Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Правильная организация хирургической помощи в любом медицинском учреждении является одним из самых важных и непременных условий ее высокого качества и эффективности. Между тем разнообразные недочеты и ошибки в организации этого важного вида специализированной медицинской помощи населению встречаются часто (Н. И. Краковский, М. И. Кузин, 1968; П. В. Рыжов, 1959; В. С. Савельев, 1968; В. И. Стручков, 1959; Б. М. Хромов, 1960, и др.). Основной причиной ошибок, допускаемых в организации хирургической помощи, является полное или частичное незнание основных принципов и элементов этой организации в различных хирургических учреждениях (амбулатории, поликлиники, стационары); это в свою очередь зависит от явно недостаточного внимания к этим важным вопросам при подготовке врачей и крайней скудости литературы по организации хирургической помощи. Учитывая особую важность организационных вопросов и недостаточное знакомство широкого круга врачей-хирургов с ними, здесь будет уделено особое внимание основным вопросам организации хирургической помощи в различных учреждениях и ошибкам, допускаемым при этом. Помещения для хирургической работы, их планировка, устройство и оснащение. При организации различных помещений, предназначенных для хирургической работы в амбулаторно-поликлинических или больничных учреждениях, нередко допускается немало ошибок: недостаточный или неправильный состав (набор) помещений, их малая площадь, дефекты планировки, устройства, оборудования и многое другое. Остановимся на описании некоторых из указанных ошибок. Амбулаторно-поликлинические учреждения (амбулатории, поликлиники, медико-санитарные части). Объем деятельности хирургического отделения или кабинета поликлиники, а следовательно, состав его помещений, оборудование и штаты зависят от мощности самой поликлиники, определяемой числом врачебных посещений в день (больных к врачам и врачей к больным на дому). Согласно приказу министра здравоохранения СССР № 321 (20/VI 1960 г.), хирургическое отделение городской поликлиники должно иметь типовой набор помещений. К этому набору помещений целесообразно добавить комнату для кратковременного пребывания некоторых больных после амбулаторных операций. В амбулаториях сельских больниц существующие нормативы предусматривают следующий минимальный набор помещений для приема хирургических больных: в участковой больнице — кабинет хирурга и перевязочную, а в районной больнице, кроме этого, еще и операционную. При наличии в амбулатории или поликлинике лишь одного кабинета хирурга и перевязочной они должны располагаться рядом, сообщаясь между собой дверью и имея выходы в ожидальню. При 25
большем количестве помещений в хирургическом отделении поликлиники возможно различное их расположение. При любой планировке будет ошибкой, если кабинеты хирурга для приема больных не расположены рядом с перевязочной и не сообщаются с ней дверью. Под кабинет хирурга должна отводиться светлая комната, площадью 10—15 л2 и оборудованная всем необходимым для приема больных. В этом отношении следует в основном придерживаться существующих официальных табелей оснащения медицинских учреждений, дополняя их новыми образцами аппаратуры, инструментария и проч. Разумеется, что врачебные кабинеты, предназначенные для специализированных приемов (кабинет травматолога, уролога, онколога), должны дополнительно пополняться соответствующим оборудованием. Частой ошибкой является отсутствие хотя бы небольшой комнаты для кратковременного пребывания больных после некоторых амбулаторных операций, произведенных, например, под общим обезболиванием. Крупной ошибкой в организации и работе амбулаторно-поликлинических учреждений является отсутствие в них специализированных кабинетов. Уместно подчеркнуть, что специализированная медицинская помощь вообще и хирургического профиля в частности должна начинаться с амбулаторно-поликлинических учреждений. Согласно упомянутому выше приказу Министерства здравоохранения № 321 (I960 г.) в крупных городских поликлиниках (I —II группы) должны быть организованы следующие специализированные кабинеты: травматологический, урологический и онкологический. Отсутствие их в составе этих поликлиник является организационным дефектом. Ошибочно иметь в хирургическом отделении поликлиники маленькую ожидальню для больных, что создает крайние неудобства как для больных, ожидающих приема врача, так и для медицинского персонала. Помещение ожидальни должно планироваться из расчета не менее 1,4 м? на одного взрослого и 2 ж2 на одного ребенка. Для обеспечения нормальных условий для диагностической и лечебной работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях должны быть соответствующие лаборатории, рентгеновские и физиотерапевтические кабинеты и кабинет лечебной физкультуры. Отсутствие их следует считать крупной организационной ошибкой, которая неизбежно отразится на качестве диагностической и лечебной работы1. Стационарные учреждения (хирургическое отделение больницы, хирургическая клиника). Хирургические отделения различных больниц организуются чаще всего с целью оказания населению не только общехирургической, но и специализированных видов хирургической помощи (травматологической, онкологической, 1 Подробности см. в кн. Б. М. Хромова «Хирургическая помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях», Л., 1967 г. 26
урологической и др.), развитию которых за последние годы уделяется особое внимание — и не только в городах, но и в сельской местности. При организации хирургических отделений ошибочно было бы не учитывать численность населения, которое будет обслуживать данное лечебное учреждение. Согласно приказу Министерства здравоохранения № 217-м (29/Х 1954 г.) на каждые 1000 городских жителей необходимо иметь 1,9 койки хирургического профиля (хирургия, травматология, онкология, урология). Нельзя не отметить, что указанные нормативы уже устарели и не соответствуют имеющейся потребности городского населения в койках хирургического профиля. Поэтому некоторые авторы в своих расчетах дают более высокие нормативы. Так, В. А. Миняев (1957) не без основания считает, что на 1000 жителей необходимо иметь не менее 3,2 койки хирургического профиля. В городских, областных и краевых больницах хирургические отделения занимают обычно от 25 до 30% всего коечного фонда. Что касается сельских больниц, то по приказу Министерства здравоохранения СССР № 33 (4/ITI 1957 г.) в участковых больницах должно быть от 6 до 10, а в районных — от 10 до 45 коек хирургического профиля. Правда, происходившие за последнее время изменения в организации сельского здравоохранения привели к укрупнению больниц и к значительному увеличению в них коек хирургического профиля, особенно в центральных районных больницах. Понятно, что все приведенные выше нормативы стационарной хирургической помощи являются лишь ориентировочными, и было бы ошибкой при определении количества коек хирургического профиля не учесть особенностей структуры заболеваемости населения, для обслуживания которого предназначено то или иное лечебное учреждение. В участковой больнице на 25 коек хирургическое отделение, естественно, не выделяется, а хирургические больные размещаются в общих палатах. В больших участковых или районных больницах на 50 коек целесообразно выделять отдельные палаты для хирургических больных. И лишь в больницах с количеством коек 75 и более выделяются самостоятельные хирургические отделения. Весьма нередкой ошибкой является размещение травматологических больных в общехирургических палатах, так как это, как правило, неизбежно ведет к ухудшению качества их медицинского обслуживания. Поэтому в небольших хирургических отделениях (до 75 коек) должны выделяться палаты для травматологических больных, а в отделениях, насчитывающих более 75 коек, — травматологические отделения. В крупных городских, областных, краевых и республиканских больницах организуется несколько хирургических отделений, в том числе и специализированных (травматологическое, нейрохирургическое, урологическое, торакальное, сосудистое и др.). По возможности все хирургические отделения целесообразно сосредоточивать в отдельном здании. Специализированное отделение для лечения обожженных («ожоговое отделение») требует особых организационных мероприятий (Т. Я. Арьев, 1960; В. Д. Братусь, 1963; Г. Д. Вилявин 27
и О. В. Шумова, 1963; И. С. Колесников и Б. С. Вихриев, 1962, и др.). Особое внимание следует уделить организации в крупных больницах анестезиологического отделения 1. Говоря о специализированных отделениях больничных стационаров, уместно обратить внимание на необходимость изучения так называемого прогрессивного или дифференцированного обслуживания больных (Progressive Patient Care), которое стало применяться в последние годы в ряде зарубежных стран. Сущность этой системы состоит в организации больничных отделений не по профилю заболеваний, а в зависимости от тяжести состояния больных. В соответствии с этим в больницах организуются отделения интенсивного ухода за тяжелобольными, отделение промежуточного ухода, самообслуживания и другие (Т. М. Караванова с соавт., 1967). Общая планировка хирургического отделения может быть довольно разнообразной. Состав помещений хирургического отделения, их площадь, размещение и прочее зависят от объема работы отделения, его назначения и специализации. Однако при этом было бы ошибкой не соблюдать установленных минимальных технических норм. В составе хирургического отделения необходимо выделять койки или палаты для «чистых», «гнойных» и послеоперационных больных. Из специальных кабинетов ошибочно не предусмотреть кабинеты переливания крови, для эндоскопических исследований; кабинета (комнаты) для наложения гипсовых повязок, процедурной комнаты и др. При организации и планировке лечебных учреждений вообще и, хирургических отделений больниц и поликлиник в частности, при определении состава помещений, их площади нередко игнорируется и не учитывается частое или даже постоянное использование этих учреждений в качестве учебных баз медицинских вузов и школ. Такая ошибка в организации и планировании лечебных учреждений создает массу неудобств, как для них, так и для учебных заведений. Поэтому если лечебное учреждение или его отделения используются для учебных целей, то следует предусмотреть в них дополнительные помещения для аудиторий, учебных комнат, музеев, лабораторий, для профессорско-преподавательского состава, увеличение площади операционной и т. д. Операционный блок должен располагаться в изолированном крыле или отсеке хирургического отделения, обеспечивающем создание наиболее благоприятной обстановки для производства операции: максимальное уменьшение опасности занесения инфекции, возможность эффективной уборки помещения, соблюдение тишины и правильного распорядка рабочего дня. Желательно располагать операционный блок в специальном выступе здания, а в крупных больницах — даже в отдельном этаже. С этой целью лучше использовать самый верхний этаж, так как он является непроходным 1 Положение об анестезиологическом отделении см. в приказах министра здравоохранения СССР № 287 (от 14 апреля 1966 г.) и № 82 (от 17 марта 1967 г.) 28
и вместе с тем позволяет увеличить высоту помещений операционного блока, не увеличивая высоту других помещений. Состав помещений операционного блока и их площадь зависят от количества коек и объема работы хирургического отделения, его назначения, специализации, реальных возможностей размещения и др. Как минимум в составе операционного блока должны быть развернуты: операционная, предоперационная, стерилизационная, автоклавная, материальная и кабинет хирурга. Однако этот минимальный состав помещений не может отвечать требованиям современного операционного блока в крупной больнице или клинике. Современный операционный блок должен располагать весьма значительным составом помещений, примерный перечень которых дан в табл. 1. К этому перечню можно было бы добавить еще ряд помещений, например для реанимации, эндоскопического и рентгеновского кабинетов, которые имеются в современных крупных больницах и клиниках. Что касается весьма важного вопроса о планировке помещений операционного блока, то в этом отношении как у врачей, так и у архитекторов-проектировщиков существует множество разнообразных предложений *. Операционная. Под операционную должна отводиться большая высокая (около 4,5 м) светлая комната с гладкими стенами. Площадь ее должна быть не менее 18—20 м2 в поликлинике и не менее 20—30 м2 в стационаре, а при использовании ее для учебных целей — до 50—60 м2. В целях максимального щажения психики больных ошибочно размещать в операционной более одного стола. Стены операционных часто обкладываются кафельными плитками. Однако швы между плитками или трещины в них являются местом загрязнения операционных. Поэтому рациональнее пользоваться окраской стен масляными красками и полиэфирным лаком, используя светлые тона (светло-голубой, зеленый и т. п.). Весьма целесообразно использовать для отделки операционной различные пластики. Вся электропроводка должна быть замурована в стенах операционной, с несколькими розетками для включения электроприборов. Пол операционной покрывается плитками или линолеумом. Ошибочно располагать окна операционной на юг — они должны быть обращены на север или северо-запад, что обеспечивает операционную рассеянным светом и предохраняет ее от перегревания, особенно в южных областях и городах. Известно, что большинство операций производится в условиях искусственного освещения. Неудивительно поэтому, что в некоторых зарубежных больницах (США, Франция, Бельгия и др.) операционные вообще не имеют естественного света. В связи с этим уместно отметить, что полный отказ от естественного (дневного) освещения в операционных нам представляется ошибочным, так как солнечные лучи обладают значительными бактерицидными свойствами, а отсутствие естественного освещения отрицательно сказывается 1 См. в книгах: «Вопросы проектирования централизованных больниц» под ред. Г. А. Градова, М., 1957, и А. А. Мартыненко, «Больницы за рубежом», М., 1960. 29
ТАБЛИЦА 1 Примерный состав и площадь помещений операционного блока
на психике больных и даже хирургов. Кроме того, в операционной без окон затрудняется проветривание (имеющее важное значение в борьбе с бактериальной загрязненностью воздуха операционной) и в них необходимо устанавливать, пока еще дорогостоящие, установки для кондиционирования воздуха. Что касается источников искусственного освещения, то они должны быть достаточно мощными, бестеневыми и с малой теплоотдачей. В каждой операционной должно быть предусмотрено аварийное освещение. За последние годы все большее распространение получают «двухэтажные операционные», первый этаж которых представляет собственно операционную с непосредственными участниками операции, а второй, отделенный от первого стеклянным куполом, отводится для размещения зрителей (студентов и врачей). Оснащение операционной проводится в соответствии с существующими табелями, дополняя их новыми образцами инструментов, ап- 30
паратов и проч. Следует подчеркнуть, что в оснащении операционной любого лечебного учреждения постоянно должен иметься стол со стерильными инструментами для производства экстренных операций, стерильный набор для трахеостомии, а в стационарах, кроме этого, простерилизованные системы для переливания крови и все необходимое для реанимации. Медицинскую мебель в операционном блоке и в перевязочных желательно окрашивать специальными бактерицидными эмалевыми красками. В каждом более или менее крупном хирургическом отделении должны быть выделены 3 операционных: чистая, гнойная и для экстренных операций. Операционную для гнойных операций желательно организовать в гнойном отделении, изолировав ее тщательно от чистой операционной. В целях максимального соблюдения асептики за последние годы изучается возможность производства операций в стерильной прозрачной камере (Letac, 1965), а для выполнения операций у тяжелобольных используют операционные (камеры) с повышенным давлением (Bernard et al., 1964; Mooke et al., 1967). Предоперационная комната должна иметь площадь от 8—10 до 20 м2. В ней устанавливают умывальники, к которым обязательно подводят холодную и горячую воду. Лучшими конструкциями являются такие умывальники, где предусмотрено открывание кранов при помощи специальных длинных рукояток локтем или же ножной педалью. В инструментальных шкафах, находящихся в предоперационной, не рекомендуется хранить какие-либо летучие растворы — от паров йода, сулемы, спирта и других растворов жидкостей инструменты темнеют и портятся. Стерилизационная (8—10 м2) должна располагаться рядом с операционной и сообщаться с ней закрывающимся окном для подачи стерильных инструментов и проч. Ошибочно в этой комнате хранить инструменты, так как от влажности они покрываются ржавчиной и портятся. В материально-заготовительной комнате (8—10 м2) производится заготовка медикаментов, белья, перчаток, перевязочных материалов и хранится определенный запас их. Инструментально-аппаратная и бельевая комната (6—15 м2) предназначена для хранения запасов инструментов, различных аппаратов и чистого белья. Здесь уместно отметить, что оснащение хирургических отделений и операционных больниц и поликлиник происходит с соответствующими официальными табелями. Однако было бы ошибочным ограничиваться этим «табельным» оснащением и не приобретать для хирургического отделения ряд новых аппаратов и инструментов, не вошедших еще в эти табели. Сюда, например, относятся разнообразная аппаратура и инструменты для автоматического (механического) наложения швов на различные органы и ткани, для перевязки и сшивания сосудов, аппарат для операций на костях, электродерматом, наборы светящихся зеркал и мн, др. Заведующий хирургическим отделением периодически должен 31
контролировать состояние и исправность хирургического инструментария, приборов и аппаратов. В автоклавной (размером 10—15 м2 и более) устанавливается 1—2 и более горизонтальных или вертикальных электрических автоклавов, а еще лучше — современные большие шкафные автоклавы, работающие от пара или электричества. Весьма нередкой ошибкой является отведение под автоклавную помещения явно недостаточной площади и не отвечающего санитарно-гигиеническим требованиям. В автоклавной инструкция по эксплуатации и обслуживанию автоклава обязательно должна висеть на стене. В автоклавной же необходимо иметь специальную тетрадь для записи всех производимых стерилизаций. В крупных больницах с несколькими специализированными отделениями хирургического профиля ошибочно иметь автоклавную в каждом из них — целесообразнее иметь одно центральное стерилизационное отделение, где должна производиться заготовка и стерилизация всех материалов, белья, инструментов и других предметов для всех отделений и операционных блоков больницы. Операционные современных клиник и больших хирургических отделений с каждым годом получают все большее количество самых разнообразных, в том числе и громоздких, аппаратов и приборов: аппараты для наркоза и диатермии, электроотсосы, электрокардиоскоп, оксигемометр, осциллометр, энцефалограф и др. Вокруг операционного стола, где находится хирург и его помощники, часто располагается значительное количество различных аппаратов, приборов, баллонов (с кислородом, углекислотой, газовыми наркотиками), во всех направлениях идут газовые шланги, провода, питающие приборы, заземляющие и соединяющие аппаратуру с больным. Все это неизбежно ведет к загрязнению операционной, создает шум и вообще значительно ухудшает условия работы в ней. Поэтому, если в операционной скопилось большое количество разнообразных аппаратов и приборов, следует организовать поблизости от нее специальную аппаратную комнату, куда следует вынести большинство из этих приборов и аппаратов, что позволит устранить многие неудобства и недочеты работы в операционной. С этой целью осуществляется централизация подачи газов (кислорода, закиси азота и др.) и электроснабжения операционной и организуется вакуум-линия. В операционной (обычно — у изголовья операционного стола) остается лишь подвижной пульт для дистанционного управления всеми приборами и аппаратами, находящимися в аппаратной комнате. Такая механизация операционных уже осуществлена в ряде крупных больниц Москвы, Ленинграда, Киева, Харькова, Риги и некоторых других городов. Она позволяет значительно разгрузить операционную и улучшает асептичность и условия работы в ней (В. П. Дыскин, Г. Г. Файда, В. Ю. Рязанцев, 1961, и др.). Чрезвычайно важным является вопрос о кондиционировании воздуха в операционных блоках. Как известно, микроклимат операцион- 32
ных характеризуется высокой температурой и влажностью. В то же время степень комфортности микроклимата операционных значительно влияет на самочувствие оперируемого, на возникновение послеоперационных осложнений (например, легочных) и на условия труда всего персонала операционного блока. Кроме того, кондиционированный воздух резко снижает бактериальную загрязненность воздуха операционных и тем самым повышает асептичность операций. К сожалению, все эти важные вопросы изучены пока еще весьма недостаточно. На основании имеющихся данных большинство авторов рекомендуют следующие нормативы (параметры) для операционных: температура 21—25° (оптимум 22°), относительная влажность 50—65% (оптимум 55%), скорость движения воздуха 0,3—0,5 м/сек (оптимум 0,4 м/сек), кратность воздухообмена 6—10—15 раз в час, приток — только чистый наружный профильтрованный воздух или около 50% рециркуляционного воздуха (Ю. Д. Губернский, 1958; Л. И. Черняк, 1964; Dahlback, 1965; Gross, 1960; Seifert, 1961; Tigll, 1961; Scheingraber, 1965, и др.). Практически кондиционирование воздуха осуществляется при помощи специальных установок — электрических или газовых кондиционеров. Применение установок для кондиционирования воздуха позволяет очищать его от пыли и значительной части микрофлоры, поддерживать в любое время года необходимую температуру в операционной, не дает накопления углекислоты и увеличения влажности. Все это имеет, разумеется, весьма большое значение для асептики, профилактики ряда послеоперационных осложнений и самочувствия всех участников операции. При отсутствии этих установок следует прибегать к более простым и доступным способам поддержания необходимой температуры и влажности в операционных, особенно в жаркие летние месяцы. В этом отношении особого внимания заслуживает очень простое приспособление, применяемое в некоторых зарубежных клиниках и состоящее в водяном охлаждении воздуха. Для этой цели под потолком по периметру двух стен, в которых не имеется ни окон, ни дверей, проведены водопроводные трубы из нержавеющего металла. В трубах диаметром 25—30 мм просверлены на небольшом расстоянии друг от друга отверстия (диаметром 2—3 мм), из которых на стену под давлением вытекает вода. Стекая вниз сплошной завесой, вода постоянно увлажняет стену. На полу по нижнему краю этих стен сделаны керамические желоба шириной 5 см с небольшим уклоном по направлению к стокам в канализацию. По этим желобам вода стекает в канализацию. Вся эта установка работает бесшумно (Г. Е. Островерхов, 1963). За последние годы в операционных крупных клиник с успехом стали применяться цветные медицинские телевизионные установки для демонстрации операций. Это весьма полезное нововведение не только повышает уровень педагогического процесса, делая его более демонстративным для студентов и врачей, но и создает лучшие условия для асептики и работы в самой опера- 2 п/р Блинова Н. И. Хромова Б. М. 33
ционной. Поэтому в тех операционных, которые постоянно используются для учебных целей, рекомендуется иметь телевизионные установки. Говоря об операционном блоке и его оснащении, нельзя не отметить одной, весьма частой ошибки: отсутствия в нем пр о т и в о -пожарного инвентаря (огнетушителей). Этот вопрос в последние годы приобрел особое значение в связи со все учащающимися сообщениями о взрывах и пожарах в операционных и анестезиологических комнатах. Опасность возникновения пожаров в операционных при взрывах, например эфира, известна давно. За последние годы, в связи с применением при наркозе, кроме эфира, циклопропана и других взрывоопасных веществ и смесей и оснащением современных операционных большим количеством различной электроаппаратуры и синтетическими материалами, эта опасность взрывов и возникновения пожаров отнюдь не уменьшилась, а наоборот, увеличилась, о чем свидетельствуют нередкие сообщения (Р. И. Слесарева, 1959; К. X. Тагиров, 1957; Forgacs, 1960; Harder, 1960; Hache, 1962; Lachaut, 1962, и др.). Учитывая возможность и опасность взрывов и возникновения пожаров, было бы непростительной ошибкой, если бы в операционном блоке не были предусмотрены все необходимые мероприятия по их предупреждению и ликвидации. В этом отношении важно обеспечить исправность всей электроаппаратуры и розеток, предусмотреть невозможность возникновения электростатического искрового разряда, запретить персоналу операционной ношение нейлоновых и капроновых блузок и рубашек и др. В наркозных аппаратах должна применяться специальная антистатическая резина. В связи с этим уместно отметить, что, во избежание случайных взрывов, в английских клиниках все предметы в операционной (даже резиновые матрацы и обувь персонала) изготовляются из антистатической резины. В каждом операционном блоке (например, в аппаратной, наркозной или другом помещении) должны находиться огнетушители. Весь персонал должен уметь пользоваться ими и точно знать свои обязанности на случай возникновения пожара в операционной (вынос больных и проч.). Выше была дана характеристика помещений операционного блока более или менее крупных больниц. Что касается операционных блоков небольших сельских больниц, то в существующих типовых проектах сельских больниц предусмотрен следующий состав операционных блоков: в больнице на 25 коек — операционная и стерилизационная; на 50—75 коек — операционная, предоперационная и стерилизационная. По возможности в районных больницах следует выделять отдельные операционные для хирургических, гинекологических, отоларингологических и других больных. Перевязочная. Если позволяют условия, целесообразно выделить две перевязочные: для «чистых» больных и больных с гнойными заболеваниями с раздельным оборудованием и инструмен- 34
тарием. При невозможности этого ограничиваются, разумеется, одной перевязочной, но это следует считать все же недочетом в организации хирургического отделения. Другая нередкая ошибка касается расположения перевязочной в составе операционного блока, что, по соображениям асептики, совершенно недопустимо. Перевязочные должны располагаться вне операционного блока. Под перевязочную на один стол должна отводиться светлая комната, площадью не менее 15—20 м2, хорошо освещенная и вентилируемая и обеспеченная холодной и горячей водой. На каждый дополнительный стол, установленный в перевязочной, требуется увеличение площади не менее 8 м2. Стены и потолки окрашиваются масляной краской. Пол покрывается линолеумом или плитками. Очень важно тщательно и регулярно убирать и проветривать перевязочную и содержать ее в идеальной чистоте. Ошибочно не иметь в перевязочной бактерицидной лампы, которая резко снижает бактериальную загрязненность воздуха. Вся мебель в перевязочной, как и во всех помещениях хирургического отделения, должна быть простой, удобной, с гладкими, легко моющимися поверхностями, лучше всего окрашенной светлой эмалевой краской. Для этой цели, как уже было сказано, особенно рекомендуются специальные бактерицидные эмалевые краски. На всех банках и флаконах с медикаментами должны быть наклеены этикетки с четким названием медикаментов и даты его изготовления. Сильнодействующие средства должны храниться в отдельном шкафчике под замком. Расход их должен учитываться в специальной тетради, скрепленной подписью руководителя учреждения и его печатью. Штаты хирургических отделений. Недостаточные или нерационально распределенные штаты хирургических учреждений — нередкая ошибка в организации хирургической помощи. Одной из частых причин этой ошибки является незнание существующих официальных штатных нормативов. Штаты хирургических отделений городских поликлиник предусмотрены упоминавшимся выше приказом Министерства здравоохранения СССР № 321 (1960 г.): штаты хирургических отделений городских больниц — приказом № 282 (1955 г.), а штатные нормативы медицинского персонала центральных и номерных районных и участковых сельских больниц — приказом № 33 (1957 г.) и 395 (1963 г.) Организация работы медицинского персонала в хирургических учреждениях. Общие принципы организации работы медицинского персонала. В организации работы хирургов нередко допускается ряд ошибок: отсутствие плановости в работе, неправильная система работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях и объединенных больницах, нерациональные графики работы врачей-хирургов, нарушения правил хирургической деонтологии и лечебно-охранительного режима, дефекты при ведении медицинской документации и мн. др. Остановимся на некоторых из них. 35
Отсутствие плановости в работе медицинских и, в частности, хирургических учреждений — довольно нередкое явление. Во избежание этой ошибки в каждом медицинском учреждении, в том числе и хирургического профиля, должны составляться годовые и квартальные планы всей лечебно-профилактической работы. В плане должны найти конкретное отражение все основные разделы работы данного хирургического учреждения: организационные мероприятия, повышение качества лечебной помощи, повышение квалификации и идейно-политического уровня медицинского персонала, профилактическая и санитарно-просветительная работа, диспансеризация хирургических больных, хозяйственные мероприятия и проч. В плане должны быть точно указаны лица, ответственные за выполнение того или иного мероприятия, сроки их выполнения, система контроля и т. п. В составлении плана активное участие должны принять представители партийной и профсоюзной организаций. Проект годового плана работы обсуждается на производственном совещании работников отделения, после чего утверждается главным врачом учреждения. Ответственность за его выполнение полностью возлагается на заведующего хирургическим отделением больницы или поликлиники. Как известно, в настоящее время в объединенных больницах приняты две системы работы хирургов: двухзвеньевая система и система чередования. Двухзвеньевая система работы хирургов была введена в 1947 г. и предусматривала ежедневную их работу как в стационаре, так и в поликлинике (за исключением операционных дней). Практика последующих лет показала, что такая система работы является нерациональной и нереальной. Поэтому с 1954 года Министерство здравоохранения СССР (приказ № 69-м) для хирургов поликлиник, объединенных с больницей, установило систему чередования их работы: каждые 1—2V2 года хирург поликлиники должен откомандировываться на 3—4 месяца для работы в стационаре, а на это время его заменяют врачом стационара. Что касается двухзвеньевой системы работы хирургов, то ее возможно осуществить в зависимости от местных условий лишь в небольших больницах (не более 30 коек). В большинстве объединенных больниц, в частности в тех, где стационары и поликлиники расположены на разных территориях, где имеется несоответствие их мощностей, рекомендуется только система чередования в работе хирургов, так как она способствует более рациональному использованию врачебных кадров (О. А. Александров, В. Л. Дерябина и Б. М. Мацко, 1958; В. И. Стручков, 1959; Б. М. Хромов, 1963, и др.). Таким образом, широкое применение двухзвеньевой системы работы хирургов должно считаться большой ошибкой в организации хирургической помощи, и при малейшей возможности следует переходить на более рациональную систему чередования. Однако и в осуществлении последней системы также нередко допускаются ошибки: например, часто нарушаются установленные сроки направления хирургов поликлиник в стационары 36
и др. В этом отношении следует хорошо запомнить, что тесная, связь амбулаторно-поликлинических учреждений со стационарами является одним из важнейших условий улучшения качества хирургической помощи населению. Систему чередования следует, по возможности и в какой-то степени, внедрять и в практику работы необъединенных поликлиник, т. е. периодически направлять хирургов этих поликлиник для работы в стационары. Немало ошибок допускается и при составлении графиков работы врачей-хирургов, в частности при пятидневной рабочей неделе. В этом отношении следует помнить, что графики работы врачей-хирургов должны отражать все основные элементы работы врачей в соответствии с существующим законодательством о труде и не ухудшать качества хирургической помощи населению. Врачу-хирургу должны быть хорошо известны правила ведения соответствующих медицинских документов. Однако нельзя не отметить довольно частых ошибок и упущений в таких особо важных записях, какими являются предоперационное заключение и протокол произведенной операции. Нельзя допускать в истории болезни, чтобы предоперационное заключение было неполноценно, либо совершенно отсутствовало. Во избежание этих грубых ошибок необходимо перед каждой операцией в истории болезни или амбулаторной карте обязательно записать предоперационный эпикриз или «заключение оператора», состоящее из следующих элементов: 1) мотивированный диагноз, 2) показания к операции, 3) план операции и обезболивание. Необходимо, чтобы это заключение подписывалось не только врачом-ординатором, но и заведующим отделением. В «предоперационном эпикризе» должна производиться отметка о согласии больного (родителей ребенка, опекуна) на операцию, которое заверяется их подписью (служебное письмо Министерства здравоохранения СССР от 29 июля 1968 г. за № 06-14/12). Другой нередкой ошибкой в повседневной хирургической практике является несвоевременное описание протокола произведенной больному операции (спустя то или иное время после нее, иногда даже через несколько дней!), а отсюда и неполноценность, а зачастую и ошибочность этих записей, особенно в описании патологических изменений, найденных у больного при операции. Надо взять за твердое и неизменное правило — протокол операции записывать в истории болезни немедленно по окончании операции. Все патологически измененные органы и ткани, удаленные при операции или полученные при биопсии, должны направляться для гистологического исследования в соответствующую лабораторию. Полученные результаты исследования заносятся в историю болезни и операционный журнал. Нередко возникает вопрос о записях произведенных операций в историю болезни и операционный журнал, которые, разумеется, совершенно идентичны. В целях возможно максимального освобождения врача от канцелярской работы мы полагаем, что протокол опе- 37
рации должен записываться лично врачом лить в основной медицинский документ, т. е. в историю болезни, а оттуда переписываться медицинской сестрой в операционный журнал, где переписанное скрепляется подписью врача. Говоря о медицинской документации, нельзя обойти молчанием и такой важный вопрос, как максимальное освобождение хирургов от письменной работы. Хронометраж рабочего времени, проведенный некоторыми авторами, показал, что врач-хирург затрачивает на различные записи от 32 до 50% и более своего рабочего времени (Б. М. Мацко, 1962; С. Я. Фрейдлин, 1960; Б. М. Хромов и др.). Это, разумеется, отрицательно сказывается на качестве лечебно-профилактической помощи больным. С целью максимального освобождения хирургов от письменной работы необходимо максимально использовать разнообразные способы механизации медицинской документации в виде диктофонного, стенографического, машинописного методов и др. (Б. М. Мацко, Э. Е. Фукс и И. Б. Ростоцкий, 1968). Следует иметь в виду также и то, что приказом Министерства здравоохранения СССР (№ 207 от 24/111 1966 г.) врачам предоставлено право сокращать записи в истории болезни лиц, длительно находящихся в стационаре, разрешено при отсутствии изменений в состоянии больных не вести ежедневного дневника, кратко приводить эпикризы. Хотя указанные предложения, разумеется, и не решают полностью важной и сложной проблемы рационализации труда врачей вообще и хирургов в частности, все же мы настойчиво рекомендуем использовать приведенные рекомендации в медицинской практике. В целях облегчения и рационализации работы медицинского персонала было бы ошибочным не использовать широко все средства малой механизации: удобные каталки, подъемники, различные тележки для развозки медикаментов, установки для механической подачи щеток (губок) в предоперационной, электронож и другие автоматические и полуавтоматические устройства (М. Г. Ананьев, А. М. Геселевич, 1963). Говоря об общих принципах организации работы в лечебных учреждениях, следует считать большой ошибкой игнорирование научной организации труда медицинского персонала, чему необходимо уделить особое внимание, если учесть, что внедрение НОТ обеспечивает большую продуктивность труда персонала и способствует повышению качества и культуры медицинского обслуживания населения (М. А. Роговой и др., 1967). Организация работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Наиболее частыми и главными ошибками в организации хирургической помощи и в работе хирургов амбулаторно-поликлинических учреждений являются: неправильная организация приема больных, недостаточный объем оперативной помощи, недооценка профилактической и санитарно-просветительной работы, отсутствие или недостаточность диспансеризации хирургических больных, дефекты в организации помощи хирургическим больным на дому и др. 38
Общие вопросы организации приема больных в поликлиниках и организации работы врачей достаточно полно освещены в существующей литературе (С. Я. Фрейдлин, 1961; Б. М. Хромов, 1967, и др.), а поэтому здесь нет необходимости останавливаться на них. Рассмотрим лишь некоторые специфические вопросы при врачебных приемах хирургических больных. В этом отношении было бы ошибочным не учитывать возможного количества амбулаторных больных и характера наиболее частых заболеваний у них. По нормативам Министерства здравоохранения СССР (1949 г.) на одного городского жителя в год приходится в среднем 1,5 амбулаторных посещения у хирурга. Хирургические отделения поликлиник обслуживают вместе с травмами в среднем до 20—25% всех посещений (С. Я. Фрейдлин, 1961; Б. М. Хромов, 1963; Д. Б. Шестов, 1963). Среди амбулаторных больных преобладают больные с разнообразными гнойными заболеваниями и травмами. Хирургу необходимо знать, с какими наиболее частыми контингентами больных он встретится в амбулаторной практике, и соответственно подготовиться к этому. В связи с этим уместно напомнить о недостаточной подготовке молодых врачей в области гнойной хирургии и травматологии. Поэтому было бы ошибочным, если бы врач тем или иным способом не восполнил этих пробелов своей подготовки. Весьма важным и спорным является вопрос о месте приема хирургических больных. Как известно, некоторые хирурги ведут прием всех хирургических больных в перевязочной, и такая практика находит себе поддержку у некоторых авторов. Мы полагаем, что с этой рекомендацией согласиться нельзя, так как использование перевязочной для приема больных ведет к быстрому ее загрязнению и находится в полном противоречии с правилами хирургической асептики. К этому надо добавить, что далеко не все хирургические больные, а лишь меньшая их часть нуждаются в перевязках и, следовательно, их пребывание в перевязочной совершенно излишне. Поэтому мы являемся принципиальными сторонниками приема хирургических больных в специальном врачебном кабинете, каковой и предусмотрен в наборе помещений хирургического отделения поликлиники, утвержденном Министерством здравоохранения СССР. Использование перевязочной для одновременного приема больных следует считать ошибкой. В кабинете врача должен находиться лишь один больной; не следует вызывать сразу несколько больных, как это, к сожалению, иногда имеет место в практике поликлинической работы. При назначении больных на повторный прием должен быть указан не только день, но и час очередного посещения, что позволяет избежать скопления больных в ожидальне и создает более спокойную обстановку работы. При планировании работы хирургического отделения и врачебных приемов следует учитывать, что соотношения количеств первичных и повторных хирургических больных равно примерно 1 : 11/2. DO время приема травматологических больных следует обеспечить 39
их безотказным и внеочередным рентгенологическим исследованием, без которого в большинстве случаев трудно получить полное представление о характере механического повреждения. Наблюдения за работой врачей амбулаторно-поликлинических учреждений вообще и хирургов в частности свидетельствуют о том, что многие больные лечатся по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей. Такая «обезличка» в лечении больных является большой ошибкой. Так, по данным С. Я. Фрейдлина и нашим, в хирургических отделениях поликлиник более 70% больных в течение одного и того же заболевания лечатся у нескольких врачей. Поэтому в целях ликвидации столь частой «обезлички» в лечении больных и улучшения его качества весь распорядок и расписание приемов врачей-хирургов должны быть построены таким образом, чтобы больной лечился у одного врача от начала до конца заболевания. Расписание приемов врачей-хирургов необходимо, как правило, составить так, чтобы они проводились в течение всего времени работы поликлиники. Необходимо также подчеркнуть, что правильная организация работы в хирургическом отделении или кабинете не только ускоряет прием больных, но и значительно повышает качество медицинской помощи. Ошибочно вести прием больных хирургу лишь с одной медицинской сестрой, так как последняя, будучи занята в основном перевязками и другими процедурами, мало помогает врачу в приеме больных, что, естественно, снижает качество диагностики и лечения. Если же хирург работает с двумя медицинскими сестрами, то одна из них производит перевязки, а другая помогает врачу принимать больных (их вызов, частичное заполнение медицинской документации и др.). Такая система работы не только ускоряет прием больных, но позволяет хирургу уделить больше внимания больному, улучшает качество медицинской помощи. Важно отметить, что система работы хирурга с двумя сестрами позволяет выделить время для амбулаторных операций почти вдвое! Нередкой ошибкой в практике амбулаторно-поликлинических учреждений является явно недостаточный объем оперативной помощи в хирургических кабинетах или отделениях. Между тем опыт многих поликлиник Ленинграда показал, что при соответствующей организации работы хирургических отделений, достаточной обеспеченности их помещениями, инструментарием, перевязочными и другими материалами можно значительно расширить диапазон оперативных вмешательств при ряде заболеваний в амбулаторных условиях (Б. М. Гольдман, 1958; В. С. Рудов, 1958; Ф. Б. Хейн-Хейфец, 1958; Б. М. Хромов). Расширение объема хирургической оперативной помощи в поликлиниках освобождает хирургов стационаров от мелких операций и создает более широкие возможности для госпитализации больных, нуждающихся в оперативном лечении в стационарных условиях, сокращает время нетрудоспособности больных, способствует повышению квалификации хирургов поликлиники и росту их авторитета среди населе- 40
ния. Разумеется, что при расширении объема оперативной помощи в поликлиниках следует держаться разумных границ, не допуская необоснованных увлечений в этом вопросе. Так, например, нам известны случаи, когда некоторые самоуверенные хирурги поликлиник брались за производство операций, которые из-за характера заболевания и отсутствия надлежащих условий не должны проводиться в поликлинике (например, извлечение глубоко лежащих инородных тел и др.). В хирургическом отделении поликлиник производятся как плановые «чистые» операции, так и срочные оперативные вмешательства по поводу нагноительных процессов. Плановые, или «чистые», операции производятся в операционной, а гнойные — в перевязочной. Ошибочно производить плановые операции ежедневно или в какой-то случайный день. Для производства этих операций следует устанавливать фиксированные операционные дни, в которые ограничить общий прием больных и сосредоточить внимание на выполнение операций. При наличии в поликлиническом учреждении двух и более хирургов операционные дни устанавливаются для каждого хирурга. Каждый хирург назначает больных на операцию в установленные для него операционные дни. Ошибочно назначать на операционный день более 4—5 хирургических вмешательств (2—3 операции плюс 2 новокаиновые блокады). При планировании рабочего времени хирурга следует учесть, что на каждую плановую амбулаторную операцию требуется в среднем 30—35 минут (включая и записи в операционный журнал, и амбулаторную карту). Все плановые операции должны производиться хирургом, как правило, в утренние часы, до приема больных в хирургическом кабинете. Назначая больного на операцию, следует вносить соответствующую запись в амбулаторную карту, т. е. предоперационное заключение, в котором указываются: диагноз, показания к оперативному лечению, предполагаемое оперативное вмешательство и обезболивание. Больному рекомендуют накануне операции принять гигиеническую ванну, сменить белье и воздержаться в день операции от приема пищи. Утром в день операции разрешается выпить 1—2 стакана сладкого чая. Вопрос о выборе и технике обезболивания освещается в соответствующих руководствах. Поэтому здесь ограничимся лишь краткими замечаниями чисто организационного характера. Как правило, обезболивание должен осуществлять врач. Однако в условиях поликлиники, а иногда и небольшого стационара к проведению наркоза часто привлекаются лица из среднего медицинского персонала. Согласно существующим специальным положениям наркотизаторами могут быть лишь фельдшера, медицинские сестры и акушерки со стажем не менее 2 лет (операционные сестры — не менее 1 года) и прошедшие специальную подготовку по вопросам обезболивания, имея на это соответствующее удостоверение 1. 1 «Положение о наркотизаторах из среднего медицинского персонала» Министерства здравоохранения СССР от 19/Х 1940 г. 41
Следует иметь в виду, что после некоторых оперативных вмешательств, как вскрытие гнойного мастита, поясничная новокаиновая блокада, удаление асцитической жидкости и т. п., а также после операций, произведенных под наркозом, при явлениях слабости после операций и в некоторых других случаях было бы ошибочно отпускать больных домой сразу же после операции — они должны находиться под наблюдением хирурга (в комнате для временного пребывания больных) в течение некоторого времени, в зависимости от состояния больного. После операций, произведенных под наркозом, оперативных вмешательств на нижних конечностях, при явлениях общей слабости больные должны транспортироваться домой в санитарной машине в сопровождении медицинского персонала. При необходимости соблюдения постельного режима в течение нескольких дней больных, как правило, посещают на дому участковые хирурги на следующий день после операции, а в дальнейшем — по показаниям. Как известно, определенную часть своего рабочего времени хирурги уделяют оказанию хирургической помощи больны м н а д о м у. В этом отношении было бы ошибочным не использовать некоторые новые формы специализированной медицинской помощи больным на дому. Речь идет не об эпизодических вызовах хирурга к больным на дом, чаще всего в порядке консультаций, а о новой форме специализированной медицинской помощи в виде бригадно-участкового метода поликлинического обслуживания населения. При бригадно-участковом методе обслуживания населения хирург бригады работает 4 часа на приеме в поликлинике, a 2V2 часа уделяет помощи хирургическим больным на дому. Вызов хирурга на дом производится непосредственно самими больными или их родственниками и знакомыми. Как показывает многолетний опыт поликлиник Ленинграда, введение бригадно-участкового метода обслуживания населения способствовало значительному улучшению специализированной (в том числе и хирургической) помощи больным на дому (Л. Ю. Глезина, 1959; В. А. Демидов, Б. Д. Петраков, Б. М. Хромов, 1963, и др.). В тесной связи с бригадно-участковым методом стоит и другая новая и важная форма поликлинического обслуживания населения в виде организации так называемых стационаров на дому. Учитывая загрузку специализированных стационаров, а также нецелесообразность госпитализации отдельных больных с длительными или хроническими заболеваниями, требующими в основном ухода, ошибочно отказываться от лечения этих больных непосредственно на дому, как, например, больных с тромбофлебитами, трофическими язвами и др. Больным, «госпитализированным» на дому, врачи и медицинские сестры оказывают необходимую диагностическую и лечебно-профилактическую помощь. Кроме того, наиболее тяжелых больных обслуживают сестры, выделяемые организациями Общества Красного Креста. 42
Одним из важнейших разделов работы хирургов амбулаторно-поликлинических учреждений является диспансеризация некоторых контингентов хирургических больных. Именно в диспансеризации находит свое яркое отображение синтез профилактической и лечебной медицины. Опыт медицинских работников Украинской ССР (А. Ф. Гербачевский, 1958; М. И. Коломийченко, 1959; М. О. Романяк, 1958, и др.), Ленинграда (К. И. Мещерикова, В. Г. Терентьева, Б. М. Хромов, 1959, и др.) и некоторых других городов РСФСР (В. В. Завьялов, 1968; Б. Я. Киселев, В. П. Хоменко, 1967, и др.) со всей очевидностью свидетельствует о том, что активное и раннее выявление хирургических больных и их плановое оздоровление (в том числе и оперативное вмешательство) являются одним из важнейших методов профилактической работы среди населения. Диспансеризация — это наиболее конкретное и реальное выражение профилактического направления в деятельности любого врача, в том числе и хирурга. Между тем недооценка или неправильная методика диспансеризации больных с хирургическими заболеваниями являются, к сожалению, нередким и большим дефектом в работе хирургов. Следует отметить нередкие ошибки в отборе больных с хирургическими заболеваниями для диспансерного наблюдения. На основании имеющегося опыта можно рекомендовать следующий примерный перечень заболеваний, при которых больные подлежат диспансерному наблюдению: грыжи, хронический аппендицит, осложненные формы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (каллезные, пенетрирующие язвы и др.), геморрой, выпадение прямой кишки, облитерирующий эндартериит, варикозное расширение вен и его осложнения, тромбофлебит, трофические язвы, костно-суставной туберкулез, хронический остеомиелит и перенесенные операции в грудной, брюшной полости и др. Больных с «болезнями оперированного желудка» и не нуждающихся в оперативном лечении целесообразно передавать под наблюдение терапевтов. Ошибочно сразу, не имея опыта, брать под диспансерное наблюдение большое количество больных с разнообразными заболеваниями. Лишь по мере приобретения опыта и при наличии возможностей контингенты диспансеризируемых больных могут быть расширены и к этой группе можно отнести больных, страдающих, например, артрозо-артритами, зобом, хроническими нагноениями легких, ортопедических больных и др. Ошибочно возлагать диспансеризацию хирургических больных лишь на какое-то одно медицинское учреждение. В этом важном оздоровительном мероприятии должны активно участвовать все лечебно-профилактические учреждения участка, района, города, области. Необходима тесная связь хирургов с врачами здравпунктов и цеховыми врачами, которые должны своевременно информировать хирургов о больных, подлежащих диспансеризации. Столь же необходима и преемственность в работе медицинских учреждений и медперсонала по диспансеризации хирургических больных. Нередкие ошибки допускаются в отношении повторных осмотров больных 43
с хирургическими заболеваниями, находящихся на диспансерном наблюдении. Надо сказать, что сроки повторных осмотров больных точно установить трудно, так как в этом отношении требуется, понятно, индивидуальный подход к каждому больному, и какие-то общие рекомендации в этом отношении были бы ошибочными. Поэтому можно говорить лишь об ориентировочных сроках повторных обследований больных, находящихся на диспансерном обслуживании. Так, например, больных с варикозным расширением вен, хроническим аппендицитом рекомендуется осматривать не реже 2—3 раз в год, с облитерирующим эндартериитом, хроническим остеомиелитом и тромбофлебитом — не реже 3—4 раз в год, и т. д. У каждого хирурга могут находиться под наблюдением примерно 60—100 больных, но не больше. Важно избежать ошибок и в отношении продолжительности диспансерного наблюдения, которое зависит от эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий, течения и исхода заболеваний. Поэтому по данному вопросу нельзя дать каких-либо конкретных указаний, так как срок диспансерного наблюдения является различным для каждого отдельного больного. Однако срок наблюдения за больными после произведенных операций в грудной, брюшной полости и других должен быть не менее 6 —12 месяцев. Показателями эффективности диспансерного обслуживания являются: а) данные о количестве впервые выявленных в порядке диспансеризации больных с вышеперечисленными хирургическими заболеваниями; б) данные о течении заболевания (выздоровление, улучшение, ухудшение, без изменений, летальность); в) данные о числе случаев и дней нетрудоспособности как по основному, так и по сопутствующим заболеваниям за один год до и после проведения оздоровительных мероприятий. Это — главнейший показатель эффективности диспансеризации. На основании всех этих данных дается общая оценка сдвигов в состоянии здоровья диспансеризируемого и намечается план дальнейших лечебно-профилактических мероприятий. Если перечисленные показатели и особенно временной нетрудоспособности у диспансеризируемых больных не улучшаются, то это свидетельствует о серьезных ошибках в организации и проведении диспансеризации, и для выявления и устранения их необходим углубленный и всесторонний анализ1. Рационально, настойчиво и планомерно проводимая диспансеризация хирургических больных в значительной степени улучшает хирургическую помощь населению. Что касается диспансеризации хирургических больных в сельских местностях, то, как показывает практика, в этом отношении допускается ряд серьезных ошибок, а именно: сведение диспансеризации к обычным, хотя и массовым, медицинским осмотрам опреде- 1 См. в книге И. Б. Ростоцкого «Основы диспансеризации городского населения», М., 1954. 44
ленных контингентов сельского населения без последующего проведения плановых лечебно-оздоровительных мероприятий у выявленных больных и динамического наблюдения за ними, проведение диспансеризации специально организованными районными колхозными комиссиями, которые всю эту работу проводят в отрыве от врачей участковых больниц и работников фельдшерско-акушерских пунктов; самоустранение санитарных врачей от проведения большой и ответственной работы по диспансеризации населения и др. (И. Г. Данилюк, 1960; Р. Л. Цванг, 1963, и др.). Организация работы в стационарных учреждениях. Наиболее частыми и важными ошибками в организации хирургической помощи и работы в больничных стационарах являются: неправильная система приема и обслуживания больных; нарушение охранительно-лечебного режима; неоправданно длительное пребывание больных до операции, т. е. неоправданная задержка последней; дефекты в организации анестезиологической службы, в организации неотложной хирургической помощи, в работе дежурного хирурга и др. Прием больных в отделение и их последующее обслуживание должны проводиться по определенной, установленной в данном стационаре системе. Отсутствие какой-либо системы в этом важном вопросе является организационной ошибкой. Любая система в приеме и обслуживании хирургических больных будет приемлемой, если она обеспечивает: 1) своевременный осмотр больного врачом и назначение ему соответствующих лечебных мероприятий; 2) направление больного на плановую операцию лишь с ведома заведующего отделением; 3) ежедневное врачебное наблюдение за больными и производство всех необходимых диагностических исследований и лечебных назначений; 4) своевременную выписку больного из стационара с последующими лечебно-профилактическими рекомендациями. Работу в отделении следует организовать так, чтобы обслуживание того или иного больного с момента поступления и до его выписки проводилось по возможности лишь одним врачом. В противном случае возникает обезличка в лечении больных со всеми вытекающими отсюда нежелательными, а иногда и тяжелыми последствиями. Следует считать ошибкой, когда одни врачи работают определенный срок лишь в операционной, а другие — лишь в палатах, как это принято в некоторых зарубежных клиниках. Необходимо стремиться к тому, чтобы больной обслуживался, как правило, лишь одним врачом как в палате, так и в операционной, т. е. он должен проводить дооперационный период. Несмотря на неизбежную и рациональную специализацию врачей, в том числе и хирургов, следует считать ошибочной чрезмерно узкую специализацию. Для наших условий совершенно неприемлемой является система весьма узкой специализации хирургов, принятая в некоторых зарубежных государствах. Так, например, в известной клинике Мейо (США) эта узкая специализация имеет место даже в операционной: одни врачи оперируют лишь больных с аппендицитами, другие — больных с зобами и т. д. 45
Все молодые врачи должны быть обеспечены повседневным руководством более опытных хирургов. Если в составе общехирургического отделения имеются травматологические палаты, то было бы ошибочным возлагать обслуживание больных этих палат лишь на какого-либо одного врача. Обслуживание травматологических больных должно производиться поочередно всеми врачами — ординаторами отделения примерно по 6 месяцев. Что касается собственно организации обслуживания больных, то, как известно, во многих стационарах применяется трехстепенная система: врач — медицинская сестра — санитарка. При этой системе обязанности по уходу за больными возлагаются не только на медсестру, но и на санитарку. Эта старая система обслуживания больных не лишена весьма существенных недостатков, а поэтому вполне закономерны поиски более совершенных форм обслуживания стационарных больных. За последние годы многие городские больницы перешли на систему двухстепенного обслуживания больных, которая предусматривает осуществление медицинского обслуживания больного врачом и медицинской сестрой. При этом медицинская сестра полностью и непосредственно обслуживает больного, а санитарка-уборщица выполняет только санитарно-гигиенические функции и помогает сестре в бытовом обслуживании больных (М. Е. Житницкий) 1. Самой частой ошибкой в работе среднего медперсонала является несвоевременное и неполноценное выполнение врачебных назначений. Поэтому в каждом отделении должна существовать продуманная система записей врачебных назначений и обеспечен систематический контроль за их выполнением старшей сестрой, ординаторами и заведующим отделением. В этом отношении следует рекомендовать «Карту назначений врача», предложенную И. Е. Головчинер (1951). Несоблюдение правил охранительно-лечебного режима — нередкая ошибка в работе хирургических стационаров. Лечебно-охранительный режим состоит из комплекса разнообразных мероприятий, направленных на устранение всех внешних раздражителей, оказывающих или могущих оказать неблагоприятное или вредное влияние на нервную систему больных. Лечебно-охранительный режим, основанный на физиологическом учении И. П. Павлова, должен являться одним из главных принципов лечения в медицинских учреждениях. Охранительно-лечебный режим в стационаре в значительной степени зависит от правильного распорядка дня для больных и точного его выполнения. Помимо этого, вся организация работы в хирургических отделениях должна предусматривать следующее: 1. Максимальное уменьшение переживаний больного, связанных с предстоящим оперативным или другим лечением, болевых ощущений при производстве лечебных процедур, специфических — «больничных» слуховых, зрительных, обонятельных и других раздражителей, отрицательно 1 См. в книге М. Е. Житницкого «Двухстепенная система обслуживания в стационарах», М., 1963. 46
влияющих на состояние больного. 2. Создание оптимальных условий для полноценного отдыха больного и восстановления его сил. 3. Стремление к минимальному изменению привычного для организма больного режима жизни, питания и др., к незаметному переходу от обычной жизни к больничному режиму. Весьма нередкой ошибкой в организации хирургической помощи стационарным больным является неоправданная задержка с операцией у некоторых больных, не требующих экстренной или неотложной операции. Речь идет о неоправданно длительном пребывании больных до операции при таких заболеваниях, как, например, простая (неущемленная) грыжа, хронический аппендицит, онкологические больные и некоторые другие. Повседневные наблюдения показывают, что больные с простыми грыжами, хроническими аппендицитами и другими заболеваниями, требующие «плановых» операций, находятся иногда в больницах или клиниках до операции по нескольку дней без всяких к тому оснований. Что касается онкологических больных, то операция этим больным, как правило, должна быть произведена не позже 7—10 дней после установления диагноза и проведения надлежащей предоперационной подготовки. Неоправданное объективными причинами увеличение продолжительности пребывания указанных категорий больных до операции вредит не только самим больным, но увеличивает сроки их временной нетрудоспособности, среднюю продолжительность пребывания больных в стационаре и уменьшает оборот койки. Вопросы организации анестезиологической службы в хирургических стационарах подробно изложены в специальных руководствах. Поэтому здесь лишь укажем, что организация, согласно приказу Министра здравоохранения СССР № 605 от 19 августа 1969 г., в крупных стационарах хирургического профиля анестезиологического отделения обеспечивает значительное повышение уровня анестезиологической помощи. Организация неотложной хирургической помощи. В организации своевременной и квалифицированной хирургической помощи населению весьма большую роль играют: станции скорой медицинской помощи и санитарной авиации, пункты неотложной помощи, квартирная помощь, участковые терапевты и педиатры, санитарный транспорт и, наконец, больничные учреждения. В каждом из этих важных звеньев возможны разнообразные ошибки в организации неотложной медицинской (в том числе и хирургической) помощи. Однако здесь мы имеем возможность остановиться лишь на некоторых ошибках в организации неотложной хирургической помощи в условиях больничного стационара. В связи с этим уместно отметить, что организация этой помощи принадлежит к числу трудных и, к сожалению, еще мало разработанных вопросов больничного дела. Между тем неотложная хирургическая помощь является, как справедливо отмечает В. И. Линдеман (1948), не только неотъемлемой, обязательной и повседневной, но зачастую и преобладающей функцией 47
общехирургических отделений, в которых «плановые» больные составляют обычно меньшую часть. При организации неотложной хирургической помощи было бы ошибочным не учитывать особенностей контингентов больных, нуждающихся в экстренной или неотложной помощи. В основном это — травматологические больные (25—30% всех больных хирургических отделений) и больные с острыми заболеваниями органов брюшной полости (20—25%). Точное изучение и учет контингентов больных, нуждающихся в неотложной хирургической помощи, являются основой для организации и планирования этой помощи в стационаре (определение необходимого количества коек, профилизация палат, подбор, квалификация и расстановка кадров, оснащение и многие другие вопросы). Крупной ошибкой при организации неотложной хирургической помощи было бы игнорирование все продолжающейся и неуклонной специализации медицинской помощи. С учетом этого важного обстоятельства возникает необходимость реорганизации неотложной хирургии на современных началах. Децентрализация неотложной хирургической помощи, существующая во многих крупных городах, не соответствует современным требованиям и, прежде всего, противоречит интересам больных (М. И. Кузин, 1968). Все большей и большей становится необходимость концентрации тяжелых больных, требующих неотложных оперативных вмешательств и реанимации в крупных специализированных хирургических учреждениях или, как теперь принято говорить, центрах. Такого рода центрами в крупных городах по праву должны стать институты скорой помощи, областные больницы и специализированные больницы скорой медицинской помощи. Именно здесь, а не в районных больницах и маломощных отделениях и клиниках, как это еще имеет место, — выгодно сконцентрировать основную массу больных, силы и средства экстренной хирургии. На базе крупных центров могут быть созданы лучшие условия для современного эффективного лечения острых заболеваний и различных повреждений органов груди и живота (общехирургическое отделение), черепно-мозговых повреждений (нейрохирургическое отделение), ожогов (ожоговое отделение), травм опорно-двигательного аппарата (травматологическое отделение) и др. Поэтому Министерство здравоохранения СССР планирует строительство преимущественно крупных больниц и, в частности, специализированных больниц скорой медицинской помощи, с центрами реанимации и отделениями интенсивного ухода для более эффективного оказания неотложной хирургической помощи. Одной из главных организационных ошибок в неотложной хирургии является отсутствие постоянной готовности хирургического отделения стационара к оказанию этого вида помощи. Следует учесть, что экстренная или неотложная помощь может понадобиться не только больным, доставляемым в стационар, но также и находящимся в нем на излечении. Говоря о неотложной хирургической помощи, нельзя не напомнить и об огромном, иногда решающем значении фак- 48
тора времени, влияющего как на организационную, так и на чисто клиническую сторону дела. Поэтому всякое запаздывание с экстренной или неотложной помощью справедливо расценивается как крупный дефект в организации лечебного дела. Готовность любой больницы к оказанию неотложной хирургической помощи состоит прежде всего в наличии кадров квалифицированных хирургов и соответствующих условий для оказания этой помощи, начиная с приемного покоя (отделения), включая операционный блок и кончая самим хирургическим отделением. Исключительно важное значение имеет постоянная готовность лечебного учреждения к применению современных методов обезболивания или анестезиологического пособия и реанимации. Поэтому во всех крупных больницах, оказывающих неотложную хирургическую помощь, должно быть обеспечено круглосуточное дежурство врачей-анестезиологов (приказ министра здравоохранения СССР, № 287 от 14 апреля 1966 г.). Здесь нет необходимости говорить об исключительном значении опыта и квалификации хирурга именно при оказании неотложной хирургической помощи. Следует лишь напомнить, что в неотложной хирургии врач постоянно сталкивается с пограничными областями: гинекологией, урологией, отиатрией, офтальмологией и др. Прав В. И. Линдеман, когда говорит, что ««ургентный хирург» — это хирург широкого диапазона, «поливалентный» хирург, знающий свою специальность во всех ее основных разделах и обладающий высокой техникой». Вот почему было бы большой ошибкой не обратить исключительного внимания на подготовку хирургов в вопросах неотложной хирургии и на постоянное их усовершенствование в этой важной и ответственной области. Было бы также ошибочным возлагать обязанности ответственного дежурного хирурга на молодого врача. Эти обязанности может выполнять лишь хорошо подготовленный врач, имеющий, как минимум, пятилетний стаж работы по специальности. Кроме дежурной хирургической бригады, в больнице должен быть дежурный врач-рентгенолог (или в крайнем случае — рентгенотехник) и лаборант. В тех больницах, где по штату в ночное время не положено иметь дежурных рентгенотехников и лаборантов, было бы ошибочным не обучить заранее „палатных медицинских сестер основам лабораторного дела и рентгенотехники. В условиях сельских участковых больниц весьма полезно и даже необходимо подготовить врачей других профилей участковых больниц к оказанию неотложной хирургической помощи, что позволяет им не только участвовать в операциях в качестве ассистентов, но оказывать эту помощь при отсутствии хирурга, особенно при наиболее часто встречающихся острых заболеваниях (острый аппендицит, ущемленные грыжи и др.). В связи с возможным отсутствием операционной сестры (отпуск, болезнь и др.) необходимо заранее подготовить ей замену из палатных медсестер. Для общего обезболивания часто привлекаются лица среднего медицинского персо- 49
нала, которые должны иметь специальную подготовку в вопросах обезболивания (медицинская сестра-наркотизатор). Учитывая возможные перебои в снабжении консервированной кровью, необходимо подготовить резервных доноров, в том числе и из числа медицинских работников. Помимо этого, необходимо иметь запас кровезаменителей противошоковых растворов, физиологический раствор и 5% раствор глюкозы. В приемном покое или вблизи от него необходимо иметь хотя бы небольшую операционную и перевязочную, обеспеченные передвижным рентгеновским аппаратом. Практика показывает, что приемные покои больниц всегда в том или ином объеме вынуждены оказывать амбулаторную хирургическую помощь, особенно в вечернее и ночное время. Очень часто эту помощь оказывают в условиях стационара, что следует считать большой ошибкой, а поэтому необходимо всячески стремиться к организации операционной и перевязочной или, в крайнем случае, минипуляционно-перевязочной (15 м2) в самом приемном отделении. Как известно, в приемных покоях нередко снимают шины у больных с повреждениями конечностей с целью возвратить их работникам скорой помощи, доставившим больного в стационар. Это грубое нарушение иммобилизации конечностей до необходимого срока является большой ошибкой. Чтобы избежать этого, в приемном покое необходимо иметь обменный фонд транспортных шин и носилок. Другой нередкой ошибкой в организации приемного покоя является отсутствие готовых стерильных наборов для переливания крови и трахеостомии и аппаратуры для искусственного дыхания, наличие которых должно быть обязательным для оказания помощи по жизненным показаниям. Необходим также запас средств для профилактики инфекции: антибиотики, противостолбнячная и противогангренозная сыворотки, противостолбнячный анатоксин и др. («препараты экстренной необходимости») . Как уже упоминалось выше, в составе операционного блока хирургического отделения крайне необходимо иметь отдельную операционную для производства экстренных операций. Отсутствие таких операционных ведет к нарушению нормального режима «чистой» операционной и отрицательно сказывается на состоянии асептики в ней. Столь же ошибочным является использование для экстренных операций «гнойной» операционной, так как от этого страдают интересы самих больных. Желательно также организовать противошоковую палату с соответствующим оснащением. Вопрос о расположении этой комнаты является спорным: одни хирурги рекомендуют создавать ее в составе приемного покоя, а другие — в хирургическом отделении. Нам представляется более правильным предусмотреть такие комнаты и в приемном отделении, и в послеоперационном. В крупных больницах необходима организация палаты для реанимации со специальным оснащением, а еще лучше — самостоятельного 50
анестезиологически-реанимационного отделения с круглосуточным дежурством персонала (Ф. Г. Углов с соавт., 1968). Весьма важно иметь достаточные запасы стерильного белья, перевязочных материалов, инструментов, медикаментов, резиновых перчаток, крови, кровезаменителей и проч. В операционной всегда должны иметься запасы всего перечисленного, рассчитанные не только на средний обычный объем работы операционной, но и дополнительно «аварийный запас» на случай внезапного массового поступления больных в результате какого-либо несчастного случая. Весьма целесообразно иметь стандартные наборы инструментов для наиболее частых операций. Наборы для внутривенного и внутриартериального переливания крови, интубации, трахеостомии и срочной торакотомии должны быть стерильными. Если в больнице отсутствуют такие специализированные отделения, как травматологическое, отоларингологическое и др., то помимо перечисленного в хирургическом отделении должны быть в наличии соответствующая травматологическая аппаратура, инструменты для извлечения инородных тел из трахеи и пищевода и все необходимое для наложения гипсовых повязок. Должен быть необходимый запас соответствующих медикаментов. На случай выезда (вылета) хирурга для оказания неотложной хирургической помощи на месте, т. е. вне данного стационара, было бы ошибочным не иметь заранее подготовленного специального набора инструментов, комплекта стерильного белья, перевязочного материала, анестезирующих веществ и др. Отсутствие аварийного освещения — нередкая ошибка в организации неотложной хирургической помощи. Оно должно быть всегда в операционной в полной готовности и в любом доступном виде: электролампы с аккумуляторами, керосиновая лампа, свечи, спички. Наиболее частыми ошибками при оказании неотложной хирургической помощи являются следующие: 1. Задержка больного в приемном покое в результате дефектов 2. Задержка с первичным осмотром поступившего больного дежурным хирургом, например, из-за его занятости на операции или 3. Невозможность произвести необходимое лабораторное и 4. Задержка с производством операции. Речь идет о продолжительности времени с момента установления диагноза и показаний 51
болеваний органов брюшной полости оптимальным сроком для оказания необходимой помощи являются первые 2—3 часа после установления диагноза и определения показаний к этому пособию. Вообще же неотложная хирургическая помощь должна оказываться в самые минимальные сроки, и каждый час и даже минуты неоправданного промедления следует отнести к крупным дефектам. С другой стороны, ошибочно требовать во всех без исключения случаях и при всех острых хирургических заболеваниях выполнения операции в первые 2 часа после госпитализации, так как с этим неизбежно связано недостаточное обследование больного и недостаточная предоперационная подготовка. 5. Дефекты медицинской документации. Выше уже говорилось об этом, но здесь еще раз уместно подчеркнуть исключительное значение своевременной и правильной документации, которая именно при оказании неотложной хирургической помощи нередко является предметом особого внимания следственных органов и судебно-медицинской экспертизы. Учитывая это, а также исключительное значение фактора времени при оказании неотложной хирургической помощи, было бы серьезной ошибкой не фиксировать в истории болезни обстоятельств несчастного случая или внезапного заболевания, точного времени поступления больного в приемный покой и отделение, его осмотра, изменений в состоянии больного (по часам!), консультаций, начала и окончания операции, последующего наблюдения за больным, введения профилактических доз противостолбнячной сыворотки и анатоксина, переливания крови, кровезаменителей и противошоковых растворов и других лечебных манипуляций и назначений. Все эти данные позволяют судить о своевременности и качестве оказанной медицинской помощи. Весьма важными в хирургической практике вообще и особенно в практике оказания неотложной хирургической помощи являются разнообразные и нередко весьма сложные юридические вопросы, которые представляют интерес как для врачей-хирургов, так и для больных и их близких. Известно, что в некоторых случаях взаимоотношения между больным и врачом приобретают характер конфликта, обусловленного нарушением врачом существующих правовых норм, вследствие чего возникает жалоба больного, его родственников или даже уголовное дело. Как известно, права и обязанности медицинских работников регламентированы в Постановлении ВЦИК и СНК РСФСР от 1 декабря 1924 г. — «О профессиональной работе и правах медицинских работников», которое действует и по настоящее время. Помимо этого Народным Комиссариатом и Министерством здравоохранения СССР издан ряд специальных инструкций и циркуляров, которые конкретизируют и детализируют статьи упомянутого Постановления, являющегося основным документом, определяющим профессиональную работу врачей, в том числе и хирургов. Каждый хирург должен знать юридические нормы взаимоотношений врача с больными или их родственниками, установленные 52
советским законодательством. Несоблюдение или нарушение этих норм является большой ошибкой, чреватой многими последствиями 1. Профилактическая работа хирургов. Отличительной особенностью всей советской медицины является ее профилактическая направленность. В решениях КПСС и Советского правительства по вопросам здравоохранения всегда подчеркивается особое значение вопросов профилактики заболеваемости населения, поэтому профилактическая работа должна являться весьма важным разделом разнообразной деятельности хирургов. К сожалению, нередко еще наблюдается недооценка профилактической работы хирургов, что следует считать большой и принципиальной ошибкой в их деятельности. Именно они должны быть инициаторами и активными организаторами профилактической работы в области борьбы с травматизмом и различными хирургическими, в частности гнойными, заболеваниями 2. В заключение настоящей главы следует указать на одно весьма важное и принципиальное обстоятельство. Было бы большой ошибкой думать, что надлежащую организацию лечебно-профилактической помощи населению вообще и хирургической помощи в частности можно создать усилиями лишь самих медицинских работников. Выполнение этой сложной и трудной задачи возможно лишь при самом активном участии в этом соответствующих советских, партийных, профсоюзных организаций и широкой советской общественности. В этом отношении большую роль могут и должны сыграть советы содействия при медицинских учреждениях.
АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА
Несмотря на огромное значение асептики в хирургической практике, в ряде медицинских учреждений еще до сих пор наблюдается немалое число послеоперационных гнойных осложнений. Статистические данные свидетельствуют о том, что не менее 2—3% всех послеоперационных нагноений зависят лишь от нарушения основных принципов асептики. В связи с этим весьма важно отметить, что за последние годы некоторые врачи, из-за переоценки бактерицидной способности антибиотиков, стали несколько пренебрежительно относиться к апробированным хирургической практикой правилам асептики и антисептики и в значительной степени ослабили внимание к ним. Широкое применение антибиотиков, как известно, привело к возникновению резистентных штаммов бактерий, в частности стафилококков, которые заражают лечебные учреждения и их персонал и могут вызвать у ослабленных больных после различных операций 1 Подробности см. в главе «Юридические вопросы в практике неотложной 2 См. в книгах: С. Я. Ф р е й д л и н. Профилактика травматизма и организация травматологической помощи, Л., 1963; Б. М. Хромов. Хирургическая 5В
тяжелые и даже смертельные заболевания, о чем говорят многочисленные сообщения последних лет (Р. Э. Рудяк, 1960; В. И. Стручков, 1967; Davis, 1967, и др.). Эти стафилококковые «эпидемии» («госпитализм») стали столь частыми и опасными, что изучению их были посвящены специальные конференции в Чехословакии, США и других странах. Создаются даже особые комитеты по борьбе с микробными загрязнениями в лечебных учреждениях. Goswell et al. (1958), изучая вопрос о распространении внутрибольничной инфекции, установили, что нарушения правил асептики и контакты медицинского персонала с раневым отделяемым больных, устойчивых к антибиотикам, повели к распространению внутрибольничной инфекции в виде нагноения ран, послеоперационных пневмоний, энтероколитов, абсцессов и даже пиемии у больных и пиодермии у медицинского персонала. Можно без преувеличения утверждать, что в настоящее время именно стафилококковая инфекция является основной в возникновении воспалительных и нагноительных заболеваний, особенно у детей раннего возраста (С. Я. Долецкий, 1962; А. Л. Либов, 1958; А. Р. Шуринок, 1965). К этому надо добавить, что персонал хирургических отделений (особенно санитарки) весьма часто сам является бациллоносителем. По данным ряда авторов, от 50 до 88% персонала этих отделений являются стафилококконосителями (А. Я. Веселов, 1967; И. Р. Дорож-кова, 1965; К. Э. Рудяк, В. М. Святовидова, 1967; Wise, 1962; Briggs, 1960; Macutato, 1962; Williams, 1960, и др.). Необходимо особо подчеркнуть, что количество носителей патогенного стафилококка постепенно увеличивается (Pal, Kos, 1963, и др.), а микробы, обнаруженные у больничного персонала, обладают высокой устойчивостью к антибиотикам (А. М. Маршак, 1964; Altmeier, 1960). Недаром лечебные учреждения рассматриваются как своеобразные «питомники» антибиотикоустойчивых микробов. Ряд исследований показали, что примерно в 50% источником вторичных заболеваний и осложнений у хирургических больных, вызванных антибиотикоустойчивыми штаммами стафилококков, являлся обслуживающий персонал, особенно отделений для больных с легочными нагноениями. Помимо медицинского персонала источником внутрибольничной инфекции и «палатных эпидемий» могут быть постельное PI нательное белье, халаты персонала и склады грязного белья. Есть все основания считать, что ослабление внимания к точному и строгому выполнению установленных правил асептики, появление и распространение антибиотикоустойчивых бактерий являются основной причиной внутрибольничных инфекций в хирургических отделениях, которые принимают иногда эпидемический характер (Kunz, 1960; Robertson, 1961; Turbull, 1957, и др.). Именно частое возникновение этих «эпидемий» диктует необходимость самой строгой асептики на всех этапах обслуживания хирургических больных, несмотря на наличие современных антибиотиков, а скорее даже благодаря им. Педантичное соблюдение и выполнение правил асептики и антисептики в операционных и перевязочных, помимо всех других 54
санитарно-гигиенических мер, способствует уменьшению опасности распространения антибиотикоустойчивых форм бактерий в лечебных учреждениях. Следует твердо помнить, что в сложной и разнообразной системе хирургической асептики нет мелочей — все в ней представляет определенную значимость, и игнорирование какой-то «мелочи» может сделать безуспешными все остальные более крупные мероприятия. Нарушение или даже частичное несоблюдение установленных правил асептики и антисептики являются грубейшей и непростительной ошибкой в работе любого учреждения хирургического профиля. Следует особо подчеркнуть, что нарушают асептику чаще всего средний и младший медицинский персонал, а не врачи. Поэтому исключительно важное значение приобретает соответствующая подготовка персонала и настойчивое проведение в жизнь отделения или клиники принципов асептики. В целях уменьшения опасности возникновения случаев внутри-больничной инфекции, и в первую очередь стафилококковой, большое значение имеет своевременное выявление бациллоносителей (особенно с антибиотикоустойчивыми формами микробов) среди медицинского персонала и проведения их санации. Ко всему сказанному надо добавить, что при многих современных, весьма сложных операциях (например, в грудной полости) применяются сложные аппараты и инструменты, которые трудно поддаются стерилизации, что создает дополнительные трудности в соблюдении асептики. Стерилизация белья и перевязочного материала (марли, ваты, бинтов и др.) должна производиться только паром под давлением, т. е. в автоклавах. Стерилизация текучим паром, т. е. без давления, как правило, должна считаться ошибочной, так как спороносные микробы не погибают даже при длительном воздействии пара. Лишь в исключительных случаях, и то вынужденно, может применяться стерилизация в аппаратах с текучим паром. Ошибочно иметь в больнице автоклав, не обеспечивающий максимальной суточной потребности всех ее отделений в стерильном материале. При этом следует учесть, что ряд больниц и поликлиник снабжают стерильным материалом прикрепленные к ним другие лечебные учреждения, например здравпункты, не имеющие своих автоклавов. Необходимо строго соблюдать установленные правила эксплуатации автоклавов. Не реже одного раза в год они должны подвергаться детальному техническому осмотру представителями Гостехнадзора с опломбированием манометра автоклава. Отсутствие регулярного осмотра автоклава на предмет его исправности является ошибкой, которая может повлечь за собой тяжелые последствия — нарушение асептики и опасность возникновения взрыва вследствие неисправности манометра или предохранительного клапана. Следует иметь в виду, что взрыв автоклава грозит смертельной опасностью. Каждый автоклав снабжается форменным паспортом, 55
который должен храниться в автоклавной или у лица, ответственного за эксплуатацию автоклава, и предъявляется контролирующим лицам. Приказом по учреждению назначается работник, ответственный за правильную и безопасную эксплуатацию автоклава и своевременный ремонт и периодический осмотр. Не разрешается, пользоваться, автоклавом в следующих случаях: 1) когда истек очередной срок санитарно-технического осмотра автоклава; 2) при наличии хотя бы одного неисправного болта, барашка или ушка у крышки автоклава; 3) при неисправности манометра, предохранительного клапана, водоуказательного стекла и резиновой прокладки в крышке автоклава; 4) если очистка автоклава от накипи и грязи не произведена в установленный срок; 5) если замечена течь котла; 6) если обслуживающий персонал не обучен и не имеет письменного разрешения на эксплуатацию автоклавов. Обогревание автоклавов производится электрическим током, газом или примусами, а также паром, поступающим из котельной. Стерилизация должна производиться только в специально отведенной для этой цели комнате («автоклавная» или «стерилизационная»), удовлетворяющей тем особым требованиям, о которых уже говорилось выше (см. стр. 31). Техника стерилизации белья и перевязочного материала более подробно описывается в соответствующих руководствах (А. Н. Зебольд и Н. В. Семенова, 1963; А. М. Массовер, 1960), а поэтому здесь кратко остановимся лишь на некоторых ошибках, допускаемых медицинским персоналом при стерилизации в автоклавах. Когда в результате подогревания автоклава вода в нем закипит и пар заполнит автоклав, то из парового крана начинает выходить сначала воздух, а затем появляется струя пара. После этого закрывают паровой кран, и давление в автоклаве начинает постепенно повышаться. Именно в этот момент чаще всего допускается нередкая ошибка, когда не проверяется работа предохранительного клапана. Для этого необходимо приподнять рычаг этого клапана, из него должна вырваться струя пара, при этом происходит продувание клапана. При текучем паре стрелка манометра стоит на нуле. Когда паровой кран закрыт и давление в автоклаве повышается, то это видно по показаниям стрелки манометра. Когда стрелка достигнет черты 1 атм, паровой кран снова открывают и пар выпускают для того, чтобы удалить остатки воздуха и полностью заменить его паром. Без этого стерилизация будет ненадежной! Одна из наиболее частых ошибок при стерилизации в автоклаве как раз и заключается в том, что начинают повышать в нем давление без предварительного и полного удаления воздуха из автоклава. Чтобы не увлажнять помещения автоклавной операционного блока паром, надо соединить конец парового крана с трубкой и вывести ее через стену, окно или форточку наружу. Когда давление в автоклаве опустится до деления «О», то паровой кран вновь закрывают и снова повышают давление до 1,5 атм. Именно этот момент считается началом стерилизации под давлением, а не момент закрывания парового крана, как это иногда ошибочно считают. 56
Другой нередкой ошибкой является недостаточная продолжительность стерилизации белья и перевязочного материала. Следует требовать и строго следить за тем, чтобы продолжительность стерилизации была не менее 30 минут при давлении не менее 2 атм и 1 — Wjjчаса при давлении меньше 2 атм. Лишь в этом случае будет достигнута вполне надежная стерилизация. Однако стерильность материала может быть нарушена и после автоклавирования, например при неплотном задвигании боковых круговых пластинок стерилизационных коробок (биксов). Отсутствие внимания и постоянного контроля за надежным закрыванием отверстий в биксах может повлечь весьма серьезные последствия. Ошибочно также переносить или перевозить биксы со стерильным материалом, не завертывая их в стерильные наволочки или простыни. Столь же ошибочно хранить стерильный материал в одном шкафу с нестерильным — при этом возможна опасная путаница. Следует помнить, что стерильность материала считается надежной не более 3 суток, по истечении которых требуется повторная стерилизация. При заворачивании материалов или наборов инструментов в клеенку их стерильность может сохраняться дольше. Наши многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что одной из довольно частых ошибок в области соблюдения правил асептики в хирургических учреждениях является отсутствие контроля за качеством стерилизации, который должен осуществляться постоянно и непрерывно, помещая в биксы различного рода порошки (сера, антипирин и др.) и производя бактериологическую проверку стерильности не реже одного раза в декаду. Все ответы, получаемые из бактериологической лаборатории, должны аккуратно подшиваться в специальную папку. Наличие и сохранность их приобретают особое значение при изучении тех или иных послеоперационных осложнений, летальных исходов в судебно-медицинских экспертизах. Говоря о стерилизации белья, следует отметить, что за последнее время идут усиленные поиски антимикробных тканей и изучение возможностей их применения в хирургической практике (Н. С. Плоткина с соавт., 1958). Стерилизация перчаток производится в автоклаве в отдельном барабане. Их тщательно пересыпают тальком изнутри и снаружи и обертывают марлевой салфеткой, чтобы отделить друг от друга и избежать их склеивания. Ошибочно кипятить перчатки, ибо они быстро приходят в негодность из-за порчи резины. После гнойных операций, перевязок и т. п. перчатки моют горячей водой с мылом и опускают на ночь в дезинфицирующий раствор. Следует иметь отдельные комплекты перчаток для чистых и гнойных операций, которые нельзя смешивать. Нередкой ошибкой является игнорирование или недооценка существующих способов «холодной стерилизации» резиновых перчаток. С этой целью особенно часто применяют так называемый «тройной раствор»: карболовая кислота — 3,0, формалин — 20,0 и сода — 15,0 на 1 л воды. Когда перчатки пролежат в этом растворе 3 часа, сестра стерильными руками выни- 57
мает их из раствора, раскладывает на стерильном столе, осушает, пересыпает стерильным тальком и хранит в стерильном барабане обернутыми марлей до их употребления. Для стерилизации перчаток можно употреблять также 2% раствор хлорамина (15 минут), раствор сулемы 1 : 1000 (30—60 минут), моносепта (1 : 2000), диоцида (1 : 5000) и др. Все эти способы особенно удобны и практичны для работы в перевязочных или в амбулаторных условиях, о чем свидетельствует опыт многих хирургов, в том числе и наш. По данным Demmer (1959), при применении различных способов стерилизации перчаток следует иметь в виду, что после пятикратной стерилизации их в автоклаве они в 20% дают разрывы и что после такой стерилизации перчатки, по его мнению, годны лишь для однократного использования. Перчатки же, стерилизованные в дезинфицирующих растворах, длительное время сохраняют свою прочность и эластичность и могут употребляться многократно — до 50 раз! Учитывая относительную непрочность резиновых перчаток и возможность незаметных их повреждений во время операций, не надо подвергать их стерилизации без предварительной проверки их целости. Стерилизация шовного материала (шелка, кетгута, льняных, бумажных и капроновых нитей и др.) производится одним из способов, которые описываются в любом руководстве по общей хирургии. В настоящее время предложен новый способ стерилизации кетгута спиртовым раствором бензохинона, который повышает прочность и в 2 раза удлиняет сроки рассасывания по сравнению с обычным йодированным кетгутом. Такой спирхиноновый кетгут будет выпускаться заводским путем. Однако, каким бы способом стерилизации шовного материала ни пользовались в данном хирургическом учреждении, ошибочно употреблять его без предварительной проверки стерильности путем бактериологического исследования. Ошибочно хранить стерильный шелк или другой шовный материал в банках, не меняя находящегося там спирта или какого-либо антисептического раствора, — они должны меняться каждые 10 дней. Заливая новой порцией спирта, лигатурный материал вновь подвергают бактериологическому исследованию. На банках с шовным материалом должны быть этикетки с четкими отметками о дате приготовления, дате и номере бактериологического контроля. Отсутствие этих данных является ошибкой. В условиях амбулаторной хирургии могут применяться шелк и кетгут фабричного изготовления и стерилизации, отпускаемые в запаянных ампулах или герметически закупоренных пробирках. Ошибочно употреблять поврежденные ампулы или пробирки. В целях предупреждения микробного загрязнения в момент извлечения шелка или кетгута ампулы или пробирки за час до операции необходимо погрузить в раствор сулемы (1 : 1000) или в спирт. Стерилизация хирургического инструментария чаще всего производится путем кипячения в стери- 58
лизаторах. Перед стерилизацией следует подвергать инструменты механической очистке — мытью мылом в теплой воде. Особое внимание уделяется механической очистке и последующей стерилизации особо сложных инструментов и аппаратов, употребляемых, например в грудной хирургии, для автоматического (механического) сшивания органов и тканей и т. п. Подготовленные наборы инструментов кладут на сетку стерилизатора. Во избежание возникновения «накипи» на инструментах на дно стерилизатора надо положить тонкий слой ваты, разреженной в виде крупноячеистой сетки и зашитой в марлю. Вату кладут из расчета 1—3 г на 1 л воды в зависимости от «жесткости» последней. Соли, выпадающие при кипячении, оседают на вате, а не на инструментах, и тем самым предупреждается их порча (Е. Н. Шулейкина, 1953). Ошибочно стерилизовать инструменты в чистой воде — это следует производить в 1—2% растворе соды, который повышает точку кипения воды и предохраняет инструменты от ржавчины. Не следует погружать инструменты в холодную воду — их опускают лишь в кипящую, которая должна покрывать инструменты полностью. Точно так же стерилизуются иглы и проволока для швов. Одна из частых ошибок при стерилизации инструментов — это недостаточное пребывание их в кипящей воде или определение продолжительности их стерилизации «на глазок», а не по часам. Следует помнить, что полная стерилизация инструментов достигается лишь после 20—30 минут непрерывного кипячения воды, начало которого следует отмечать только по часам. После погружения инструментов в кипящую воду последняя, разумеется, перестает кипеть. Поэтому отсчет начала стерилизации необходимо вести с момента нового закипания воды, а не с момента погружения инструментов. Другая нередкая ошибка при стерилизации инструментов состоит в том, что при непрерывной работе в операционной и особенно в перевязочной инструменты, бывшие в употреблении, после их обмывания все время погружаются в стерилизатор. В результате такой непрерывной стерилизации и погружения в стерилизатор все новых и новых инструментов невозможно судить о том, какой из них уже простерилизован, а какой еще нуждается в дальнейшей стерилизации. Для предупреждения подобной ошибки отработанные инструменты необходимо собирать и полностью стерилизовать лишь определенными «порциями». Лишь после извлечения их из стерилизатора туда погружают очередную порцию инструментов. Инструменты, загрязненные гноем, должны подвергаться непрерывному кипячению в течение 45 минут, а инструменты, загрязненные анаэробными микробами, сначала погружают в раствор антисептика (2—5% раствор карболовой кислоты или др.) на несколько часов, а затем стерилизуются дробным кипячением в течение 2 часов. Инфицированные по ходу операции инструменты ошибочно класть в шкафы без предварительного их мытья и стерилизации. Режущие инструменты (скальпель и др.) не следует стерилизовать кипячением — они стерилизуются путем погружения их в спирт 59
на срок не менее 2—3 часов. Для такой «холодной» стерилизации инструментов могут применяться также «тройной раствор», раствор моносепта (1 : 2000), хлорамина, диоцида (1 : 5000) и др. Немало ошибок допускается при стерилизации шприцев. Они должны стерилизоваться только в разобранном виде. Все иглы, шприцы и стеклянные стаканчики (например, для местной анестезии новокаином или др.) укладываются на сетку стерилизатора, не в кипящую воду, как это делается с инструментами, а в холодную или слегка подогретую воду — иначе стекло шприцев легко лопается. Ошибочно стерилизовать шприцы и иглы к ним вместе с другими инструментами. Их следует стерилизовать отдельно от остального инструментария в дистиллированной воде без добавления соды или в физиологическом растворе в течение 15—20 минут. Собирать шприцы следует лишь после охлаждения их частей. Иглы надо кипятить с мандренами во избежание их засорения. Стерилизация резиновых катетеров, трубок и дренажей достигается кипячением в течение 10—15 минут. Полужесткие (шелковые, лакированные) катетеры нельзя стерилизовать кипячением — их стерилизуют в особых стеклянных цилиндрах с притертой крышкой, где они подвешиваются и подвергаются действию паров формалина в течение 2 суток. На дно цилиндра помещают 2—3 формалиновые таблетки или наливают в цилиндр 25—30 мл чистого формалина. Перед употреблением катетеры обмывают физиологическим раствором. Приборы с оптической системой (цистоскопы, уретроскопы и т. д.) не следует подвергать кипячению или автокла-вированию, так как они сразу портятся и приходят в полную негодность. Наилучший и безопасный способ обеззараживания таких приборов состоит в том, что их многократно обмывают раствором оксицианистой ртути в разведении 1 : 1000. После извлечения из раствора инструмент обтирают спиртом и физиологическим раствором, не касаясь руками оптической части. Эти же приборы можно также стерилизовать парами формалина, как резиновые катетеры. Особое внимание следует уделить стерилизации щеток, употребляемых для мытья рук, так как бактериологический контроль за «стерильными» щетками часто показывает их бактериальную загрязненность (по данным Е. Г. Кашкиной и Е. Г. Цуриновой — в 40%!). Поэтому после употребления щетки должны находиться в дезинфицирующем растворе 2—3 часа, и лишь после этого их стерилизуют кипячением. Надежность стерильности хирургического инструментария должна проверяться путем бактериологических исследований не реже одного раза в декаду. Игнорирование этого правила является ошибкой. Говоря об асептике, нельзя умолчать о том, что источником инфицирования больных в операционной могут служить наркозные аппараты. В литературе уже описано немало случаев экзогенной инфекции этими аппаратами, особенно при интратрахеальном нар- 60
козе. Поэтому после употребления наркозных аппаратов их съемные металлические части и резиновые детали должны подвергаться стерилизации и дезинфекции. Введение и удаление интубационной трубы следует производить в стерильных перчатках. В системе мероприятий по профилактике раневой инфекции при оперативных вмешательствах особое место занимает специальная подготовка рук хирурга и других участников операций, что зависит от постоянного инфицирования рук и трудности их дезинфекции. При подготовке рук к операциям наиболее частыми ошибками являются: 1) недостаточный уход за руками; 2) дополнительное их инфицирование; 3) несистематическая и беспорядочная обработка рук непосредственно перед операцией; 4) ошибки при применении резиновых перчаток и 5) недостаточный контроль за качеством подготовки рук участников операций. Руки хирурга и его помощников должны быть постоянно готовы для производства операций. В связи с этим особое значение приобретает уход за руками и ногтями у медицинского персонала и профилактика их повреждений. Уместно напомнить, что если на здоровой коже рук обнаруживается лишь около 10% патогенных микробов, а остальные составляют сапрофиты, то при наличии различных повреждений и воспалительных явлений патогенная флора рук увеличивается в несколько раз! Вот почему не следует оперировать хирургу, руки которого имеют даже незначительные повреждения или воспалительные процессы. Это, разумеется, относится и к другим участникам операции. После операций и на ночь следует обрабатывать руки средствами, смягчающими кожу, например следующим составом: глицерин, спирт, нашатырный спирт и дистиллированная вода в равных частях. Чуть ли не повседневной ошибкой является дополнительное инфицирование рук хирурга (в том числе и весьма патогенной флорой) в процессе медицинской работы, например при пальпации краев инфицированных ран (следует помнить, что кожа вокруг инфицированной раны заражена соответствующей микрофлорой на протяжении 20— 30 см и более), гнойников и т. п., при обследовании пальцами полости рта больного и т. д. Все это необычайно осложняет последующую подготовку рук к операциям и делает ее менее эффективной. Поэтому все манипуляции, исследования и операции, связанные с возможным дополнительным инфицированием рук хирурга, должны производиться лишь руками, на которые надеты резиновые перчатки. В крайнем случае пальпацию инфицированных участков можно производить через 2—3 слоя марли. Следует считать правилом, что если руки хирурга были загрязнены гноем, то он должен воздержаться от операций в течение не менее 6—7 дней, так как бактериальная флора находится в устьях сальных и потовых желез. Бессистемная, беспорядочная обработка рук к операциям — также не столь уже редкая ошибка в повседневной хирургической практике, как показывают и наши наблюдения. Наибольшим рас- 61
пространением пользуется обработка рук по способу Спасокукоцкого — Кочергина. Часто применяемая при этом способе стерилизация тазов для мытья рук пламенем горящего спирта является ошибочной, так как вследствие кратковременности не дает желаемых результатов и, кроме того, вызывая трещины таза, содействует задержанию микробов в них. Простой и надежный способ стерилизации тазов следующий: в один таз наливают горячую воду и закрывают другим тазом и воду подвергают кипячению, при этом один таз стерилизуется горячей водой, а другой — паром. После этого их обрабатывают каким-либо антисептическим раствором (Е. Г. Каш-кина и Е. Г. Цуринова, 1962). Еще лучше стерилизовать тазы в автоклаве. За последнее время для обработки рук медицинского персонала особенно рекомендуется гексахлорафеновое мыло, применение которого в течение 2 минут снижает количество микробов на 97—99%. Преимущества применения этого мыла настолько велики, что за рубежом оно почти вытеснило обычную методику обработки рук (В. И. Вашков, Н. Д. Сухарева и Е. К. Чадова, 1960; Growder, 1967; Sproszig, 1969, и др.). Помимо этого рекомендуются и другие способы обработки рук хирургов и операционного поля: раствором грамицидина в спирту (Н. Ф. Бондаренко, 1958), 0,1—0,2% раствором порошка «Новость» (Е. Н. Мешалкин и М. А. Миловидова, 1960), хлорамином с едким натрием (В. А. Макаренко, 1961), диоцидом (Г. Н. Першин с соавт., 1955; Э. М. Оснос, 1960), 3% раствором но-восепта (С. П. Ерофеева, 1967; А. П. Колесов, 1966; Ф. X. Кутушев с соавт., 1967; Ф. Г. Углов, 1968), продуктами электролиза 3% раствора хлористого натрия (Б. А. Никитин и Л. А. Винник, 1965) и другими. Большинство существующих способов подготовки рук хирурга к операции, как известно, заканчивается обработкой рук спиртом. Это очень важный этап обработки рук, направленный на дубление кожи с целью максимально уменьшать выпотевание микробной флоры из глубины потовых и сальных желез. Поэтому ошибочно недооценивать этот очень важный этап обработки рук; следует и тщательно обтирать их спиртом, не жалея последнего. Для полной асептичности рук после их обработки (по любому способу) на них надевают стерильные резиновые перчатки. При употреблении последних в свою очередь, допускается ряд ошибок: 1. Употребление перчаток, не соответствующих по размерам величине рук хирурга. Узкие перчатки уже вскоре после их надевания сдавливают пальцы, вызывая потерю осязания и онемение, а слишком широкие перчатки, помимо неудобства работы в них, часто повреждаются замками инструментов. Поэтому каждый хирург должен знать номер (размер) перчаток для своих рук и употреблять только их. 2. Надевание перчаток, припудренных тальком, на влажные или мокрые руки, что часто ведет к разрыву перчаток. Последние следует надевать лишь на сухие руки. 3. Игнорирование или недооценка повреждений перчаток в процессе самой операции. В связи 62
с этим уместно напомнить, что разрывы перчаток во время операции наблюдаются весьма часто — в 20—23% (В. М. Глухова, 1956; Lichtmann, 1950) и даже в 60% (Martin, 1959). Малейшее повреждение перчаток по ходу операции опасно и является показанием к их немедленной смене, в процессе которой руки хирурга обрабатываются спиртом. По ходу операции с перчаток периодически смывают кровь физиологическим раствором хлористого натрия или 0,594 раствором нашатырного спирта и обрабатывают их спиртом. Особого рассмотрения требует вопрос о припудривании резиновых перчаток тальком. В последние годы все чаще и чаще появляются сообщения о так называемых тальковых гранулемах, возникающих при попадании талька из разорванных перчаток в различные ткани и особенно в брюшную полость. Установлено, что тальк, попавший в операционную рану, оказывает на ткани не только механическое, но и химическое воздействие, в результате чего и возникают своеобразные гранулемы и спайки. Эти «тальковые гранулемы» могут симулировать ампутационные невромы, келоидные рубцы, лигатурные и туберкулезные свищи, послеоперационные инфильтраты, рецидивы и метастазы опухоли, а иногда являются причиной возникновения спаечной кишечной непроходимости. Вообще следует помнить, что «хирургический талькоз» (П. П. Движков) может симулировать различные заболевания органов брюшной полости (В. М. Глухова, 1956; Ф. Г. Клебанов и В. И. Бычков, 1961; В. П. Рой, 1966; Antopol, 1960; Demmer, 1959; Stacher, 1961, и др.). К сожалению, возможность возникновения «тальковых гранулем» мало известна хирургам и недооценивается ими, что является ошибочным. Следует настойчиво рекомендовать при разрыве перчаток по возможности предупреждать попадание талька в операционную рану и особенно в брюшную полость. Предлагаемые за рубежом различные «резорбируемые пудры» не оправдали возлагавшихся на них надежд, так как и при их попадании в брюшную полость иногда возникают «гранулематозные перитониты». Более рациональным является другое предложение ряда авторов, настаивающих на запрещении применять тальк в операционных; вместо талька они рекомендуют перед надеванием перчаток увлажнять руки смесью глицерина со спиртом (В. М. Глухова и др.). Кроме того, можно пользоваться стерилизацией перчаток в дезинфицирующих растворах или, в крайнем случае, кипячением. Эти предложения заслуживают внимания и изучения. Наконец, одной из нередких ошибок в хирургической практике является недостаточный контроль за качеством подготовки рук хирургов и других участников операций. Правильность и надежность подготовки рук к операциям должны проверяться не реже 1 — 2 раз в месяц у всех участников операций путем бактериологических исследований (посев с подготовленных к операции рук). Подготовка операционного поля обычно состоит из сбривания волос, обтирания кожи этого участка ватными или марлевыми шариками, вначале смоченными бензином, а затем 63
спиртом, и последующего двукратного смазывания участка 5—10°6 йодной настойкой. При применении этого общеупотребительного способа иногда допускается ряд ошибок. Во избежание появления возможных фолликулитов бритье волос целесообразно производить не накануне операции (как это чаще всего и делается), а утром в день операции. Сбривать волосы следует на достаточно большом участке кожи, например при лапаротомиях — от сосков до паховых складок и т. п. У детей и больных с нежной кожей ошибочно применять обычные растворы йодной настойки: во избежание ожогов у них должны употребляться более слабые ее растворы. Столь же ошибочно применять йодную настойку у больных, которые не переносят ее, так как в этих случаях может возникнуть раздражение кожи или дерматит. Поэтому всегда необходимо спросить у больного о том, как он переносит применение йодной настойки. При указании на повышенную чувствительность вместо нее следует применять смазывание операционного поля 1 % спиртовым раствором бриллиантовой зелени или 5% спиртовым раствором танина (по А. М. Заблудовскому). Соприкасающиеся поверхности кожи и передняя поверхность шеи после обработки их йодной настойкой обтираются спиртом. При пересадке кожи операционное поле обрабатывается только спиртом. За последнее время в некоторых клиниках при подготовке операционного поля применяют специальные пластмассовые пленки, наклеиваемые на кожу в области операционного поля. Если операция производится под наркозом, то ошибочно начинать обработку операционного поля до окончания периода возбуждения у больного, так как в этом периоде операционное поле может быть вновь загрязнено и приходится обрабатывать снова. Слизистую оболочку полости рта, влагалища, анальной части прямой кишки обмывают или прополаскивают слабыми растворами антисептиков и смазывают 5% настойкой йода. Ошибочно производить «плановую» операцию при наличии каких-либо патологических процессов в области операционного поля (дерматиты, фурункулы, язвы и др.). В подобных случаях операцию следует отложить до полной ликвидации этих процессов и оперировать спустя лишь 2—3 недели. При неотложных операциях необходимо принять все возможные меры по изоляции патологического процесса или уменьшению опасности заражения операционной раны путем иссечения, прижигания, местного применения антибиотиков и антисептических растворов. Говоря об асептике и антисептике, нельзя обойти молчанием некоторые ошибки, допускаемые в отношении антисептических веществ. В этом вопросе прежде всего следует отметить ошибочное отношение многих хирургов к сульфаниламидным препаратам, которые в последние годы вследствие широкого распространения антибиотиков почти перестали применяться. В связи с этим уместно напомнить, что, по наблюдениям многих авторов, сульфаниламидные препараты в настоящее время в 64
связи с возникновением многочисленных антибиотикоустойчивых форм микробов зачастую являются более эффективными, чем антибиотики (Ficarra, 1962, и др.). Ошибочно игнорировать и недооценивать и ряд других новых антисептических препаратов. К ним относится, например, фурациллин, который эффективен по отношению к пенициллино- и суль-фаниламидоустойчивым формам микроорганизмов (М. Ф. Богатырев 1958; С. А. Гиллер, 1962; С. Г. Могильницкий, 1960, и др.). При отсутствии антибиотиков фурацилин может заменить их. Особенно удобен он в амбулаторной практике, так как растворы фурацилина длительно сохраняют свои антибактериальные свойства. Подготовка к операции. Обычно накануне дня операции операционной сестре передается список с указанием фамилий больных, назначенных на операцию, диагноза заболеваний, характера операций, часа начала каждой, ее участников и вида обезболивания. При необходимости хирург сообщает сестре дополнительные сведения об операции. В соответствии с этим планом и ведется вся подготовительная работа. Ошибкой хирурга будет, если он не предупредит сестру о необходимых инструментах для редко производимой операции. Столь же ошибочно не проверить исправности наркозной и другой аппаратуры, наличия необходимых наркотических веществ или обезболивающих растворов и проч. Накануне операции мебель, столы, лампы вытирают влажным полотенцем, смоченным в дезинфицирующем растворе. В день операции операционная сестра и остальной обслуживающий персонал должны быть на месте за 1—1V2 часа до начала операции. Операционная сестра прежде всего должна проверить наличие необходимого количества белья, перевязочного и шовного материала, инструментов, наркотических и анестезирующих веществ и начать необходимую подготовку к предстоящей операции. Подготовка участников операции. Следует указать, что целый ряд заболеваний (лихорадочные, болезни полости рта и носа, гнойные процессы и др.) исключают возможность для любого из участников операции принимать участие в операции, и даже присутствие их в операционной является большой ошибкой, иногда чреватой тяжелыми последствиями. Желательно, чтобы все работающие в операционной перед входом в нее переодевались в специальную хлопчатобумажную одежду и туфли, в которых запрещается выходить куда-либо из операционного блока. Посетители операционной должны надевать бахилы или высокие галоши. Некоторые авторы не без основания указывают на необходимость специальной легко дезинфицируемой обуви для работы в операционной, так как обычная обувь практически не дезинфицируется и может явиться причиной инфекции. Следует считать ошибкой, если хирург не проверит готовность к операции. 65
Подготовка к операции хирурга, его помощников и операционной сестры состоит в обработке (дезинфекции) рук и надевании стерильного халата, маски и перчаток. Уместно указать на ряд ошибок, наблюдаемых при употреблении хирургических масок. Прежде всего надо отметить, что применение распространенной двухслойной марлевой маски следует отнести к числу частых ошибок, если учесть, что она пропускает более 50% выделяемых человеком микробов (С. П. Шастин, 1952, и др.). Необходимо употреблять лишь 4-слойные марлевые маски, пропускающие значительно меньшее количество микробов. Пропитывание масок вазелиновым маслом, как это рекомендовал С. П. Шастин, не нашло себе применения и значительно затрудняет дыхание. В последнее время рекомендуют маски из синтетических волокнистых тканей (пропилен, искусственный шелк и др.), обладающие лучшими защитными свойствами, чем 4-слойные марлевые маски (Madsen, 1967). Другой довольно распространенной и не безопасной ошибкой при употреблении масок является такое их положение на лице хирурга или других участников операции, при котором они закрывают лишь ротовое, а носовые отверстия остаются неприкрытыми. Маска должна укрепляться на лице так, чтобы полностью закрывать ротовое и носовые отверстия, — без соблюдения этого правила применение маски не достигает желаемой цели. Недопустимо, чтобы пряди волос выбивались из-под косынки. Ошибочно доставлять очередного больного в операционную, когда там еще не закончилась предыдущая операция, не произведена уборка и не подготовлено все необходимое для следующей операции. Больной должен приглашаться в операционную лишь тогда, когда там все готово к операции и хирург и его помощники вымыли руки. Больной не должен видеть окровавленного белья или слышать стоны оперированного больного и т. п. Все оперативные вмешательства должны производиться в лежачем положении больного. Ошибочно даже самые небольшие операции (например, разрезы при панарициях и т. п.) производить в сидячем положении больного. При укладывании больного на операционный стол необходимо уложить его в такое положение, которое не вызывало бы переутомления и не вело к каким-либо осложнениям и в то же время создавало максимальные удобства для хирурга при производстве операции. Ошибкой будет, когда руки больного привязывают к операционному столу, не проверив положения плеча, — прижатие последнего к краю стола может вызвать парез или даже паралич лучевого нерва. Чаще всего больной лежит горизонтально на спине или в другом положении по указанию хирурга. Под голову больного подкладывается небольшая подушка. Следует подчеркнуть, что длительное вынужденное и нефизиологическое положение больного на операционном столе способствует снижению жизненной емкости легких и возникновению ряда осложнений. Для предохранения операционного поля и оперирующих от возможного загрязнения (при кашле или рвоте больного) ошибочно не 66
отгораживать лицо больного от операционного поля салфеткой или полотенцем, подвешенными на поперечную раму, прикрепленную к операционному столу. Вся работа в операционной должна протекать при самом строгом соблюдении правил асептики не только непосредственными участниками операции, но и всеми присутствующими в операционной. Известно, что во время работы в операционной резко возрастает количество микробов в воздухе — на 100—110 и более процентов по сравнению с исходными данными (Е. Г. Кашкина и Е. Г. Цуринова, А. Д. Очкин, Н. П. Шастин и др.). Среди микрофлоры операционной часто высеваются гемолитические стафилококки и другие патогенные микробы, представляющие большую опасность для операционных ран. Поэтому необходимо следить за бактериальной загрязненностью воздуха операционной. С этой целью его необходимо не реже одного раза в месяц подвергать бактериологическому исследованию. Поэтому вопрос о дезинфекции операционной (и перевязочной) приобретает весьма важное значение. В операционных с кондиционированным воздухом патогенная микрофлора отсутствует, так как в системе кондиционера происходит постоянная и непрерывная дезинфекция проходящего циркулирующего воздуха. Однако кондиционирование воздуха в операционных не всегда имеет место. Поэтому с целью дезинфекции воздуха операционной или перевязочной весьма целесообразно применение экранированных бактерицидных ультрафиолетовых ламп (БУВ-15 и БУВ-30), включая их за 1—2 часа во время операции и на 1 час после нее. Каждая бактерицидная лампа обеспечивает «стерильную зону» в радиусе 1—1,5 ж2. При употреблении бактерицидных ламп бактериальная загрязненность воздуха операционных не увеличивается или даже уменьшается на 50—80%, поэтому применение бактерицидных ламп повышает асептичность условий для проведения хирургических операций (Н. П. Шастин, Г. А. Жуков, 1962, и др.). При отсутствии бактерицидных ламп дезинфекцию воздуха операционной можно обеспечить и более простым способом — парами молочной кислоты. Для обработки помещения парами молочной кислоты в нем устанавливают электрическую плитку, а на расстоянии 20 см над ней — кольцо от бунзеновского штатива, на которое кладут кружок фильтровальной бумаги. На фильтровальную бумагу наносят пипеткой молочную кислоту (пищевую концентрированную) из расчета 0,01—0,015 мл на 1 м3 воздуха помещения. Электрическую плитку включают на 20—30 минут. При значительных размерах помещения испарение молочной кислоты следует производить одновременно в нескольких точках. Обработка операционной парами молочной кислоты производится за 8—10 часов до начала работы и непосредственно перед ней. За последнее время в некоторых клиниках для стерилизации воздуха операционных стали применять особые ультразвуковые установки (фильтры). Вся работа в операционной должна протекать спокойно, без ненужной торопливости или, наоборот, неоправданной медлительности. Весь персонал во время операции работает молча, и все распоряжения отдаются вполголоса или шепотом. Громкий разговор в операционной следует отнести к числу существенных ошибок поведения 67
медицинского персонала. Движения персонала должны быть лишь самыми необходимыми. Приказания хирурга выполняются немедленно и беспрекословно. Для этого необходимо не только хорошо владеть техникой своевременной, быстрой и правильной подачи инструментов и др., но и иметь достаточно полное представление о всех этапах производимой операции. Нормальный ход операции и ее продолжительность в значительной мере зависят от знаний, опытности операционной сестры и ее умения. Опытные помощники и операционная сестра хорошо знают, что и в какой момент операции потребуется хирургу, и уже заранее подготавливают все необходимое. Ошибкой хирурга будет, если он при производстве какой-либо редкой операции предварительно не ознакомит сестру с ходом операции. Подавать инструменты хирургу лучше всего корнцангом или рукой, соблюдая основное правило: к той части инструмента, которая касается раны, не должна прикасаться рука ни сестры, ни хирурга. Если операция длится долго, рекомендуется уже использованные инструменты вновь кипятить, чтобы всегда иметь наготове свежестерилизованные. Ошибочно использованные хирургом или его помощниками инструменты передавать обратно операционной сестре — их необходимо подвергать стерилизации. Перевязочный материал лучше подавать пинцетом или корнцангом. После разреза хирург обычно обкладывает рану компрессами, которые нужно иметь наготове. Все виды лигатур нужно всегда иметь под рукой. Для лигирования сосудов следует подавать хирургу нити достаточной длины; особенно это касается кетгута, который скользит (около 20 см). При лигировании сосудов в глубине нити должны быть еще длиннее. Помимо непосредственного участия в операции операционная сестра должна все время следить за всей окружающей обстановкой в операционной, не допуская нарушения правил асептики в операционной и принимая срочные меры по устранению допущенных дефектов. Надо помнить, что при производстве операции нет мелочей — любое нарушение асептики может привести к плохим и даже пагубным последствиям для больных. В частности, операционная сестра не должна загрязнять своих рук во время операции, например при вскрытии гнойных полостей; не должна убирать руками использованные инструменты, а пользоваться для этого корнцангом; следить за тем, чтобы использованные инструменты не попали снова на инструментальный стол. Ошибочно халаты, колпаки, маски и перчатки, снимаемые после операции, бросать в беспорядке куда попало, их необходимо класть в определенное место. Перевязочный материал, бывший в употреблении, если он не загрязнен гноем, можно вновь простерилизовать и после соответствующей обработки из операционной передать в перевязочную. Чтобы удалить с марли кровь, ее погружают в раствор нашатырного спирта или другие выщелачивающие растворы, затем марлю кипятят, стирают в мыльном растворе, высушивают и стерилизуют. 68
В системе асептических мероприятий весьма большое значение имеет вентиляция операционной, и недооценка ее является большой и частой ошибкой. Достаточно для примера сослаться на данные Уильямса и других авторов, согласно которым улучшение системы вентиляции в операционной снизило частоту инфекционных осложнений с 9 до 1 %. Особое значение вентиляции операционной в уменьшении патогенной микрофлоры отмечают также В. Я. Брайцев (1960), Ross (1960), Taylor (1961) и др. Поэтому рациональная вентиляция или систематическое проветривание операционной являются совершенно обязательным мероприятием. По окончании операции производится влажная уборка операционной. Один раз в неделю, в свободный от операций день, производят генеральную уборку с тщательным мытьем всех предметов, стен, пола и потолка дезинфицирующим раствором (раствор сулемы 1 : 1000 или 2% раствор хлорамина) и горячей водой с мылом. Весьма полезна обработка операционной отработанным паром из автоклавов. Обработку операционной паром производят обычно за 12 часов до начала ее работы. В последнее время для стерилизации операционной в некоторых клиниках с успехом применяют новый препарат — бетапропиолактон, обладающий сильнейшим вирусоцидным действием, а также и различные методы газовой стерилизации (парами окиси этилена, бромистого метила и др.), которая обеспечивает надежное обеззараживание сложной аппаратуры, наркозной техники и проч. Работа в перевязочной отнимает значительную часть рабочего времени хирурга и его помощников, а поэтому ее организации следует уделить необходимое внимание. Перевязки больным делает сам хирург или под его наблюдением перевязочная сестра. Прежде всего следует помнить, что работа в перевязочной должна происходить с соблюдением всех правил хирургической асептики, и игнорирование или недооценку этого положения нужно считать большой ошибкой. Следует помнить, что именно через перевязочную проходит много больных с гнойной инфекцией, и передача ее другим больным более реальна, чем, например, в операционной. Однако, учитывая, что, например, во время амбулаторного приема больных медицинская сестра перевязочной должна выполнять весьма разнообразные обязанности, то не всегда следует требовать, чтобы она производила все перевязки, обрабатывая руки по всем правилам асептики. Вместо обработки рук можно либо надевать стерильные резиновые перчатки, либо научить медсестру производить всю работу только с помощью инструмента. После окончания перевязок производится тщательная влажная уборка перевязочной, а один раз в неделю — генеральная уборка. Один раз в месяц требуется производить исследование бактериологической загрязненности воздуха перевязочной. Говоря об этом, следует напомнить о большой бактериальной загрязненности перевязочных в процессе работы в них. Так, по данным Н. П. Шестина, из 1 м3 воздуха чистой перевязочной до работы высевалось в среднем 69
420 колоний, во время перевязок — 18000, а к концу рабочего дня — 19300! Поэтому санация воздуха перевязочных должна производиться систематически. Игнорирование этого требования является ошибкой. Заготовка перевязочного материала (марли, бинтов, ваты и др.) обычно производится сестрой перевязочной, а стерилизация его — персоналом центральной автоклавной или одной из сестер перевязочной. После дневной работы в перевязочной обязательно оставляется запас материала для срочных перевязок. В заключение следует подчеркнуть, что заведующие хирургическим отделением и старшая операционная сестра больницы являются лицами, ответственными за состояние асептики.
АНТИБИОТИКИ (ХИРУРГИЯ)
Необычайно широкое применение в современной медицине многочисленных антибиотиков при самых разнообразных заболеваниях зачастую сопровождается рядом весьма серьезных ошибок, опасностей и осложнений антибиотикотерапии. Остановимся на наиболее важных и частых из них. Применение антибиотиков без достаточно строгих показаний — одна из наиболее частых и принципиальных ошибок в медицинской практике. Достаточно для примера сослаться на данные Garrod (1955), согласно которым в США антибиотики применяются без достаточных к тому оснований в 95%! Поэтому следует согласиться с мнением А. Л. Либова и других авторов о том, что сфера применения антибиотиков давно превысила сферу их возможного полезного действия. К этому надо добавить, что столь широкое, а нередко и бессистемное применение антибиотиков является далеко не безразличным лечебным мероприятием. Теперь хорошо известно, что именно нерациональное применение антибиотиков повело к весьма частому и все прогрессирующему появлению антибиотикоустойчивых, резистентных форм бактерий и к малой и все снижающейся эффективности антибиотикотерапии. Так, по данным Kos, Votin (1959), благодаря нерациональному и широкому применению антибиотиков количество устойчивых штаммов стафилококков за последние 5 лет возросло с 40 до 82%. Неправильная антибиотикотерапия ведет не только к появлению устойчивых форм микроорганизмов, но и повышает их токсичность. Появление большого количества антибиотикоустойчивых бактерий, в частности стафилококков, нередко является причиной суперинфекций и вспышек настоящих «больничных эпидемий» (Фингерланд и Вортель и др.) Так, Williams (1960) сообщил о 75 эпидемиях стафилококковой инфекции в хирургических клиниках. Было бы ошибочно видеть в антибиотиках панацею чуть ли не при всех заболеваниях. Антибиотики, как и все остальные лекарственные средства, не обладают универсальным действием. Антибио- 70
тики особенно эффективны при лечении больных с острогнойными заболеваниями и дают худшие результаты при хронических гнойных заболеваниях. Применять антибиотики следует лишь в тех случаях, когда диагноз заболевания не вызывает сомнений. В неясных же случаях от применения антибиотиков следует воздержаться, так как оно может лишь спутать или затушевать обычную клиническую картину заболевания, вызвать мнимое улучшение в его течении и тем самым затруднить его распознавание, что в свою очередь, может повести к запаздыванию с оперативным вмешательством. Поэтому при подозрении на наличие гнойного процесса от применения антибиотиков следует воздержаться до выяснения диагноза, и антибиотикотерапия в этих случаях является ошибочной. Следует решительно отказаться от частого и шаблонного назначения антибиотиков в каждом случае повышения температуры при банальных инфекциях и прибегать в этих случаях к сульфаниламидным и другим химиотерапевтическим препаратам. Необходимо подчеркнуть, что необоснованное и нерациональное применение антибиотиков часто не только не оказывает желаемого эффекта, но может отрицательно воздействовать на организм больного, вызывая различные побочные явления, осложнения и др. Весьма ошибочным является широкое и необоснованное профилактическое применение антибиотиков с целью предупреждения инфекционных осложнений при различных операциях и повреждениях. По данным многих авторов, профилактическое применение антибиотиков, не уменьшая значительно числа послеоперационных инфекционных осложнений, приводит лишь к развитию резистентных штаммов бактерий. Более того, многие наблюдения свидетельствуют о том, что послеоперационные нагноения особенно часто наблюдаются в случаях дооперационной подготовки больных антибиотиками, а течение послеоперационных осложнений нередко отличается особой тяжестью и они труднее поддаются лечению (В. И. Колесов, 1958; Г. Д. Фигурина, 1961; Barnes, 1961; Bruynoghe, 1958; Ellison, 1960, и др.). Следует согласиться с мнением И. Г. Руфанова, М. И. Кузина (1964), В. И. Стручкова (1967) и других хирургов о том, что профилактическое применение антибиотиков должно быть резко ограничено и в основном показано в следующих случаях: 1) при операциях в условиях инфекционно-воспалительного процесса; 2) при обработке ран, ожогов и открытых переломов с большой зоной повреждения и особенно при наличии шока, который понижает сопротивляемость к инфекции; 3) при операциях на толстом кишечнике и 4) при инструментальном исследовании мочеполовой системы. При большинстве чистых операций профилактическое применение антибиотиков следует считать ошибочным. Некоторые хирурги значительно расширяют показания к профилактическому применению антибиотиков и рекомендуют их при операциях на сердце и сосудах, при ортопедических операциях, при операциях у больных с диабетом или лейкозом. 71
Профилактическое применение антибиотиков в показанных случаях должно быть кратковременным (не более 3—5 дней) во избежание появления дисбактериоза и его последствий. Следует, однако, помнить, что в применении антибиотиков допускается много вредных излишеств, наряду с которыми незаслуженно забыты и оставлены такие более старые противомикробные средства, как бактериофаги, вакцины, анатоксины, антифагины. Ошибочно прибегать к антибиотикотерапии при наличии сформированного и неопорожненного скопления гноя. В этих случаях антибиотики полезны лишь после вскрытия гнойника и удаления некротизированных тканей, секвестров и т. п. Применение антибиотиков не дает желаемого лечебного эффекта и при недостаточном хирургическом вмешательстве. Вообще ошибочно противопоставлять антибиотики оперативному вмешательству, так как они не заменяют, а лишь дополняют последнее. Совершенно бесполезно и даже вредно применение антибиотиков при патологических процессах неинфекционного происхождения, например при опухолях, артрозах, спон-дилозах, обызвествленных бурситах и др., как это иногда имеет место. Применение антибиотиков без предварительного определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, как правило, ошибочно, так как ведет к неудачам в лечении и к увеличению числа антибиотикоустойчивых возбудителей гнойных заболеваний. Лишь при оказании экстренной хирургической или травматологической помощи допустимо первоначальное применение антибиотиков и без предварительного определения микрофлоры и ее чувствительности, но в последующие дни лечения это требование должно быть выполнено. При необходимости применить антибиотикотерапию до определения чувствительности возбудителя или при полной невозможности выполнить это исследование больному назначают антибиотики из числа наиболее употребительных при данном заболевании или антибиотики широкого спектра действия. В подобных случаях особое значение приобретает клинический опыт врача и тщательное изучение характера и особенностей наблюдаемого заболевания. Как известно, свое губительное действие антибиотики оказывают преимущественно лишь на определенные виды микробов. Поэтому в случаях применения антибиотиков крайне желателен и даже необходим лабораторный контроль, перед назначением лечения необходимо во всех случаях, где это представляется возможным, путем бактериоскопических и бактериологических исследований выяснить характер микрофлоры, вызывающей данный процесс. Применительно к характеру возбудителя назначается и соответствующий антибиотик. Чувствительность или высокая чувствительность к антибиотику означает, что обычными терапевтическими дозами можно достичь клинического успеха. При малой чувствительности высокими дозами антибиотика можно еще добиться успеха. Устойчивость означает, что применение данного антибиотика, как правило, нецелесо- 72
образно. Применение неактивных антибиотиков создает лишь видимость специфической терапии, а фактически оно бесполезно. Чтобы избежать возможных ошибок в назначении антибиотиков, следует иметь в виду и так называемую перекрестную устойчивость, когда бактерии, потерявшие чувствительность к одному препарату, ранее применявшемуся у данного больного, одновременно становятся устойчивыми и к некоторым другим, как правило, родственным антимикробным средствам. Такая перекрестная устойчивость наблюдается, например, при применении весьма распространенных тетрациклиновых (биомицин, террамицин, тетрациклин) и неоми-циновых (колимицин, мицерин) антибиотиков. Поэтому при отсутствии действия какого-либо антибиотика у данного больного ошибочно назначать ему другие родственные препараты. Следует иметь в виду, что после первого курса лечения чувствительность возбудителя заболевания к применяемому антибиотику нередко меняется. Поэтому в процессе лечения необходимо повторно (через 5—10 дней) определять чувствительность микробов к антибиотикам и в соответствии с полученными результатами вносить изменения в метод лечения. Важно подчеркнуть, что если у больного во время курса антибиотикотерапии возникает новый инфекционный процесс (в результате, например, внутрибольничной инфекции или др.), то его возбудитель обычно является устойчивым к ранее применявшимся антибиотикам, а поэтому дальнейшее их применение является ошибочным (А. Ф. Билибин, 1964; А. Б. Черномордик, 1966, и др.). При наличии антибиотикоустойчивой микрофлоры ошибочно не использовать полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин и др.), а также сульфамидные и нитрофурановые препараты, стафилококковый анатоксин и др. Применение этих препаратов и анатоксина полезно и в сочетании с антибиотиками. Нередко встречаются ошибки в дозировке антибиотиков и продолжительности их применения. Ошибки в дозировке антибиотиков состоят либо в применении малых доз, либо, наоборот, в применении больших доз — все это является нередкой и основной причиной отсутствия эффективности антибиотикотерапии. Применение малых доз антибиотиков, особенно с большими интервалами между их употреблением, не только не дает желаемого терапевтического эффекта, но и часто ведет к возникновению антибиотикоустойчивых микробных форм. Применение же больших доз антибиотиков может вызвать тяжелые побочные явления и появление реакции обострения (реакция Яриша — Герсгеймера), протекающей иногда даже в виде шокоподобного состояния. Поэтому большие дозы допустимы лишь при особо опасных инфекциях. Наиболее рационально применение средних терапевтических доз антибиотиков, обеспечивающих, как правило, необходимый лечебный эффект. Конечно, дозировка антибиотиков и способы их применения определяются видом и свойствами возбудителя и всегда должны индивидуализироваться. Продолжительность лечения антибиотиками определяется клиническим течением заболевания. Так, например, при гнойных забо- 73
леваниях антибиотикотерапия должна продолжаться достаточно долго, а именно не менее 4—10 дней после достижения заметного лечебного эффекта или в течение 1—2 дней (а у детей до 3—4 дней) после нормализации температуры у больного. Однако при необходимости длительного (более 6—7 дней) лечения антибиотиками (например, пенициллином или др.) делают временные перерывы в 4—5 дней, используя это время для применения других антибиотиков (например, стрептомицина или др.). При лечении хирургических инфекционных заболеваний можно принять за правило следующее положение: если через 3—5 дней после начала антибиотикотерапии никаких сдвигов в сторону улучшения состояния больного не наблюдается, следует прекратить введение антибиотика и произвести углубленный клинико-бактериологический анализ причин неудачи в лечении. Дальнейшая антибиотикотерапия может быть продолжена только на основании учета данных произведенного анализа. Слишком длительное применение антибиотиков и особенно широкого спектра действия является ошибочным. При необходимости длительной антибиотикотерапии и учитывая способность микроорганизмов быстро адаптироваться к антибиотикам, целесообразно чередовать разные антибиотики, т. е. после короткого курса (5—10 дней) применения одного из них заменять его другим с учетом, разумеется, их воздействия на микрофлору. Такой циклически курсовой способ лечения (Г. П. Руднев, 1961) уменьшает частоту возможных рецидивов заболевания и возникновения антибиотикоустойчивых форм бактерий. Неиспользование всех возможных путей и способов введения антибиотиков в организм является ошибочным. Метод введения антибиотиков должен обеспечивать лучшее и наиболее быстрое получение оптимальной его концентрации в очаге инфекции, а при общих инфекциях — распространение антибиотика по всему организму. Самыми частыми способами применения антибиотиков являются, как известно, внутримышечные инъекции и прием их внутрь. Мы имели возможность наблюдать случаи ошибочного назначения внутрь тех антибиотиков, которые почти не всасываются в пищеварительном тракте (коломицин, мицерин, полимиксин М и др.). При шоке не следует вводить антибиотики внутримышечно, так как всасывание их в этих случаях весьма замедленно. Помимо этих общепринятых способов в показанных случаях должны применяться и другие способы введения антибиотиков в организм. Внутривенное и внутриартериальное введение антибиотиков. Следует иметь в виду, что при помощи, например, местной внутривенной пенициллинотерапии можно получить хорошие результаты при панарициях, флегмонах кистей и стоп (Г. В. Ростовский, 1956, и др.). Для этого на пораженную конечность накладывается жгут и интравенозно вводится 200 000—300 000 ЕД кристаллического пенициллина, растворенного в 20—40—60 мм 0,5% раствора новокаина. К внутривенному введению антибиотиков близко примыкает и внутрикостное введение антибиотиков, показанное, в частности, 74
при остеомиелитах и гнойных процессах в области кисти и стопы (С. И. Выскубенко, 1958; Б. М. Хромов). Для лечения гнойных процессов в области головы и конечностей применяют внутриартериальное введение пенициллина с новокаином (обычно 200000 ЕД пенициллина, растворенного в 20 мл 1% раствора новокаина) в сонную, плечевую или бедренную артерию (Н. Н. Бурденко, 1945; В. В. Кованов, 1943; С. Л. Либов, 1958, и др.). Введение антибиотиков в различные полости — в плевральную или брюшную полость, в полость сустава и др. — производится с помощью специальных проколов и применения тонких резиновых или пластмассовых трубочек. Внутрибрюшинное введение концентрированных растворов антибиотиков может способствовать возникновению у больных спаечного процесса. В частности, не рекомендуется введение в брюшную полость сухого стрептомицина и раствора бициллина, а все другие антибиотики (например, мономицина, тетрациклинов или неомицина) следует вводить лишь в больших разведениях. Вводя антибиотики широкого спектра действия в серозные полости, необходимо помнить об опасных осложнениях (по типу анафилактического шока или угнетения дыхания с последующей длительной его остановкой), которые развиваются в результате их взаимодействия с анестетиками и релаксантами во время наркоза (Л. В. Фунтова, 1968; Corrado, 1963; Pandey, 1964). Введение антибиотиков в дыхательные пути достигается путем ингаляции с помощью специальных ингаляторов или непосредственным введением антибиотиков в трахею и бронхи с помощью бронхоскопа, специальных катетеров, гортанного шприца и др. Такие способы введения антибиотиков наиболее часто применяются при гнойных заболеваниях легких. Некоторые хирурги пользуются внутрикишечным введением антибиотиков при острой кишечной непроходимости для профилактики и лечения перитонита. Раствор антибиотика вводится при помощи пункции кишечной петли иглой или троакаром (А. М. Бетанелли, Ю. М. Дедерер, Э. С. Колесников, 1968). Говоря о способах применения антибиотиков, следует указать на нередкую ошибку — игнорирование (особенно в амбулаторных условиях) препаратов пролонгированного действия (бициллин и др.), которые уменьшают травмирование больных частыми инъекциями и удобны для медицинского персонала. Ошибки при местном применении антибиотиков чаще всего состоят в одновременном применении веществ, инактивирующих или разрушающих антибиотики. Так, ошибочно применять пенициллин с окислителями (перекись водорода, марганцовокислый калий и др.), свободными галоидами (хлор, йод и др.), альдегидами (формалин, танин), ляписом, кислотами, щелочами и др. Следует помнить, что при местном применении антибиотиков вокруг гнойного очага иногда образуется рубцовая капсула, наличие которой создает видимость излечения, например, при маститах, абсцессах легкого 75
и др. Однако при наличии неблагоприятных условий воспалительный процесс может рецидивировать. Одним из возможных способов местного применения антибиотиков при лечении гнойных ран является электрофорез биомицина и аэрофорез пенициллина (Г. Е. Булдаков, 1961; Л. Н. Камраш, 1968). К ошибкам антибиотикотерапии следует отнести недооценку эффективности комбинированного применения антибиотиков, которое, как правило, является весьма эффективным, особенно при наличии смешанной инфекции. Сюда относится одновременное применение нескольких антибиотиков (например, пенициллина со стрептомицином, эритромицином или др.), применение антибиотиков совместно с сульфаниламидными препаратами (стрептомицин, сульфидин и др.), с антисептиками (уротропин), с витаминами (особенно В и С), с кортикостероидными гормонами, специфическими сыворотками и вакцинами и т. д. Дозировка лечебных препаратов в этих случаях остается той же, что при раздельном их применении. Особого внимания заслуживает также комбинированное общее и местное применение антибиотиков, — например, сочетание внутримышечных инъекций пенициллина с его местным применением в области очага воспаления. Такое сочетание дает достаточно высокую концентрацию антибиотика как в крови, так и в самом очаге инфекции. Не следует применять комбинации — например, стрептомицина с мономицином, мицерином и колимицином — из-за возможного неблагоприятного влияния на орган слуха и почки (И. Г. Руфанов, 1963). Столь же ошибочным является «комбинированное» применение однотипных антибиотиков, например колимицина и мицерина, или же нескольких антибиотиков тетрациклинового ряда. Такая «комбинированная терапия», связанная с повышенной дозировкой антибиотиков, лишь способствует возникновению различных побочных явлений и осложнений. Нередкой ошибкой антибиотикотерапии является игнорирование одновременного применения общеукрепляющих и различных других неспецифических и специфических средств, что в свою очередь зависит от преувеличенного значения, придаваемого антибиотикам. Одной из нередких причин, способствующих возникновению ошибок при антибиотикотерапии, является то, что некоторые из применяемых у нас импортных антибиотиков имеют по нескольку названий. Так, импортный биомицин известен под названием ауреомицина и ауреомикоина; левомицетин носит название хлороцида; венгерский препарат террамицин выпускается под названием тетрана и т. д. В результате этого приходится наблюдать случаи, когда врачи, не получив (вследствие антибиотикоустойчивости возбудителя) лечебного эффекта, например от биомицина, тут же назначают больным импортный ауреомицин, т. е. тот же неактивный в данном случае антибиотик. Для предупреждения подобных ошибок при использовании импортных антибиотиков врач всегда должен точно изучить и знать их фармакологические свойства и особенности. С другой стороны, надо помнить, что некоторые отечест- 76
венные антибиотики (например, колимицин и др.) отличаются по своему действию от аналогичных по названию импортных препаратов. Недостаточная профилактика побочных явлений и осложнений или даже ее полное отсутствие — нередкая ошибка, допускаемая при антибиотикотерапии. Хотя антибиотики, применяемые в обычных дозах, являются, как правило, безвредными для организма веществами, все же в отдельных случаях при лечении антибиотиками (особенно широкого спектра действия) могут наблюдаться некоторые побочные явления и осложнения в виде разнообразных аллергических и токсических реакций (табл. 2). К ним относятся: тошнота, рвота, поносы, метеоризм, сильные боли, жжение и покалывание на месте инъекции антибиотика, головные боли, боли в суставах, озноб, повышение температуры, крапивница, дерматиты, стафилококковый энтероколит (особенно при операциях на желудочно-кишечном тракте), тромбофлебиты (при внутривенном введении антибиотиков), невриты, нарушения функции внутренних органов (сердце, почки, печень и др.), изменения крови (эозинофилия, анемия и др.), анафилактический шок и некоторые другие. Учитывая возможность возникновения анафилактических реакций (вплоть до шока!) на введение антибиотиков, следует наблюдать за больным в первые 20—30 минут после введения антибиотика и иметь весь комплекс противошоковых, антиаллергических препаратов (димедрол, хлористый кальций, адреналин и др.). Однажды нам пришлось наблюдать, как один больной с анафилактическим шоком после введения антибиотика чуть не погиб из-за отсутствия в поликлинике указанных веществ. В последние годы стали обращать особое внимание на такое осложнение антибиотической терапии, каким являются так называемые кандидозы или кандидамикозы, т. е. своеобразную инфекцию дрожжеподобными и другими грибками. Такое осложнение возникает в отдельных случаях длительного, неумеренного и явно безуспешного применения некоторых антибиотиков, особенно у истощенных или ослабленных больных. Все эти побочные явления и осложнения относительно часто возникают у больных, которые когда-либо лечились антибиотиками. Поэтому будет допущена серьезная ошибка, если больной не будет детально опрошен в отношении переносимости антибиотических препаратов в прошлом («химиотерапевтический анамнез»); эти сведения важны в целях предупреждения возможного развития побочных явлений и осложнений при антибиотикотерапии. Указания в анамнезе на явления повышенной чувствительности к антибиотикам должны побудить врача к проверке этой чувствительности путем применения различных кожных проб (о них см. в специальных руководствах), а при невозможности проведения таких проб — быть очень осторожным при назначении антибиотикотерапии, особенно У больных, страдающих различными аллергическими заболеваниями 77
ТАБЛИЦА 2 |
Последнее изменение этой страницы: 2019-06-10; Просмотров: 240; Нарушение авторского права страницы