Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
Одним из наиболее частых оперативных вмешательств является первичная хирургическая обработка различных ран, которая имеет целью предупредить развитие раневой инфекции и создать наиболее благоприятные условия для заживления раны. Учитывая особую частоту этой операции, нередкие ошибки, допускаемые при ее выполнении, заслуживают исключительного внимания. В этом отношении прежде всего следует указать на ошибки, возникающие при определении сроков и показаний к первичной хирургической обработке ран, так как необоснованный отказ от этой операции в показанных случаях является большой ошибкой, чреватой возникновением целого ряда, иногда весьма опасных, осложнений, удлинением сроков заживления раны и нетрудоспособности больного. Первичная хирургическая обработка ран должна производиться во всех показанных случаях, независимо от сроков, прошедших после нанесения раны. Разумеется, что чем раньше и совершеннее обработана рана, тем меньше условий для последующего развития инфекции и тем скорее и лучше протекает заживление раны. Известно, что лучшие результаты дает хирургическая обработка, произведен- 179
пая в первые 6—12 часов после ранения. В условиях мирной обстановки обычно применяется ранняя хирургическая обработка ран с последующим наложением первичных швов при отсутствии противопоказаний. Ошибочно не учитывать показаний и противопоказаний к первичной хирургической обработке ран. Этой обработке подлежат все случайные, т. е. инфицированные раны, за исключением: 1) небольших поверхностных кожных ран; 2) сквозных пулевых ран с узким входным и выходным отверстиями при отсутствии повреждения крупного кровеносного сосуда или внутренних органов; 3) множественных поверхностных, т. е. не проникающих через апоневроз слепых ран, нанесенных мелкими металлическими осколками. Временным противопоказанием к производству первичной хирургической обработки раны может явиться и тяжелое общее состояние или наличие шока у пострадавшего, что вынуждает отложить на некоторое время производство первичной обработки до улучшения состояния раненого. Решение об отказе от хирургической обработки раны должно приниматься лишь после самого тщательного осмотра раненого, области ранения и исследования самой раны. Особенно опасным является просмотр проникающих ранений с повреждением внутренних органов или крупных сосудов. Следует подчеркнуть, что во всех случаях отказа от хирургической обработки в ранние сроки необходимо дальнейшее и самое пристальное наблюдение за раненым и раной. Перед хирургической обработкой раны было бы ошибочным не уточнить по возможности характер ранения, наличие повреждения костей, крупных сосудов, нервов и др. В зависимости от характера и масштабов повреждения и будет проведена соответствующая подготовка и его обработка, которая должна быть одномоментной и по мере возможности исчерпывающей. Положение больного на операционном столе различное, в зависимости от локализации ранения. При выборе обезболивания было бы ошибочным не учитывать тяжесть ранения, состояние больного и объем предполагаемого вмешательства. Если предстоит обработка раны мягких тканей при общем удовлетворительном состоянии больного, то в большинстве случаев достаточно ограничиться местной анестезией. Если же необходима обработка обширных, множественных или проникающих ранений или же при наличии тяжелых травм, сопровождающихся общими явлениями, то преимущественно показано общее обезболивание. Предпочтение отдается комбинированной общей анестезии или нейролептанальгезии 1. В случаях применения местной анестезии к обычным растворам новокаина целесообразно добавлять антибиотики. Во избежание инфицирования окружающих тканей не следует в процессе производства местной анестезии прокалывать иглой раневую поверхность. 1 Подробности см, в руководствах по обезболиванию. 180
В технике первичной хирургической обработки ран нередко допускается ряд серьезных ошибок, а именно: недостаточная обработка окружности раны и осмотр самой раны, недостаточное или неправильное иссечение нежизнеспособных тканей, неправильное определение возможности наложения первичных швов или применения первичной кожной пластики, отсутствие или недостаточность иммобилизации конечностей. Правильная техника первичной хирургической обработки ран должна состоять из следующих основных моментов: 1. Обработка (туалет) окружности раны. Рану прикрывают 2. Полный осмотр раны достигается осторожным раздвиганием 3. Удаление жидкой крови, кровяных сгустков, различных инород 4. Иссечение всех явно нежизнеспособных участков раздавленных 181
ванных тканей. Иссечение неповрежденных тканей во время хирургической обработки является ошибкой. Техника хирургической обработки состоит в следующем. Иссечение раны начинают с одного из ее углов, захватив край раны хирургическим пинцетом и производя иссечение кожи, подкожной клетчатки и других тканей острым скальпелем. Иссеченные ткани поддерживают пинцетом или зажимом Кохера на весу. Кожные края раны иссекают примерно на 0,2—1 см от ее краев. Размеры иссечения апоневроза также варьируют в зависимости от степени его повреждения. Мышцы иссекают в пределах жизнеспособных участков, отступя на 0,5—2 см от границы повреждения или омертвения. Нежизнеспособные мышцы имеют потускневший вид, не кровоточат и не сокращаются при раздражении. При обработке костной раны концы отломков кости освежаются путем скусывания костными щипцами, а при сильном загрязнении — путем поднадкостничной резекции на несколько миллиметров. Следует удалить лишь совершенно свободные, т. е. не связанные с надкостницей или окружающими мягкими тканями осколки кости. Ошибочно удалять незагрязненные и достаточно связанные с надкостницей отломки кости, а также большие осколки, удаление которых грозит в будущем образованием ложного сустава. При иссечении краев и дна раны следует всячески щадить крупные сосуды и нервы, а также неповрежденные сухожилия. Вообще иссечение может и должно производиться лишь в пределах, допустимых анатомическими и топографическими особенностями области ранения. При иссечении краев раны ошибочно допускать соприкосновение инфицированных инструментов или тканей с освеженной раневой поверхностью. Поэтому иссекаемые ткани во время иссечения лучше всего поддерживать пинцетами на весу и производить частую смену скальпеля и других инструментов. Все перемычки в ране должны быть рассечены, а карманы ликвидированы с тем, чтобы полость раны была широко открытой. Если это по тем или иным причинам не удается и возможно предполагать скопление крови и тканевой жидкости в полости раны, то в этих случаях было бы ошибкой не наложить одну или даже несколько контрапертур в отлогих местах, которые обеспечили бы дренирование раны или беспрепятственный отток из глубины раны. После хирургической обработки края и дно раны должны составлять жизнеспособные ткани, что определяется внешним их видом и появлением капиллярного кровотечения. Кровоточащие сосуды перевязываются, а капиллярное или паренхиматозное кровотечение останавливают путем прижатия шариками или салфетками, смоченными в горячем физиологическом растворе (40—41°). При необходимости употребляют гемостатическую губку, биологический антисептический тампон или другие местные кровоостанавливающие средства. Следует помнить, что тщательный гемостаз является одним из главных условий доброкачественной хирургической обработки ран. Отсутствие полного гемостаза является большой ошибкой, так как кровоизлияние почти всегда инфицируется. 182
5. Закрытие раны с помощью швов производится тотчас после первичной обработки раны (первичный шов раны) или в ближайшие дни после первичной обработки (отсроченный первичный или вторичные швы). После иссечения раны, т. е. перед ее зашиванием, было бы большой ошибкой не произвести полной смены инструментов, обкладывания операционного поля чистым бельем и повторной обработки рук хирурга и его помощников. При ранах с большой зоной повреждения тканей было бы ошибочным отказаться от местного применения антибиотиков, например в виде инфильтрации краев и дна раны их растворами. При наложении первичных швов следует начинать с глубоких слоев раны, не допуская образования свободных пространств, где могла бы скапливаться кровь и раневое отделяемое. Если у хирурга есть основание предполагать благоприятное заживление раны, первичные швы накладываются наглухо. В противном случае (сильное загрязнение раны, недостаточный гемостаз и др.) в углы раны вставляют тонкие дренажи для последующего введения через них в полость раны антибиотиков. Если радикальность и надежность хирургической обработки ран вызывают сомнения или после нее при сближении краев раны возникает значительное натяжение и швы прорезаются, то закрытие раны наглухо является ошибочным. В подобных случаях следует ограничиться наложением лишь редких или наводящих швов, уменьшающих размеры раны. При наличии соответствующих противопоказаний к наложению первичных швов (сомнения в жизнеспособности оставленных тканей, опасность возникновения инфекционных отложений, особенно в виде анаэробной инфекции и др.) рану оставляют открытой, рыхло тампонируют или дренируют и лишь в дальнейшем, в зависимости от ее клинического течения, решают вопрос о возможности наложения провизорных отсроченных первичных или даже вторичных швов, отказ от применения которых в надлежащих случаях следует считать большой ошибкой. Первичный отсроченный шов применяется в первые 24—48 часов после ранения при отсутствии инфекционных осложнений в ране и общих нарушений у самого раненого. В этих случаях рана зашивается полностью или частично. Перед наложением швов раневую поверхность полезно засыпать порошкообразным антибиотиком или, еще лучше, — инфильтрировать края раны раствором антибиотика, а перед наложением последнего шва — ввести в угол раны тонкую («нипельную») дренажную трубку для введения антибиотиков в рану в послеоперационном периоде. Ранний вторичный шов накладывают на 2—5-е сутки после ранения, т. е. уже на инфицированную рану, но до развития грануляций. Однако эти швы накладываются лишь при условии стихания воспалительного процесса (нормальные температура тела и пульс, отсутствие лейкоцитоза, воспалительных или некротических явлений в ране и др.). Края раны должны быть достаточно подвижными, чтобы их соединение происходило без особого натяжения, }83
Поздний вторичный шов накладывается в еще более поздние сроки заживления раны, когда в ее полости имеется не только грануляционная, но уже и рубцовая ткань, и заживление раны происходит в силу тех или иных причин весьма длительно и медленно. В этих случаях перед наложением швов требуется предварительно произвести иссечение краев раны и рубцовой ткани на всю глубину. Если при ранениях или после хирургической обработки раны дефект кожи бывает весьма значительным и исключает возможность закрытия раны при помощи наложения швов, то было бы ошибочным не прибегнуть к пластике кожи. Первичная кожная пластика дает хорошие результаты лишь при условии тщательного иссечения поврежденных тканей, применения антибиотиков и других мер, способствующих приживлению трансплантатов. 6. Наложение иммобилизирующей повязки в зависимости от характера и локализации ранения. Отказ от иммобилизации в показанных случаях является ошибочным. Столь же ошибочным было бы отсутствие надлежащего, тщательного наблюдения за больным после произведенной у него первичной хирургической обработки раны. Это необходимо для того, чтобы при появлении угрожающих признаков раневой инфекции немедленно снять часть или даже все швы и раскрыть рану для свободного оттока раневого содержимого. Выше были изложены общие принципы первичной хирургической обработки ран и перечислены основные ошибки, допускаемые при этом. В заключение следует подчеркнуть, что техника этой частой операции может быть довольно разнообразной и даже атипичной в зависимости от характера и локализации ранения. Эти частные детали первичной хирургической обработки ранений различных областей человеческого тела излагаются в руководствах по травматологии и военно-полевой хирургии.
|
Последнее изменение этой страницы: 2019-06-10; Просмотров: 201; Нарушение авторского права страницы