Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

 

Я,__________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя, законного представителя несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/, несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет)

Дата рождения ______________________________ г. 

Проживающий по адресу: ____________________________________________________________________________________________

Законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) несовершеннолетнего (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего до 15 лет, несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет)

   В соответствии с требованиями статьи № 20 Федерального закона от 21. 11. 2011г. № 323 « Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Федерального закона от 25. 11. 2013г. №317-ФЗ даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

  Я, доверяю медицинским работникам выполнение исследований, вмешательств и лучевых исследований, если таковое будет продиктовано медицинской необходимостью и целесообразностью и выполнено в соответствии с действующими стандартами и правилами.

Согласно Приказу МЗСР РФ от 23. 04. 2012г. № 390н я даю согласие на проведение при необходимости следующих вмешательств:

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органов зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование кардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, реоэнцефалография, электроэнцефалография.
11. Рентгенологические методы исследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12.  Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Оказание психиатрической помощи.

   Я, также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п.1,3 ст.11 Федерального закона № 152 – ФЗ «О персональных данных».

 Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, реквизиты, полис ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, другая информация.

    Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) в порядке, установленном законодательством РФ, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, иные действия.

 

 

Законный представитель пациента:____________ _________________________________________

                                                                 (подпись)                                                           (Ф.И.О.)

 

 Дата «_____»_________________201___г.   

 

 

Приложение № 6

                               к договору

                                                   от « »        2019г.

 

СОГЛАСИЕ

на использование и обработку персональных данных ребенка

 

       г._______________                                        «_______»______________ 20___ г.

 

Я, _________________________________________________________________________________,

(ФИО родителя или законного представителя)

паспорт _____ ____________, выдан ___________________________________________________________

                  (серия, номер)                                                      (когда, кем)

___________________________________________________________________________________________

(в случае опекунства / попечительства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)

____________________________________________________________________________________________

(адрес)

даю согласие на обработку персональных данных моего ребенка

____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

паспорт (свидетельство о рождении) _____ _____________, выдан ___________________________________

                     (серия, номер)                                                      (когда, кем)

____________________________________________________________________________________________

(адрес)

(далее «Ребенок»), оператору, детскому оздоровительному лагерю ___________________________________ муниципального автономного учреждения «Центр молодежной политики и туризма» Рузаевского муниципального района (адрес нахождения лагеря:____________________________________________________________________) (далее Лагерь ), в связи с направлением Ребенка в Лагерь для обеспечения участия Ребенка в программах и мероприятиях, реализуемых в Лагере.

Перечень персональных данных Ребенка, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, школа, класс, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, телефон, адрес электронной почты, фамилия, имя, отчество и номер телефона одного или обоих родителей (законных представителей) Ребенка, сведения о размере одежды, сведения о состоянии здоровья.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении персональных данных Ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу персональных данных третьим лицам – транспортным компаниям, туристическим и страховым компаниям, иным юридическим и физическим лицам – исключительно для нужд обеспечения участия Ребенка в программах и мероприятиях, реализуемых в Лагере (при обязательном условии соблюдения конфиденциальности персональных данных), а также на блокирование и уничтожение персональных данных.

Данным заявлением разрешаю считать общедоступными, в том числе выставлять в сети Интернет, следующие персональные данные моего ребенка: фамилия, имя, класс, город проживания.

Я согласен(-сна), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых.

Обработка персональных данных осуществляется в соответствии с нормами Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 г.

Данное Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение 75 лет. Я уведомлен(-а) о своём праве отозвать настоящее согласие в любое время. Отзыв производится по моему письменному заявлению в порядке, определённом законодательством Российской Федерации. Мне известно, что в случае исключения следующих сведений: «фамилия, имя, отчество Ребенка, школа, класс, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, телефон, адрес электронной почты, фамилия, имя, отчество и номер телефона одного или обоих родителей (законных представителей) Ребенка, сведения о размере одежды, сведения о состоянии здоровья», Лагерь не сможет организовать участие Ребенка в программах и мероприятиях, реализуемых Лагерем.

 

___________________________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

       ____________________                                                                         ________________

           (личная подпись)                                                                                           (дата)

 

 

                                                                                                                                                                          Приложение №7  

                                                                                                                                                                                   к договору                          

                                                                                                                                                                  от « »        2019г.

 

⇐ Предыдущая123

Поделиться: