Вопрос №2 Диагностика (по стандарту)

Вопрос №2 Диагностика (по стандарту)

ПЕРВИЧНО

Исследование	Частота предоставления / кратность	Патологические изменения
Врач-терапевт ( первично)	0 .4 /1	1.Сбор анамнеза, оценка социального статуса и семейно-бытовых условий=> факторы риска инфицирования 2.Жалобы: ü Острая лихорадка ( в начале заболевания более 38.0), интоксикация. ü Кашель сухой/с мокротой ü Боль в грудной клетке при кашле, чихании. Отставание пораженной стороны. ü Усиление голосового дрожания ü Притупление звука в очаге (укорочение) ü Локально жесткое бронхиальное дыхание/ участки мелкопузырчатых хрипов/ фокус крепитации/ шум трения плевры NB ! для пневмококковой характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке, для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, для микоплазменной - мышечные и головные боли, симптомы поражения верхних дыхательных путей.
Врач-пульмонолог ( первично)	0.1 /1
ОАК (развернутый): Er , Ht , L , T , L -формула	1 /1	Бактериальная:Лейкоцитоз > 10*10*9/л и /или палочкоядерный сдвиг более 10%, повышение СОЭ. Вирусная: лейкопения, лимфоцитоз
ОАМ	1 /1
Анализ крови биохимический общетерапевтический (при госпитализации всем больным)	0.1 /1	(мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) поражение других органов=> прогноз, выбор лекарственных средств/режимов их использования
Микроскопическое исследование мазков мокроты на МБТ	0 .4 /1	Микроорганизмы в мокроте
ЭКГ	0 .2 /1	Диф. диагноз
Рентгенография легких	0 .2 /1	Инфильтративное затемнение
ФОГ	0 .3 /1	Инфильтративное затемнение (бронхопневмония, плевропневмония, интерстициальная пневмония+ осложнения: абсцесс, ателектаз, плеврит и т.д.)

NB ! Доп. исследования в рекомендациях по пневмонии 2018 г.

+СРБ сыворотки, коагулограмма (ПТВ, АЧТВ, МНО), исследование плевральной жидкости (определение рН, активности ЛДГ, содержания белка, цитологическое исследование), исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата, бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца - мокрота или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ, фибробронхоскопия

КОНТРОЛЬ

Исследование	Частота предоставления / кратность
ОАК (развернутый)	0.8/1
Микроскопическое исследование мазков мокроты на МБТ	0 .6 / 2
ОАМ	0.5/1
igM/G (1,2-ВИЧ)	0.3/1
Рентгенография легких	0 .2 /1
ФОГ	0 .2 /1
Цитологическое исследование мокроты	0 .1 / 1
Анализ крови биохимический общетерапевтический	0.1/1
Пульсоксиметрия	0.1 / 2
ЭКГ (Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется)	0 .1 /1
Рентгеноскопия легких	0 .1 /1
Компьютерная томография органов грудной полости	0.05 / 1
Определение антител классов А, М, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии пневмонии, микоплазме в крови	0.05 / 1
Ультразвуковое исследование плевральной полости (в случае подозрения на наличие парапневмонического экссудативного плеврита)	0 .02 /1

 

Показания к КТ:

1. Отсутствие изменений в легких на рентгеновских снимках у пациента с вероятным диагнозом пневмонии.

2. Нетипичные для ВП изменения на рентгенограммах.

3. Рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц (в обоих случаях причиной повторного возникновения или длительного сохранения изменений в легочной ткани может являться стеноз крупного бронха, обусловленный, в том числе, и злокачественным новообразованием).

Вопрос №4 Лечение

Средние сроки лечения (количество дней): 15

1.ГДЕ ЛЕЧИТЬ?

Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT. Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков

1. нарушение сознания, обусловленное пневмонией;

2. повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;

3. тахипноэ ≥ 30/мин;

4. снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.;

5. возраст больного ≥ 65 лет.

Ø 0 баллов => I группа (амбулаторное лечение)

Ø 1-2 балла => II группа (наблюдение и оценка в стационаре)

Ø >/=3 балла => III группа (неотложная госпитализация)

NB! Госпитализация в случае: тяжелого течения, неэффективности АБ 48-72 часа, невозможности адекватного лечения на дому + относительные показания (более 60 лет, тяжелые сопутствующие заболевания, предпочтения пациента)

Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS или шкалу SMART-COP. Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.

«Большие» критерии:

· Выраженная ДН, требующая ИВЛ

· Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)

«Малые» критерии : 

· ЧДД > 30/мин 

· РаО2/FiO2 ≤ 250

· Мультилобарная инфильтрация

· Нарушение сознания

· Уремия (остаточный азот мочевины ≥ 20 мг/дл)

· Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109 /л) 

· Тромбоцитопения (тромбоциты< 100 х 1012/л) 

· Гипотермия (менее 36)

· Гипотензия, требующая инфузионной поддержки

ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА (ЛФК):

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. Антибиотикотерапия (в течение первых 4 часов от постановки диагноза: оценка через 48-72 часа+ рентген на 10 сутки.

Выбор препаратов для стартовой АБТ осуществляется эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР

Длительность:

Ø Нетяжелая = период лихорадки+3-4 дня (7-10 дней)

Ø Атипичная = микоплазма/хламидия 14 дней, легионелла до 3 недель

Ø Осложненная = 2-3 недели

Критерии эффективности АБ терапии:

· Температура менее 37.5

· Отсутствие симптомов интоксикации

· ЧДД менее 20

· Отсутствие гнойной мокроты

· Лейкоциты менее 10*10*9/л

· Отсутствие отрицательной динамики на рентгене

Критерии отмены АБ

· Нормализация клин.состояния

· Нормализация температуры

· Нормализация мокроты (снижение количества или изменение характера)

· Уменьшение кашля (м.б. в течении +/- 1-2 недель)

NB ! Сохранение лабораторных(не специфический маркер) и рентгенологических изменений (сохранение до 1-2 месяцев) не показатель к продолжению терапии.

Критерии смены АБ

· Повышенная токсичность ЛП, ограничивающая сроки его использования

· Неэффективность (48-72 часа)

· Аллергия, побочные реакции

Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение ) , не принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска (пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней)

Возбудитель: S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Респираторные вирусы

· Амоксициллин внутрь

· Альтернатива : Макролид внутрь (азитромицин, кларитромицин)

Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 мес АМП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска (S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacterales Респираторные вирусы):

· ИЗП (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) внутрь

· Альтернатива: РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь ИЛИ Цефдиторен внутрь)

Rp: Tabl. Amoxicillini 0.5

  D. S: По 1 таблетке, 3 раза в день, внутрь за 1 час до еды

   или через 2 часа после еды, в течении 7 дней

 

NB!Суммарная доза за курс 10.5 грамма (21 таблетка). Торговый препарат по 500/250 мг 20 таблеток

 

Rp.: Tabl. Azithromycini 0,5

   D.S: По 1 таблетке, 1раз в день, внутрь за 1 час до еды

   или через 2 часа после еды, в течении 7 дней

 

NB!Суммарная доза за курс 3500 мг (7 таблеток). Торговый препарат «Сумамед» по 500 мг. 3 таблетки в упаковке/ 125 мг 6 таблеток/1000 мг 3 таблетки.

 

Rp.: Tabl. Clarithromycini 0,5

    D.S. По 1 таблетке 2 раза в день, внутрь за 1 час до еды

    или через 2 часа после еды, 7 дней

 

NB!Суммарная доза за курс 7000 мг (14 таблеток). Торговый препарат «Клацид» по 500 мг. 14 таблеток в упаковке

 

Rp.:Amoxicillini 0,875

  Ac. clavulanici 0,125

      D. S. По 1 таблетке каждые 12 часов, внутрь за 1 час до еды

    или через 2 часа после еды,  в течении 7 дней

 

Rp.:Tabl. Levofloxacini 0,5

   D. S.По 1 таблетке 1 раз в день, внутрь за 1 час до еды

    или через 2 часа после еды, 7 дней

 

NB!Суммарная доза за курс 3500 мг (14 таблеток). Торговый препарат «Таваник», «Флексид» по 500 мг. 10/5 таблеток в упаковке

 

Rp.:Tabl. Cefditoreni 0.2  

   D. S.По 1 таблетке 2 раза в день, внутрь за 1 час до еды

    или через 2 часа после еды, 14 дней

 

При госпитализации:

Пневмония не тяжелого течения (макролиды внутрь, а другие ЛС в/в или в/м)=>

· АК(АС)+/-макролид

· Ампициллин+/-макролид

· БП+/-макролид

· Эртапенем + макролид

· Цефтриаксон (цефотаксим) +макролид

· ФХ в/в

Пневмония тяжелого течения

· АК+макролид в/в

· Цефтриаксон (цефотаксим) +макролид в/в

· Эртапенем + макролид в/в

· ФХ (Лево)+ ЦС

· ФХ(Лево, Мокси) внутрь

· АК(АС)+/-макролид внутрь

 

2. Жаропонижающие, обезболивающие (Ибупрофен=НУРОФЕН 1 таблетка 200 мг, до 1200 мг/сут. Парацетамол 1 таблетка 500 мг, до 4 г/сут)

3. Муколитики (Амброксол=ЛАЗОЛВАН 1 таблетка 30 мг, 90 мг/сут.)

4. Бронходилататоры (Салметерол=СЕРЕВЕНТ 1 доза 25 мкг, по 2-4 мкг до 2 раз в сутки. Ипратропия бромид=АТРОВЕНТ 1 доза 20 мкг, по 2 ингаляции 4 раза в сутки, до 160 мкг/сут)

 

Плевральный выпот:

· торакоцентез (при наличиисвободно смещаемой жидкости с толщиной слоя более 1 см на латерограмме) с эвакуацией всей или большей части жидкости.

Абсцесс легкого:

· ЛС выбора: Амоксициллин, клавулановая кислота, Ампициллина натриевая соль, сульбактама натриевая соль, Цефоперазон, сульбактам

· Альтернативные ЛС: линкосамиды+аминогликозиды или цефалоспорины III-IV поколений; фторхинолоны+метронидазол; карбапенемы

Эмпиема плевры:

· ЛС выбора: цефалоспорины II-IV поколений

· Альтернативные ЛС: линкосамиды ванкомицин Сульфаметоксазол, триметоприм фторхинолоны Ампициллина натриевая соль, сульбактама натриевая соль

· Торакотомическое дренирование - Торакоскопия + декортикация.

Сепсис, септический шок:

· антибактериальная терапия Амоксициллин, клавулановая кислота в/в + макролид в/в Цефотаксим + макролид в/в Цефтриаксон + макролид в/в Цефепим в/в + макролид в/в Левофлоксацин 500мг 2 раза в сутки в/в

· Введение инфузионных сред до достижения уровня ЦВД 8-14 мм рт.ст., давления заклинивания капилляров легочной артерии 14-18 мм рт.ст.

· Сосудистые и инотропные ЛС

· Респираторная поддержка : ИВЛ при сочетании септического шока с острым респираторным дистресс- синдромом, нарушением сознания, прогрессирующей полиорганной недостаточностью

· Иммуноглобулин человека нормальный (IgG и IgG+IgM) в/в.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности:

 

Дополнительно по госпитальной терапии:

Вопрос №1 Клинико-лабораторный синдром:

1. Синдром общей интоксикации (общая слабость, головные боли, снижение аппетита);

2. Синдром очагового/долевого уплотнения легочной ткани:

· одышка, за счет отека стромы легкого;

· колющая боль в грудной клетке на глубине вдоха в результате разрушения плевры;

· кашель – вначале сухой, рефлекторный, затем за счет частичного разжижения экссудата с мокротой, которая при пневмококковой долевой пневмонии приобретает «ржавый» характер за счет примеси эритроцитов;

· отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания;

· усиление голосового дрожания;

· притупление перкуторного звука;

· бронхиальное дыхание над зоной поражения;

· усиление бронхофонии;

· рентгенологически гомогенное или негомогенное затемнение всей доли, сегмента или нескольких сегментов.

 

Дифф. диагностика ОПН.