Кафедра хирургических болезней №1

Стр 1 из 6Следующая ⇒

Министерство здравоохранения

Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский

университет»

Кафедра хирургических болезней №1

С курсом сердечно-сосудистой хирургии

Б.Б.Осипов, А.А.Лызиков, А.А.Призенцов,

А.Г.Скуратов, М.Ф.Курек

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Учебно-методическое пособие

для студентов 6 курса лечебного факультета и

факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран

Специальности «Лечебное дело»

ГомГМУ

Гомель, 2016

УДК 616.33/34-005.1(072)

ББК 54.133:54.5я73

Ж52

Авторы:

Б.Б.Осипов, А.А.Лызиков, А.А.Призенцов, А.Г.Скуратов, М.Ф.Курек

Рецензенты:

Заведующий кафедрой общей хирургии УО «Белорусский государственный медицинский университет» доктор медицинских наук, профессор С.А.Алексеев.

Заведующий хирургическим отделением (трансплантации, реконструктивной и эндокринной хирургии) ГУ «РНПЦ РМ и ЭЧ» кандидат медицинских наук, доцент Величко А.В.

Осипов Б. Б.

Ж52 Желудочно-кишечные кровотечения: учебно-методическое пособие для студентов 6 курса лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран специальности «Лечебное дело» / Б.Б.Осипов, А.А.Лызиков, А.А.Призенцов, А.Г.Скуратов, М.Ф.Курек. — Гомель: Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2016. — 26 с.

ISBN

Пособие содержит учебный материал по теме «Желудочно-кишечные кровотечения». Соответствует учебному плану и программе по хирургическим болезням для студентов высших медицинских учебных заведений Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Предназначено для студентов 6 курса специальности «Лечебное дело».

Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 22.10.2015 г., протокол № .

ISBN	УДК 616.33/34-005.1(072) ББК 54.133:54.5я73

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД	- артериальное давление
ВРВП	- варикозно-расширенные вены пищевода
ЖКТ	- желудочно-кишечный тракт
ЖКК	- желудочно-кишечное кровотечение
НЯК	- неспецифический язвенный колит
ОЦК	- объем циркулирующей крови
ФГДС	- фиброгастродуоденоскопия
ЧСС	- частота сердечных сокращений
ЦВД	- центральное венозное давление
ЭМОЛТ	- эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами

СОДЕРЖАНИЕ

С.

Введение …………………………………………………………..	5
Классификация желудочно-кишечных кровотечений ……………………………………………………..	5
Клиническая картина желудочно-кишечных кровотечений .......	7
Определение степени тяжести кровопотери……………………..	7
Роль эндоскопии в диагностике и лечении желудочно-кишечных кровотечений …………………………….	9
Принципы консервативного лечения при желудочно-кишечных кровотечениях.………………..................	10
Язвенные гастродуоденальные кровотечения…………………..	12
Неязвенные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта……………..……………………..	16
Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта…………………………………….………………………….	21
Список литературы………………………………………………..	25

Введение

Проблема кровотечений из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) продолжает оставаться актуальной. Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) могут быть осложнением целого ряда заболеваний (известно более 100 нозологических единиц), по литературным данным последних лет их частота составляет от 60 до 150 случаев на 100 тыс. населения, и из года в год продолжает увеличиваться. Уровень смертности в среднем колеблется от 5 до 15%, достигая 35 – 50% при тяжелых кровотечениях, а также при рецидивах.

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ (до связки Трейтца) возникает в среднем в 85% случаев, из нижних – в 15%.

Принципы консервативного лечения при

Неязвенные кровотечения из верхних отделов

Желудочно-кишечного тракта

Неязвенные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта составляют по данным разных авторов 54 – 58% от всех желудочно-кишечных кровотечений. Летальность при данной патологии колеблется от 2% (синдром Меллори-Вейсса) до 30 % и выше (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода), составляя в среднем 9 – 10%.

Синдром Меллори-Вейсса

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обусловленное возникновением трещин в области пищеводно-желудочного перехода, было впервые описано H. Quinke в 1879 г. В 1929 г. Mallory и Weiss описали 4 случая желудочно-кишечного кровотечения, когда на вскрытии в области пищеводно-желудочного соустья обнаружили линейные трещины слизистой оболочки. Они же дали описание клинической картины заболевания, которое впоследствии получило название — синдром Меллори-Вейсса (син.: кардиоэзофагеальный разрывно-геморрагический синдром).

Частота среди желудочно-кишечных кровотечений составляет 5 – 17% по данным различных авторов. Развитие синдрома Меллори-Вейсса определяется сочетанием и взаимодействием нескольких факторов:

1. Ограничение подвижности слизистой кардии относительно подслизистой.

2. Дискоординированное сокращение мышечных слоев нижней трети пищевода и кардии.

3. Недостаточность кардиального сфинктера.

4. Резкое повышение внутрижелудочного давления.

Сочетание между собой трех первых факторов является предрасполагающим к образованию трещин в слизистой оболочке, но непосредственно их возникновение связанно с внезапным повышением внутрижелудочного давления.

Заболевание развивается в основном у мужчин в возрасте 25 – 40 лет, нередко страдающих хроническим алкоголизмом. Имеется множество теорий патогенеза, но чаще механизм образования разрывов слизистой оболочки связан с попытками сдержать рвоту, что приводит к резкому повышению внутрижелудочного давления. Разрыв происходит вследствие ограниченной эластичности и смещаемости слизистой оболочки кардиоэзофагального перехода. Возникновению разрыва способствуют наличие аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита, язвенной болезни и т.д.

Существует клинико-анатомическая классификация синдрома Меллори-Вейсса (Ш.В.Тимербулатов и соавт., 2010). В ней выделяют 4 стадии:

I стадия – разрыв (трещина) слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардиоэзофагеального перехода;

II стадия – разрыв (трещина) слизистой оболочки, подслизистого слоя;

III стадия – разрыв (трещина) с вовлечением циркулярного мышечного слоя, зона разрыва не спазмируется, не смыкается, наблюдается интенсивное кровотечение;

IV стадия – разрыв всех слоев пищевода, кардиоэзофагеального перехода, сопровождается пневмотораксом, пневмомедиастинумом, медиастинитом (при разрыве грудного отдела пищевода) или перитонитом (при разрыве абдоминального отдела пищевода).

Наиболее часто трещины локализуются в кардиальном отделе желудка (у 50% больных). Реже они наблюдаются в области желудочно-пищеводного перехода или в пищеводе. Чаще всего разрывы располагаются на задней стенке желудка ближе к его мало кривизне. Трещины на передней стенке и на большой кривизне имеют обычно более поверхностный характер и не выходят за пределы слизистой. Длина трещин составляет от 0,5 до 6–8 см. В зависимости их протяженности делят разрывы на малые (до 1 см), средние (от 1 до 3 см) и большие (свыше 3 см). Чаще наблюдаются трещины средней величины, реже – малых размеров и еще реже – больших. У 10 – 15% пациентов наблюдаются множественные разрывы.

Основным фактором, влияющим на степень кровопотери при синдроме Меллори-Вейсса, является глубина трещины. При разрывах только слизистого слоя кровопотеря обычно легкая. Разрыв подслизистого слоя вызывают кровопотерю средней степени тяжести, а мышечного – тяжелую, хотя четкой корреляции при этом нет.

Варикозное расширение вен пищевода и кардии

Варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП) представляют собой портосистемные коллатерали, формирующиеся при портальной гипертензии. Кровотечение из них является наиболее частым и опасным осложнением портальной гипертензии.

Обычно давление в портальной системе составляет 5 – 7 мм рт.ст. (70 – 100 мм вод.ст.), и не превышает 11 мм рт.ст. (150 мм вод.ст.). Критическим считается давление 20 мм рт.ст. (270 мм вод.ст.). При этом резко повышается риск кровотечений.

К моменту установления диагноза примерно у 30% больных с циррозом имеются ВРВП. Приблизительно через 10 лет количество этих пациентов достигает 90%. При первых кровотечениях погибают от 20 до 50% пациентов. Через год после первого кровотечения умирает 70%, а через два года - 80% пациентов. Оценка тяжести цирроза печени осуществляется по классификации Child-Pugh. У пациентов класса «А» по шкале Чайлд — Пью ВРВП определяются в 40%, у пациентов класса «С» - в 85% случаев.

У некоторых пациентов развитие ВРВП и кровотечение может возникать на ранних стадиях заболевания, даже при отсутствии четко сформированного цирроза.

Классификация ВРВ пищевода и желудка по А.Г.Шерцингеру (1986):

I степень — вены диаметром до 3 мм

II степень — от 3 до 5 мм

III степень — свыше 5 мм

Эндоскопическая классификация варикозного расширения вен пищевода (Paquet, 1983):

1 степень: единичные эктазии вен (рентгенологически не определяются).

2 степень: единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуфляции остаются четко выраженными. Сужение пищевода отсутствует. Нет истончения эпителия на венах.

3 степень: отчетливое сужение пищевода стволами варикозно расширенных вен, расположенными в нижней и средней трети пищевода, которые частично уменьшаются только при сильной инсуфляции воздуха. На верхушках вариксов выявляются единичные красные маркеры или ангиоэктазии.

4 степень: просвет пищевода полностью выполнен варикозными узлами, даже при максимальной инсуфляции воздуха. Эпителий над венами истончен. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.

Все лечебные мероприятия при кровотечении из ВРВП по возможности должны быть дополнены снижением давления в портальной системе. С этой целью используют питуитрин, вазопрессин, терлипрессин, 1% раствор нитроглицерина, соматостатин, октреотид.

Проводится эндоскопическая склерозирующая терапия (этоксисклерол, полидоканол, тромбовар, варикоцид) или аппаратное лигирование вен.

При случае массивного кровотечения производят баллонную тампонаду ВРВП зондом Сенгстейкена-Блекмора (или зондом Линтона-Нахласа при локализации варикозных вен в фундальном отделе желудка). Продолжительность применения зонда не более 48 ч. Баллоны каждые 5 – 6 ч освобождают от воздуха на 5 – 10 мин.

При отсутствии рецидива через 6 часов после установки зонда производится эндоскопическое склерозирование.

При возникновении рецидива у пациентов класса А и В по Чайлду показано прошивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка (операция М.Д.Пациоры).

При возникновении рецидива у пациентов класса С по Чайлду показано дальнейшее применение зонда Блэкмора, гемостатическая терапия и попытки эндоскопического склерозирования.

Эрозивные поражения

Частота острых эрозий среди кровотечений из верхних отделов ЖКТ составляет 7%. Причинами эрозивного эзофагита могут являться гастроэзофагеальный рефлюкс (чаще на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы), химические ожоги щелочами, кислотами, техническими жидкостями.

Этиологическими факторами острого эрозивного гастрита являются прием лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды), хроническая почечная недостаточность (уремический гастрит), алкогольная интоксикация, стрессовые воздействия (ожоги и отморожения, ранения, политравма, психоэмоциональный стресс), тяжелая соматическая патология, заболевания эндокринной системы (гиперпаратиреоз, сахарный диабет).

Кровопотеря при эрозивных процессах обычно не достигает критических величин. Основным в лечении является назначение антисекреторных, обволакивающих, прокинетических препаратов. Также производят коррекцию основной патологии.

В тоже время при формировании острой язвы (частота – 13% среди кровотечений из верхних отделов ЖКТ) последняя осложняется кровотечением в 30 – 40% случаев, часто профузным, с летальностью до 15%.

Рак желудка

Злокачественные опухоли желудка нередко осложняются острым кровотечением. Основную возрастную группу составляют больные старше 50 лет, что связано с большей частотой возникновения злокачественных опухолей у данных пациентов. Чаще болеют мужчины.

Кровотечение при раке желудка связано с распадом и изъязвлением опухоли, что сопряжено с деструкцией мелких сосудов, и редко бывает массивным. Важное значение в клинике имеет то, что тяжесть состояния пациентов часто связана не столько с кровопотерей, сколько с опухолевой интоксикацией – кровотечение в подавляющем большинстве случаев развивается при IV стадии заболевания. Основой диагностики является ФГДС. По показаниям дополнительно к ФГДС после остановки кровотечения производят рентгенологическое и ультразвуковое исследование. В холодном периоде выполняют гастробиопсию. После верификации диагноза и компенсации пациент направляется на консультацию к онкологу для решения вопроса о плановом оперативном лечении, хотя чаще всего радикальная операция невозможна из-за распространенности процесса.

Синдром Золлингера – Эллисона ( Zollinger – Ellison )

Описан в 1955 г как молниеносный язвенный диатез с желудочной гиперсекрецией. При этом, несмотря на адекватное лечение, возникает быстрый рецидив язвы двенадцатиперстной кишки, часто характерны рецидивирующие кровотечения, упорный эзофагит. Среди пациентов с язвенной болезнью синдром встречается в 0,1 – 0,2% случаев. Причиной синдрома являются нейроэндокринные гормонпродуцирующие опухоли – гастриномы. Последние могут быть как доброкачественными, так и злокачественными с метастазированием в регионарные лимфатические узлы, печень, легкие. Размер гастрином может быть от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. В ¾ случаев опухоль располагается в поджелудочной железе, в ¼ - в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, печени, надпочечниках, щитовидной железе. В 20% случаев гастринома имеет мультицентрический рост. С целью диагностики применяют ультразвуковое исследование (в том числе эндоскопичекое), компьютерную томографию, селективную ангиографию. Определяют содержание гастрина в сыворотке крови. Подтверждает диагноз синдрома Золлингера – Эллисона уровень выше 1000 пг/мл (в норме не превышает 100 пг/мл). В случае уровня гастрина до 1000 пг/мл большое значение в диагностике имеют провокационные тесты – пробы с внутривенным введением кальция хлорида, с секретином, со стандартным завтраком. В лечении используются высокие дозы Н2-блокаторов и блокаторов протонной помпы. Пациентам показано хирургическое лечение – удаление гастриномы. Ввиду множественной локализации и малых размеров опухолей приходится выполнять гастрэктомию.

Дивертикулы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Дивертикулы верхних отделов пищеварительного тракта долгие годы могут иметь бессимптомное течение, и только при развитии дивертикулита могут наблюдаться кровотечение или перфорация. Наиболее часто дивертикулы верхних отделов локализуются в двенадцатиперстной кишке, реже – в пищеводе и еще реже – в желудке.

Пациенты с кровотечением из дивертикула обычно поступают в стационар с другими диагнозами. Кровотечение из дивертикулов редко бывает массивным (менее 2 – 3%). Чаще наблюдаются скрытые повторные кровотечения, приводящие к развитию хронической анемии. В случае наличия показаний к операции производят дивертикулэктомию.

Ангиодисплазии

Желудочно-кишечным кровотечением в 20% случаев осложняются очаги ангиэктазий слизистой оболочки при болезни Рандю-Вебера-Ослера (частота заболевания 1 – 2 случая на 100 тыс. населения). Болезнь носит наследственный характер и при отсутствии внешних проявлений весьма трудна в диагностике. Макроскопически телеангиэктазии имеют вид ярко-красного пятна на слизистой оболочке. При состоявшемся кровотечении на ангиоэктазиях определяются фиксированные тромбы или наложения фибрина.

Острая эрозия Дьелафуа (интрамуральная артериовенозная мальформация) является достаточно редкой причиной острых желудочно-кишечных кровотечений. Этиология изъязвлений Дьелафуа неизвестна. Проявляется аномалией развития сосудов подслизистого слоя желудка с наличием эрозии крупной артерии и профузным кровотечением, часто фатальным. Эта патология впервые описана Gallard в 1884 г. Французский хирург Дьелафуа в 1898 г охарактеризовал ее как «простое изъязвление». Чаще располагается в кардии и в верхней трети желудка, вдоль и отступя на 3 – 4 см малой кривизны, но может локализоваться в любом отделе желудка. Лечение – эндоскопический гемостаз. При неэффективности последнего производится гастротомия с иссечением кровоточащего участка.

Желудочно-кишечного тракта

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ составляют 15 – 20% всех желудочно-кишечных кровотечений. Встречаются преимущественно у лиц пожилого возраста.

Наиболее частыми причинами кровотечений из нижних отделов являются:

1. Геморрой;

2. Колиты (неспецифический язвенный, ишемический, псевдомембранозный, инфекционный, радиационный);

3. Дивертикулез ободочной кишки;

4. Опухоли толстой и тонкой кишки;

5. Врожденные ангиодисплазии;

6. Полипы;

7. Другие причины.

По данным некоторых авторов в 20% случаев источник кровотечения установить не удается. В диагностике основным методом является колоноскопия. Дополнительно по показаниям выполняют ирригоскопию, селективную ангиографию.

Геморрой

Геморрой представляет собой расширение внутренних или внешних вен геморроидального сплетения нижней части прямой кишки. Распространенность составляет 118 – 120 человек на 1000 населения. У подавляющего большинства пациентов формируются только 3 внутренних узла на 3, 7, 11 часах. Они соответствуют концевым участкам трех главных ветвей а.rectalis superior. В патогенезе геморроя имеют значение 2 основных фактора: гемодинамический (дисфункция сосудов, что приводит к их переполнению) и дистрофический (дегенеративные процессы в мышцах подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающей кавернозные тельца в анальном канале). Кровотечение – это обычный признак при геморрое, однако в некоторых случаях кровотечение бывает массивным и приводит к острой постгеморрагической анемии. Консервативное лечение проводится по общим принципам с применением венотоников (детралекс, флебодиа). При профузном кровотечении применяется геморроидэктомия по Куперу - простая перевязка и иссечение узлов. При вторичном геморрое на фоне портальной гипертензии лечение геморроидальных кровотечений должно быть максимально консервативным, так как геморроидэктомия у таких пациентов приводит к декомпенсации портальной гипертензии.

Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки толстой кишки. В патологический процесс вовлекается дистальная часть или вся толстая кишка (25% случаев). НЯК наиболее широко распространен в урбанизированных странах. Распространенность составляет 40 – 117 на 100 000 жителей. Наибольшее число приходится на возраст 20 – 40 лет.

Одним из характерных симптомов НЯК является жидкий стул с примесью крови, гноя и слизи. Частота стула составляет в среднем от 4 до 6 раз в сутки, при тяжелом течении она достигает до 10 – 20 раз в сутки и более. Массивные кишечные кровотечения относят к осложнениям НЯК.

В лечении НЯК используют аминосалицилаты (сульфасалазин, салофальк, пентаса), кортикостероиды (преднизолон, буденофальк), иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин). Гемостатическая терапия проводится по общим принципам. В случае массивных кровотечений и при отсутствии эффекта от консервативной терапии показано оперативное лечение – колэктомия, колпроктэктомия.

Дивертикулез толстой кишки

Причинами дивертикулеза являются дегенеративные изменения соединительной ткани кишечной стенки и нарушение пропульсивной функции толстой кишки. Чаще наблюдается у женщин. Встречается примерно у 50% лиц старше 60 лет.

Выделение крови с калом нередко отмечается у больных дивертикулезом, но массивные кровотечения бывают редко. При этом кровотечения обычно безболезненны, и пациент отмечает выделение темной крови из прямой кишки без видимых причин. В большинстве случаев кровотечения при дивертикулезе останавливаются спонтанно или медикаментозно. В редких случаях при неэффективности лечения производят резекцию пораженного участка ободочной кишки.

Опухоли толстой кишки

Кишечные кровотечения различной степени выраженности отмечаются практически у всех больных раком толстой кишки. При раке прямой кишки кровь обычно алая, при раке левой половины ободочной кишки более характерна темная кровь, смешанная с калом и слизью. При раке правой половины патологических примесей в кале нет, но характерна хроническая анемия. В этом случае поставить диагноз помогает нередко пальпирующееся болезненное опухолевидное образование в проекции правых отделов ободочной кишки. Кровотечения при опухолях толстой кишки останавливаются обычно консервативными мероприятиями. После стабилизации состояния показано плановое оперативное лечение.

Полипы толстой кишки

Истинным полипом считают разрастание железистого эпителия в виде грибовидного образования. Могут быть на узкой и широкой ножке. Частота их по разным данным составляет от 15 до 30%. Выделяют аденоматозные, гиперпластические, воспалительные, гамартомные и ювенильные полипы. Отдельно выделяют ворсинчатые опухоли, представляющие собой разновидность аденоматозных полипов. Именно для них и характерны кишечные кровотечения. С кровью обычно выделяется слизь, наблюдаются неустойчивый стул, боли в животе. Одиночные и немногочисленные полипы обычно протекают бессимптомно. Основа диагностики – пальцевое ректальное исследование и ректороманоскопия. Лечение полипов только оперативное. Применяют эндоскопическую полипэктомию, трансанальное иссечение, резекцию кишки.

Кишечные кровотечения характерны для диффузного семейного полипоза. Это аутосомное доминантное заболевание, характеризующееся наличием более чем 100 аденоматозных полипов в ободочной и прямой кишке. Приблизительно 50% детей наследуют это заболевание. К 30 – 40 годам у 100% больных развивается рак. В клинике основными симптомами являются кровотечение, диарея, боли в животе. Лечение только хирургическое. Применяют колпроктэктомию, колэктомию с брюшно – анальной резекцией прямой кишки, субтотальную резекцию толстой кишки.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Батвинков, Н.И. Органосохраняющая хирургия язвенной болезни: Практическое пособие / Н.И.Батвинков, Н.Н.Иоскевич – Гродно, 1995.– 172 с.

2. Блок, Б. Гастроскопия / Б.Блок, Г.Шахшаль, Г.Шмидт; Пер. с нем.: под общ ред. И.В.Маева, С.И.Емельянова — М.: «МЕДпресс – информ», 2007. — 206 с.

3. Ботвинов, А.М. Острые кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта / А.М.Ботвинов — М.: ЗАО «Медицинская инициатива», 1998. — 304 с.

4. Воробей, А.В. Неязвенные гастроинтестинальные кровотечения / А.В.Воробей, В.В.Климович. —Минск: Полипринт, 2008. —228 с.

5. Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг. — М., 2000. — 456 с.

6. Жебровский, В.В. Осложнения в хирургии живота: Руководство для врачей / В.В.Жебровский, А.Д.Тимошин, С.В.Готье [и др.]. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 448 с.

7. Завада, Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения) / Н.В.Завада. — Минск: БелМАПО, 2006. — 117 с.

8. Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины / Н.Н.Иоскевич; под ред. П.В.Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2001. – 685 с.

9. Итала, Э. Атлас абдоминальной хирургии: пер с англ. / Э.Итала. В 3-х т.– М.: Мед. Лит, 2007.

10. Клиническая хирургия / Конден Р. [и др.]; под общ. ред. Р.Кондена и Л.Найхуса. Пер. с англ. — М., Практика, 1998. — 716 с.

11. Ковалев, А.И. Школа неотложной хирургической практики / А.И.Ковалев, Ю.Т.Цуканов. — Москва. — 2004. — 911 с.

12. Ковалев, А.И. Пропедевтика хирургической патологии / А.И.Ковалев [и др.]; под общ. ред. Ковалева А.И., Чадаева А.П. — М.: Медицинская книга, 2006. —640 с.

13. Кузин, М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / М.И.Кузин // Хирургия.– 2001.– №1.– С. 27–32.

14. Мумладзе, Р.Б. Применение эндоскопического воздействия на источник кровотечения при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных с синдромом Маллори-Вейсса / Р.Б.Мумладзе, Ю.Ш.Розиков, А.С.Соловьев, Д.Г.Гоголашвили // Анналы хир. – 2008 - № 5 – С.12-15.

15. 50 лекций по хирургии / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С.Савельева. – М.: Изд-во «Триада-Х», 2004. — 752 с.

16. Рычагов, Г.П. Ошибки, опасности и осложнения в желудочной хирургии / Г.П.Рычагов.– Мн.: Вышейшая школа, 1993.– 183 с.

17. Савельев, В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под редакцией В.С Савельева. — М., Издательство «Триада–Х», 2005. — 640 с.

18. Справочник по хирургии / Шварц С. [и др.]; под общ. ред. С.Шварца, Дж.Шайерса, Ф.Спенсера. Пер. с англ. — СПб.: Питер Пресс, 1999. — 880 с.

19. Тимербулатов, Ш.В. Хирургическая тактика при синдроме Меллори-Вейсса / Ш.В. Тимербулатов, Р.Б. Сагитов // Вестн. Нац. Мед.-хирург. Центра им. Пирогова. – 2010. - № 5. – С.39-43.

20. Тимербулатов, Ш.В. Этиопатогенетические вопросы синдрома Маллори-Вейсса / Ш.В.Тимербулатов, М.В.Тимербулатов, Р.Б.Сагитов, Р.А.Ямалов и др. // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова – 2010 - №10 – С.42-45.

21. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / В.С. Савельев [и др.]; под общ. ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко. — М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005.

22. Хирургические болезни: Учеб. / М.И.Кузин, О.С.Шкроб, Н.М.Кузин и др.; Под ред. М.И.Кузина.-3-е изд, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005.-784 с.

23. Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В.Шотт, В.А.Шотт. –— Минск: Асар, 2004. — 525 с.

24. Arora, N. Upper gastrointestinal bleeding: etiology and management / N.Arora, S.Ganguly, P.Mathur et al. // Indian J Pediatr. – 2002 – №69 – P.155-168.

25. Forrest, A.P.M. Principles and practice of surgery / A.P.M.Forrest, D.C.Carter, J.B.Macleod. — Churchill Livingstone, 1989. — 672 p.

26. Mann, Ch.V. Bailey and Love’s short practice of surgery / Ch.V.Mann, R.C.G.Russel. — 21^st Ed. — Chapman and Hall Medical, 1992. — 1519 p.

27. Millat, B. Surgical treatment of complicated duodenal ulcer: controlled trials/ B. Millat [et al] // World J. Surg.–2000.–Vol. 24(3).– P. 299–306.

28. Mulholland, M.W. Peptical ulcer disease. Digestive tract surgery/ M.W.Mulholland.–Ed. Bar L.H., Rikkers L.F., Mulholland M.W.–Lippencot–Raven.–1996.– P. 188–190.

29. Rosen, A.M, Lower gastrointestmal bleeding updated diagnosis and management / A.M.Rosen, D.E.Fleischer // Geriatrics – 1989. – № 44 – P. 49-60.

30. Sabiston, D.L. Textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice / D.L. Sabiston, 2001. — 2158 p.

31. Terdiman JP Colonoscopic management of lower Gastrointestinal Hemorage Current gustroenterology reports. Volume 3 (N5), October 2001.

32. Zuckerman, G. Acute lower intestinal bleeding / G.Zuckerman, C.Prakash // Gastrointest Endoscop – 1999 – №49 – P. 228-238.

Учебное издание

Осипов Борис Борисович

Лызиков Алексей Анатольевич

Призенцов Антон Александрович

Скуратов Александр Геннадьевич

Курек Мария Федоровна