенсибилизация Rh-отрицательной матери к резус-антигену. К факторам, способствующим иммунизации относятся:

 

· медицинский аборт;

· самопроизвольный выкидыш;

· внематочная беременность;

· роды (преждевременные и срочные);

· инвазивные диагностические методики (амниоцентез, кордоцентез, хорионбиопсия);

· угроза прерывания беременности.

 

При попадании антиген-положительных эритроцитов плода в кровоток антиген-отрицательной матери в ее организме вырабатываются антирезусные антитела. Если они относятся к IgG, то трансплацентарно переходят в кровоток плода, связываются с антиген-положительными эритроцитами, вызывая их гемолиз.

 

При наличии у матери группы крови 0 (I), отрицательного Rh-фактора и предшествующей сенсибилизации к резус-D антигену, а у ребенка - группы крови А (II) и положительного Rh-фактора, развивается конфликт по системе АВ0, но не исключено появление двойного конфликта, то есть по Rh-фактору и системе АВ0. ГБ на почве групповой несовместимости встречается довольно редко, так как оболочки и околоплодные воды обладают способностью концентрировать материнские групповые антитела в большей мере, чем Rh-антитела. Следует отметить, что клинические проявления заболевания при групповой несовместимости могут возникать уже при первой беременности (в отличие от ГБ при Rh-конфликте). Это объясняется тем, что в крови матери содержатся нормальные изоаглютинины а и β, проникновение которых в организм плода вызывает разрушение его эритроцитов.

 

Имеет значение и так называемая иммунологическая толерантность к резус-фактору: у «резус-отрицательных женщин», родившихся от «резус-положительных матерей», редко бывает изоиммунизация при беременности «резус-положительным плодом» (Авдеева Р.А., 1965).

 

Основным повреждающим фактором при ГБН является гипербилирубинемия. В патогенезе иммунологического конфликта между матерью и плодом можно выделить 3 этапа:

 

1. Изоиммунизация матери при изоантигенной несовместимой беременности, переливании несовместимой крови или пересадке тканей.

2. Образование изоантител.

3. Изоиммунологический конфликт, поражение плода.

 

В настоящее время известно 3 вида Rh-антител, образующихся в сенсибилизированном организме людей с Rh-отрицательной кровью:

 

1. Полные антитела или аглютинины - характеризуются способностью аглютинировать эритроциты, находящиеся в солевой среде. Вследствие своих размеров они не проникают через плацентарный барьер.

2. Неполные или блокирующие антитела реагируют с эритроцитами в коллоидной среде (в сыворотке, альбумине). Они относятся к классу IgG и IgA. Данные антитела имеют намного меньшую молекулярную массу и легко проникают через плацентарный барьер.

 

3. Скрытые - этот вид антител относится к неполным. Встречается с частотой около 5 % у Rh-сенсибилизированных людей.

 

Антенатальная диагностика

 

Диагностика гемолитической болезни плода (ГБП) основывается на изучении анамнеза, определении титра резус или групповых антител, данных ультразвуковой фето- и плацентометрии, исследовании сердечной деятельности плода, околоплодных вод и крови плода.

 

Клиническая картина.

 

Общими клиническими признаками для всех форм ГБН являются: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек и гепатоспленомегалия.

 

Клиническая картина, помимо вышеперечисленных проявлений, характеризуется общим отечным синдромом: анасарка, асцит, гидроперикард и т.п. Возможно появление кожного геморрагического синдрома, развитие ДВС-синдрома, гемодинамические нарушения с сердечно-легочной недостаточностью. Отмечается расширение границ сердца, приглушенность тонов. Часто после рождения развиваются дыхательные расстройства на фоне гипоплазированных легких.

 

При лабораторных исследованиях устанавливают: анемию (концентрация НВ < 100 г/л); нормобластоз и эритробластоз разной степени выраженности, гипопротеинемию (снижение уровня белка 40-45 г/л и менее).

 

Лечение

 

1. При антенатальном диагнозе отечной формы ГБН производят переливание эритро-цитарной массы в вену пуповины внутриутробного плода после кордоцентеза или заменное переливание крови (ЗПК). После рождения живым и внутриутробного ЗПК необходимы повторные ЗПК в связи с тяжелой гипербилирубинемией.

2. Лечение после рождения. При врожденной отечной форме ГБН немедленно (в течение 5-10 сек) пережимают пуповину в целях предупреждения развития гиперволемии, а, следовательно, исключается необходимость во флеботомии и кровопускании;

 

Показания к ЗПК:

1. Билирубин пуповины больше 51 мкмоль/л;

2. Почасовый прирост более 5,1 мкмоль/л у недоношенных и более 6,8 мкмоль/л у доношенных;

3. Критический уровень билирубина в зависимости от возраста (диаграмма Полачека). Противопоказаний нет. Цель: снижение критического уровня непрямого билирубина. Показанием к ЗПК в первые сутки жизни является также желтуха, выраженная бледность кожи в первые часы жизни, гепатоспленомегалия, тяжелая анемия (гемоглобин менее 100 г/ л) и доказанная несовместимость крови матери и ребенка по группе или фактору.

 

⇐ Предыдущая19202122232425262728Следующая ⇒

Поделиться: