ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ПРОЦЕССА ЛЁГКИХ.

Клиническая и рентгенологическая картина инфильтративного процесса лёгких имеют много общего с целым рядом заболеваний. Сюда относятся крупозная, очаговая пневмония, эозинофильный инфильтрат /аллергическая пневмония/, абсцесс лег­кого, рак лёгкого, особенно с наличием ателектаза, инфаркт лёгкого и др.

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Крупозную пневмонию /лобарную/ необходимо дифференцировать от таких форм инфильтративного туберкулёза лёгких как лобит и казеозная пневмония.

Начало крупозной пневмонии чаще всего острое, почти без продромальных симптомов. Туберкулёзный лобит также может начинаться остро, но нередко бывает и более постепенное начало. Общее состояние больных при крупозной пневмонии более тяжёлое: озноб, температура до 39-40⁰, сильная одышка, боли в груди, катар верхних дыхательных путей, герпес на губах. У больных отмечается лихорадочный румянец, сухой язык. Выделяется вязкая, нередко ржавого цвета мокрота. Больные инфильтративным туберкулезом чувствуют себя лучше, проявления интоксикации менее выражены, температура 38-39 , иногда субфебрильная, герпес отсутству­ет. Может наблюдаться кровохаркание в виде прожилок крови в мокроте или легочное кровотечение, которое иногда является пер­вым симптомом, приводящим больного к врачу. Лишь при очень редко встречающейся казеозной пневмонии наблюдается значительная интоксикация, обуславливающая тяжесть состояния больных.

В мокроте при обширных инфильтративных процессах почти всегда обнаруживаются БК, при крупозной пневмонии - дру­гая микробная флора, чаще кокковая. У больных крупозной пневмо­нией СОЭ и особенно лейкоцитоз выше чем при инфильтративном туберкулёзе. При физикальном исследовании притупление перкуторного звука более значительно у больных крупозной пневмонией в стадии опеченения. Аускультативно в начале заболевания у них выявляются крепитации /Crepitafto i ndux/, затем в стадии опеченения катаральные явления отсутствуют, наконец, в стадии разрешения вновь появляются крепитации /С r е pitatio redux/. Дыхание в фазе опеченения бронхиальное. Бронхофония значитель­но усилена. Для инфильтративного туберкулёза характерно нали­чие мелко- и среднепузырчатых влажных хрипов, более обильных у больных о казеозной пневмонией. Рентгенологически при крупоз­ной пневмонии определяется гомогенное затенение в пределах до­ли, чаще нижней. Для инфильтративного туберкулёза типична верхнедолевая локализация. Следует подчеркнуть возможность, хотя и относительно редкую, нижнедолевой локализации инфильтративного туберкулёза. Недооценка этого факта может явиться причиной диагностических ошибок.

Тень при туберкулёзном лобите обычно неоднородная, в ней весьма часто определяется наличие деструк­ции, а также очаговые изменения в том или другом лёгком /бронхогенное обсеменение/, что нехарактерно для крупозной пнев­монии. У больных с казеозной пневмонией быстро появляется нес­колько мелких полостных образований, которые по мере отторжения казеозных масс сливаются в крупные и даже гигантские каверны.

Противовоспалительное лечение с применением антибиоти­ков и патогенетической терапии приводит к быстрому улучшению общего состояния больных крупозной пневмонией и рассасыванию изменений в лёгких.

При туберкулёзе подобное лечение неэффективно. Сле­дует подчеркнуть, что в тяжёлых случаях, с подозрением на казеозную пневмонию, когда больного опасно оставлять без этиотропной терапии, необходимо назначить противотуберкулёзные препараты, являющиеся одновременно антибиотиками широкого спектра действия, такие как рифадин, канамицин, стрептомицин с контролем в сред­нем через 2 недели. За этот период при обширном туберкулёзном процессе рентгендинамика будет незначительной, при пневмонии - выраженной вплоть до почти полного рассасывания.

 

ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ.

Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику между инфильтративным туберкулёзом лёгких /облаковидный, ограниченный, прикорневой инфильтрат, перисциссурит/ и очаговой пневмонией.

Начало заболевания при пневмонии более острое. Чаще всего в анамнезе отмечается наличие простудного фактора, появ­ляется насморк, ларингит, трахеобронхит. Температура повышает­ся до 39⁰, изредка выше, отмечается озноб, головные боли, одыш­ка, боли в груди, иногда в суставах, ухудшается общее состояние.

При аускультации прослушиваются рассеянные сухие, а также мелко- и сренепузырчатые довольно обильные влажные хри­пы чаще в нижних и средних отделах грудной клетки в зоне лока­лизации пневмонии.

У больных инфильтративным туберкулёзом начало забо­левания менее острое, симптомы интоксикации выражены меньше, температура ниже /37-38⁰/, явления ринита и трахеобронхита бывают реже.

Больные с ограниченным свежим инфильтративным тубер­кулёзом нередко жалоб не предъявляют. Физикальные данные более скудные. У больных туберкулёзом, обычно выслушивается неболь­шое количество мелкопузырчатых влажных хрипов, нередко хрипы вообще не выявляются. В крови при пневмонии определяется более выраженный лейкоцитоз /свыше 10 х 10⁹/л/ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево чем при инфильтративном туберкулёзе. Микобактерии туберкулёза в мокроте или промывных водах бронхов обнару­живаются у большинства больных инфильтративным туберкулёзом, при их отсутствии необходимы повторные исследования патологи­ческого материала на БК, не менее 8-10 анализов.

Рентгенологически: излюбленной локализацией инфиль­трата является область второго бронхолегочного сегмента, реже - шестого сегмента, ещё реже - в других отделах лёгкого.

Пневмония локализуется обычно в базальных сегментах нижней доли, в прикорневой зоне. Наличие более старых туберкулёзных изменений /петрификатов, плевральных наложений и т.п./ являются дополнительным доводом в пользу туберкулёзной этио­логии заболевания, хотя и пневмония может иногда развиться в зоне старых туберкулёзных изменений. Наличие полости распада, свежих очагов за пределами пневмонической тени или в другом лёгком, отводящей "дорожки" к корню характерно для туберкулёза.

В то же время при пневмонии тень чаще более гомоген­ная /при туберкулёзном инфильтрате, особенно облаковидном она обычно представляется состоящей из ряда сливающихся оча­гов/, тесно связана с корнем лёгкого, размеры которого могут увеличиваться за счёт неспецифического аденита.

Важным диагностическим методом является проведение комплексного противовоспалительного лечения, особенно при от­сутствии острого течения заболевания, что в настоящее время нередко имеет место у больных очаговой пневмонией. Повторное рентгенобследование - проводится как правило через 2 недели /не ранее/. Пневмонические изменения за этот срок полностью или значительно рассасываются, туберкулёзные - в основном сох­раняются, изредка наблюдается небольшое их уменьшение. В этих случаях целесообразно продлить противопневмоническое лечение ещё на 10 дней, проводя в этот период повторные исследования материала на БК.

ЭОЗИНОФИЛЪНАЯ ПНЕВМОНИЯ или т.н. летучий эозинофильный инфильтрат.

Клинические проявления обычно выражены нерезко, иног­да заболевание выявляется при рентгенофлюорографическом иссле­довании, в других случаях больные жалуются на насморк, кашель, головную боль, иногда отмечается связь о аллергизирующим факто­ром /инвазия паразитов, цветочная пыль и др./.

Изредка наблюдается острое начало с довольно тяжёлым в первые дни течением заболевания. Укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, рассеянные сухие и влажные хрипы, изменчивые по своему характеру и распространённости, выявляют­ся у больных с более тяжёлыми формами заболевания, чаще же физикальные данные скудные. СОЭ в пределах нормы или несколько повышена. В периферической крови находят эозинофилию, иногда до 30-50% и выше.

Следует отметить, что при аллергических пневмониях значительная эозинофилия выявляется не у всех больных. Мокрота отсутствует или выделяется в небольшом количестве, слизис­тая, тягучая, иногда желтоватого цвета. Микобактерии туберку­лёза не обнаруживаются.

Рентгенологически определяют гомогенные затенения разной формы /нередко округлые/ и величины с нечёткими конту­рами , у отдельных больных обширные, занимающие целую долю и более; могут располагаться одновременно в обоих лёгких. Полос­ти распада обычно отсутствуют как и "дорожка" к корню.

Главным отличительным признаком аллергической пневмонии является быстрое, в течение нескольких дней её рассасыва­ние с восстановлением нормального легочного рисунка, в то время как при туберкулёзе после инволюции инфильтрата остают­ся фиброзные изменения, часто с наличием очагов.

 

Центральный РАК ЛЁГКОГО.

 

Оба заболевания в начальной стадии могут протекать скрыто. В дальнейшем для них характерны кашель, кровохаркание, одышка, утомляемость, повышение СОЭ и т.д. Однако, рак лёгкого чаще чем туберкулёз начинается в пожилом возрасте, хотя за последние десятилетия отмечается, что рак "помолодел", а туберкулёз "постарел".

Оба заболевания чаще встречаются у мужчин, но при раке это соотношение составляет 8-10:1, при туберкулёзе в среднем - 4:1, а в молодом возрасте ещё меньше. В анамнезе у больных раком лёгкого нередко отмечаются хронические неспецифические заболе­вания органов дыхания, многолетнее курение, при туберкулёзе - перенесенный в прошлом процесс, контакт о туберкулёзными больными. Центральный рак начинается медленнее чем туберкулёз. При прогрессировании заболевания нарастает ухудшение общего состояния: слабость, утомляемость, похудание. Характерен сухой или с небольшим количеством мокроты надсадный кашель. Кровохаркание при раке лёгкого более длительное, упорное. Нередко отме­чается микрогемоптое , т.е. визуально крови в мокроте не видно, при микроскопическом же исследовании постоянно обнаруживаются эритроциты. При прорастании опухоли в плевру возникают постоян­ные интенсивные боли в груди. У больных инфильтративным тубер­кулёзом боли в груди ноющие, менее интенсивные.

Притупление перкуторного звука у больных раком лёгкого более выражено, в дальнейшем переходит в тупость. Ха­рактерно значительное повышение СОЭ, до 50 мм в час и выше. В мокроте или промывных водах бронхов при многократном исследо­вании у части больных обнаруживают атипические клетки /при туберкулёзе - БК/. Рентгенологически выявляют изменения в прикорневой зоне, при верхнедолевой локализации чаще в Ш сегменте. Наружный контур тени /узла/ нечёткий, неровный, характерно на­личие лучистых тяжей, зависящих от ракового лимфангита /симптом "гусиной лапки", "восходящего солнца"/, участков гиповентиляции, которые можно принять за туберкулёзные или пневмонические очаги, тем более, что нередко возникает периканкрозная пневмония. В результате противовоспалительного лечения можно получить временную положительную динамику, связанную с расса­сыванием пневмонии, уменьшением гиповентиляции, ввиду ликвидации отёка вокруг ракового узла в бронхе или распада опухоли и улучшение в связи с этим бронхиальной проходимости. Однако через некоторое время вновь выявляется гиповентиляция, а затем развивается ателектаз, быстрее при эндобронхиальном росте опу­холи, позже - при экзобронхиальном. Важное значение имеет бронхоскопия, позволяющая обнаружить опухоль или сужение и уменьшение подвижности бронха.

Биопсия материала из поражённого участка, взятого во время бронхоскопии, подтверждает диагноз. При бронхографии выявляется дефект наполнения в зоне опухоли, а в случае закрытия просвета бронха, контрастом заполняется лишь его проксимальный отдел. Часты упорные рецидивирующие плев­риты с геморрагическим эксудатом, в котором также обнаруживают атипические клетки /см. также дифференциальную диагностику между круглым инфильтратом или туберкулемой и периферическим раком/.

ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЁГКОГО.

Ввиду изменения течения абсцесса лёгкого в сторону сни­жения острых клинических проявлений, часто возникают трудности при его дифференциальной диагностике с инфильтративным туберку­лёзом в фазе распада. Общими симптомами являются: повышение тем­пературы, кашель с мокротой, иногда кровохаркание, нарушение общего состояния, наличие хрипов, изменения в гемограмме, выяв­ление полости распада при рентгенологическом исследовании.

В то же время характерны различия в анамнезе заболева­ния, более острое его начало при абсцессе с выраженными клини­ческими проявлениями: более высокой чем при туберкулёзе темпе­ратурой, ознобами и потами. Лейкоцитоз в начале болезни часто высокий /до 15-20 х 10⁹/л /, резко увеличена СОЭ, выраженный лейкоцитарной формулы сдвиг влево. В момент прорыва абсцесса выделяется значительное количество гнойной мокроты нередко с гнилостным запахом, что помогает правильному диагнозу, т.к. при туберкулёзе мокрота без запаха. Разнокалиберные влажные, неред­ко звучные хрипы, чаще в средних и нижних отделах лёгкого харак­терны для абсцесса.

При рентгенологическом исследовании в типичных случаях выявляется полость распада с наличием горизонтального уровня жидкости, что редко встречается при туберкулёзе, с широкой по­лосой затенения вокруг полости, размытым наружным и неровный внутренним контуром, локализацией в средних отделах лёгкого. Обычно отсутствуют старые очаговые изменения, очаги бронхоген­ного обсеменения.

В мокроте обнаруживают эластические волокна, в то же время БК отсутствуют. Туберкулиновые пробы часто отрицательны.

Особенно трудно дифференцировать полость неспецифической этиологии от туберкулёзной при расположении её в верхних отделах лёгких, отсутствии уровня жидкости при нерезко выраженных кли­нических проявлениях.

В этих случаях помогают многократные исследования мок­роты и промывных вод бронхов на БК, тщательное изучение рентгено­логической картины, свидетельствующей об отсутствии старых и све­жих туберкулёзных очагов вокруг полости и других участках легких. Однако, главную роль у таких больных, а нередко и вообще при дифференциальной диагностике абсцесса лёгкого играет проведение комплексного противовоспалительного лечения, которое приводит к заживлению полости или её уменьшению и рассасыванию пневмоничес­ких изменений. При наличии полостного образования и противовоспа­лительном лечении контрольное рентгенобследование целесообразно проводить не ранее чем через три недели.

 

ИНФАРКТ ЛЁГКОГО иногда приходится дифференциро­вать с инфильтративным туберкулёзом.

В анамнезе у больных инфарктом легкого выявляются фле­биты, тромбофлебиты, особенно вен нижних конечностей. Заболева­ние начинается остро, характерны боли в груди, нередко сильные, кровохаркание гораздо чаще чем при инфильтративном туберкулёзе. Повышение температуры может наблюдаться не с первого дня. Ин­фаркт лёгкого часто осложняется плевритом, при этом вначале выс­лушивается шум плевры, затем ослабленное дыхание. Характер экссудата в большинстве случаев геморрагический. Микобактерии тубер­кулёза в мокроте не выявляют, туберкулиновые пробы могут быть отрицательными. Данные коагулограммы свидетельствуют о тенден­ции к гиперкоагуляции. Рентгенологически в различных отделах лёгких при инфаркте выявляется одна или несколько теней чаще треугольной формы, располагающихся в различных отделах лёгких, без деструкции; отсутствуют свежие и старые очаговые изменения. Проведение антикоагулянтной терапии в сочетании с противопневмоническим лечением оказывается эффективным.

 

 

Диф диагностика желтух

Желтуха это синдром раз-ся вследствие гипербилирубинемии и проя-ся иктеричностью склер кожи слизистых

В зависимости от преобладания сод-я в крови конъюгированного или неконъюгированного билирубина различают 2 вида желтух

1с преобладание непрямого 2 прямого.по механизму развития 1 надпеченочная\гемолитическая\2печеночная\паренхиматозная\3 подпеченочная\механическая\

печеночная обусловлена нарушением внутрипеченочного обмена билирубина в связи с изменением проницаемости мембран гепатоцита и повышение сод-я прямого билирубина.печеночно-клеточная раз-ся при остром вирусном гепатите.обострении хронического.циррозе.при воздействии ряда токсических веществ.свойственаяркая желтушная окраска кожи и склер отсуствие кожного зуда наличие внепеченочных знаков\сосудистые звездочки.гинекомастия\увеличение печени.умеренное или резкое увеличение общего билирубина с преобладание прямого.снижение холестерина увел-е аминотрансфераз.диспртеинемия с гипергаммаглобулинемией.снижение протромбина.для вир-го гепатита хар-но наличие продромального периода.пальпируется увеличенная и болезненная печень затем поя-ся желтуха нарастает аспартат и аланинотрансфераза крови.

Лептоспироз-внезапное начало с высокой температурой.гепатолиенальный синдром.миалгия.геммораг-ий синдром.ускорение соэ.лейкоцитоз.анемия тромбоцитопения.увеличение печени уже в первые дни б-нм

При остром токсическом гепатите как при вирусном но нет продромы

Алкольный гепатит развитие желтухи с 1х дней б-ни плюс тошнота рвота.частый жид-й стул.м б асцит.почти всегда лейко-з с палочкоядерным сдвигом.ускорение соэ

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: