Ссылки на соответствующие законы

Список сокращений

АТР - аллерген туберкулезный рекомбинантный ВГЛУ  -  внутригрудные лимфатические узлы

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ДМИ - дополнительные методы исследования КТ -    компьютерная томография

МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра МБТ – микобактерии туберкулеза

МБТК - микобактерий туберкулезных комплекс МРТ -  магниторезонансная томография

ППД-Л- очищенный туберкулин Линниковой ПВА – поствакцинальная аллергия

ПТК -  первичный туберкулезный комплекс

ГЧЗТ - гиперчувствительность замедленного типа ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПМПС - первичная медико-санитарная помощь

РППТИ – ранний период первичной туберкулезной инфекции ТБ - туберкулез

ТВГЛУ - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов ТЕ -     туберкулиновая единица

T-SPOT.TB  – иммунологический   тест на туберкулезную инфекцию, основанный на высвобождении Т-лимфоцитами гамма-интерферона

ХТ -   химиотерапия

При разработке клинических рекомендаций использовались материалы:

Клинические рекомендации «Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей»; Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у  детей»,  Санитарно-эпидемиологические  правила СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22 октября 2013 г. №  60); Приказ Минздрава России от 29 декабря 2014г

№ 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»; Приказ Минздравсоцразвития России № 855 от 29 октября 2009 г. «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г.

№ 109», (Приложение № 2 к Инструкции по применению туберкулиновых проб (приложение №4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»; Guidelines on the management of latent tuberculosis (WHO/HTM/TB/2015.01)

Ссылки на соответствующие законы

Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральный закон от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»; Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно- эпидемиологическом благополучии населения»; Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения (граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) в целях выявления туберкулеза определяет Постановление Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».

Профилактические медицинские осмотры населения направлены на своевременное выявление туберкулеза и проводятся в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства, работы, службы, учебы.

Термины и определения.

Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние стойкого иммунного ответа на антигены микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) при отсутствии клинических проявлений активной формы туберкулеза. Однако присутствующие в организме МБТ способны реактивироваться и вызвать заболевание

Локальный туберкулез – состояние организма с наличием клинических и рентгенологических проявлений поражения органов и систем, вызванного МБТ.

Иммунодиагностика – совокупность диагностических тестов, позволяющих обнаружить реакцию иммунной системы на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) в организме человека.

Эпидемиология

1.1.Определение заболевания:

Туберкулез – это инфекционное, специфическое, хроническое заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза ( Mycobacterium tuberculosis complex ).

Естественный резервуар туберкулезной микобактерии – человек, домашние и дикие животные, птицы. Основным механизмом передачи инфекции является аэрогенный (воздушно-капельный). Однако возможны другие пути заражения: контактный, алиментарный, наиболее редко вертикальный (от матери к ребенку).

Туберкулез  у  детей  наиболее  часто  развивается  при  первичном  заражении  микобактериями

 

туберкулеза (МБТ). Особое значение при заражении МБТ детей имеет прямой длительный контакт

 

с больными туберкулезом родственниками (родители, бабушки, дедушки, тети, дяди и т.д.). [1, 2, 3, ].

 

 

 Варианты развития си туации после проникн овения возб удителя туб еркулеза в организм человека

 следующие:

Ø полная элиминация (удаление) МБТ из организма;

Ø развитие первичного туберкулеза (при быстром росте и размножении МБТ)

Ø инфицирование или «латентная инфекция» (при персистенции МБТ, находящихся в покоящемся или «дормантном» состоянии), которое может либо сохраняться таковым всю жизнь, либо перейти в клинически манифестированное заболевание (при интенсивном размножении МБТ, малоэффективном иммунитете и т.д.).

С момента внедрения микобактерий в организм в течение первого года заболевание развивается у 5% инфицированных людей, в течение всей оставшейся жизни туберкулез развивается еще у 5%, т.е. пожизненный риск заболевания туберкулезом среди инфицированных составляет 10%. Наличие различных факторов (таблица 1) может способствовать повышению риска развития локального туберкулеза. Так, при наличии ВИЧ-инфекции ежегодный риск заболевания туберкулезом на фоне ЛТИ составляет 10%, а пожизненный риск – 50%.

Таблица 1.

 

 

Факторы риска заболевания туберкулезом Факторы риска заболевания туберкулезом

1.	Эпидемиологический (специфический)
1.1.	Контакт с больными туберкулезом людьми: - тесный семейный - тесный квартирный - производственный (на работе, в школе) - случайный
1.2.	Контакт с больными туберкулезом животными
2.	Медико-биологический (специфический)
2.1.	Отсутствие вакцинации против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М)
3.	Медико-биологический (неспецифический)
3.1.	Сопутствующие хронические заболевания: - инфекции мочевыводящих путей - хронический бронхит, хронические гнойно-воспалительные заболевания органов дыхания - сахарный диабет - анемии - психоневрологическая патология - заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии (более одного месяца)
3.2.	Иммунодефициты первичные и вторичные, ВИЧ-инфекция Часто болеющие дети
4.	Возрастно-половой (неспецифический)
4.1.	Младший возраст (от 0 до 3 лет)
4.2.	Препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет)
5.	Социальный (неспецифический)
5.1.	- алкоголизм родителей, наркомания у родителей - пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей
5.2.	- беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав
5.3.	- мигранты, беженцы и др.

 

Туберкулез (ТБ) является одной из наиболее широко распространенных в мире инфекций. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза. Ежегодно заболевают туберкулезом около 9 млн. человек, умирают от туберкулеза 1, 5-2 млн. человек.

ТБ является одной из трех основных причин смерти женщин в возрасте от 15 до 44 лет. В 2014 году примерно 1 000 000 детей заболели туберкулезом, 140 000 детей умерли от туберкулеза. [4].

В Российской федерации доля детей составляет около 5, 0% от числа всех заболевших туберкулезом [4].

Кодирование по МКБ -10

Результаты туберкулинодиагностики туберкулеза R00 - R99 R 76.1 Анормальные реакции на введение туберкулина

R 76.1.1 - подгруппа А – «вираж» (первичное инфицирование) R 76.1.2 - подгруппа Б – гиперергическая реакция

R 76.1.3 - подгруппа В – нарастание размера туберкулиновой реакции

Туберкулез органов дыхания  - A15 – А 16

Классификация

- Латентная туберкулезная инфекция

В развитии туберкулезной инфекции принято выделять:

ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ) – «Вираж» туберкулиновых реакций – конверсия отрицательных реакций на внутрикожное введение туберкулина в положительную, не связанную с вакцинацией против туберкулеза, или нарастание реакции на фоне поствакцинальной аллергии (ПВА) в течение года на 6 мм и более.

инфицирование  МБТ  (когда  туберкулиновая  проба  положительная  более  1  года  с  момента

«виража».

- Туберкулез

В основу классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические и патоморфологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (фазы) и наличие бактериовыделения.

Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом МЗ РФ от 20 марта 2003 г. № 109: «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза. У детей выделяют две основные клинические формы туберкулеза органов дыхания:

· Первичный туберкулезный комплекс (около 10%);

· Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (75%);

Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико- рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, МБТ.

1.4.Клинические проявления:

Выявлен ие подоз рительных на активный т убе рк улез симптомов:

А. Симптомы воспалительного заболевания органов дыхания (респираторная симптоматика):

•  продолжи тельный кашель (более 2 -3 недель) с выделением мокроты;

• боли в гр удн ой клетке;

Б. Интоксикационные симптомы (более 2-3 недель):

•  повышение температ уры тела, чащ е до с убфе бри льных цифр;

•  с лабость;

•  повышенная потливость, особенно ночная потли вость;

•  потеря веса (боле е 10 % от идеального) и др.  В. Настоятельной рекомендацией является сбор анамнеза:

· наличие контакта с больным туберкулезом

· динамика предыдущих ежегодных реакций на туберкулиновые пробы

· сведения о вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза

При нали чии х отя бы одн ого симптома рекоменд ует ся обследован ие для полного исключения

предп оложений о т убер к ул езе.

 

 

Отсутствие клинических симптомов не исключает заболевания!

 

Более, чем в 50% случаев туберкулез у детей протекает бессимптомно, поэтом у основным  методом  выявления  туберкулезной  инфекции  (туберкулеза)  у  детей  является

т уберк ули ноди агностика (имм уноди агностика), основанная на в ыя влении гиперч ув ствительности

замедленного типа в ответ на прис ут ствие микобактерий в организме.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2b).

Выявление и диагностика

Условно выделяют массовую и индивидуальную иммунодиагностику. Задачи массовой иммунодиагностики ( скрининг на туберкулез ): – выявление инфицирования микобактериями туберкулеза; отбор лиц для вакцинации и ревакцинации против туберкулеза; формирование групп риска по заболеванию туберкулезом.

Задачи индивидуальной иммунодиагностики: дифференциальная диагностика послепрививочного иммунитета (БЦЖ) и истинного инфицирования микобактериями туберкулеза; дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний.

Рекомендуется в Российской Федерации проводить массовое обследование (скрининг) детского населения на туберкулезную инфекцию (в том числе при поступлении детей в образовательные организции - в соответствии с пп. 1, 2 ч. 2 ст. 23 Федерального закона от 29 декабря 2012 № 273-ФЗ

«Об  образовании  в  Российской  Федерации»  детские  сады  и  школы  являются  дошкольными

образовательными организациями и общеобразовательными организациями соответственно) ежегодно методом иммунодиагностики в возрасте 1 года – 17 лет включительно и методом флюорографического исследования в возрасте 15-17 лет. В группах высокого риска заболевания туберкулезом скрининг рекомендуется проводить два раза в год.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства (в том числе внутрикожное введение препаратов) является дача информированного добровольного согласия несовершеннолетнего или его законного представителя на медицинское вмешательство (ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

2.1.Иммунодиагност ика

Внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – с аллергеном туберкулезным очищенным жидким в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой – ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ).

Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0, 2 мкг), разработанным в России в 2008 г., представляющим собой комплекс рекомбинантных белков CFP-10 и ESAT-6, предназначенным для внутрикожного введения (препарат Диаскинтест®). Внутрикожный тест с АТР обладает максимально высокой чувствительностью (98-100%); максимально высокой специфичностью (90-100%; отсутствием развития положительной реакции, связанной с БЦЖ вакцинацией; минимальной частотой проявлений неспецифической аллергии; [11, 12]. Техника постановки внутрикожной пробы с АТР идентична постановке пробы Манту.

Эт ап 1.

Иммунодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (пробу Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результатов предыдущих проб до 7-летнего возраста включительно. Внутрикожную аллергическую пробу с АТР ставят 1 раз в год, независимо от результатов предыдущих проб с 8-летнего и до 17-летнего возраста включительно. Не вакцинированным против туберкулеза – 2 раза в год, начиная с возраста 6 месяцев, проводится проба Манту. Дифференцированная иммунодиагностика в зависимости от возраста проводится в соответствии с приказом Минздрава России от 29 декабря 2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» (раздел V. Иммунодиагностика туберкулеза органов дыхания).

Детям из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащим диспансерному учету  у фтизиатра:  больные сахарным диабетом,  язвенной  болезнью;  больные с  хроническими

неспецифическими гнойно-воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы и почек; больные ВИЧ-инфекцией; больные, длительно получающие иммуносупрессивную терапию (цитостатики, кортикостероиды, генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и др.), проба с АТР проводится 2 раза в год в условиях медицинских организаций общей лечебной сети. При необходимости проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Допускается одновременная постановка проб на разных руках.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2 b ). Не рекомендуется проведение только пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (без пробы Манту) детям в возрасте до 7 лет включительно. Проба Манту необходима для отбора лиц на ревакцинацию БЦЖ (6-7 лет)

Пробу Манту с 2 ТЕ и пробу с АТР должна проводить по назначению врача специально подготовленная в противотуберкулезном диспансере медицинская сестра, имеющая ежегодно подтверждаемую справку-допуск к проведению иммунодиагностики.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1а).

Результат пробы Манту через 72 часа оценивает врач или специально подготовленная медсестра, регистрируя в медицинских документах наличие инфильтрата или гиперемии.

 Реакция считае тс я:

- отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии только уколочной реакции (0-1мм);

- сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;

- положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.

- слабоположительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре, средней интенсивности - 10-14 мм, выраженными - 15-16 мм у детей и подростков и 15-20 мм у взрослых.

- гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17мм и более, а также везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата и/или лимфангит.

Усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

Результат пробы с АТР через 72 часа оценивает врач или специально подготовленная медсестра, регистрируя в медицинских документах наличие инфильтрата или гиперемии.

 Реакция считается:

- отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2-3мм (возможно в виде «синячка»);

- сомнительной – при наличии гиперемии любого размера без инфильтрата;

- положительной – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера. Положительные реакции подразделяют на:

- слабо выраженные – при наличии инфильтрата размером до 5 мм.

- умеренно выраженные – при размере инфильтрата 5-9 мм;

- выраженные – при размере инфильтрата 10 мм и более;

- гиперергические  –  при  размере инфильтрата  15  мм  и  более, при  везикуло-некротических изменениях и/или лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

По результатам иммунодиагностики для дальнейшего обследования в целях исключения туберкулеза и диагностики латентной туберкулезной инфекции в течение 6 дней с момента постановки пробы Манту на консультацию фтизиатра направляют детей:

- с  впервые  выявленной  положительной  реакцией  на  туберкулин  (папула  5  мм  и  более),  не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;

- с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией на туберкулин (с инфильтратом 12 мм и более);

- с  нарастанием  чувствительности  к  туберкулину  у  туберкулиноположительных  детей  — увеличение инфильтрата на 6 мм и более;

- с увеличением реакции на туберкулин менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;

-  с  гиперергической  реакцией  на  туберкулин  — инфильтрат  17  мм  и  более,  везикуло- некротические реакции и/или лимфангит;

- с сомнительными и положительными реакциями на АТР.

Противопоказания к проведению внутрикожных проб:

– кожные заболевания;

– острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения;

– аллергические заболевания в период обострения;

– карантин по детским инфекциям в детских коллективах (до снятия карантина);

– индивидуальная непереносимость туберкулина или АТР.

Эт ап 2.

Всем детям с положительной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ (за исключением положительной реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ) необходимо провести пробу с АТР [11; 12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

Пробу с АТР можно провести в условиях как противотуберкулезного учреждения, так и в условиях любой медицинской организации при наличии препарата и подготовленной медицинской сестры.

В случае направления ребенка к фтизиатру рекомендуется проведение флюорографического обследования окружении ребенка, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

 Эт ап 3.

Детям, направленным к фтизиатру, рекомендуется проведение дополнительных методов обследования: общие анализы крови и мочи, лучевые методы обследования (обзорный снимок грудной клетки). При наличии очаговых поражений (лимфадениты, оститы, хронический отит, длительно незаживающие свищи и язвы и др.), синдрома респираторных жалоб, изменений, выявленных лучевыми методами и в общем анализе мочи, рекомендуется проведение микробиологических методов исследования биологического материала из очага поражения (мокрота, моча, отделяемое свищей и др.).

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1а). Обнаружение возбудителя заболевания является наиболее достоверным диагностическим критерием туберкулеза [2, 3, 13].

Положительный результат на пробу с АТР предполагает наличие в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ, что может привести к заболеванию. В этой связи рекомендуется всем пациентам с положительными результатами на пробу с АТР компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки для подтверждения или исключения туберкулеза органов дыхания (внутригрудных лимфатических узлов, легких) [9; 10].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a).

В заключении по результатам проведенного КТ – исследования указывается:

наличие кальцинированных лимфатических узлов и их точная локализация в средостении или корнях легкого;

наличие увеличенных лимфатических узлов и их точная локализация;        характеристика увеличенных  лимфатических  узлов:  размеры,  количество,  контуры,  слияние  в  конгломераты, состояние жировой клетчатки средостения, состояние прилежащей легочной ткани;

состояние трахеи и бронхов;

другие возможные изменения в легких, средостении и в корнях легких; отсутствие каких либо патологических изменений.

По результатам обследования врач фтизиатр выдает медицинское заключение об отсутствии заболевания и при наличии положительных иммунологических проб (Манту, с АТР) определяет состояние как инфицирование МБТ.

При обнаружении во время обследования признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом,  в  целях  постановки  окончательного  диагноза  пациент  направляется  в

специализированное учреждение (стационар) по профилю «фтизиатрия» (3.3 СП 3.1.2.3114-13) для дообследования.

 

 

На этот период ребенок не допускается в образовательное учреждение

 

Алгоритм ведения детей, поступающих (посещающих) в образовательные учреждения, в случае отказа от иммунодиагностики

Лаборат орная диагност ика

- Не рекомендуется для выявления туберкулезной инфекции у детей исследование крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Суть метода ПЦР заключается в получении из материала от больного человека не самого возбудителя, а фрагментов генома (частиц ДНК), его биосинтезе с последующим определением, к какому классу микроорганизмов принадлежит полученный генетический материал с помощью молекулярно-генетических методов. Метод ПЦР применяется для ускоренной диагностики туберкулеза – обнаружения микобактерий туберкулеза в клинических

образцах: мокроте, промывных водах бронхов, плевральном экссудате, моче, спинномозговой жидкости, различных биоптатах. Метод ПЦР имеет диагностическую значимость достаточно высокую при исследовании биологического материала из очага поражения (мокрота, моча, отделяемое свищей, ликвор, пунктат и др.). Выявление ДНК микобактерий туберкулеза из образцов крови возможно лишь при генерализованном туберкулезе (например, при ВИЧ-инфекции) [13].

- Не рекомендуется для выявления туберкулезной инфекции у детей исследование крови (сыворотки) методом иммуноферментного анализа (ИФА). Иммуноферментная тест - система предназначена для определения антител к МБТ. Вследствие патогенеза иммунной реакции при туберкулезной инфекции с преимущественным действием клеточного звена иммунитета чувствительность теста при туберкулезе невысока, что ограничивает ее применение для скрининга туберкулезной инфекции.

 Эт ап 4. Зак лючит ельный

1. По результатам скрининга на этапе медицинских организаций общей лечебной сети при отсутствии показаний для консультации врача-фтизиатра (отсутствие данных за измененную чувствительность к аллергенам туберкулезным) осмотр и обследование врача-фтизиатра при поступлении ребенка в образовательную организацию не требуются.

2. При наличии измененной чувствительности к аллергенам туберкулезным и/или подозрении на заболевание туберкулезом ребенок направляется врачом-педиатром (либо врачом любой специальности) к врачу-фтизиатру (Пункт 5.6 СП 3.1.2.3114-13).

Врач фтизиатр должен определить:

- наличие или отсутствие активного туберкулеза;

- наличие или отсутствие остаточных посттуберкулезных изменений;

- вероятность наличия у пациента латентной туберкулезной инфекции;

- целесообразность проведения химиопрофилактики туберкулеза (превентивного лечения);

- выдать медицинское заключение о состоянии здоровья либо справку об отсутствии заболевания туберкулезом.

При подозрении на активный туберкулез любой локализации рекомендуется обследование в противотуберкулезном учреждении с применением углубленного обследования (микробиологических, молекулярно-генетических, лучевых, иммунологических, эндоскопических, при необходимости хирургических и морфологических методов).

Пунктом 5.7 СП 3.1.2.3114-13 определено, что дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение  1  месяца  с  момента  постановки  пробы  Манту  заключение  фтизиатра  об  отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации. Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась (отказ от иммунологических проб), допускаются

в детскую образовательную организацию при наличии заключения врача фтизиатра об отсутствии заболевания.

Конституция Российской Федерации имеет высшую юридическую силу, прямое действие и применяется на всей территории Российской Федерации (ст. 15 п.1). Согласно ст. 41 п. 1 Конституции Российской Федерации - каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, ст. 42 – каждый имеет право на благоприятную окружающую среду, со ст. 17 п. 3. – осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

Частью 2 ст. 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» установлено, что возможность отказа в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения возможна только в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий.

Федеральный закон Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» в ст. 28 определяет компетенцию, права, обязанности и ответственность образовательной организации. П. 3 – к компетенции образовательной организации в установленной сфере деятельности относятся создание необходимых условий для охраны и укрепления здоровья. П. 6 – образовательная организация обязана осуществлять свою деятельность в соответствии с законодательством об образовании, в том числе: создавать безопасные условия обучения, воспитания обучающихся, присмотра и ухода за обучающимися, их содержания в соответствии с установленными нормами, обеспечивающими жизнь и здоровье обучающихся, работников образовательной организации; соблюдать права и свободы обучающихся, родителей (законных представителей) несовершеннолетних обучающихся, работников образовательной организации. С целью обеспечения права ребенка на образование предусмотрены различные формы получения образования и формы обучения (ст.17). Предусмотрены формы обучения как в организациях, осуществляющих образовательную деятельность (в очной, очно-заочной или заочной форме), так и вне организаций, осуществляющих образовательную деятельность (в форме семейного образования и самообразования).

Таким образом, отсутствие обследования на туберкулезную инфекцию предполагает зачисление ребенка в образовательную организацию с последующим выбором форм и методов образовательного процесса, исключающих посещение необследованным ребенком здорового детского коллектива. Выбор форм и методов образовательного процесса является компетенцией образовательной организации, ответственность возлагается на руководителя образовательной организации.

При отказе от иммунодиагностики (любого иного метода, позволяющего исключить заболевание  туберкулезом)  врач  фтизиатр  определяет  возможность  выдачи  справки  или

медицинского  заключения   об  отсутствии  активной  формы  туберкулеза.   Решение  вопроса  о допуске ребенка в образовательную организацию не входит в компетенцию врача-фтизиатра.

Основаниями для оформления врачом-фтизиатром справки или медицинского заключения являются:

- результаты скринингового обследования на туберкулез;

- результаты альтернативных методов обследования;

- результаты  флюорографического  обследования  окружения  ребенка  давностью  не  более  6 месяцев;

- данные лучевых методов исследования органов грудной клетки;

- данные о контакте с больными туберкулезом;

- отсутствие  или  наличие  у  ребенка  жалоб  или  симптомов,  подозрительных  на  заболевание туберкулезом.

Модели пациента

1. Скрининг на туберкулез проведен, ребенок не нуждается в направлении к врачу-фтизиатру.

Заключение педиатра: Здоров.

2. Скрининг  на  туберкулез  проведен,  ребенок  нуждается  в  направлении  к  врачу  фтизиатру. Обследование у фтизиатра не выявило данных за инфицирование МБТ и за туберкулез.

Заключение фтизиатра: Здоров.

3. Скрининг  на  туберкулез  проведен,  ребенок  нуждается  в  направлении  к  врачу-фтизиатру. Обследование у фтизиатра не выявило данных за туберкулез.

Заключение фтизиатра: Инфицирование микобактериями туберкулеза. Здоров.

4. Скрининг  на  туберкулез  проведен,  ребенок  нуждается  в  направлении  к  врачу-фтизиатру. Обследование у фтизиатра выявило данные за туберкулез.

Заключение фтизиатра:     Туберкулез.   Рекомендовано    проведение   основного курса противотуберкулезной химиотерапии.

5. Отказ  от  скрининга  на  туберкулез.  Ребенок  направляется  к  врачу-фтизиатру.  Проведены альтернативные методы обследования, результаты отрицательные.

Заключение фтизиатра: Здоров.

6. Отказ от скрининга на туберкулез. Ребенок направляется к врачу-фтизиатру. Проведены альтернативные методы обследования, результаты положительные. Обследование у фтизиатра не выявило данных за туберкулез.

Заключение  фтизиатра:   Инфицирование  микобактериями  туберкулеза.  Здоров.  Проведение профилактического противотуберкулезного лечения.

7. Отказ от скрининга на туберкулез. Ребенок направляется к врачу-фтизиатру. Проведены альтернативные методы обследования, результаты положительные. Обследование у фтизиатра выявило данные за туберкулез.

Заключение фтизиатра: Туберкулез. Рекомендовано проведение основного курса противотуберкулезной химиотерапии.

8. Отказ от скрининга на туберкулез. Ребенок направляется к врачу-фтизиатру. Проведены лучевые методы исследования грудной клетки. Данных за туберкулез нет.

Заключение фтизиатра: Данных за туберкулез органов дыхания не выявлено.

9. Отказ от скрининга на туберкулез. Ребенок направляется к врачу-фтизиатру. Отказ от любых методов обследования ребенка. Предоставлены результаты флюорографического обследования окружения ребенка.

Заключение фтизиатра: Данных за туберкулез в окружении ребенка не выявлено. Рекомендовано обследование ребенка.

10. Отказ от скрининга на туберкулез. Ребенок направляется к врачу-фтизиатру. Отказ от любых методов обследования ребенка. Не предоставлены результаты флюорографического обследования окружения ребенка.

Заключение фтизиатра: Исключить заболевание туберкулезом не представляется возможным. Рекомендовано обследование ребенка.

Графическое представление (схема) диагностики ЛТИ и ведения пациента с ЛТИ

Образовательную организацию посещать может

Лечение

Цель лечебных мероприятий при ЛТИ – вторичная профилактика заболевания туберкулезом.

Тесты на высвобождение ИФН- g и проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным имеют гораздо более высокое прогностическое значение: лица с положительными результатами заболевают в течение двух последующих лет значительно чаще, чем туберкулиноположительные. Это является аргументом для первоочередного проведения у лиц с положительными результатами этих проб превентивного противотуберкулезного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

Проведение превентивной химиотерапии ЛТИ уменьшает риск развития туберкулеза в дальнейшем в 5-7 раз [1, 3].

Показания к превентивной химиотерапии:

• положительные реакции на аллерген туберкулезный рекомбинантный;

• положительные реакции на тесты in vitro, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-

g;

• наличие контакта с больными туберкулезом;

• высокий  риск  развития  туберкулеза  (ВИЧ-инфекция,  лечение  препаратами,  вызывающими иммуносупрессию и др.).

Рекомендуется  соблюдение  основных  принципов проведения превентивной химиотерапии  при ЛТИ.

1) Прием противотуберкулезных препаратов (ПТП) строго под контролем медицинского работника.

2) Превентивное лечение может быть проведено  (в зависимости от факторов риска и эпидемиологического окружения ребенка) в условиях:

• туберкулезного санатория, специализированного детского сада;

• стационара круглосуточного пребывания (детское отделение);

• стационара дневного пребывания;

• амбулаторных (при изоляции источника заражения и проведении заключительной дезинфекции) с привлечением медицинской организации общей лечебной сети (близость от места проживания, фельдшерско-акушерского пункта (ФАП).

· Рекомендуется назначение противотуберкулезных препаратов I ряда длительностью от 3 до 6 месяцев (превентивная химиотерапия)

· Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).

Примечание:  подробно  превентивное  лечение  расписано  в  клинических  рекомендациях  по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей (2016 г.)

Лечение туберкулеза

Лечение детей больных туберкулезом должно быть комплексным. Химиотерапия –  основной метод лечения туберкулеза. Химиотерапия в фазе интенсивной терапии проводится в условиях стационара (круглосуточного пребывания или дневного).

Примечание: подробно лечение больных туберкулезом детей см. в клинических рекомендациях

«Туберкулез органов дыхания у детей» (2017 г.)

Список литературы

1. Янченко Е.Н., Греймер М.С. Туберкулез у детей и подростков. Руководство для врачей. СПб; Гиппократ; 1999; с. 87-97.

2. Всемирная организация здравоохранения. Руководство по ведению пациентов с латентной туберкулезной инфекцией. Женева; 2015.

3. Nuermberger E., Bishai W.R., Grosset J.H. Latent tuberculosis infection. // Seminars in Resp. and Critic.; Care Med.; 2004; Vol. 25, № 3; P. 317-336.

4. Отраслевые и экономические показатели противотуберкулезной работы в 2014-15гг. Аналитический обзор основных показателей и статистические материалы.Москва, 2016. – 92с.

5.Аксенова В.А., Клевно Н.И., Кавтарашвили С.М. Очаг туберкулезной инфекции и его значение в развитии туберкулеза у детей // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 4. - С. 84.

6. Аксенова В.А. Туберкулез у детей в России и задачи фтизиатрической и общей педиатрической службы по профилактике и раннему выявлению заболевания / В.А. Аксенова, Л.А. Барышникова, Т.А. Севостьянова, Н.И. Клевно // Туберкулез и болезни легких. – 2014. - № 3 – С. 40-46.

7. Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза. Всемирная организация здравоохранения., 2007г.

8. Руководство по лечению туберкулеза у детей, для национальных программ борьбы с туберкулезом. Всемирная организация здравоохранения. 2014г. 51с.

9. Старшинова А.А. Туберкулез у детей из семейного очага инфекции (диагностика, клиническое течение и профилактика): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. –СПб., 2013. 46с.

10. Вилк В.В. Компьютерная томография в диагностике туберкулеза у детей / В.В. [и др.] // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 4. - С. 84.

11. Барышникова Л.А. Особенности туберкулезной инфекции у детей и подростков в современных условиях (эпидемиология, клинические проявления, профилактика). Дисс. … д-ра мед. наук. М.; 2011; 281с.

12. АксеноваВ.А., Барышникова Л.А., Клевно Н.И. Алгоритм выявления и дифференциальной диагностики туберкулеза с использованием аллергена туберкулезного рекомбинантного (белок CFP10-ESAT6) в стандартном разведении (Диаскинтест) в группах риска по заболеванию // Пульмонология.- 2011.-№2.- С.68-74.

13. Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007; 512 с.

Приложение

Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Медицинские специалисты по специальности «фтизиатрия».

2. Медицинские специалисты по специальности «педиатрия».

Методы, использованные для сбора доказательств: Поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной  базой  для  рекомендаций  являются  публикации,  вошедшие  в  Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет.

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Приложение Алгоритмы ведения пациентов.

Приложение

Информация для пациента

Туберкулез заразен и опасен. Туберкулез - это инфекционное заболевание, которое передается от больного человека, выделяющего микобактерии (палочка Коха), в окружающую среду. Туберкулез чаще поражает легкие, у детей – внутригрудные лимфатические узлы, но также может развиваться и в других органах (например: кости, мозг, почки). Возбудитель туберкулеза находится в организме трети населения земного шара, это означает, что 2 миллиарда людей планеты инфицированы туберкулезом.

Как вы могли заразиться туберкулезом?

Пути проникновения инфекции чаще всего – дыхательные пути, когда микробы в огромном количестве попадают с капельками слизи и мокроты, которые выделяют больные туберкулезом взрослые и подростки при чихании, кашле, разговоре. Больной заразной формой туберкулеза, не получающий необходимое лечение, заражает примерно 10 - 15 человек в год. Для детей особо опасными являются больные туберкулезом родственники (мамы, папы, бабушки, дедушки и т.д.) Реже заразиться туберкулезом можно при употреблении в пищу молочных продуктов от больных туберкулезом животных.

Когда развивается  туберкулез?

При попадании туберкулезной палочки в организм, начинается «борьба» между микробом и организмом. Защитные силы организма (иммунитет) в большинстве случаев не дают туберкулезу развиться. Поэтому микобактерии туберкулеза могут находиться в «спящем состоянии» в организме инфицированного долгое время, не приводя к болезни. Но если иммунитет ослаблен, или инфекция массивная и постоянно поступает в организм ребенка (при контакте), то в итоге развивается заболевание - туберкулез.

Существуют факторы, повышающие риск заболевания туберкулезом. К таким факторам риска относятся: младший и подростковый возраст ребенка, контакт с больным туберкулезом, хронические неспецифические заболевания органов дыхания и мочевыводящей системы, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, прием иммуносупрессивных препаратов и др.

Как проявляется туберкулез?

Туберкулез у детей может начинаться и протекать бессимптомно. У части больных на начальных стадиях развития болезни признаки туберкулеза напоминают простудное заболевание. В большинстве случаев болезнь развивается постепенно и по мере ее развития может появиться:

· Повышенная утомляемость;

· Неподдающийся лечению кашель ( в течение 2-3-х недель);

· Снижение аппетита;

· Потеря веса;

· Раздражительность, плохой сон;

· Повышение температуры тела по вечерам (чаще 37, 5-37, 6);

· Ночная потливость;

При появлении симптомов заболевания необходимо обратиться к врачу!

Как выявляют туберкулез?

У детей туберкулез выявляют с помощью иммунодиагностических проб. Ежегодно, начиная с одного года, детям проводят туберкулинодиагностику (пробу Манту с 2 ТЕ), с 8 лет – аллерген туберкулезный рекомбинантный (Диаскинтест). Затем по результатам проб проводят рентгенологическое обследование. Туберкулиновые пробы необходимо делать для раннего выявления туберкулеза, так как начальные его стадии протекают бессимптомно (нет клинических признаков болезни).

Как лечить туберкулез?

Туберкулез – серьезное заболевание, требующее тщательного и длительного лечения под наблюдением специалиста (врача-фтизиатра). Лечение – 6 и более месяцев. При регулярном приеме препаратов туберкулез излечим.

Во время проведения курса лечения Ваш врач будет контролировать переносимость противотуберкулезных препаратов, в анализах крови ежемесячно смотреть билирубин и ферменты печени. При появлении жалоб на тошноту, рвоту анализы назначают внепланово, врач корректирует назначение препаратов.

Профилактика туберкулеза

Профилактика туберкулеза начинается до рождения малыша – все окружение беременной женщины должно пройти флюорографию. Продолжается профилактика в родильном доме. Здоровым новорожденным вводят вакцину против туберкулеза на 3 сутки от рождения. Вакцина предохраняет детей раннего возраста от туберкулезного менингита, развитие которого у не вакцинированных приводит к летальному исходу. В очаге туберкулезной инфекции (больны родственники) необходимо проводить следующие мероприятия: постоянная влажная уборка, изоляция больного или ребенка от больного (санаторий), заключительная дезинфекция после изоляции больного. Детям из контакта назначают профилактическое противотуберкулезное лечение на 3-6 месяцев для предупреждения развития заболевания.

Список сокращений

АТР - аллерген туберкулезный рекомбинантный ВГЛУ  -  внутригрудные лимфатические узлы

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ДМИ - дополнительные методы исследования КТ -    компьютерная томография

МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра МБТ – микобактерии туберкулеза

МБТК - микобактерий туберкулезных комплекс МРТ -  магниторезонансная томография

ППД-Л- очищенный туберкулин Линниковой ПВА – поствакцинальная аллергия

ПТК -  первичный туберкулезный комплекс

ГЧЗТ - гиперчувствительность замедленного типа ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПМПС - первичная медико-санитарная помощь

РППТИ – ранний период первичной туберкулезной инфекции ТБ - туберкулез

ТВГЛУ - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов ТЕ -     туберкулиновая единица

T-SPOT.TB  – иммунологический   тест на туберкулезную инфекцию, основанный на высвобождении Т-лимфоцитами гамма-интерферона

ХТ -   химиотерапия

При разработке клинических рекомендаций использовались материалы:

Клинические рекомендации «Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей»; Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у  детей»,  Санитарно-эпидемиологические  правила СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22 октября 2013 г. №  60); Приказ Минздрава России от 29 декабря 2014г

№ 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»; Приказ Минздравсоцразвития России № 855 от 29 октября 2009 г. «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г.

№ 109», (Приложение № 2 к Инструкции по применению туберкулиновых проб (приложение №4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»; Guidelines on the management of latent tuberculosis (WHO/HTM/TB/2015.01)

Ссылки на соответствующие законы

Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральный закон от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»; Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно- эпидемиологическом благополучии населения»; Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения (граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) в целях выявления туберкулеза определяет Постановление Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».

Профилактические медицинские осмотры населения направлены на своевременное выявление туберкулеза и проводятся в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства, работы, службы, учебы.

Термины и определения.

Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние стойкого иммунного ответа на антигены микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) при отсутствии клинических проявлений активной формы туберкулеза. Однако присутствующие в организме МБТ способны реактивироваться и вызвать заболевание

Локальный туберкулез – состояние организма с наличием клинических и рентгенологических проявлений поражения органов и систем, вызванного МБТ.

Иммунодиагностика – совокупность диагностических тестов, позволяющих обнаружить реакцию иммунной системы на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) в организме человека.

Эпидемиология

1.1.Определение заболевания:

Туберкулез – это инфекционное, специфическое, хроническое заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза ( Mycobacterium tuberculosis complex ).

Естественный резервуар туберкулезной микобактерии – человек, домашние и дикие животные, птицы. Основным механизмом передачи инфекции является аэрогенный (воздушно-капельный). Однако возможны другие пути заражения: контактный, алиментарный, наиболее редко вертикальный (от матери к ребенку).

Туберкулез  у  детей  наиболее  часто  развивается  при  первичном  заражении  микобактериями

 

туберкулеза (МБТ). Особое значение при заражении МБТ детей имеет прямой длительный контакт

 

с больными туберкулезом родственниками (родители, бабушки, дедушки, тети, дяди и т.д.). [1, 2, 3, ].

 

 

 Варианты развития си туации после проникн овения возб удителя туб еркулеза в организм человека

 следующие:

Ø полная элиминация (удаление) МБТ из организма;

Ø развитие первичного туберкулеза (при быстром росте и размножении МБТ)

Ø инфицирование или «латентная инфекция» (при персистенции МБТ, находящихся в покоящемся или «дормантном» состоянии), которое может либо сохраняться таковым всю жизнь, либо перейти в клинически манифестированное заболевание (при интенсивном размножении МБТ, малоэффективном иммунитете и т.д.).

С момента внедрения микобактерий в организм в течение первого года заболевание развивается у 5% инфицированных людей, в течение всей оставшейся жизни туберкулез развивается еще у 5%, т.е. пожизненный риск заболевания туберкулезом среди инфицированных составляет 10%. Наличие различных факторов (таблица 1) может способствовать повышению риска развития локального туберкулеза. Так, при наличии ВИЧ-инфекции ежегодный риск заболевания туберкулезом на фоне ЛТИ составляет 10%, а пожизненный риск – 50%.

Таблица 1.

 

 

Факторы риска заболевания туберкулезом Факторы риска заболевания туберкулезом

1.	Эпидемиологический (специфический)
1.1.	Контакт с больными туберкулезом людьми: - тесный семейный - тесный квартирный - производственный (на работе, в школе) - случайный
1.2.	Контакт с больными туберкулезом животными
2.	Медико-биологический (специфический)
2.1.	Отсутствие вакцинации против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М)
3.	Медико-биологический (неспецифический)
3.1.	Сопутствующие хронические заболевания: - инфекции мочевыводящих путей - хронический бронхит, хронические гнойно-воспалительные заболевания органов дыхания - сахарный диабет - анемии - психоневрологическая патология - заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии (более одного месяца)
3.2.	Иммунодефициты первичные и вторичные, ВИЧ-инфекция Часто болеющие дети
4.	Возрастно-половой (неспецифический)
4.1.	Младший возраст (от 0 до 3 лет)
4.2.	Препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет)
5.	Социальный (неспецифический)
5.1.	- алкоголизм родителей, наркомания у родителей - пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей
5.2.	- беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав
5.3.	- мигранты, беженцы и др.

 

Туберкулез (ТБ) является одной из наиболее широко распространенных в мире инфекций. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза. Ежегодно заболевают туберкулезом около 9 млн. человек, умирают от туберкулеза 1, 5-2 млн. человек.

ТБ является одной из трех основных причин смерти женщин в возрасте от 15 до 44 лет. В 2014 году примерно 1 000 000 детей заболели туберкулезом, 140 000 детей умерли от туберкулеза. [4].

В Российской федерации доля детей составляет около 5, 0% от числа всех заболевших туберкулезом [4].

Кодирование по МКБ -10

Результаты туберкулинодиагностики туберкулеза R00 - R99 R 76.1 Анормальные реакции на введение туберкулина

R 76.1.1 - подгруппа А – «вираж» (первичное инфицирование) R 76.1.2 - подгруппа Б – гиперергическая реакция

R 76.1.3 - подгруппа В – нарастание размера туберкулиновой реакции

Туберкулез органов дыхания  - A15 – А 16

Классификация

- Латентная туберкулезная инфекция

В развитии туберкулезной инфекции принято выделять:

ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ) – «Вираж» туберкулиновых реакций – конверсия отрицательных реакций на внутрикожное введение туберкулина в положительную, не связанную с вакцинацией против туберкулеза, или нарастание реакции на фоне поствакцинальной аллергии (ПВА) в течение года на 6 мм и более.

инфицирование  МБТ  (когда  туберкулиновая  проба  положительная  более  1  года  с  момента

«виража».

- Туберкулез

В основу классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические и патоморфологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (фазы) и наличие бактериовыделения.

Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом МЗ РФ от 20 марта 2003 г. № 109: «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза. У детей выделяют две основные клинические формы туберкулеза органов дыхания:

· Первичный туберкулезный комплекс (около 10%);

· Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (75%);

Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико- рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, МБТ.

1.4.Клинические проявления:

Выявлен ие подоз рительных на активный т убе рк улез симптомов:

А. Симптомы воспалительного заболевания органов дыхания (респираторная симптоматика):

•  продолжи тельный кашель (более 2 -3 недель) с выделением мокроты;

• боли в гр удн ой клетке;

Б. Интоксикационные симптомы (более 2-3 недель):

•  повышение температ уры тела, чащ е до с убфе бри льных цифр;

•  с лабость;

•  повышенная потливость, особенно ночная потли вость;

•  потеря веса (боле е 10 % от идеального) и др.  В. Настоятельной рекомендацией является сбор анамнеза:

· наличие контакта с больным туберкулезом

· динамика предыдущих ежегодных реакций на туберкулиновые пробы

· сведения о вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза

При нали чии х отя бы одн ого симптома рекоменд ует ся обследован ие для полного исключения

предп оложений о т убер к ул езе.

 

 

Отсутствие клинических симптомов не исключает заболевания!

 

Более, чем в 50% случаев туберкулез у детей протекает бессимптомно, поэтом у основным  методом  выявления  туберкулезной  инфекции  (туберкулеза)  у  детей  является

т уберк ули ноди агностика (имм уноди агностика), основанная на в ыя влении гиперч ув ствительности

замедленного типа в ответ на прис ут ствие микобактерий в организме.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2b).

Выявление и диагностика

Условно выделяют массовую и индивидуальную иммунодиагностику. Задачи массовой иммунодиагностики ( скрининг на туберкулез ): – выявление инфицирования микобактериями туберкулеза; отбор лиц для вакцинации и ревакцинации против туберкулеза; формирование групп риска по заболеванию туберкулезом.

Задачи индивидуальной иммунодиагностики: дифференциальная диагностика послепрививочного иммунитета (БЦЖ) и истинного инфицирования микобактериями туберкулеза; дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний.

Рекомендуется в Российской Федерации проводить массовое обследование (скрининг) детского населения на туберкулезную инфекцию (в том числе при поступлении детей в образовательные организции - в соответствии с пп. 1, 2 ч. 2 ст. 23 Федерального закона от 29 декабря 2012 № 273-ФЗ

«Об  образовании  в  Российской  Федерации»  детские  сады  и  школы  являются  дошкольными

образовательными организациями и общеобразовательными организациями соответственно) ежегодно методом иммунодиагностики в возрасте 1 года – 17 лет включительно и методом флюорографического исследования в возрасте 15-17 лет. В группах высокого риска заболевания туберкулезом скрининг рекомендуется проводить два раза в год.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства (в том числе внутрикожное введение препаратов) является дача информированного добровольного согласия несовершеннолетнего или его законного представителя на медицинское вмешательство (ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

2.1.Иммунодиагност ика

Внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – с аллергеном туберкулезным очищенным жидким в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой – ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ).

Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0, 2 мкг), разработанным в России в 2008 г., представляющим собой комплекс рекомбинантных белков CFP-10 и ESAT-6, предназначенным для внутрикожного введения (препарат Диаскинтест®). Внутрикожный тест с АТР обладает максимально высокой чувствительностью (98-100%); максимально высокой специфичностью (90-100%; отсутствием развития положительной реакции, связанной с БЦЖ вакцинацией; минимальной частотой проявлений неспецифической аллергии; [11, 12]. Техника постановки внутрикожной пробы с АТР идентична постановке пробы Манту.

Эт ап 1.

Иммунодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (пробу Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результатов предыдущих проб до 7-летнего возраста включительно. Внутрикожную аллергическую пробу с АТР ставят 1 раз в год, независимо от результатов предыдущих проб с 8-летнего и до 17-летнего возраста включительно. Не вакцинированным против туберкулеза – 2 раза в год, начиная с возраста 6 месяцев, проводится проба Манту. Дифференцированная иммунодиагностика в зависимости от возраста проводится в соответствии с приказом Минздрава России от 29 декабря 2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» (раздел V. Иммунодиагностика туберкулеза органов дыхания).

Детям из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащим диспансерному учету  у фтизиатра:  больные сахарным диабетом,  язвенной  болезнью;  больные с  хроническими

неспецифическими гнойно-воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы и почек; больные ВИЧ-инфекцией; больные, длительно получающие иммуносупрессивную терапию (цитостатики, кортикостероиды, генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и др.), проба с АТР проводится 2 раза в год в условиях медицинских организаций общей лечебной сети. При необходимости проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Допускается одновременная постановка проб на разных руках.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2 b ). Не рекомендуется проведение только пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (без пробы Манту) детям в возрасте до 7 лет включительно. Проба Манту необходима для отбора лиц на ревакцинацию БЦЖ (6-7 лет)

Пробу Манту с 2 ТЕ и пробу с АТР должна проводить по назначению врача специально подготовленная в противотуберкулезном диспансере медицинская сестра, имеющая ежегодно подтверждаемую справку-допуск к проведению иммунодиагностики.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1а).

Результат пробы Манту через 72 часа оценивает врач или специально подготовленная медсестра, регистрируя в медицинских документах наличие инфильтрата или гиперемии.

 Реакция считае тс я:

- отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии только уколочной реакции (0-1мм);

- сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;

- положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.

- слабоположительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре, средней интенсивности - 10-14 мм, выраженными - 15-16 мм у детей и подростков и 15-20 мм у взрослых.

- гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17мм и более, а также везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата и/или лимфангит.

Усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

Результат пробы с АТР через 72 часа оценивает врач или специально подготовленная медсестра, регистрируя в медицинских документах наличие инфильтрата или гиперемии.

 Реакция считается:

- отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2-3мм (возможно в виде «синячка»);

- сомнительной – при наличии гиперемии любого размера без инфильтрата;

- положительной – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера. Положительные реакции подразделяют на:

- слабо выраженные – при наличии инфильтрата размером до 5 мм.

- умеренно выраженные – при размере инфильтрата 5-9 мм;

- выраженные – при размере инфильтрата 10 мм и более;

- гиперергические  –  при  размере инфильтрата  15  мм  и  более, при  везикуло-некротических изменениях и/или лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

По результатам иммунодиагностики для дальнейшего обследования в целях исключения туберкулеза и диагностики латентной туберкулезной инфекции в течение 6 дней с момента постановки пробы Манту на консультацию фтизиатра направляют детей:

- с  впервые  выявленной  положительной  реакцией  на  туберкулин  (папула  5  мм  и  более),  не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;

- с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией на туберкулин (с инфильтратом 12 мм и более);

- с  нарастанием  чувствительности  к  туберкулину  у  туберкулиноположительных  детей  — увеличение инфильтрата на 6 мм и более;

- с увеличением реакции на туберкулин менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;

-  с  гиперергической  реакцией  на  туберкулин  — инфильтрат  17  мм  и  более,  везикуло- некротические реакции и/или лимфангит;

- с сомнительными и положительными реакциями на АТР.

Противопоказания к проведению внутрикожных проб:

– кожные заболевания;

– острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения;

– аллергические заболевания в период обострения;

– карантин по детским инфекциям в детских коллективах (до снятия карантина);

– индивидуальная непереносимость туберкулина или АТР.

Эт ап 2.

Всем детям с положительной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ (за исключением положительной реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ) необходимо провести пробу с АТР [11; 12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

Пробу с АТР можно провести в условиях как противотуберкулезного учреждения, так и в условиях любой медицинской организации при наличии препарата и подготовленной медицинской сестры.

В случае направления ребенка к фтизиатру рекомендуется проведение флюорографического обследования окружении ребенка, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

 Эт ап 3.

Детям, направленным к фтизиатру, рекомендуется проведение дополнительных методов обследования: общие анализы крови и мочи, лучевые методы обследования (обзорный снимок грудной клетки). При наличии очаговых поражений (лимфадениты, оститы, хронический отит, длительно незаживающие свищи и язвы и др.), синдрома респираторных жалоб, изменений, выявленных лучевыми методами и в общем анализе мочи, рекомендуется проведение микробиологических методов исследования биологического материала из очага поражения (мокрота, моча, отделяемое свищей и др.).

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1а). Обнаружение возбудителя заболевания является наиболее достоверным диагностическим критерием туберкулеза [2, 3, 13].

Положительный результат на пробу с АТР предполагает наличие в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ, что может привести к заболеванию. В этой связи рекомендуется всем пациентам с положительными результатами на пробу с АТР компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки для подтверждения или исключения туберкулеза органов дыхания (внутригрудных лимфатических узлов, легких) [9; 10].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a).

В заключении по результатам проведенного КТ – исследования указывается:

наличие кальцинированных лимфатических узлов и их точная локализация в средостении или корнях легкого;

наличие увеличенных лимфатических узлов и их точная локализация;        характеристика увеличенных  лимфатических  узлов:  размеры,  количество,  контуры,  слияние  в  конгломераты, состояние жировой клетчатки средостения, состояние прилежащей легочной ткани;

состояние трахеи и бронхов;

другие возможные изменения в легких, средостении и в корнях легких; отсутствие каких либо патологических изменений.

По результатам обследования врач фтизиатр выдает медицинское заключение об отсутствии заболевания и при наличии положительных иммунологических проб (Манту, с АТР) определяет состояние как инфицирование МБТ.

При обнаружении во время обследования признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом,  в  целях  постановки  окончательного  диагноза  пациент  направляется  в

специализированное учреждение (стационар) по профилю «фтизиатрия» (3.3 СП 3.1.2.3114-13) для дообследования.

 

 

На этот период ребенок не допускается в образовательное учреждение

 

Алгоритм ведения детей, поступающих (посещающих) в образовательные учреждения, в случае отказа от иммунодиагностики

12345Следующая ⇒

Поделиться: