III. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒ Сознание. Сознание ясное. По шкале ШГК – 15 баллов. По шкале Ренкина - III степень (умеренное нарушение жизнедеятельности, требуется некоторая помощь, однако способен ходить без посторонней помощи). Шкала комы Глазко ( ШКГ ) / The Glasgow Coma Scale, GCS: Тест - симптом	Количество баллов
1. Открытие глаз: a. Произвольно b. На обращённую речь c. На болевой стимул d. Отсутствует				4 3 2 1
2. Двигательная реакция: a. Выполняет команды b. Целенаправлена на болевой раздражитель c. Нецеленаправлена на болевой раздражитель d. Тоническое сгибание на болевой раздражитель e. Тоническое разгибание на болевой раздражитель f. отсутствует				6 5 4 3 2 1
3. Речь: a. Ориентированная полная b. Спутанная c. непонятные слова d. нечленораздельные звуки e. отсутствует				5 4 3 2 1
15 баллов – ясное сознание	13-14 баллов – оглушение	9-13 баллов – сопор	4-8 баллов – кома		3 балла – смерть мозга, терминальная кома

Индекс мобильности Ривермид: 6 баллов (перемещение: самостоятельное или с пассивной опорой, перемещается с кровати на стул и обратно).

Гормеотонический синдром (тоническое сокращение мышц) – отсутствует.

Речь: стертая дизартрия.

Ориентация в месте, времени, собственной личности: ориентирован правильно.

Интеллект – соответствует возрасту и полученному образованию.

Общемозговые симптомы

Головная боль: отсутствует.

Головокружение: системное (ощущение вращения пространства вокруг себя в определенном направлении), при повороте головы усиливается.

Тошнота, рвота, судорожные припадки: отсутствуют.

 

Менингеальные симптомы: отсутствуют (ригидность затылочных мышц, симптом Кернинга, симптом Брудзинского – верхний, средний, нижний, скуловой симптом Бехтерева. симптом Менделя. Фотофобия, фонофобия, головная боль, гиперестезия кожных покровов и слизистых).

 

Очаговые симптомы

Черепные нервы

I пара ( n . olfactorius ): Обоняние не нарушено, запахи различает, обонятельных галлюцинаций нет.

II пара ( n . opticus ): острота зрения снижена, поля зрения не нарушены, зрительных галлюцинаций нет, цветоощущение не нарушено.

 

Глазодвигательные нервы: III ( n . oculomotorius ), IV ( n . trochlearis ), VI ( n . abducens ): Произвольные движения глаз – в полном объёме. Страбизм (косоглазие) – нет. Диплопия – нет. Глазные щели OD=OS Зрачки OD=OS, не деформированы. Ширина зрачков соответствует освещенности. Реакция зрачков на свет – прямая и содружественная сохранена. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию сохранена. Сидром Аргайла-Робертсона и синдром Эйди отсутствуют.

V пара ( n . trigemanus ): Чувствительность на лице - сохранена. Корнеальные рефлексы - сохранены. Сила жевательных мышц - сохранена. Отклонение челюсти в сторону отсутствует. Болезненность при надавливании в области выхода ветвей тройничного нерва отсутствует. Мандибулярный рефлекс не изменен.

VII пара ( n . facialis ): лицо симметрично, лобный и носогубные складки D=S. Отсутствие асимметрии при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек. Симптом паруса отсутствует. Лагофтальм отсутствует. Гиперакузия отсутствует. Сухость глаз, слезотечение отсутствует. Центральный и периферический парез мимических мышц отсутствует. Нарушение на передних 2/3 языка вкуса отсутствует.

VIII пара ( n . vestibulocochlearis ): вестибулярный синдром есть в виде системного головокружения, тошноты. Нистагм - есть. Слух – сохранен. Отсутствует звон или шум в ушах. Острота слуха справа и слева - не нарушена: шепотная речь 6 метров; проба Ринне R+; Проба Вебера ←W→. Вестибулярный синдром отсутствует. Атаксия, снижение мышечного тонуса отсутвует.

IX пара ( n . glossopharingeus ), X пара ( n . vagus): стертая дизартрия. нарушения вкуса на задней 1/3 языка отсутствует. Нистагм - отсутствует. Симптомы орального автоматизма – отсутствуют. Сухость во рту отсутствует, глотание сохранено. Назальной регургитации нет. Фонация сохранена, назалалия отсутствует. Парез мягкого неба, снижение глоточного рефлекса отсутствует. Рефлексы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбороднчный, назо-лабиальный), насильственный смех и плач отсутствуют.

XI пара ( n . accessorius ): Сила трапециевидной мышцы с обеих сторон - не изменена.
Сила грудино-ключично-сосцевидной мышцы с обеих сторон - не изменена. Кривошеи нет.

XII пара ( n . hypoglossus ): Девиация языка вправо. Фибрилляция языка. Гипотрофии языка нет.

Двигательная система

Мышечная сила:

Пробы Барре – верхняя и нижняя: отрицательны.

Сила в проксимальных отделах верхних конечностей сохранена – 5 баллов.

Сила в дистальных отделах верхних конечностей сохранена – 5 баллов.

Сила в проксимальных отделах нижних конечностей сохранена – 5 баллов.

Сила в дистальных отделах нижних конечностей сохранена – 5 баллов.

Мышечный тонус -  не изменен , D =S сила мышц. Симптом ротированной кнаружи стопы отрицательный. Симптом Оршанского отрицательный. Симптом «зубчатого колеса» отрицательный.

Клонусы – отсутствуют.

Гиперкинез – отсутствует.

Тремор- отсутствует.

Патологические стопные знаки - симптом Бабинского отсутствует.

Патологические кистевые рефлексы - отсутствуют

Сухожильные рефлексы:

Бицепс-рефлекс С5-С6-не изменен.

Трицепс-рефлекс С6-С7-не изменен.

Коленный рефлекс L2-L4-не изменен.

Ахиллов рефлекс S1-S2-не изменен.

Периостальные рефлексы – карпо-радиальный С5-8 – не изменены.

Поверхностные рефлексы – верхний Th7-8, средний Th9-10,нижний Th11-12, брюшные, кремастерные L1-2, подошвенные L5-S1 – не изменены.

 

Патологические рафлексы

Разгибательные рефлексы:

Бабинского (штриховое раздражение вдоль наружного или внутреннего края подошвы-разгибание большого пальца) – отрицательный.

Оппенгейма (тыльной поверхностью средней фаланги пальца врач проводит по передней поверхности голени - рефлекс появляется в разгибание большого пальца) – отрицательный.

Гордона (сжатие икроножной мышцы - разгибание большого пальцы) – отрицательный.

Шеффера (сжатие ахиллового сухожилия - разгибание большого пальца) –отрицательный.

Мартынова (при надавливании на пятку пациента-разгибание большого пальца) –отрицательный.

Чадока (рукояткой молоточка проводят вокруг наружной лодыжки спереди назад - разгибание большого пальца стопы) – отрицательный.

Редлиха (тыльной поверхностью указательного пальца проводят по задней поверхности голени пациента-разгибание большого пальца стопы) – отрицательный.

Гроссмана (сдавлениемизинца-разгибание большого пальца) – отрицательный.

Пуссепа (штриховое раздражение вдоль наружного края стопы пациента отведение мизинца в сторону) – отрицательный.

Сгибательные рефлексы:

Якобсона-Ласке (неврологическим молоточком наносится удар по середине подошвы ил по середине ладони пациента-сгибание пальцев стопы или кисти) – отрицательный.

Россолимо (кончиками пальцев кисти наносится короткий удар по кончикам 2-5 пальцев стопы или кисти пациента-сгибание 2-5 пальцев стопы или кисти) – отрицательный.

Стерлинга (удар по кончикам пальцев кисти пациента, когда они находятся в положении пронации-сгибание пальцев кисти пациента) – отрицательный.

Гофмана – отрицательный.

Бехтерева I и II (неврологическим молоточком наносят удар по наружной стороне тыла стопы в области 4-5й плюсневых костей - сгибание пальцев кисти или стопы) –отрицательный.

Жуковского (неврологическим молоточком наносится удар по пятке или по тенару пациента-сгибание пальцев кисти или стопы) – отрицательный.

Мартынова (неврологическим молоточком вызывается пястно-лучевой рефлекс, наносится удар по шиловидному отростку предплечья больного-сгибание пальцев кисти) – отрицательный.

Клонусы подбородка, кисти, коленной чашечки, стопы - отсутствуют. Защитные рефлексы не наблюдаются.

Патологические синкинезии  - отсутствуют.

Фасцикуляции и фибрилляции - нет.

Атрофии, гипотрофии не обнаружено.

Тремор – отсутствует.

Механическая возбудимость мышц: симптом Хвостека, Труссо - отрицательные. Гиперкинезы - отсутствуют.

Система координации

Статистическая атаксия

В позе Ромберга – не устойчив.

Проба на асинергию Бабинского выполняет правильно.

Динамическая атаксия:

Пальценосовая проба – не уверено справа.

Пяточно - коленная проба - не уверено справа.

Пальце-пальцевая проба - выполняет правильно

Симптом Стюарта-Холмса - отрицательная справа и слева

Проба Шильдера - отрицательна справа и слева.

Проба на диадохокинез - отрицательная справа и слева.

Пробы на дисметрию - отрицательная справа и слева.

Астазии, абазии нет.

Интенционного тремора нет.

Горизонтальный симметричный нистагм.

Микрография, мегалография отсутствуют.

Ходьба с открытыми и закрытыми глазами - изменена, осторожная. Походка атаксичекая. «Фланговая» ходьба не изменена.

Система чувствительности

Субъективные жалобы: при поступлении – онемение левой половины лица, левой руки. На момент осмотра онемения и болей не отмечала.

Симптомы натяжения.

Симптом Ласега (боль по ходу седалищного нерва и/или в пояснично-крестцовой области при сгибании в тазобедренном суставе ноги, выпрямленной в коленном суставе (I фаза). При сгибании в колене боли исчезают (II фаза)) – отрицательный.

Симптом Нери (боль в пояснице при сгибании головы вперед) - отрицательный.

Симптом Вассермана (появление болей по передней поверхности бедра при максимальном разгибании вытянутой ноги; в положении «лежа на животе») – отрицательный.

Симптом Мацкевича (появление боли по передней поверхности бедра при сгибании голени; в положении «лежа на животе») – отрицательный.

Симптом Минора (во время вставания на носочки сгибается больная нога) - отрицательный.

Симптом Боне (боль в пояснице или по ходу седалищного нерва при приведении больной ноги) - отрицательный.

Симптом Секара (боль в подколенной ямке во время сгибания и разгибания стопы (нога разогнута во всех суставах) – отрицательный.

Анталгический сколиоз и анталгические установки конечностей – отсутствуют.

 

Исследование различных видов чувствительности.

Поверхностная чувствительность: болевая, температурная, тактильная – нарушений нет.

Глубокая чувствительность: суставно-мышечное чувство, вибрационная, кинестетическая, чувство давления и веса - не нарушены.

Сложные виды чувствительности: дискриминационная чувствительность, стереогноз, чувство локализации, двумерно-пространственное чувство - не нарушены.

 

Локализация чувствительных расстройств:

 

 

 

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться: