Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Часть V: Изменения на электрокардиограмм е , связанные с гипертрофией камер серд ца



Рекомендации Американской Кардиологической Ассоциации, Американского Колледжа Кардиологического Фонда, Общества Сердечного Ритма для стандартизации и интерпретации электрокардиограммы

Часть V: Изменения на электрокардиограмм е , связанные с гипертрофией камер серд ца

Научное заявление от Комитета по Электрокардиографии и Аритмиям Американской Кардиологической Ассоциации, Совета по К линической К ардиологии; Американск ого К олледж а К ардиологического Ф онда и Общество сердечного ритма

Подтверждено Международным обществом компьютеризированной электрокардиологии

E. Уильям Хэнкок, врач, Член Американского Кардиологического Колледжа (АКК); Барбара Дж. Сдел, врач, АКК; Дэвид М. Мирвис, врач;

Питер Окин, врач, (АКК); Пол Клигфилд, врач, Член Американской Кардиологической Ассоциации (АКА), (АКК); Леонард С. Геттес, врач, (АКА), (АКК)

Обнаружение и оценка гипертрофии камер сердца уже давно является важной задачей клинической электрокардиографии. Серьезность данного вопроса возросла в последние годы с признанием того, что гипертрофия камер сердца обратима с помощью терапии, и что при этом появляется возможность отсрочить или предотвратить развитие неблагоприятных клинических исходов.

 (Примечание: в этом отчете используется термин гипертрофия, а не увеличение. В 1978 году конференция Bethesda высказалась за использование термина «увеличение», но гипертрофия чаще всего используется в последних исследовательских отчетах, хотя и не обязательно в учебных пособиях. Термин «увеличение» может предполагать появление увеличенных размеров камер сердца, которые могут и отсутствовать при концентрической гипертрофии. Сомнительно, что увеличение камер сердца происходит без гипертрофии, по крайней мере, в хронических устойчивых синдромах. Как обсуждается ниже, отличительные аномалии P-волн могут возникать при отсутствии гипертрофии или дилатации предсердий. Основными изменениями электрокардиограммы (ЭКГ), связанными с гипертрофией желудочков, являются увеличение амплитуды и продолжительности комплекса QRS, изменения мгновенных и средних QRS-векторов, а также аномалии в сегменте ST, в T и Р-волнах. Эти изменения были сопоставлены с прямыми или косвенными оценками размеров или массы желудочков, для установления электрокардиографических критериев диагностики гипертрофии.

________________________________________________________________

Другие члены Группы Стандартизации и Интерпретации записи электрокардиограммы включают Джеймса Дж. Бейли, врач; Рори Чайлдерс, врач; Антон Горгельс, MD; Марк Джозефсон, врач, АКК, Член Общества Сердечного Ритма (ЧОСР); Ян А. Корс, Доктор Философии; Питер Макфарлейн, дмн; Jay W. Mason, врач, АКА, ЧОСР, АКК; Olle Pahlm, врач, Доктор Философии; Пентти М. Раутахарью, дмн; Борис Суравич, врач, АКА, АКК; Джерард ван Херпен, дмн; Гален С. Вагнер, врач; и Хейн Велленс, врач, АКА, АКК.

Американская Кардиологическая Ассоциация, Американский Колледж Кардиологии и Общество Сердечного Ритма прилагают все усилия, чтобы избежать любых реальных или потенциальных конфликтов интересов, которые могут возникнуть в результате не связанных с данной работой профессиональных или личных отношений, а также каких-либо других профессиональных или деловых интересов членов редакционной группы. Поэтому, все члены редакционной группы должны заполнить и представить анкету полного раскрытия информации, где указаны все подобные отношения, которые могут восприниматься как реальные или потенциальные конфликты интересов.

I и II части данной серии «Рекомендации по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы» были опубликованы в выпуске «Циркуляция» (Circulation, 2007, 115: 1306-1324 и 1325-1332) от 13 марта 2007 года. Они доступны в интернете по адресу http://circ.ahajournals.org/content/vol115/issue10/. III, IV, V и VI части этой серии доступны в интернете по адресу: http://circ.ahajournals.org/content/vol119/issue10/ (Circulation, 2009; 119: e235- e240; e241- e250; e251- e261 и e262-e270). Они также опубликованы перед выходом в печати 19 февраля 2009 года. Это заявление было одобрено Научным Консультативным и Координационным Комитетом Американской Ассоциации Сердечно-Сосудистых Заболеваний 7 августа 2008 года, Попечительским Советом Американского Колледжа Кардиологов 16 мая 2008 года и Обществом Сердечного Ритма 18 июня 2008 года.

Американская Кардиологическая Ассоциация просит, чтобы данный документ был процитирован следующим образом: Hancock EW, Deal BJ, Mirvis DM, Okin P, Kligfield P, Gettes LS. Рекомендации АКA / Американского Кардиологического Фонда / Общества Сердечного Ритма для стандартизации и интерпретации электрокардиограммы, часть V: изменения электрокардиограммы, связанные с гипертрофией камер сердца: Научное заявление от Комитета по Электрокардиографии и Аритмиям Американской Кардиоологической Ассоциации, Совета по Клинической Кардиологии; Американского Колледжа Кардиологического Фонда и Общества Сердечного Ритма. Циркуляци я. 2009; 119: e251- e261.

Эта статья была опубликована в Журнале Американского Кардиологического Колледжа. Копии: документ доступен на сайтах Американской Кардиологической Ассоциации (my.americanheart.org), Американского Колледжа Кардиологии (www.acc.org) и Общества Сердечного Ритма (www.hrsonline.org). Копия документа также доступна по адресу http: //www.americanheart. org / presenter.jhtml? identifier 3003999, выбрать ссылку «список тем» или ссылку «хронологический список» (№ LS-1888). Для приобретения дополнительных копий данного материала, позвоните по телефону 843-216-2533 или отошлите сообщение по электронной почте [email protected].

Экспертный обзор похожих научных отчетов АКА проводится в Национальном центре АКА. Подробнее о заявлениях и указаниях АКА см. http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier 3023366. Разрешения: производство множественных копий, модификаций, изменений, улучшений и / или распространение этого документа не допускаются без специального разрешения Американской Кардиологической Ассоциации. Инструкции для получения разрешения находятся по адресу http://www.americanheart.org/presenter.jhtml? Identifier 4431. Ссылка на «Форму запроса разрешения» появится в первой части страницы. (Circulation, 2009; 119: e251-e261.)© 2009 Американская Кардиологическая Ассоциация. Инкорпорейтед, Американский Колледж Кардиологического Фонда и Общество Сердечного Ритма.

________________________________________________________________________________

 

Первоначально измерение массы желудочков при аутопсии или при оценке клинических особенностей пациентов было стандартным эталоном, используемым для определения критериев ЭКГ. Позже, изменения на ЭКГ сопоставлялись с результатами различных форм изображений, таких как рентгенография грудной клетки или левая вентрикулография. В последние годы двухмерная эхокардиография стала предпочтительным стандартным эталоном, однако теперь ее оспаривают трехмерная эхокардиография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Хотя эти новые методы визуализации обеспечивают более точную оценку массы вентрикулярного миокарда, чем это достигается на ЭКГ, они не отрицают факта клинического использования ЭКГ. Доступное удобство и низкая стоимость ЭКГ продолжают поддерживать ее широкое использование для диагностики вентрикулярной гипертрофии в клинической практике, эпидемиологических исследованиях и в клинических испытаниях. Кроме того, некоторые аномалии на ЭКГ имеют независимую клиническую прогностическую ценность.

 

Эволюция этих новых методов является весомым основанием для переоценки роли ЭКГ в выявлении сердечной гипертрофии и связанных с ней аномалий, а также для обновления врачебной практики на основе новых результатов исследований и технологических разработок.

 

Возраст

Помимо широкого изменения нормальных границ вольтажа QRS у младенцев и детей разного возраста, существуют важные различия между взрослыми разного возраста, причем вольтаж QRS имеет тенденцию к понижению с возрастом. В целом, часто используемые критерии для вольтажа QRS применяются ко взрослым старше 35 лет. Стандарты для возрастной группы от 16 до 35 лет не так хорошо обоснованы, и диагноз ГЛЖ, основанный только на показателях вольтажа, обладает низкой точностью в этой возрастной группе. Постановка диагноз ГЛЖ у высококвалифицированных спортсменов особенно проблематична.

 

Пол

У взрослых женщин верхний предел вольтажа QRS несколько ниже, чем у мужчин, хотя SV3 является единственным измерением, демонстрирующим большую разницу. Данная разница продолжает сохраняться после корректировки, сделанной для размеров тела и сердечной массы. Было показано, что некоторые критерии становятся более точными с учетом гендерной корректировки, однако корректировка не является одинаковой для всех критериев.

 

Р аса

Нормальные значения вольтажа QRS варьируются в зависимости от расы. Афроамериканцы имеют более высокий верхний уровень нормы вольтажа QRS, чем евро-американцы, тогда как у латиноамериканцев наблюдается более низкий верхний уровень нормы вольтажа. У пациентов с легкой или умеренной гипертензией критерий Соколова-Лиона имеет более высокую чувствительность и более низкую специфичность у афроамериканцев, чем у евроамериканцев, тогда как критерий вольтажа Корнелла показывает более низкую чувствительность и более высокую специфичность у афроамериканцев, чем у евро-американцев.

 

Г абитус тела

Ожирение связано с увеличением массы левого желудочка, определяемого эхокардиографическими измерениями, но не увеличением вольтажа комплексов QRS. Это может быть отнесено к изоляционному действию жировой ткани и к большему расстоянию от сердца до электродов грудной клетки. Эффект ожирения отличается от различных критериев ЭКГ. В исследовании пациентов с легкой или умеренной гипертензией результат продолжительности вольтажа Корнелла чаще встречался в диапазоне ГЛЖ у пациентов с ожирением, чем у пациентов без ожирения, тогда как критерий Соколова-Лиона реже встречался в диапазоне ГЛЖ у пациентов с ожирением.

Таблица 1. Критерии для Гипертрофии Левого Желудочка

     
         
  Амплитуда Первый автор исследования

Год публикации исследования

         
Вольтаж отведений конечностей        
(R I–S I) (S III–R III) 16 mm Lewis5 1914  
R I S III 25 mm Gubner6 1943  
R I 15 mm Gubner6 1943  
R aVL 11 mm Sokolow7 1949  
R aVF 20 mm Goldberger65 1949  
Q or S aVR 19 mm Schack73 1950  
R S в любом отведении конечностей 19 mm Romhilt9 1968  
Вольтаж прекардиальный отведений        
S V1 23 mm Wilson76 1944  
S V2 25 mm Mazzoleni69 1964  
S V1 R V5 35 mm Sokolow7 1949  
S V2 R V5,6 45 mm Romhilt72 1969  
S V1,2 R V5,6 35 mm Murphy54 1984  
S V1,2 R V6 40 mm Grant66 1957  
R S в любом прекардиальном отведении 35 mm Grant66 1957  
R V5: R V6 1.0 Holt67 1962  
R, в любом прекардиальном отведении 26 mm McPhie70 1958  
S V2 R V4,5 45 mm Wolff77 1956  
R V5 33 mm Wilson76 1944  
R V6 25 mm Wilson76 1944  
Комбинации отведений и прекардиальный вольтаж        
RS aVF V2 V6 ( 30 лет) 59 mm Manning68 1964  
RS aVF V2 V6 ( 30 лет) 93 mm Manning68 1964  
S V3 R aVL (мужчины) 28 mm Casale8 1985  
S V3 R aVL (женщины) 20 mm Casale8 1985  
Общий вольтаж 12 отведений 175 mm Siegel74 1982  
Комбинации вольтажа и не вольтажа        
Длительность вольтажа STT-LAA-ось-QRS Балльная система Romhilt9 1968  
(R aVL S V3) QRS длительность 2436 mm/sec Molloy71 1992  
Общая длительность вольтажа QRS в 12 отведениях 1742 mm/sec Molloy71 1992  
Критерии для использования при левом переднем фасцикулярном блоке        
S V1 R V5 S V5 25 Bozzi33 1976  
S V1,2 R V6 S V6 25 Bozzi33 1976  
S III max R/S в любом отведении (мужчины) 30 Gertsch32 1988  
S III max R/S в любом отведении (женщины) 28 Gertsch32 1988  
Критерии для использования при блоке правой ножки пучка        
Max R/S прекардиальные отведения (отклонение оси сердца влево) 29 mm Vandenberg75 1991  
S V1 2 mm Vandenberg75 1991  
R V5,6 15 mm Vandenberg75 1991  
S III max R/S прекардиальные (отклонение оси влево) 40 mm Vandenberg75 1991  
R I 11 mm Vandenberg75 1991  

Амплитуды даны в миллиметрах, где 1 мм 0.1 мВ.

 

Удлиненный интервал QT

ГЛЖ часто ассоциируется с небольшим удлинением интервала QT, но неизвестно, обладает ли удлинение QT-интервала независимой ценностью в качестве электрокардиографического критерия для ГЛЖ или же оно просто является вторичным по отношению к увеличенной продолжительности комплекса QRS. Немного удлиненный интервал QT согласуется с признаками ГЛЖ, не являясь при этом диагностическим критерием заболевания. Такое удлинение интервала может отражать наличие более длительного трансмембранного потенциала действия, возникающего из-за изменений функции ионных каналов, что является непосредственной частью процесса гипертрофии. Дальнейшие исследования, тестирующие добавленную диагностическую ценность длительности QT-интервала, направления оси комплекса QRS и изменений P волн при идентификации ГЛЖ, могут оказаться полезными.

 

Блок левой ножки пучка

Исследования электрокардиографического диагноза ГЛЖ в присутствии полного блока левого пучка (LBBB) привели к противоречивым результатам. Некоторые ученые пришли к выводу, что в данной ситуации диагноз не следует ставить, в тоже время другие ученые считают, что диагноз может быть успешно поставлен. Оценки специфичности зависят от относительно высокой распространенности анатомической гипертрофии левого желудочка у пациентов с блоком левой ножки пучка, особенно в серии аутопсий, где она может составлять 90% или более. Вариации результатов могут также отражать разницу в определении блока левой ножки пучка. Точные определения, которые требуют наличия монофазных зубчатых или платообразных R-волн в отведениях I, aVL, V5 и V6, показывают тенденцию низкой чувствительности к критериям ГЛЖ.

Более широкие определения, для которых требуется только удлинение продолжительности комплекса QRS более 120 мс, смазанная, предоминантная R-волна в левых предсердных отведениях и смазанная предоминантная S-волна в правых прекардиальных отведениях, вероятно, включают случаи, которые могут быть классифицированы скорее как гипертрофия левого желудочка, ассоциированная с интравентрикулярным дефектом проводимости, чем блок левой ножки пучка. Поскольку «полный» блок левой ножки пучка часто может быть не совсем полным, и потому, что продолжительность комплекса QRS при гипертрофии левого желудочка может быть больше 120 мс без присутствия локализованного поражения в левой ножке пучка, определение различия между этими двумя расстройствами часто бывает проблематичным.

Аномалия P-волн левого предсердия и длительность комплекса QRS, превышающая примерно 155 мс, а также критерии вольтажа прекардиальных отведений, образуют тенденцию относительно высокой специфичности для ГЛЖ в присутствии блока левой ножки пучка. У пациентов, отвечающих данным конкретным критериям, разумно диагностировать наличие гипертрофии левого желудочка, несмотря на их низкую чувствительность. В противном случае, не стоит подтверждать электрокардиографический диагноз гипертрофии левого желудочка если присутствуют признаки блока левой ножки пучка.

 

Блок правой ножки пучка

Блок правой ножки пучка уменьшает амплитуду S-волны в правых прекардиальных отведениях и имеет тенденцию уменьшать чувствительность электрокардиографических критериев для ГЛЖ. Дополнительные признаки аномалии левого предсердия и отклонение оси сердца образуют повышенную ценность для диагностики ГЛЖ в присутствии блока правой ножки пучка. Несколько критериев было предложено специально для использования в случае блока правой ножки пучка, включая SV1 более 2 мм (0,2 мВ), RV5,6 более 15 мм (1,5 мВ) и отклонения оси комплекса QRS влево - 30, с S III наибольший R / S в прекардиальном отведении более чем 30 мм (3,0 мВ). Сообщалось, что эти критерии обладают чувствительностью от 46% до 68% и специфичностью от 57% до 71%.

 

Вопросы терминологии

Оценки вероятности

Отбор диагностических терминов, таких как термины «вероятные» «возможные» или «рассматриваемые» важен, так как они будут трактоваться по разному, и могут использоваться в первую очередь для указания того, что были использованы некоторые критерии, необходимые для постановки диагноза ГЛЖ, признавая при этом, что точность этих критериев ограничена, или что они практически соответствуют пороговым значениям; однако возможность развития ГЛЖ по-прежнему серьезно рассматривается из-за присутствия других нарушений у пациента, например такого состояния как ожирение. Каждая интерпретация имеет различное значение для тех, кто расшифровывает запись ЭКГ и для тех, кто ее использует. Следовательно, эти термины следует использовать и интерпретировать с осторожностью. Проведение дополнительных исследований было бы желательно для выработки специальных критериев и предложения их использования.

 

Диагностические термины

За годы использования ЭКГ электрокардиографами были приняты к использованию различные термины для описания определенных результатов ЭКГ, многие из которых имеют ограниченную точность и полезность. Термины «систолической (связанной с повышенным давлением) перегрузки» и «диастолической (связанной с повышенным объемом крови) перегрузки» обладают ограниченной точностью у пациентов с врожденными пороками сердца и у взрослых, поэтому их использование не рекомендуется. Как обсуждалось выше, термин «деформация» возник в более старой концепции аномалии волн ST-T, которая, как считается, отражает вентрикулярные перегрузки, но не обязательно наличие гипертрофии. Использование данного термина также следует прекратить.

 

Другие соображения

 

Несколько других факторов так же влияют на ценность ЭКГ при выявлении ГЛЖ. Чувствительность и специфичность различных критериев ЭКГ отражают проблемы, связанные с типами сердечных заболеваний, анатомическими формами ГЛЖ и степенью гипертрофии, присутствующей в разных популяциях пациентов. Врач Окин (Okin et al) и другие отметили, что у пациентов с легкой или умеренной гипертензией увеличение суммы вольтажа в отведениях SV3 RaVL и длительности комплексов QRS характерны для более пожилых пациентов, которые страдают ожирением и относятся к женскому полу, тогда как увеличение суммы вольтажа в отведениях SV1 и RV5 было более характерным для молодых пациентов, которые относились к мужскому полу негроидной расы и не страдали от ожирения. Точность также будет различной в популяциях, в которых формирование ГЛЖ маловероятно (при этом большинство положительных тестов являются ложно позитивными), чем в популяциях, в которых формирование ГЛЖ более вероятно, например, в группе пациентов с достоверной гипертензией, где большее число отрицательных результатов будут ложно негативными. Также важно признать, что характеристики групп пациентов, для которых критерии были определены изначально, могут отличаться от характеристик тех пациентов, к которым они применяются на практике.

 

 

Рекомендации

 

1. В интерпретации ЭКГ для установления диагноза ГЛЖ должны использоваться только утвержденные критерии без отклонений от утвержденных формул.

 

2. Не рекомендуется использование единичных диагностических критериев без сравнения с другими.

 

3. Компьютерные системы должны использовать все критерии, которые поддерживаются утвержденными доказательствами для идентификации ГЛЖ.

 

4. В интерпретации ЭКГ необходимо указывать, какие диагностические критерии были использованы для ее описания и какие были аномальными (и были рассмотрены путем исключения, но не были признаны аномальными).

 

5. Критерии должны быть скорректированы для факторов, которые, как известно, влияют на точность интерпретации ЭКГ, такие как пол, раса и габитус тела, когда такие критерии были подтверждены.

 

6. Такие термины как «систолическая деформация» и «диастолическая деформация», не должны использоваться в диагностических заявлениях, связанных с ГЛЖ.

 

7. Такие термины как, «возможный», «вероятный» и «пограничный», следует использовать с осторожностью.

 

8. Из-за противоречащих доказательств, диагноз ГЛЖ следует ставить с осторожностью при наличии полного блока левой ножки.

 

Рекомендации по дальнейшему изучению :

Вопросы, требующие дополнительного изучения до того как рекомендации будут окончательно разработаны, могут включать следующие пункты:

 

1. Разработка и тестирование корректировок основных диагностических критериев для пола, расы, возраста и габитуса тела;

 

2. Корректировка основных критериев для конкретных групп населения с различной распространенностью ГЛЖ, включая модифицирующие термины, описывающие половинные характеристики, такие как «возможный» и «вероятный».

 

3. Разработка и тестирование критериев для конкретных показаний, например таких как “прогноз», «скрининг», «последующая терапия» и так далее.

 

4. Добавленная клиническая ценность ЭКГ при использовании ее в дополнение к другим диагностическим методам;

 

5. Возможное использование аномалий волн ST-T, характерных для ГЛЖ, для диагностики данного заболевания в случаях, когда критерии вольтажа для ГЛЖ не определяются.

 

6. Возможность использования вольтажа и других критериев, таких как ось QRS, аномалия левого предсердия и продолжительность комплексов QRS, при диагностировании ГЛЖ в присутствии блока левой ножки пучка.

 

7. Идентификация критериев, которые превосходят в точности другие критерии и те, которые являются явно лишними.

 

8. Для педиатрических пациентов возможно улучшение критериев, основанных на современной технологии выборки, более широких демографических группах и использовании большего количества потенциальных клиентов.

 

9. Влияние ежедневного изменения вольтажа и других критериев на достоверность критериев определения ГЛЖ.

 

Таблица 2. Критерии для Гипертрофии Правого Желудочка

 

    Первый автор Год публикации
  Амплитуда исследования исследования
       
Высокий зубец R V1 6 mm Myers78 1948
Увеличенное отношение R:S V1 1.0 Myers78 1948
Глубокий зубец S V5 10 mm Myers78 1948
Глубокий зубец S V6 3 mm Myers78 1948
Высокий зубец R aVR 4 mm Sokolow7 1949
Маленький зубец S V1 2 mm Myers78 1948
Маленький зубец R V5,6 3 mm Myers78 1948
Уменьшенное R:S отношение V5 0.75 Myers78 1948
Уменьшенное отношение R:S V6 0.4 Myers78 1948
Уменьшенное отношение R:S V5 to R:S V1 0.04 Sokolow7 1949
(R 1 S III)–(S I R III) 15 mm Lewis5 1914
Max R V1,2 max S I, 6 mm Butler51 1986
aVL–S V1      
R V1 S V5,6 10.5 mm Sokolow7 1949
R пик V1 (QRS длительность 0.035 sec Myers78 1948
0.12 сек)      
QR V1 Присутствует Myers78 1948
Поддерживающие критерии      
RSR V1 (QRS длительность Присутствует    
0.12 сек)      
S R in I, II, III Присутствует    
S I and Q III Присутствует    
R:S V1 R:S V3,4 Присутствует    
Отриц. T-волна V1 Присутствует    
Через V3      
P II амплитуда 2.5 mm    

 

Амплитуды даны в миллиметрах, где 1 мм 0.1 мВ.

 

Хотя чувствительность электрокардиографических критериев для гипертрофии правого желудочка обычно низкая, некоторые критерии имеют высокую специфичность и могут быть успешно использованы в диагностических схемах или для получения непрерывных переменных. Наибольшая точность интерпретации ЭКГ отмечается при врожденных болезнях сердца, обладает промежуточной точностью при приобретенных заболеваниях сердца и первичной легочной гипертензии у взрослых. Самая низкая точность интерпретации ЭКГ отмечается при хронической болезни легких.

.

Электрокардиографический диагноз гипертрофии правого желудочка, особенно при врожденных пороках сердца, часто классифицируется на основе контрастирующих шаблонов ЭКГ. Один шаблон похож на неполный блок правой ножки пучка, что указывает на объемную перегрузку, а второй шаблон состоит из преимущественно высоких R-волн (как часть комплексов Rs, R или Qr) в правых прекардиальных отведениях, что указывает на повышение давления. Оба шаблона связаны с девиацией правой оси. Они также оба часто связаны с депрессией ST и инверсией T-волн в правых предсердных отведениях; как и при ГЛЖ, эти аномалии ST-T точнее следует называть «вторичной аномалией волн ST-T», чем  «деформацией». У пациентов с хронической необструктивной болезнью легких часто наблюдается отклонение оси сердца вправо и глубокие S-волны в прекардиальных отведениях.

Хроническая обструктивная болезнь легких часто вызывает характерную ЭКГ, которая отражает главным образом низкое положение диафрагмы в результате увеличения объема легких. Этот шаблон включает в себя низкий вольтаж в отведениях конечностей; ось фронтальной плоскости комплексов QRS, которая отклонена вправо, кверху или не определена; отклонение оси P-волны вправо (т. е. более чем на 60 градусов); персистентные S-волны во всех прекардиальных отведениях; и низкую амплитуду R-волны в отведении V6. Диагноз гипертрофии правого желудочка предполагается при наличии признаков хронической обструктивной картины болезни легких, только если амплитуда R-волны в отведении V1 относительно увеличена.

Для электрокардиографической диагностики гипертрофии правого желудочка почти во всех случаях требуется отклонение оси сердца вправо и усиленные передние импульсы в правых прекардиальных отведениях. С другой стороны, такие признаки возникают и по другим причинам, отличным от гипертрофии правого желудочка, включая нестандартный вариант нормы. Таким образом, использование вспомогательной клинической информации играет большую роль в надлежащем использовании ЭКГ с целью распознавания гипертрофии правого желудочка, чем в случае распознавания ГЛЖ или в случае предсердных аномалий.

 

Таблица 3 . Педиатрические критерии для Гипертрофии Левого Желудочка ( Связанные с возрастом )

 

      Вольтаж (mm)    
           
  Возрас Возр Возр Возр Возр
  0 –7 дней 7 дней–1 год 1–3 года 3–5 лет 5 лет
           
RV6 12 23 23 25 27
SV1 23 18 21 22 26
SV1 R V6 28 35 38 42 47
           

 

Основано на Davignon et al. Амплитуды даны в миллиметрах, где 1 мм 0.1 мВ.

 

Таблица 4. Педиатрические критерии для Гипертрофии Правого Желудочка ( Связанные с возрастом )

 

      Вольтаж (mm)    
           
  Возр Возр Возр Возр Возр
  0 –7 дней 7дней –1 год 1–3 года 3–5 лет 5 лет
           
R V1 27 22 18 18 13
S V6 10 10 7 6 4
R V1 S V6 37 43 30 24 17
           

Основано на Davignon et al. Амплитуды даны в миллиметрах, где 1 мм 0.1 мВ.

 

Р екомендации

 

1. Ни один критерий или ограниченный набор критериев не может быть рекомендован для эксклюзивного использования, кроме тех критериев, которые были утверждены. Эффект использования большого числа критериев чувствительности и специфичности должен быть дополнительно изучен.

 

2. Критерии должны быть скорректированы по возрасту, полу, расе и габитусу тела.

 

3. Оценки вероятности наличия гипертрофии правого желудочка следует корректировать с учетом имеющихся клинических диагнозов, предполагающих сердечную болезнь сердца, болезнь клапанов сердца или хроническое заболевание легких. Следует изучить возможность включения таких клинических диагнозов в компьютерные алгоритмы.

 

Р екомендации

 

1. Следует рекомендовать использование термина «бивентрикулярная гипертрофия», исходя из наличия утвержденных критериев как для ГЛЖ, так и для ГПЖ (гипертрофия правого желудочка). Следует отметить низкую чувствительность обоих моделей.

 

2. Отклонение правой оси в присутствии электрокардиографического ГЛЖ и высоких двухфазных R / S-комплексов в нескольких отведениях должно признаваться признаками, предполагающими бивентрикулярную гипертрофию.

 

Р екомендации

 

1. Аномальные Р-волны обычно следует называть правой или левой «предсердной аномалией», а не «растяжением», «перегрузкой», «деформацией» или «гипертрофией».

 

2. Для распознавания аномалий предсердий следует использовать множественные электрокардиографические критерии.

 

3. Задержку внутрипредсердной проводимости следует отнести к категории предсердной аномалии, в частности, это относится к тем случаям, когда расширение P-волны не сопровождается увеличенной амплитудой компонентов правого или левого предсердий.

 

 

 

Рекомендации Американской Кардиологической Ассоциации, Американского Колледжа Кардиологического Фонда, Общества Сердечного Ритма для стандартизации и интерпретации электрокардиограммы

Часть V: Изменения на электрокардиограмм е , связанные с гипертрофией камер серд ца

Научное заявление от Комитета по Электрокардиографии и Аритмиям Американской Кардиологической Ассоциации, Совета по К линической К ардиологии; Американск ого К олледж а К ардиологического Ф онда и Общество сердечного ритма

Подтверждено Международным обществом компьютеризированной электрокардиологии

E. Уильям Хэнкок, врач, Член Американского Кардиологического Колледжа (АКК); Барбара Дж. Сдел, врач, АКК; Дэвид М. Мирвис, врач;

Питер Окин, врач, (АКК); Пол Клигфилд, врач, Член Американской Кардиологической Ассоциации (АКА), (АКК); Леонард С. Геттес, врач, (АКА), (АКК)

Обнаружение и оценка гипертрофии камер сердца уже давно является важной задачей клинической электрокардиографии. Серьезность данного вопроса возросла в последние годы с признанием того, что гипертрофия камер сердца обратима с помощью терапии, и что при этом появляется возможность отсрочить или предотвратить развитие неблагоприятных клинических исходов.

 (Примечание: в этом отчете используется термин гипертрофия, а не увеличение. В 1978 году конференция Bethesda высказалась за использование термина «увеличение», но гипертрофия чаще всего используется в последних исследовательских отчетах, хотя и не обязательно в учебных пособиях. Термин «увеличение» может предполагать появление увеличенных размеров камер сердца, которые могут и отсутствовать при концентрической гипертрофии. Сомнительно, что увеличение камер сердца происходит без гипертрофии, по крайней мере, в хронических устойчивых синдромах. Как обсуждается ниже, отличительные аномалии P-волн могут возникать при отсутствии гипертрофии или дилатации предсердий. Основными изменениями электрокардиограммы (ЭКГ), связанными с гипертрофией желудочков, являются увеличение амплитуды и продолжительности комплекса QRS, изменения мгновенных и средних QRS-векторов, а также аномалии в сегменте ST, в T и Р-волнах. Эти изменения были сопоставлены с прямыми или косвенными оценками размеров или массы желудочков, для установления электрокардиографических критериев диагностики гипертрофии.

________________________________________________________________

Другие члены Группы Стандартизации и Интерпретации записи электрокардиограммы включают Джеймса Дж. Бейли, врач; Рори Чайлдерс, врач; Антон Горгельс, MD; Марк Джозефсон, врач, АКК, Член Общества Сердечного Ритма (ЧОСР); Ян А. Корс, Доктор Философии; Питер Макфарлейн, дмн; Jay W. Mason, врач, АКА, ЧОСР, АКК; Olle Pahlm, врач, Доктор Философии; Пентти М. Раутахарью, дмн; Борис Суравич, врач, АКА, АКК; Джерард ван Херпен, дмн; Гален С. Вагнер, врач; и Хейн Велленс, врач, АКА, АКК.

Американская Кардиологическая Ассоциация, Американский Колледж Кардиологии и Общество Сердечного Ритма прилагают все усилия, чтобы избежать любых реальных или потенциальных конфликтов интересов, которые могут возникнуть в результате не связанных с данной работой профессиональных или личных отношений, а также каких-либо других профессиональных или деловых интересов членов редакционной группы. Поэтому, все члены редакционной группы должны заполнить и представить анкету полного раскрытия информации, где указаны все подобные отношения, которые могут восприниматься как реальные или потенциальные конфликты интересов.

I и II части данной серии «Рекомендации по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы» были опубликованы в выпуске «Циркуляция» (Circulation, 2007, 115: 1306-1324 и 1325-1332) от 13 марта 2007 года. Они доступны в интернете по адресу http://circ.ahajournals.org/content/vol115/issue10/. III, IV, V и VI части этой серии доступны в интернете по адресу: http://circ.ahajournals.org/content/vol119/issue10/ (Circulation, 2009; 119: e235- e240; e241- e250; e251- e261 и e262-e270). Они также опубликованы перед выходом в печати 19 февраля 2009 года. Это заявление было одобрено Научным Консультативным и Координационным Комитетом Американской Ассоциации Сердечно-Сосудистых Заболеваний 7 августа 2008 года, Попечительским Советом Американского Колледжа Кардиологов 16 мая 2008 года и Обществом Сердечного Ритма 18 июня 2008 года.

Американская Кардиологическая Ассоциация просит, чтобы данный документ был процитирован следующим образом: Hancock EW, Deal BJ, Mirvis DM, Okin P, Kligfield P, Gettes LS. Рекомендации АКA / Американского Кардиологического Фонда / Общества Сердечного Ритма для стандартизации и интерпретации электрокардиограммы, часть V: изменения электрокардиограммы, связанные с гипертрофией камер сердца: Научное заявление от Комитета по Электрокардиографии и Аритмиям Американской Кардиоологической Ассоциации, Совета по Клинической Кардиологии; Американского Колледжа Кардиологического Фонда и Общества Сердечного Ритма. Циркуляци я. 2009; 119: e251- e261.

Эта статья была опубликована в Журнале Американского Кардиологического Колледжа. Копии: документ доступен на сайтах Американской Кардиологической Ассоциации (my.americanheart.org), Американского Колледжа Кардиологии (www.acc.org) и Общества Сердечного Ритма (www.hrsonline.org). Копия документа также доступна по адресу http: //www.americanheart. org / presenter.jhtml? identifier 3003999, выбрать ссылку «список тем» или ссылку «хронологический список» (№ LS-1888). Для приобретения дополнительных копий данного материала, позвоните по телефону 843-216-2533 или отошлите сообщение по электронной почте [email protected].

Экспертный обзор похожих научных отчетов АКА проводится в Национальном центре АКА. Подробнее о заявлениях и указаниях АКА см. http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier 3023366. Разрешения: производство множественных копий, модификаций, изменений, улучшений и / или распространение этого документа не допускаются без специального разрешения Американской Кардиологической Ассоциации. Инструкции для получения разрешения находятся по адресу http://www.americanheart.org/presenter.jhtml? Identifier 4431. Ссылка на «Форму запроса разрешения» появится в первой части страницы. (Circulation, 2009; 119: e251-e261.)© 2009 Американская Кардиологическая Ассоциация. Инкорпорейтед, Американский Колледж Кардиологического Фонда и Общество Сердечного Ритма.

________________________________________________________________________________

 

Первоначально измерение массы желудочков при аутопсии или при оценке клинических особенностей пациентов было стандартным эталоном, используемым для определения критериев ЭКГ. Позже, изменения на ЭКГ сопоставлялись с результатами различных форм изображений, таких как рентгенография грудной клетки или левая вентрикулография. В последние годы двухмерная эхокардиография стала предпочтительным стандартным эталоном, однако теперь ее оспаривают трехмерная эхокардиография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Хотя эти новые методы визуализации обеспечивают более точную оценку массы вентрикулярного миокарда, чем это достигается на ЭКГ, они не отрицают факта клинического использования ЭКГ. Доступное удобство и низкая стоимость ЭКГ продолжают поддерживать ее широкое использование для диагностики вентрикулярной гипертрофии в клинической практике, эпидемиологических исследованиях и в клинических испытаниях. Кроме того, некоторые аномалии на ЭКГ имеют независимую клиническую прогностическую ценность.

 

Эволюция этих новых методов является весомым основанием для переоценки роли ЭКГ в выявлении сердечной гипертрофии и связанных с ней аномалий, а также для обновления врачебной практики на основе новых результатов исследований и технологических разработок.

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-06-10; Просмотров: 205; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.111 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь