Язвенные гастродуоденальные кровотечения

 

Частота кровотечений язвенной этиологии составляет около 60 случаев на 100000 населения в год. Развиваются кровотечения в среднем у 15 – 20% пациентов, страдающих язвенной болезнью. Частота операций по поводу кровоточащей язвы в Республике Беларусь составляет в среднем 7,8 – 8,0 на 100000 населения.

Впервые иссечение кровоточащей язвы желудка и ушивание образовавшегося отверстия выполнил в 1880 году Eiselberg. В 1882 году van Kleef впервые произвёл успешную резекцию пилорического отдела желудка с иссечением кровоточащей язвы. В 1952 году Weinberg выполнил ваготомию с пилоропластикой и прошиванием кровоточащего сосуда.

Язвенные кровотечения имеют некоторые особенности. Развившееся язвенное кровотечение повышает риск его повторения. После первого кровотечения в среднем у 30% больных наступает рецидив в течение ближайших 5 лет, после второго – риск рецидива повышается до 60%. Повторное кровотечение часто протекает тяжелее предыдущего. У мужчин кровотечения при язвенной болезни наблюдаются в 3 раза чаще, чем у женщин. Источником кровотечения у лиц молодого возраста чаще является язва двенадцатиперстной кишки, в возрасте старше 50 лет – язва желудка.

 

Эндоскопическая характеристика интенсивности язвенных кровотечений по J . Forrest:

В 1974 г J .Forrest и соавт. описали эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы и систематизировали их. В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире.

Выделяют:

F Ia – продолжающееся струйное артериальное кровотечение.

F Ib – продолжающееся диффузное венозное кровотечение.

F IIa – видимый тромбированный сосуд, активного кровотечения нет.

F IIb – фиксированный сгусток на дне язвы, активного кровотечения нет.

F IIc – солянокислый гематин на дне язвы. активного кровотечения нет.

F III – отсутствие признаков кровотечения в дне язвы, язва с чистым белым дном.

Эндоскопические признаки нестабильного гемостаза при язвенных кровотечениях:

1. Язва прикрыта плотным, темным сгустком крови, в желудке "кофейная гуща", свежей крови нет.

2. В кратере язвы сосуд, закрытый тромбом красного или коричневого цвета.

3. В кратере язвы виден пульсирующий сосуд.

4. Язва прикрыта рыхлым сгустком красного цвета.

Эндоскопические признаки стабильного гемостаза при язвенных кровотечениях:

1. Дно язвы покрыто фибрином.

2. Мелкие тромбированные сосуды (в виде черных точек).

3. Дно язвы покрыто гемосидерином (черный цвет дна язвы).

4. Следы крови в желудке и двенадцатиперстной кишке отсутствуют.

Тактика при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях.

1. Все пациенты с гастродуоденальными кровотечениями нуждаются в экстренной госпитализации в хирургическое отделение.

2. Необходимо максимально раннее начало консервативной терапии, по возможности еще на догоспитальном этапе.

3. Пациентов с тяжелой степенью кровопотери целесообразно госпитализировать в отделение интенсивной терапии, хотя возможно лечение и в общехирургическом стационаре.

4. При профузных кровотечениях пациент из приемного покоя транспортируется в операционную, где проводят все диагностические и лечебные мероприятия.

5. Продолжающееся и недавно перенесенное кровотечение являются показанием к эндоскопическому гемостазу.

6. Продолжающееся кровотечение при неэффективности эндоскопического гемостаза является показанием к экстренной операции.

7. Остановленное кровотечение при низком риске рецидива является показанием к консервативному лечению с возможной последующей плановой операцией. При высоком риске рецидива пациент готовится к срочной или экстренной операции (в зависимости от общего состояния, наличия сопутствующей патологии, адекватности предоперационной подготовки).

8. Рецидив кровотечения в стационаре является показанием к экстренной операции.

 

Критерии риска рецидива кровотечения.

Существуют клинические и эндоскопические критерии угрожающего рецидива кровотечения.

К клиническим критериям относят:

1. тяжелую кровопотерю,

2. возраст старше 65 лет,

3. результат по шкале APACHE III > 85 баллов, по шкале APACHE II > 11 баллов.

К эндоскопическим критериям относят:

· кровотечения по Forrest Ia, Ib, IIa,

· каллезную и пенетрирующую язву,

· язву задней стенки двенадцатиперстной кишки.

 

Имеются данные, что рецидив кровотечения в 97% случаев развивается в течение 72 ч после его первого эпизода (Lin et all., 1994).

У пациентов с чистым дном язвы после кровотечения рецидив последнего возможен в 5 – 7% случаев, а послеоперационная летальность при этом не превышает 2%.

Когда язва заполнена свертком крови рецидива кровотечения можно ожидать у 20% пациентов, а летальность после экстренных операций достигает 5 – 7%.

В случае крупного тромбированного сосуда в дне язвы рецидив кровотечения наступает у 40% пациентов, а послеоперационная летальность превышает 10%.

При продолжающемся струйном кровотечении или подтекании крови из-под сгустка, которое удается остановить при гастродуоденоскопии, рецидив кровотечения развивается у 50% пациентов, а послеоперационная летальность превышает 15%.

Показания и выбор метода операции при язвенных кровотечениях.

В случае профузного кровотечения, неэффективности консервативных и эндоскопических методов гемостаза, рецидива кровотечения в стационаре показано экстренное оперативное вмешательство.

При наличии эффекта от консервативных и эндоскопических методов гемостаза, но высоком риске рецидива кровотечения производится срочная операция в течение 12 – 24 часов от поступления. За указанное время необходимо  адекватно подготовить пациента к операции.

Выбор метода операции, прежде всего, зависит от локализации и характера кровоточащей язвы, тяжести состояния пациента и степени операционного риска.

Пациентам преклонного возраста с предельной степенью операционного риска, а также при кровотечениях из острых язв применяются иссечение и прошивание кровоточащей язвы.

Следует отметить, что прошивание хронической язвы может применяться лишь в крайних случаях, так как при этом в половине наблюдений наступает рецидив кровотечения с вероятностью летального исхода в 60 – 70%.

В остальных случаях показаны радикальные органосохраняющие или резецирующие вмешательства.

Операции, применяемые при дуоденальной кровоточащей язве.

1. Селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы.

2. Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.

3. Антрумэктомия со стволовой ваготомией.

4. Резекция желудка по Бильрот-1.

5. Резекция желудка по Бильрот-2.

Операции, применяемые при желудочной кровоточащей язве.

1. Резекция желудка по Бильрот-1.

2. Резекция желудка по Бильрот-2.

В зависимости от локализации желудочных язв могут применяться нетипичные варианты резекций: лестничная, проксимальная.

В среднем, после срочных операций по поводу язвенных кровотечений летальность составляет 5 – 8%, после экстренных 15 – 22%.

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться: