КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

СОЦИАЛЬНАЯ ФОБИЯ

(по карманному справочнику, разработанному проблемной группой по социальной фобии Всемирной Ассоциации Психиатров) под ред. С. А. Монтгомери.

 

ВВЕДЕНИЕ

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

Экономический статус.

Неблагоприятное влияние социальной фобии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

 

Диагностические критерии по МКБ-10

Дифференциальная диагностика

Резюме

КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ

 

Преобладающие коморбидные состояния

Значение коморбидности

Резюме

ЛЕЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ФОБИИ

 

Введение

Когда лечить

Как представить больному необходимость лечения

Лечебный "контракт"

Как долго лечить

Ведение больных, не реагирующих на лечение

Оценка клинической реакции

Выбор препарата

ОИМА

Обратимые ингибиторы моноаминооксидазы при социальной фобии

ИМАО

Бензодиазепины

Бета-блокаторы

Другие лекарственные средства

Коморбидность

Психотерапия социальной фобии

РЕЗЮМЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Шкала Либовица для оценки симптомов социальной фобии

 

ПРИЛОЖЕНИЕ II

Шкала Шихана для оценки нарушений

 

 

Социальная фобия - инвалидизирующее, протекающее, как правило, без ремиссий, хроническое заболевание. Будучи нелеченным, может сопровождаться высоким риском заболеваемости, алкоголизма, наркомании и суицида. Страдающие СФ лица имеют высокий риск развития коморбидных состояний, таких, как тяжелая депрессия, агорафобия и паническое расстройство. Среди них отмечается большая частота злоупотребления алкоголем и наркотиками, и они почти вдвое чаще, чем население в целом, склонны к суициду. Большую часть из этих неблагоприятных последствий можно было бы избежать при более ранней диагностике и более эффективном лечении данного заболевания. В противном случае, оставленная без внимания, СФ может привести к одиночеству, более низкому уровню образования, чем в популяции, и финансовой зависимости, таким образом нарушая социальную жизнь больного во все возрастные периоды.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

СФ не делает различий между полами или социальными слоями. Однако её неблагоприятное влияние на уровень образования больного, его профессиональные качества и способность формирования межличностных отношений приводит к тому, что данную патологию чаще всего обнаруживают у одиноких и малообеспеченных лиц.

В тот или иной период жизни человека СФ поражает, по меньшей мере, каждого десятого. Согласно недавно проведенным в Европе исследованиям, суммарная распространенность СФ в течение жизни колеблется от 9,6% до 16%. это абсолютно соответствует аналогичному показателю для США, равному 13,3%. Около 3% населения США в какой-то период жизни страдают СФ.

СФ имеет тенденцию начинаться в очень раннем возрасте (5 лет), нередко в подростковом (пик в 15 лет, большое количество случаев в 10 и 20 - 25 лет). Около 40% случаев СФ начинаются до десятилетнего возраста, а 95% - до возраста двадцати лет. такое раннее начало заболевания может привести к серьезным нарушениям нормального развития.

 

Экономический статус.

Ограничения, привносимые СФ, обязательно влияют на финансовое положение тех, кто ею страдает. В целом, больные СФ находятся в группе с более низким уровнем дохода, чем контрольные лица, а более 20% из них находятся в финансовой зависимости от пособия по инвалидности или по безработице.

 

Неблагоприятное влияние социальной фобии.

Вследствие раннего начала и провоцирования чувства страха в ситуациях проверки, критики или вынесения суждения со стороны третьих лиц, СФ является особенно тяжелым расстройством для школьников.

 

Резюме

Социальная фобия заключается в боязни (страхе) оценки (критики, суждения) со стороны других людей в относительно небольших группах (но не в толпе).

- Этот страх может быть конкретным: прием пищи в присутствии других, публичные выступления, общение с противоположным полом

- Либо генерализованным:

почти все внесемейные социальные ситуации. Сталкиваясь с пугающими их ситуациями, больные часто испытывают соматические симптомы тревоги.

Больной может быть убежден, что его основной проблемой является одно из вторичных проявлений тревоги.

Однако некоторые пациенты не предъявляют соматических жалоб, но испытывают сильную застенчивость, страхи и опасения.

Дифференциальный диагноз с агорафобией должен основываться на источнике страхов больного.

При социальной фобии первичным является страх оценки (суждения) и унижения в социальных ситуациях, в то время как больные агорафобией боятся, главным образом, возникновения панической атаки или потери контроля над собой в ситуациях, которых они не могут избежать.

При депрессии больной может избегать социальных контактов из-за того, что они не доставляют ему удовольствия. Этим он отличается от страдающего социальной фобией, который избегает подобных ситуаций из боязни оценки, элемента суждения, всегда присущего социальным контактам.

Алкоголиков можно отличить от больных социальной фобией, пьющих для того, чтобы справиться с ситуацией, путем оценки интервала времени от развития социальной фобии до начала злоупотребления алкоголем как "средством помощи".

Важно не считать социальную фобию просто робостью, но оценить сопутствующую ей степень нарушения качества жизни (работоспособности). Хотя многие признаки социальной фобии встречаются очень часто, это не означает, что они тривиальны. Больные социальной фобией очень страдают из-за влияния заболевания на их жизнь и вызванного им дистресса.

 

КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Коморбидность при социальной фобии крайне частое явление. Лишь менее трети больных социальной фобией не страдают другими психическими расстройствами.

В большинстве случаев симптомы социальной фобии предшествуют симптомам коморбидных состояний. Это позволяет предполагать, что наличие социальной фобии способствует дебюту коморбидности.

Установлено, что социальная фобия является первичной патологией у 70.9% лиц с коморбидной депрессией, у 76.7% лиц с коморбидной наркоманией и у 85% лиц с коморбидным алкоголизмом.

Следовательно, раннее выявление и лечение социальной фобии помогут предотвратить развитие вторичных форм патологии.

 

Значение коморбидности

Если простая, неосложненная социальная фобия - заболевание, снижающее работоспособность и вводящее больного в дистресс, то коморбидное состояние, несомненно, намного хуже. Лица, страдающие социальной фобией и коморбидными состояниями, по-видимому, находятся в намного более сильном дистрессе и подвержены гораздо более высокому риску серьезных осложнений заболевания.

Например, вероятность суицида при коморбидной социальной фобии намного выше, чем при неосложненном состоянии.

Вероятность совершения суицидальной попытки в течение жизни у больных с коморбидной социальной фобией в 5.73 раз выше, чем в популяции в целом. Суицидальные мысли при коморбидной социальной фобии выражены сильнее, чем при коморбидном паническом расстройстве (34% и 31%, соответственно).

Хотя в большинстве исследований обнаружено, что дебют социальной фобии предшествует развитию любого коморбидного состояния, больные все же чаще получают лекарственную терапию по поводу именно вторичного заболевания.

Из всего числа больных социальной фобией, которые получают лечение, оно направленно именно на фобию лишь у 11.5% пациентов. Страдающие социальной фобией гораздо чаще лечатся по поводу тревоги (34.6%), депрессии (42.3%) или панического расстройства (19.2%).

 

Резюме

Коморбидность является не исключением, а, скорее, правилом для больных социальной фобией. Диагноз неосложненной, не коморбидной социальной фобии почти наверняка означает необходимость поиска других психических расстройств.

В тех случаях, когда социальная фобия сочетается с другим заболеванием, важно не отдавать предпочтение одной из форм патологии.

Для социальной фобии описан широкий спектр коморбидных состояний. Они включают:

- Агорафобию

- Обсессивно-компульсивное расстройство

- Паническое расстройство

- Большую депрессию

- Алкоголизм/алкогольную зависимость

- Расстройства питания.

Тот факт, что в большинстве случаев коморбидности социальная фобия, по- видимому, первична, позволяет предполагать, что она может способствовать дебюту другого психопатологического состояния. Раннее выявление и лечение простой социальной фобии могло бы, следовательно, помочь предотвратить коморбидность и тем самым избавить многих больных от большей части нарушений и дистресса.

Больные, страдающие коморбидной социальной фобией, инвалидизируются

в большей степени, чем пациенты с неосложненным заболеванием, и чаще совершают суицидальные попытки.

 

ЛЕЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ФОБИИ

 

Введение

Тяжелые нарушения, формирование неадекватных, вредных способов адаптации и возникновение коморбидных состояний, связанных с социальной фобией, можно предотвратить или уменьшить при раннем назначении фармакологического и/или психотерапевтического лечения. Поэтому крайне важно, как только поставлен диагноз социальной фобии, безотлагательно применять эффективные терапевтические меры.

К сожалению, лишь около 25% страдающих социальной фобией получают в настоящее время хоть какое-нибудь лечение, а терапию с доказанной эффективностью получают еще меньшее число больных.

 

Когда лечить

Как правило, решение о лечении социальной фобии нужно оставлять для тех случаев, в которых симптомы заболевания или избегающее поведение связаны со значительными психосоциальными нарушениями.

Лечение нужно предложить любому больному, у которого избегающее поведение влияет на профессиональную деятельность или социальную жизнь, которого очень беспокоят страхи или у которого сильно нарушена способность к формированию социальных связей.

Для оценки степени дезадаптации у конкретного больного были разработаны специальные шкалы (см. приложения 1 и 11). Эти шкалы хорошо иллюстрируют, что нужно оценить для решения вопроса о тяжести симптоматики.

 

Как долго лечить

Важно особо указать больному, что социальная фобия - хроническое заболевание, которое, вероятно, потребует длительного лечения.

Даже если лечение проводится в течение 6 месяцев, частота рецидивов после отмены препаратов составляет около 50%.

Следовательно, лекарственные препараты нужно отменять постепенно, периодически предпринимая попытки уменьшить дозу.

 

Оценка клинической реакции

Результат фармакотерапевтического вмешательства можно оценить по наличию значимого улучшения в следующих областях:

- тревога, которую больной ощущает при социальном общении или при необходимость какой-либо деятельности, а также, возможно, качество выполнения этой деятельности и социальных взаимодействий

- тревога, испытываемая в ожидании "пугающей" ситуации (тревога предчувствия)

- избегание социального общения или обязательств, возможностей формирования связей или выполнения какой-либо деятельности

- коморбидность, связанная с социальной фобией, такая, как вторичная депрессия, деморализация или алкоголизм

 

Выбор препарата

К лекарственным препаратам, обычно оказывающим эффект при социальной фобии, относятся ингибиторы фермента моноаминооксидазы в центральной нервной системе - обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (ОИМА) и ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО). Другие препараты, применяемые при лечении социальной фобии, включают бензодиазепины, бета-блокаторы и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

 

ОИМА

ОИМА - новый класс препаратов, которые селективно действуют на изофермент моноаминооксидазы А. ОИМА обратимо связываются с изоферментом, так что активность МАО восстанавливается после уменьшения концентрации препарата в сыворотке.

ОИМА более безопасны и лучше переносятся, чем ИМАО. Применение препарата из группы ОИМА, моклобемида, изучалось в четырех плацебо-контролированных исследованиях, одно из которых было посвящено длительной терапии. Исследования включали более 1000 больных социальной фобией и показали значительные преимущества и выраженную зависимость эффективности препарата от дозы.

В сравнительном исследовании хороший эффект наблюдался у 80-90% больных, леченных моклобемидом или фенелзином, у которых через 16 недель симптомы социальной фобии почти исчезли.

ОИМА переносился гораздо лучше, чем более старый препарат: побочные реакции наблюдались примерно у 11.8% больных, принимавших моклобемид, по сравнению с 95.2% больных на фенелзине. В группе фенелзина побочные реакции также сохранялись дольше, были более выраженными, возникали в большем количестве на одного больного и требовали больше мер для их контроля и устранения.

Моклобемид - единственный препарат, который был изучен в длительных исследованиях по лечению социальной фобии. Однако сейчас еще рано оценивать частоту рецидивов после его отмены.

Не исключено, что для поддержания эффекта, достигнутого с помощью фармакотерапии, необходима методика избирательного "погружения" в устрашающие ситуации и бихевиоральная коррекция.

 

ИМАО

Было показано, что фенелзин, ингибитор моноаминооксидазы, оказывает быстрое положительное действие примерно у 60-75% больных; при этом достоверное клиническое улучшение наблюдается через 8-12 недель лечения . При длительном приеме фенелзин сохраняет эффективность: хотя после отмены лечения наблюдается достаточно высокая частота рецидивов.

Одной из проблем, связанных с терапией фенелзином, является то, как убедить больных выполнять назначения врача.

Ряд неприятных побочных реакций может привести к тому, что большое число больных "выпадают" из лечебной программы еще до того, как она даст полный эффект. Эти побочные реакции включают гипертонический криз при несоблюдении диетических ограничений (отказ от тирамин-содержащих продуктов), бессонницу, сексуальные расстройства, ортостатическую гипотонию и прибавку массы тела.

Помимо фенелзина, изучались и другие необратимые ингибиторы моноаминооксидазы, хотя данные контролированных исследований отсутствуют. Результаты двух открытых исследований транилципромина свидетельствуют о терапевтической эффективности препарата.

 

Бензодиазепины

Бензодиазепины не завоевали репутацию препаратов, подходящих для лечения социальной фобии.

Возможным исключением является клоназелам, который оказывает также и серотонинергическое действие. В одном плацебо-контролированном исследовании на 75 больных, получавших либо клоназепам, либо плацебо в течение 10 недель, было установлено, что положительная реакция на лечение наблюдалась у 78% больных на бензодиазепине и лишь у 20% на плацебо.

Однако лечение социальной фобии бензодиазепинами имеет недостатки, и не последний из них - опасность развития физической зависимости у больных, длительно получающих эту терапию. Связь между социальной фобией и алкоголизмом также позволяет предполагать, что у многих больных бензодиазепины не должны быть препаратами выбора.

 

Бета-блокаторы

Данных о том, что бета-блокаторы оказывают какой-либо благоприятный эффект на основное заболевание при социальной фобии, очень мало.

Однако их можно принимать периодически для купирования тремора, сердцебиения и тахикардии, которые часто испытывают больные социальной фобией в определенных ситуациях, вынуждающих их к активности.

По этой причине многие больные социальной фобией при необходимости принимают такие препараты, как пропранолол.

 

Коморбидность

Одна из главных проблем в лечении социальной фобии заключается в чрезвычайно широкой распространенности коморбидных состояний.

Как общее правило, предпочтительнее проводить терапию одним лекарственным препаратом, эффективным для каждой составляющей патологии. Если одно из заболеваний явно носит вторичный характер, лечение можно сфокусировать на первичной патологии. Может потребоваться и комбинированная терапия с применением совместимых препаратов, каждый из которых оказывает эффект при "своем" заболевании.

При сочетании социальной фобии с депрессией лечение должно включать антидепрессанты, подходящие для обоих заболеваний, например, ОИМА, ИМАО и СИОЗС.

Следует отметить, что СИОЗС, которые являются препаратами выбора при обсессивно-компульсивных расстройствах, могут быть не столь эффективными при одновременном наличии социальной фобии. Недавно было обнаружено, что больные социальной фобией, у которых одновременно имеются обсессивно-компульсивные расстройства, хуже реагируют на СИОЗС, чем на ИМАО.

При лечении больных социальной фобией с сопутствующими паническими расстройствами или анамнестическими указаниями на любые неожиданные панические симптомы прием СИОЗС и трициклических антидепрессантов следует начинать с очень малых доз, во избежание обострения симптомов паники.

Из-за риска развития зависимости лечение бензодиазепинами следует проводить очень осторожно.

Фармакологические подходы к социальной фобии и коморбидным состояниям

Социальная фобия и депрессия

1. ОИМА

2. ИМАО

3. ЕНОТЕ

Социальная фобия и алкоголизм

1. ОИМА

2. СИОЗС

Социальная фобия и обсессивно-компульсивное расстройство

1. Кломипрамин

2. ИМАО

3. ОИМА

Социальная фобия и паническое расстройство/агорафобия

1. ОИМА

2. ИМАО

3. Клоназепам

4. СИОЗС.

 

РЕЗЮМЕ

Социальная фобия хорошо поддается лечению. Раннее начало терапии может предотвратить тяжелую дезадаптацию, развитие неадекватных адаптационных механизмов и возникновение коморбидных состояний типа тяжелой депрессии и алкоголизма.

Лечение нужно начинать в том случае, когда симптомы или избегающее поведение сопровождаются значительными психосоциальными нарушениями.

Больные будут лучше выполнять рекомендации врача, если их информировать, что на какое-то время им, вероятно, понадобится прием лекарственных препаратов и объяснить основания для такого лечения.

Установлено, что наиболее эффективными фармакологическими препаратами для лечения социальной фобии являются ингибиторы фермента моноаминооксидазы в центральной нервной системе - ОИМА и ИМАО. Другие препараты, применяемые для терапии социальной фобии - бензодиазепины, бета-блокаторы и СИОЗС.

Психотерапия также может быть полезна и применяется либо как монотерапия, либо в комбинации с лекарственными препаратами.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Шкала Либовица для оценки симптомов социальной фобии

Инструкции: дайте оценку в баллах по каждому пункту, взяв в качестве стандартного интервала времени прошедшую неделю, включая сегодняшний день. Если какая-либо из перечисленных ситуаций в прошедшую неделю не возникала, дайте оценку в баллах в зависимости от того, как больной считает, он/она отреагировал бы, попав в такую ситуацию. Каждую ситуацию оценивайте как в плане чувства страха или тревоги, которое возникало или могло бы возникнуть, так и в отношении того, насколько часто больной избегает данной ситуации. Страх или тревога, избегание ситуации: никогда \ отсутствуют (0%), выражены слабо \ иногда (до33%), выражены умеренно \ часто (34-67%), выражены сильно \ как правило (68-100%)

1. Говорить по телефону в общественных местах

2. Участвовать в деятельности небольшой группы

3. Есть в общественных местах

4. Пить в общественных местах

5. Говорить с вышестоящим лицом (начальством)

6. Выполнять какие-либо действия или говорить перед аудиторией

7. Участвовать в вечеринке, идти в гости

8. Работать под наблюдением (в присутствии) кого-либо

9. Писать под наблюдением (в присутствии) кого-либо

10. Говорить по телефону с малознакомым человеком

11. Говорить с глазу на глаз с малознакомым человеком

12. Встречаться с незнакомыми людьми

13. Мочиться в общественном туалете

14. Входить в комнату, где уже сидят другие люди

15. Быть в центре внимания

16. Выступать на собрании без предварительной подготовки

17. Тестироваться на умение, способности, знания

18. Выражать неодобрение или несогласие с малознакомым человеком

19. Смотреть прямо в глаза малознакомому человеку

20. Выступать с подготовленной речью перед группой людей

21. Пытаться познакомиться с кем-то с целью сексуальных/романтических отношений

22. Возвратить товар в магазин или договориться о выплате компенсации

23. Организовать вечеринку/пригласить гостей

24. Устоять перед настойчивыми предложением о продаже.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ II

Шкала Шихана для оценки нарушений

Инструкции:

Как показано на нижеследующей схеме, на шкале от О до 10 отметьте число, больше всего соответствующее той степени нарушений или затруднений, которые в настоящее время имеются в следующих областях Вашей жизни: работа, общественная жизнь и досуг, семейные отношения и обязанности.

 

Совсем не страдает

Слегка страдает

Умеренно страдает

Сильно страдает

Очень сильно страдает

Работа (профессиональная жизнь): На данный момент, насколько Ваши проблемы отражаются на Вашей работе (затрудняют ее)? О - 10

Общественная жизнь и досуг: На данный момент, насколько Ваши проблемы отражаются на Вашей общественной жизни и досуге? О - 10

Семейная жизнь и обязанности: На данный момент, насколько Ваши проблемы отражаются на Вашей семейной жизни и семейных обязанностях? О - 10

СОЦИАЛЬНАЯ ФОБИЯ

(по карманному справочнику, разработанному проблемной группой по социальной фобии Всемирной Ассоциации Психиатров) под ред. С. А. Монтгомери.

 

ВВЕДЕНИЕ

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

Экономический статус.

Неблагоприятное влияние социальной фобии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

 

Диагностические критерии по МКБ-10

Дифференциальная диагностика

Резюме

КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ

 

Преобладающие коморбидные состояния

Значение коморбидности

Резюме

ЛЕЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ФОБИИ

 

Введение

Когда лечить

Как представить больному необходимость лечения

Лечебный "контракт"

Как долго лечить

Ведение больных, не реагирующих на лечение

Оценка клинической реакции

Выбор препарата

ОИМА

Обратимые ингибиторы моноаминооксидазы при социальной фобии

ИМАО

Бензодиазепины

Бета-блокаторы

Другие лекарственные средства

Коморбидность

Психотерапия социальной фобии

РЕЗЮМЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Шкала Либовица для оценки симптомов социальной фобии

 

ПРИЛОЖЕНИЕ II

Шкала Шихана для оценки нарушений

 

 

Социальная фобия - инвалидизирующее, протекающее, как правило, без ремиссий, хроническое заболевание. Будучи нелеченным, может сопровождаться высоким риском заболеваемости, алкоголизма, наркомании и суицида. Страдающие СФ лица имеют высокий риск развития коморбидных состояний, таких, как тяжелая депрессия, агорафобия и паническое расстройство. Среди них отмечается большая частота злоупотребления алкоголем и наркотиками, и они почти вдвое чаще, чем население в целом, склонны к суициду. Большую часть из этих неблагоприятных последствий можно было бы избежать при более ранней диагностике и более эффективном лечении данного заболевания. В противном случае, оставленная без внимания, СФ может привести к одиночеству, более низкому уровню образования, чем в популяции, и финансовой зависимости, таким образом нарушая социальную жизнь больного во все возрастные периоды.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

СФ не делает различий между полами или социальными слоями. Однако её неблагоприятное влияние на уровень образования больного, его профессиональные качества и способность формирования межличностных отношений приводит к тому, что данную патологию чаще всего обнаруживают у одиноких и малообеспеченных лиц.

В тот или иной период жизни человека СФ поражает, по меньшей мере, каждого десятого. Согласно недавно проведенным в Европе исследованиям, суммарная распространенность СФ в течение жизни колеблется от 9,6% до 16%. это абсолютно соответствует аналогичному показателю для США, равному 13,3%. Около 3% населения США в какой-то период жизни страдают СФ.

СФ имеет тенденцию начинаться в очень раннем возрасте (5 лет), нередко в подростковом (пик в 15 лет, большое количество случаев в 10 и 20 - 25 лет). Около 40% случаев СФ начинаются до десятилетнего возраста, а 95% - до возраста двадцати лет. такое раннее начало заболевания может привести к серьезным нарушениям нормального развития.

 

Экономический статус.

Ограничения, привносимые СФ, обязательно влияют на финансовое положение тех, кто ею страдает. В целом, больные СФ находятся в группе с более низким уровнем дохода, чем контрольные лица, а более 20% из них находятся в финансовой зависимости от пособия по инвалидности или по безработице.

 

123456Следующая ⇒

Поделиться: