Латентная тревога и шизоидные пациенты

Я уже упоминала о недостатке (отсутствии) эмоций, который делает шизоидных пациентов не откликающимися. Это сопровождается отсутствием тревоги. Следовательно, отсутствует важный источник поддержки аналитической работы. С другими типами пациентов с сильной манифестной или латентной тревогой опыт ослабления тревоги посредством интерпретации укрепляет их способность сотрудничать в анализе.

Такое отсутствие тревоги у шизоидных пациентов является кажущимся, ведь шизоидные механизмы подразумевают рассеивание (dispersal) эмоций, в том числе тревоги, но эти рассеянные элементы всё ещё существуют в пациенте. Такие пациенты имеют определенную разновидность латентной тревоги, которая сохраняется в не проявленном состоянии посредством рассеивания. Переживания дезинтеграции, неспособности переживать эмоции, потери объектов фактически эквивалентны тревоге. Это становится очевидным с достижениями в способности к синтезу. Огромное облегчение, которое пациент переживает благодаря этому, проистекает не из чувства, что его внутренний и внешний миры стали более интегрированными, а из чувства их возврата к жизни. В такие моменты возникает впечатление, что, когда эмоции отсутствовали, отношения были смутными и неопределенными, а части собственной личности ощущались потерянными - всё казалось мертвым. Эти переживания - есть эквивалент тревоги весьма серьезной природы. Эта особого рода тревога, которая, по-видимому, посредством рассеивания с самого начала сохранялась в латентном состоянии, существенно отличается от латентной тревоги других типов пациентов.

Интерпретации, нацеленные на синтезирование расщепления в Я, включая рассеивание эмоций, делают возможным постепенное переживание тревоги как таковой, хотя в течение длительного промежутка времени фактически мы может примирить лишь содержание идей (ideational contents), но не может извлечь тревожные чувства.

Я обнаружила, что интерпретации шизоидных состояний предъявляют особые требования к нашей способности выражать интерпретации в интеллектуально ясной форме с установлением связей между сознательным, предсознательным и бессознательным. Эта цель, наряду с другими, конечно же присутствует всегда, однако она имеет особую важность в те моменты, когда эмоции пациента не доступны и мы обращаемся только к его интеллекту.

Некоторые из данных мною советов возможно в некоторой степени также применимы для техники анализа шизофренических пациентов.

Выводы

Я бы хотела суммировать некоторые выводы, представленные в данной статье. Одним их моих основных посылов было утверждение, что в течение нескольких первых месяцев жизни тревога в основном переживается как страх преследования, который содействует появлению некоторых механизмов и защит, характерных для параноидно-шизоидной позиции. Среди этих защит выступают механизмы расщепления внутренних и внешних объектов, эмоций и эго. Эти механизмы и защиты - есть часть нормального развития, и в то же самое время формируют основу для шизофренического расстройства. Я описала процессы, лежащие в основании идентификации через проекцию (identification by projection) как комбинацию расщепления частей Я и проекции их на другую личность и некоторые воздействия такой идентификации на нормальные и шизоидные объектные отношения. Начало депрессивной позиции - есть поворотный момент, который может быть затруднен регрессией к шизоидным механизмам. Я также высказала предположение о тесной связи между маниакально-депрессивными и шизоидными расстройствами, основанными на взаимодействии параноидно-шизоидной и депрессивной позиций.

Приложение

Анализ Фрейдом случая Шребера^[23] содержит богатый материал, крайне релевантный к теме данной статьи, однако здесь я хотела бы выделить лишь несколько заключений.

Шребер ярко описал расщепление души его врача Ф. (Flechsig) (любимая им и преследующая его фигура). В одно время “душа Ф.” представляла собой систему “секторов души”, расщепленную от 40 до 60 секторов. Эти души оставались множественными до тех пор, пока они не стали “негативным раздражителем” и, в результате нападения Бога, существование души продолжилось “лишь в одном или двух обликах (shapes)”. Шребер также сообщил, что фрагменты души Ф. медленно теряли свои интеллект и силу.

Один из выводов Фрейда касательно анализа этого случая состоял в том, что преследователь был расщеплен на Бога и доктора Ф. и, что они представляли отца и брата пациента. В обсуждении различных форм галлюцинаций (delusions) Шребера о разрушении мира Фрейд утверждал: “В любом случае конец мира наступал вследствие конфликта между ним и доктором Ф. или согласно этиологии, взятой на вооружение во второй фазе его иллюзии, в результате нерасторжимой связи, которая возникла между ним и Богом...”

Принимая во внимание представленные в этой главе гипотезы, я считаю, что разделение души Ф. на множество душ - это не только расщепление объекта, но и проекция чувства Шребера, что его эго расщеплено. Здесь я лишь упомяну о связи таких процессов расщепления с процессами интроекции. Из этого вытекает вывод, что Бог и Доктор Ф. также представляют собой части Я Шребера. Конфликт между Шребером и доктором Ф., которому Фрейд приписал основную роль в галюцинации разрушения мира, нашел выражении в нападении Бога на души доктора Ф. С моей точки зрения это нападение представляет собой уничтожение одной частью Я своих других частей. Я утверждаю, что здесь в силу вступает шизоидный механизм. Тревоги и фантазии о внутреннем разрушении и дезинтеграции эго тесно связаны с этим механизмом, спроецированным на внешний мир и лежащим в основании иллюзий его разрушения.

Относительно процессов, которые лежат в основании “мировой катастрофы” параноика Фрейд пришел к следующим заключениям: “Пациент изъял из людей своего окружения и внешнего мира, в целом, либидозный катексис, который до этого был направлен на них. Вследствие этого всё стало для него индифферентным и к нему не относящимся, что было объяснено посредством вторичной рационализации. Конец мира - это проекция этой внутренней катастрофы; поскольку его субъективный мир, с изъятием из него любви, “умер”. Это объяснение касается нарушения в объектном либидо и последующего срыва в отношении с людьми и внешним миром. Фрейд также рассмотрел другой аспект этих нарушений. Он пишет: “Теперь мы не можем не заметить возможность того, что нарушения либидо могут влиять на эго-катексисы (egoistic cathexes); при этом важно учитывать и обратную возможность - а именно, что вторичные процессы, вызванные нарушением либидо, могут быть следствием аномальных изменений в эго. И действительно весьма вероятно, что процессы такого рода являются характерной особенностью психозов”. Два последних предложения связывают объяснение Фрейдом “мировой катастрофы” и высказанную мною гипотезу. Аномальные изменения в эго вытекают из чрезмерных процессов расщепления в раннем эго. Эти процессы сложным образом связаны с инстинктивным развитием и с тревогами, к которым приводят инстинктивные желания. В свете последней теории инстинктов жизни и смерти, которая заменила концепцию эго-инстинктов и сексуальных инстинктов, нарушения в распределении либидо предполагает разделение между деструктивным импульсом и либидо. Я считаю, что лежащий в основании фантазии “мировой катастрофы” (нападение Бога на души доктора Ф.) механизм, в котором одна часть эго уничтожает другие части, подразумевает доминирование деструктивного импульса над либидо. Любое нарушение в распределении нарциссического либидо в свою очередь тесно связано с отношением к интроецированным объектам, которые (согласно моей работе) с самого начало участвуют в формировании части эго. Таким образом, взаимодействие между нарциссическим и объектным либидо соответствует взаимодействию между отношением к интроецированным и внешним объектам. Если эго и интернализованные объекты переживаются как распавшиеся на куски, то младенец переживает внутреннюю катастрофу, которая распространяется и проецируется на внешний мир. Согласно гипотезе, обсужденной в данной главе, в ответ на переживание внутренней катастрофы в период инфантильной параноидно-шизоидной позиции возникают состояния тревоги, которые формируют основу для последующей шизофрении. С точки зрения Фрейда точка фиксации шизофрении находится на самой ранней стадии развития. Фрейд проводит различие между шизофренией и паранойей: “Точка фиксации при шизофрении должна быть отнесена к более раннему, чем при паранойе периоду, возможно к началу перехода от аутоэротизма к объектной любви”.

Я хочу сделать еще одно заключение из анализа Фрейдом случая Шребера. Я считаю, что нападение Бога, вследствие которого души доктора Ф. были сокращены до одной или двух, было частью попытки выздоровления, поскольку благодаря уничтожению расщепленных частей эго происходило аннулирование, или можно сказать исцеление расщепления в эго. В результате сохранились лишь одна или две души, как я предполагаю, для того чтобы восстановить их интеллект и силу. Однако эта попытка исцеления была осуществлена эго крайне деструктивными средствами: против себя и собственных спроецированных объектов.

Подход Фрейда к проблемам шизофрении и паранойи имеет фундаментальное значение. Его случай Шребера (а также статья Абрахама^[24]) открыла возможность понимания психозов и лежащих в их основании процессов.

[1] (Примечание к версии 1952 года) Эта статья впервые была прочитана 4 декабря 1946 года перед Британским психоаналитическим обществом, а затем опубликована в неизмененном виде, не считая нескольких несущественных изменений (а именно дополнения одного параграфа и нескольких примечаний).

[2] Еще до завершения этой статьи я обсудила ее основные аспекты с Паулой Хайманн, которой я крайне признательна за ее предложения в разработке и формулировании целого ряда представленных здесь концепций.

[3] В моих работах "Психоанализ детей" (1932) и "Вклад в психогенез маниакально-депрессивных состояний" (1935).

[4] Когда эта статья была впервые опубликована в 1946 году, я использовала термин "параноидная позиция" в качестве синонима "шизоидной позиции" Фейрберна. В процессе дальнейшего обдумывания я решила скомбинировать термин Фейрберна с моим, и, начиная с этой книги (Достижения в психоанализе, 1952, в которой эта статья была опубликована впервые) начала использовать выражение "параноидно-шизодная позиция".

[5] "Пересмотр психопатологии психозов и неврозов", "Рассмотрение эндопсихической структуры в терминах объектных отношений" и "Объектные отношения и динамическая структура".

[6] "Пересмотр психопатологии" (1941).

[7] "Примитивное эмоциональное развитие" (1945). В этой статье Винникот также описывает патологический исход состояний неинтегированности, так, например, он приводит случай пациентки, которая не могла отделить себя от своей сестры-близнеца.

[8] Большая и меньшая слитность эго в начале постнатальной жизни следует рассматривать в связи с большей или меньшей способностью эго переносить тревогу, которая по моему убеждению ("Психоанализ детей") является конституциональным фактором.

[9] Ференци в "Заметках и фрагментах" (1930) высказал мнение, что по всей видимости любой живой организм реагирует фрагментацией на неприятные стимулы, что может быть проявлением инстинкта смерти. Возможно, что сложные механизмы (живых организмов) сохраняют свое существование посредством определенного влияния внешних условий. Отсутствие благоприятных условий приводит к распаду организма на части.

[10] Винникот рассматривал тот же процесс с другой точки зрения: он описал каким образом интеграция и адаптация к реальности зависит от переживания младенцем любви и заботы.

[11] В обсуждении после чтения этой статьи доктор Скотт указал на другой аспект расщепления. Он подчеркнул важность срывов в непрерывности переживаний, которые подразумевают скорее расщепление во времени, чем в пространстве. В качестве примера он предложил смену состояний сна и пробуждения. Я полностью согласна с этой точкой зрения.

[12] Описание таких примитивных процессов весьма затруднительно, поскольку эти фантазии относятся к тому времени, когда ребенок еще не начал думать словами. В связи с этим я использую выражение "проецировать внутрь другой личности", чтобы единственно возможным способом передать тот бессознательный процесс, который я пытаюсь описать.

[13] Эванс, в короткой, неопубликованной коммуникации (читайте Британское психоаналитическое общество, январь, 1946) привела несколько случаев со следующими явлениями: отсутствие ощущения реальности и переживание, в котором части личности проникают в тело матери для того, чтобы обкрасть и контролировать ее. Эванс связывает эти процессы с самой примитивной стадией развития.

[14] В своей неопубликованной статье, прочитанной перед Британским психоаналитическим обществом несколько лет назад, Скотт описал три взаимосвязанные особенности одной пациентки - больной шизофренией: серьезное нарушение ощущения реальности, чувство, что мир вокруг нее - это кладбище и механизмы вложения всех хороших частей себя в другую личность - Грету Гарбо.

[15] Смотри "Вклад в проблему сублимации и ее отношения к процессам интернализации" (1942), в которой Паула Хайманн описала состояние, в котором внутренние объекты действуют как чужеродные части, проникшие в Я. Это более очевидно относительно плохих объектов, однако, также верно и для хороших объектов, если эго компульсивно подчиняется их сохранению. Когда эго чрезмерно обслуживает свои хорошие внутренние объекты они переживаются как источник угрозы Я и начинают оказывать персекуторное влияние. Паула Хайманн предложила концепцию ассимиляции внутренних объектов и специфическим образом применила ее к сублимации. Касательно развития эго она заметила, что такая ассимиляция имеет существенное значение для успешного овладения эго-функциями и для достижения независимости.

[16] В этом свете материнская любовь и понимание младенца может быть рассмотрена как надежная опора в преодолении состояний дезинтеграции и тревог психотического характера.

[17] Розенфельд в своей работе "Анализ шизофренических состояний с деперсонализацией" (1947) представил материал случая, чтобы проиллюстрировать как механизмы расщепления и проективной идентификации ответственны за шизофреническое состояние и деперсонализацию. В его статье "Заметки о психопатологии спутанных состояний (confusional states) при хронической шизофрении" (1950) он также указывал на то, что спутанные состояния появляются, когда субъект теряет способность дифференцировать хорошие и плохие объекты, агрессивные и либидозные импульсы и так далее. Он утверждал, что в подобных спутанных состояниях в целях защиты зачастую усиливаются механизмы расщепления.

[18] Розенфельд в "Анализе шизофренических состояний с деперсонализацией" и "Заметках о связи мужской гомосексуальности с паранойей" (1949) обсуждал клиническое значение этих параноидных тревог, связанных с проективной идентификацией у психотических пациентов. В двух, описанных им случаях, пациентами руководил страх, что аналитик попытается проникнуть в них. Анализ этих страхов в ситуации переноса привел к улучшению. Розенфельд связывает проективную идентификацию (и соответствующий страх преследования) с женской сексуальной фригидностью - с одной стороны, и частой комбинацией гомосексуальности и паранойи у мужчин - с другой.

[19] "Психоанализ детей", глава 8..

[20] Джоан Ривьере (Joan Riviere), в своей неопубликованной статье "Параноидные отношения в повседневной жизни и в анализе" (прочитанной перед Британским психоаналитическим обществом в 1948 году), предложила клинический материал, в котором очевидным образом представлено действие проективной идентификации. Бессознательные фантазии проникновения целостного Я внутрь объекта (достигая контроля и обладания) через страх возмездия приводят к тревогам преследования, таким как клаустрофобия или распространенным фобиям грабителей, пауков и военного вторжения. Эти страхи связаны с бессознательными "катастрофическими" фантазиями быть расчлененным, лишенным внутренностей, разорванным на куски, тотальной внутренней дезинтеграции тела и личности и потери идентичности - страхи, которые являются разработкой страха уничтожения (смерти), усиливающими механизмы расщепления и процесс дезинтеграции эго (которые мы находим у психотиков).

[21] Я могу сообщить, что после некоторого перерыва анализ возобновился.

[22] Чувство голода свидетельствует о том, что процесс интроекции вновь под влиянием либидо. В то время как на мою первую интерпретацию страха разрушения аналитика, то есть меня, его собственной агрессией он тотчас отреагировал насильственным расщеплением и уничтожением частей собственной личности, теперь он более полно пережил эмоции печали, вины и страха потери, а также некоторое облегчение от этих депрессивных тревог. В результате снижения тревоги аналитик вновь стал хорошим объектом, которому можно доверять. Вследствие чего на передний план вышло желание интроецировать меня как хороший объект. Если бы он смог вновь построить внутри себя хорошую грудь, он бы усилил и интегрировал собственное эго, меньше бы боялся собственных деструктивных импульсов; фактически он смог бы тогда сохранить и себя и аналитика.

[23] "Психоаналитические заметки об автобиографическом описании случая паранойи (Dementia paranoides)" (SE. 12)

[24] "Психосексуальные различия между Истерией и Шизофренией" (1908)

⇐ Предыдущая1234567

Поделиться: