Г.Н. Скрябин, В.П. Александров, Д.Г. Кореньков, Т.Н.Назаров

Г.Н. Скрябин, В.П. Александров, Д.Г. Кореньков, Т.Н.Назаров

 

ЦИСТИТЫ

                       (учебное пособие)

 

                              

 

 

Санкт Петербург 2006

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений……………………………………………………………. 3

Предисловие……………………………………………………………………..4

Введение……………………………………………………………………….....6

ГЛАВА I

1.1. Эпидемиология……………………………………………………………..11

1.2. Анатомо-физиологические особенности

  мочевыделительной системы женщин

1.2.1. Гистологическое строение мочевого пузыря

1.3. Этиология……………………………………………………………………19

1.4. Патогенез…………………………………………………………………….29

ГЛАВА II

2.1. Классификация……………………………………………………………...39

2.2. Патологическая анатомия…………………………………………………..41

ГЛАВА III
3.1. Симптоматика и клиническое течение…………………………………..50

3.2. Диагностика………………………………………………………………....54

ГЛАВА IV

4.1. Лечение………………………………………………………………………63

4.1.1. Антимикробная терапия………………………………………………….64

4.1.2. Устранение органических и

     функциональных нарушений уродинамики…………………………… 78

4.1.3. Противоспалительная терапия…………………………………………...82

4.1.4. Обезболивающие, спазмолитические и антигистаминные препараты..84

4.1.5. Изменение рН мочи………………………………………………………86

4.1.6. Иммунностимулирующая терапия………………………………………87

4.1.7. Коррекция гигиенических и сексуальных факторов…………………...90

4.1.8. Фитотерапия и физиотерапия……………………………………………96

4. 2. Профилактика……………………………………………………………....98

Литература………………………………………...............................................100

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

НИИ – Научно-исследовательский институт

МГМСУ – Московский государственный медицинский     

               стоматологический Университет

ИМП - Инфекции мочевыводящих путей

ИППП - Инфекций передаваемых половым путем

НИМП - Неосложненная инфекция мочевыводящих путей

ОИМП - Осложненная инфекция мочевого пузыря

ИБС- Ишемическая болезнь сердца

СОЭ – Скорость оседание эритроцитов

ТУР- Трансуретральная резекция

СМТ - Синусоидальные модулированные токи

ТНЧ - Токи надтональной частоты

ЗГТ - заместительная гормонотерапия

РФ - Российская Федерация

 

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

    Бактериальные инфекции являются наиболее частыми заболеваниями человека на протяжении всей его жизни. Человечество с момента возникновения и до наших дней несет потери от невидимой войны с микробами. Общепризнанно, что бактерии правят миром, являются доминирующей формой жизни. В течение тысячелетий инфекции были основной причиной смерти. Одним из заблуждений ХХ века является то, что инфекционные заболевания отошли на второй план и не играют значительной роли в патологии человека. Полагают, что 50-60% всей патологии человека составляют инфекционные заболевания. Имеются прогнозы, что в ХХI веке эта цифра увеличится. Это подтверждается многочисленными исследованиями, выявившими инфекционный этиологический фактор у многих болезней, ранее считавшихся соматическими. Так, к развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приводит Helibacter pilori, папиломавирус и вирус простого герпеса причастны к возникновению раку шейки матки, хламидии участвуют в генезе атеросклероза, ИБС, а также могут провоцировать инфаркт миокарда и т.д. Продолжает увеличиваться роль условно патогенных возбудителей (герпетическая, хламидиальная, микоплазменная, уреаплазменная, цитомегаловирусная и др.).

Инфекционные заболевания занимают сегодня главное место в структуре заболеваемости и смертности населения. По данным А.И. Воробьева (2004) в стране ежегодно регистрируется около 150 млн. заболеваний, из которых на долю инфекционных заболеваний приходится примерно 70%. 

    К бактериальным инфекциям принадлежат так называемые мочевые инфекции. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний, которые широко встречаются как в амбулаторной, так и в стационарной практике. Это одна из наиболее актуальных проблем в большинстве стран мира. В различных регионах земного шара на ИМП приходится 2-6% обращений к семейным врачам. В общей структуре заболеваемости населения Российской Федерации болезни мочеполовой системы к концу 90-х годов составили 7-10%, то есть прирост урологической заболеваемости, составил почти 50% (Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., 2004).

Инфекции мочевыводящих путей в США являются поводом для обращения к врачу 7 миллионов пациентов в год, а для миллиона пациентов становятся причиной госпитализации (Stratton C. W., 1996). Их доля в структуре внутрибольничных инфекций составляет приблизительно 40% всех случаев инфекций. В течение 1997 года в России было госпитализировано 332239 больных с инфекциями мочевыводящих путей.    

Цистит (греч. kystis - мочевой пузырь + - itis) - воспаление мочевого пузыря, инфекция мочевого пузыря, бактериальный цистит. Цистит – это инфекционно-воспалительный процесс стенки мочевого пузыря, чаще локализующийся в его слизистой оболочке. Первой причиной обращения к врачу значительного числа урологических больных являются появившиеся у них признаки воспаления мочевого пузыря. Среди всех заболеваний мочевыводящих путей инфекционно-воспалительные болезни занимают первое место и имеют высокий удельный вес (60 –70%), как среди городского, так и сельского населения. Распространенность инфекций мочевых путей в России составляет около 1000 случаев на 100000 населения в год и имеет тенденцию к росту.

Урологические заболевания – серьезная социальная, медицинская и экономическая проблема. Они являются одной из ведущих причин снижения качества жизни, инвалидизации и преждевременной смертности. Высокая заболеваемость обуславливает не только медицинскую, но и социально – экономическую значимость этой проблемы, а также необходимость совершенствования диагностики и методов их лечения.

 

        

 

ВВЕДЕНИЕ

Среди инфекций нижних мочевых путей ведущее место занимает воспаление мочевого пузыря (цистит). Это одно из самых частых урологических заболеваний, представляющих собой серьезную медицинскую проблему. В связи с ростом уровня заболеваемости инфекцией мочевого пузыря, большой распространенностью в амбулаторной и больничной практике, высокой частотой рецидивирования, снижением трудоспособности и инвалидизацией больных, а также трудностями диагностики и лечения хронических форм заболевания – актуальность этой проблемы увеличивается.

    Кроме медицинского значения, крайне важна социально-экономическая значимость этого заболевания. В связи с неожиданным началом, острым течением, ярко выраженной симптоматикой заболевания представляет для больных серьезные неудобства. Это приводит к резкому нарушению нормального ритма жизни, социальной адаптации, снижению физической и психической активности, работоспособности, ограничению свободы передвижений, невозможности посещения работы и учебных заведений в течение нескольких дней. Заболевание встречается у лиц разного возраста и пола. Практически на протяжении всей жизни инфекции мочевых путей у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин. У девочек цистит диагностируется в 6 раз чаще, чем у мальчиков, и обнаруживается главным образом в возрасте от 4 до 12 лет. Инфекции мочевыводящих путей в различных возрастных группах диагностируются в 3 – 5 раз чаще у женщин, чем у мужчин. С возрастом вероятность инфекции мочевыводящих путей увеличивается, и среди женщин 55 – 74 лет составляет 50%. Только в пожилом и старческом возрасте заболеваемость мужчин и женщин становится приблизительно одинаковой. Заболевание чаще наблюдается у здоровых, трудоспособных женщин репродуктивного возраста.

По числу случаев временной нетрудоспособности среди урологических заболеваний цистит занимает первое место. По данным О.Б. Лорана (1999) только в одном регионе России инфекции мочевыводящих путей обуславливают 34313 дней нетрудоспособности. Хронический цистит часто приводит к временной или постоянной потере трудоспособности, а реабилитация требует дополнительных бюджетных ассигнований. В России провести оценку экономических потерь при цистите не представляется возможным из-за неполного объема статистических данных. Можно предположить, что они достаточно высоки. В США для лечения неосложненной инфекции мочевых путей у женщин затрачивается около 1 млрд. долларов. Затраты на один эпизод острого цистита составляют от 40 до 80 долларов на пациентку. Следует отметить, что при оценке значимости цистита на первый план выходят не экономические, а медицинские и социальные факторы.

    Среди инфекций нижних мочевых путей ведущее место занимает воспаление мочевого пузыря. Это самая частая инфекция в урологии, которая встречается как в амбулаторной, так и в госпитальной практике. Она может протекать в неосложненной и осложненной формах, что требует различного подхода к диагностике и лечению данных патологических состояний. В зарубежной литературе к неосложненной инфекции мочевыводящих путей (НИМП) относят инфекцию у здоровой, небеременной женщины в возрасте 16 - 65 лет. Наиболее частым проявлением НИМП является острый цистит. Он возникает у больных при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, без серьезных сопутствующих заболеваний. Неосложненная инфекция мочевыводящих путей чаще выявляется у женщин с анатомически и функционально нормальным мочевым пузырем. Хронический цистит – осложненная инфекция мочевого пузыря (ОИМП), возникающая на фоне органических и функциональных изменений мочевого пузыря или у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, нейтропения), а также на фоне инструментальных методов обследования и лечения. Осложненной инфекция мочевых путей считается у пожилых людей, пациентов мужского поло и у беременных. В последнее десятилетие, в России на фоне сексуальной революции в сочетании с низкой санитарной культурой наблюдается всплеск циститов среди молодых женщин. Частота выявления цистита среди населения значительно зависит от уровня его жизни, общей медицинской грамотности, доступности медицинских услуг и лекарственных средств.

Клинические особенности проблемы циститов:

1. Воспаление мочевого пузыря может быть первым проявлением любого урологического заболевания или осложнять его течение. В таком случае клиническая картина цистита во многом зависит от характера основного заболевания.

2. Хронический цистит может стать причиной развития воспалительного процесса в почках. При хроническом воспалении стенки мочевого пузыря и интрамурального отдела мочеточника развивается несостоятельность уретеро-везикальных соустий, возникают пузырно-мочеточниковый рефлюкс и мочеточниково-лоханочный рефлюкс. Нарушения функции устьев мочеточников с регургитацией мочи при длительно существующем цистите отмечены у 83% девочек (Пугачев А.Г., 1979). Поступление инфицированной мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути способствует развитию в них гнойно–воспалительного процесса. Острый воспалительный процесс у женщин, который начинается с мочевого пузыря, а через несколько дней переходит на почки носит название – острый цистопиелонефрит. Встречается практически только у лиц женского пола. 

3. По мнению О.Л. Тиктинского (1984) существует явная недооценка пиелонефрита в патогенезе неспецифического воспаления мочевого пузыря. Цистит может быть первым проявлением пиелонефрита. Еще Putscher (1934) установил, что цистит только в 1, 9% наблюдений не сопровождается пиелонефритом. Цистит часто сочетается с пиелонефритом.

4. Особенностью воспалительных заболеваний мочевых органов является то, что они, как правило, сочетаются с воспалительными заболеваниями органов половой системы. Инфекция женских половых органов может привести к развитию уретрита у мужчины, и наоборот.

5. В связи с широким использованием эндовезикальных исследований и операций растет количество ятрогенного инструментального цистита.  

6. Существующее мнение о «легкости» лечения цистита расходится с наблюдаемыми печальными последствиями. У каждой 4-й женщины, перенесшей в течение жизни 3 и более обострения цистита, обнаруживается рак мочевого пузыря, а у каждой 5-й развивается интерстициальный цистит (Лоран О.Б., 1996)..

7. Различная выраженность симптомов и реакции на лечение. Цистит  может протекать в виде единичных эпизодов острого воспаления, купирующихся короткими курсами антимикробной терапии и не влекущих серьезных осложнений, и как воспалительный процесс с выраженным болевым синдромом, персистирующей симптоматикой, прогрессирующим уменьшением емкости мочевого пузыря, что ведет к потере трудоспособности и инвалидности.

8. Лечение цистита, кроме урологов, проводят терапевты, хирурги, акушер-гинекологи, врачи других специальностей и средние медицинские работники. В таких случаях при остром первичном цистите у ряда больных может быть достигнуто выздоровление. Но чаще проводимое лечение не приводит к выздоровлению, так как не носит адекватного комплексного характера, потому что применяются устаревшие методы терапии и лекарственные препараты, которые не приводят к ликвидации инфекции, а только способствуют хронизации воспалительного процесса. Но если это хронический цистит, то такой больной должен лечиться только у уролога. 

9. В повседневной практике часто наблюдается легкомысленное отношение к лечению цистита со стороны пациентов, а иногда и врачей. В какой то мере этому способствует и сам термин – неосложненная инфекция, значит легкая, несерьезная. Нередко больные занимаются самолечением. В терапии используют народные средства (чай, кофе, фитотерапию, теплые ванны, грелку). В результате симптомы исчезают, а болезнь остается. Имеются данные, что более 60% случаев острого неосложненного цистита остается без должного лечения (Пушкарь Д. Ю., 2004). 

    Отношение части врачей к циститу как к банальному заболеванию не только неверно, но и опасно, не настраивает врача на проведение должного адекватного лечения.

10. Некоторые больные стесняются обратиться к врачу и в силу этого получают необходимое лечение слишком поздно, или вообще остаются без лечения. В одном исследовании показано, что несмотря на дизурию и поллакиурию, значительная часть женщин не обращается к врачу в течение первых 5 дней болезни (Jolleys J. Y., 1990). Даже внедрен в клиническую практику термин «иатрофобия», что означает страх перед врачами. Иатрофобией страдает каждый пятый житель России. В первую очередь пациенты боятся стоматологов, во вторую урологов, гинекологов и проктологов. Из-за страха пациенты оттягивают посещение врача до последнего момента.

11. Это заболевание является источником многих врачебных ошибок. Диагноз ставится легко, а обследуются больные диагностически  неполно. В силу этого большое количество больных поступает в стационар с запущенными воспалительными процессами. Под диагнозом хронический цистит «просматривают» два грозных заболевания - туберкулез и рак мочевого пузыря.

 

ГЛАВА I

Эпидемиология

    Цистит является самым распространенным урологическим заболеванием у женщин. Его распространенность в России достаточно высока и составляет 26 –36 миллионов случаев в год (Лоран О.Б., 1999). Ежегодная заболеваемость циститом высока и достигает 15 – 20 тысяч случаев на 1 млн. жителей в год (Lagrue G., Saint –Georges M., 1981). Для цистита характерны возрастные колебания: в детородном возрасте он выявляется у 5% женщин, в период менопаузы – у 10 – 15%, в пожилом возрасте – у 15 – 20%. Частота неосложненных инфекций мочевыводящих путей различна в разных возрастных группах в зависимости от пола и увеличивается с возрастом. Она довольно высока для женщин в возрасте 20-40 лет и составляет 25 - 35% и крайне мала в этом возрасте у мужчин (доли процента). Такое же существенное различие по частоте наблюдается между девочками и мальчиками в возрасте 1-15 лет - 4% и 0, 5%. Разница в распространенности циститов в зависимости от пола становится несущественной в средней возрастной группе и практически исчезает у пациентов старше 65 лет (40% женщины и 35% мужчины). Соотношение частоты острого цистита к острому пиелонефриту составляет среди всех случаев НИМП 18: 1 (W. Stamm, 1991), что является ярким подтверждением преобладания заболеваемости циститом над пиелонефритом.

Существует мнение, что в той или иной степени признаки цистита наблюдаются хоть раз в жизни у каждой второй женщины. Урологи полагают, что в России циститом болеет каждая 4-я женщина, а 10% из них страдают рецидивирующим циститом. Заболеваемость воспалением мочевого пузыря у женщин высока и составляет 150-200, а у мужчин крайне низка - 6-8 случаев на 10 000 населения в год. Мужчины чаще болеют циститом в пожилом возрасте, женщины - в молодом. Примерно 50-60% больных обращаются к урологу по поводу цистита. По данным Киевского НИИ урологии, из 54 – 65% урологических больных обращающихся к врачу по поводу воспалительных заболеваний, около 53% -это больные циститом. В.Ф. Фоменко и Т.Н. Барбашова (1978) при изучении 9154 поликлинических карт урологических больных установили, что больные циститом составляют 67%. Среди них женщин было 88, 1%, мужчин - 11, 9%. У 63, 5% был выявлен острый цистит, у 36, 5% - подострый, рецидивирующий или хронический цистит. Больные циститом в стационаре по отношению к другим урологическим больным составляют от 2 до 11% (Гольдин Г.И., 1957; Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий А.М., 1985). Это заболевание встречается не только в практике уролога, но и педиатра, гинеколога, инфекциониста, терапевта, хирурга, врачей других специальностей и средних медицинских работников. Высокой частоте заболевания инфекцией мочевого пузыря способствует сексуальная революция, низкая санитарная культура, отсутствие общей медицинской грамотности, доступности медицинских услуг и эффективных лекарств.

 

 

Этиология

 До установления роли микроорганизмов в этиологии воспаления мочевого пузыря, его возникновение объясняли химической теорией до середины ХIХ века. Клиницисты полагали, что моча под влиянием гноя, крови, ферментов подвергается щелочному (аммиачному) брожению в мочевом пузыре с выделением газа, который раздражает стенку пузыря и дает клиническую картину цистита. Пастер был первым ученым, который в 1859 году установил, что в этиологии циститов играют роль микроорганизмы. Ему принадлежит следующий постулат: «всякий цистит обусловлен микробом».

Цистит является заболеванием полиэтиологическим (многопричинным), то есть следствием ряда причин. Но ведущая причина - это инфекция; циститы другого происхождения встречаются редко. Возбудителями циститов могут быть бактерии, вирусы, микоплазмы, хламидии, грибы рода Candida, трихомонады, анаэробные микроорганизмы, микобактерии туберкулеза, бледная трепонема и другие. Как правило, неосложненная инфекция мочевыводящих путей вызывается одним микроорганизмом, при хроническом цистите нередко определяется смешанная флора. Большинство уропатогенных бактерий, вызывающих цистит, живут в толстом кишечнике и прямой кишке. С этой точки зрения цистит относится к аутоинфекциям.

Чаще всего воспаление мочевого пузыря вызывает неспецифическая микробная флора. Прежде всего это грамотрицательные энтеробактерии: кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка, энтеробактер. Из грамположительных встречаются: стафилококк, стрептококк, энтерококк. Несмотря на то, что цистит могут вызывать различные виды микроорганизмов, ведущим из них является кишечная палочка.

    Возбудителями неосложненной инфекции нижних мочевых путей являются грамотрицательные энтеробактерии (в основном, E.coli) и коагулазонегативные стафилококки (T.Hooton,  W. Stamm, 1997).  По данным НИИ урологии МЗ РФ (Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., 1999) этиологическими факторами возникновения острого цистита являются в 70 - 95% - кишечная палочка, в 5 –20% - стафилококк сапрофитический, в 2-5% -другие возбудители (протей, клебсиелла, энтеробактер, энтерококк). В 1-2% случаев возбудителями являются грамположительные микроорганизмы – стрептококки группы В и D. Примерно у 10-15% пациентов с клиническими проявлениями ИМП бактериурию нельзя выявить с помощью рутинных методик.

Согласно данным международного многоцентрового исследования ЕСО – SENS (252 клиники в 16 странах Европы и Канады), закончившееся в 2003 году было установлено, что у 77, 7% пациенток инфекция мочевых путей была вызвана Escherichia coli, у 5, 2% – Proteus mirabilis, у 2, 8% - Klebsiella spp, у 3, 9% - другими представителями семейства Entepobakteriaceae, у 4, 6% - Staphylococus saprophyticus и у 5, 8% пациенток – другими микроорганизмами.

В 1998-1999 году в России в результате проведенного многоцентрового исследования UTIAR I (Москва, Санкт-Петербург, Смоленск, Екатеринбург, Новосибирск) было выявлено, что в 80% случаев острый цистит вызывается Е. соli, в 8, 2% - Рroteus, в 3, 7% - Кlebsiella, в 2, 2% - Еnterobacter, в 0, 7% - Pseudomonas, в 3 % - St.saprophyticus, в 2, 2% - Enterococcus faecaljs. Однако в 0, 4-30% случаев в моче больных не высевается какая-либопатогенная микрофлора ( Durier J.L., 1995).                   

В последующих исследованиях UTIAR II (2000-2001) и UTIAR III (2004-2005) выявлено, что острый цистит в 85, 9% вызывала Escherichia coli, до 6, 0% - Klebsiella spp., до 1, 8% - Proteus spp., до 1, 6% - Staphulococus saprophuticus, в 1, 2% - Pseudomonas aeruginosa и др. Данные зарубежных и отечественных исследований показывают, что при инфекциях нижних мочевых путей сохраняется ведущая роль кишечной палочки. Увеличивается роль легочной клебсиеллы (занимает второе место). Третье место занимает сапрофитический стафилококк, который является особенно частым возбудителем у молодых женщин с циститом.

Причиной цистита может быть вирусная инфекция. Клинико-морфологическим проявлением вирусного воспаления мочевого пузыря является геморрагический цистит. Чаще всего он возникает в эпидемию гриппа или при аденовирусной, герпетической, парагриппозной инфекциях. Предполагают, что инфицирование мочевого пузыря вирусом происходит гематогенно. Вирус нарушает функцию нервной и сосудистой системы, вызывает микроциркуляторные нарушения в стенке мочевого пузыря. Симптомы вирусного цистита обычно разрешаются самостоятельно в течение 2-3 недель. Вирусный цистит является фоном для развития бактериального воспаления  мочевого пузыря. Диагноз вирусного цистита подтверждает обнаружение внутриядерных включений в эпителиальных клетках при исследовании осадка мочи. Тогда необходимости в дальнейшем урологическом исследовании нет. Однако, в 20-30% случаев цистита микробные возбудители не определяются. В таких случаях, причиной заболевания могут быть вирусы, хламидии, микоплазмы, анаэробные микроорганизмы, для подтверждения этиологической роли которых нужно использовать специальные диагностические среды и методы исследования.   

В ряде случаев циститы могут быть обусловлены хламидиальной, микоплазменной или уреаплазменной инфекцией. В настоящее время общепризнана роль урогенитальной инфекции передаваемой половым путем в этиологии уретритов, циститов и пиелитов у женщин. Интерес к проблеме инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), обусловлен ростом заболеваемости, при этом урогенитальный хламидиоз занимает третье место и привлекает внимание врачей различного профиля (урологов, дерматовенерологов, гинекологов). Не менее 5 – 10% молодых сексуально активных людей поражены хламидийной инфекцией. В России ежегодно регистрируется более 350 000 таких больных. Хламидийная инфекция передается не только в результате случайных половых контактов, но и при орогенитальных и аногенитальных сношениях и контактно-бытовым путем при использовании общих предметов личной гигиены, а также в бассейнах.

Хламидии являются патогенными микроорганизмами, которые живут и размножаются внутри эпителиальных клеток человека. Урогенитальный хламидиоз вызывается Сhlamidia trachomatis (серотипы D, E, F, G, H, J, K), которая у женщин служит причиной уретритов, цервицитов, сальпингитов. У женщин первично поражается цервикальный канал. Особенность хламидийной инфекции заключается в том, что она не имеет специфических клинических признаков и примерно в 50% случаев это заболевание у мужчин и в 75% случаев у женщин протекает бессимптомно. Если же клинические проявления инфекции развиваются непосредственно после инкубационного периода, то симптоматика часто носит стертый характер. В связи с этим довольно часто пациенты обращаются за помощью уже на стадии развития осложнений (простатиты, везикулиты и орхиты у мужчин, хронические воспалительные заболевания органов малого таза у женщин). После лечения не возникает приобретенного иммунитета. Уникальным свойством хламидий является способность к персистенции, появлением и длительным сохранением в макроорганизме жизнеспособных атипичных форм возбудителя, способных к реверсии в обычные формы с последующим развитием рецидива заболевания (L-подобная трансформация). Хламидиоз относится к инфекционным заболеваниям, развивающимся на фоне приобретенного или врожденного иммунодефицита. Хламидии часто встречаются в ассоциации с другими возбудителями половой инфекции. Они могут обитать в парауретральных ходах и криптах, являющихся депо данной инфекции, быть причиной рецидивов и затяжного течения. Возбудители урогенитальных хламидиозов и микоплазмозов способны вызвать острые и хронические формы циститов. Растет их эпидемиологическое значение в инфекции мочевого пузыря. При генерализованных формах урогенитальных инфекций они диагностируются довольно часто. Эти инфекции длительное время могут протекать бессимптомно. А когда появляются симптомы воспаления нижних мочевых путей, то, как правило, высевается бактериальная флора. Урогенитальные инфекции (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гонококки, трихомонады) выполняют роль предрасполагающего фактора в развитии бактериального цистита или имеет место их сочетанное действие. Хламидии, микоплазмы и уреаплазмы выявляются чаще у женщин на фоне бактериального вагиноза, что подтверждает защитную функцию нормальной влагалищной микрофлоры.

В последние годы отмечается возрастание интереса к изучению роли Ureaplasma urealiticum в развитии воспалительных заболеваний мочеполовых органов. Человек является естественным хозяином, по крайней мере, одиннадцати видов микоплазм, большинство из которых принадлежат к условно-патогенным микроорганизмам, из них три вида способны вызывать воспалительные заболевания урогенитального тракта. Микоплазменный цистит может быть вызван следующими возбудителями - M. hominis, M. genitalium и M. urealiticum. Наиболее частой причиной урогенитального микоплазмоза является Ureaplasma urealyticum. Окончательно доказана роль этого возбудителя в развитии уретрита, цистита, пиелонефрита и мочекаменной болезни (Grenabo L.et al., 1998; Larson P A et al., 1989). Заражение микоплазменной инфекции происходит половым и контактно-бытовым путем.Как моноинфекция микоплазмоз встречается лишь в 12-18% случаев, а в ассоциации с другими патогенными микробами – в 88-82%, в том числе с хламидиями - в 25-30% случаев. Среди здоровых лиц широко распространенным является бессимптомное носительство микоплазм.                               

Микоплазмы – это полиморфные вирусоподобные организмы. Их отличительной чертой является отсутствие ригидной клеточной стенки, типичной для бактерий, что обуславливает многообразие их морфологических форм (овоидную, сферическую, грушевидную формы или образуют нити). Уреаплазмы обладают способностью расщеплять мочевину с выделением аммиака и перекиси водорода, оказывающих повреждающее воздействие на инфицированные клетки. Кроме этого, микоплазмы могут паразитировать на лейкоцитах и макрофагах, участвующих в воспалительной реакции, значительно снижать ее эффективность, что способствует тяжелому течению микоплазменных уретритов, цервицитов и вагинитов. Клиническая картина микоплазменной инфекции не имеет патогномоничных симптомов. Для микоплазменного цистита характерно длительное, рецидивирующее течение. У ряда больных может быть латентное течение и единственным симптомом интермиттирующая микрогематурия. 

Считается, что U.urealiticum реализует свои свойства при ассоциации с другими патогенными или условнопатогенными микроорганизмами. Хламидиальная и микоплазменная инфекции могут приводить к пролиферативным изменениям слизистой мочевого пузыря (фиброэпителиальным полипам), развитию инфравезикальной об-струкции, дивертикулов мочевого пузыря, уретерогидронефрозу, хроническому пиелонефриту.

К воспалению мочевого пузыря могут привести микроскопические грибы (кандиды, аспергиллы, актиномицеты). Наиболее часто встречается кандидомикозный цистит, который чаще всего является проявлением общего кандидомикоза. Встречается он чаще у иммуноскомпрометированных больных (ослабленных сахарным диабетом, кахексией, беременностью, стероидной или лучевой терапией, оперативными вмешательствами, длительной антибактериальной терапией), особенно в сочетании с колонизацией Candida любой анатомической области. Дрожжеподобные грибы широко распространены в природе и входят в состав нормальной микрофлоры человека, но становятся патогенными при снижении резистентности организма. Грибы рода Candida представляют собой одноклеточные микроорганизмы размерами 6 –10 мкм, которые существуют в форме почкующихся клеток. Особенностью их является способность образовывать псевдомицелий – вытянутые видоизмененные дрожжевые клетки без истинных перегородок. Наиболее частым возбудителем кожи и слизистых оболочек у человека является C. albicans. Чаще стали встречаться и другие представители, как С. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsilosis. В структуре инфекционной патологии влагалища вагинальный кандидоз занимает ведущее место. В ряде случаев он может осложняться уретритом и циститом. Тогда у больных наблюдается сильный зуд в области наружных половых органов, обильные творожистые или сливкообразные выделения без запаха. При микроскопии осадка мочи обнаруживают нити гриба (мицелий) и почкующиеся клетки при кислой реакции мочи. Предположить грибковую этиологию цистита можно, если в 1 мл мочи содержится более 1000 колоний гриба. При цистоскопии на слизистой мочевого пузыря можно видеть мелкие колонии гриба, плотно спаянные со слизистой оболочкой, наподобие молочницы слизистой полости рта. Посев на среду Сабуро является лучшим методом диагностики поражения кандидами. До лечения необходимо выявить и устранить те неблагоприятные факторы, которые способствовали нарушению нормального гормонально-бактериального равновесия и создали предрасполагающие условия для развития кандидомикоза. При кандидозном цистите эффективно ощелачивание мочи натрия бикарбонатом. С помощью тест – полосок контролируется степень ощелачивания. Оптимальный рН мочи - 7, 5. В случае неэффективности метода назначают амфотерин В - 50 мг препарата разводят в 1 литре стерильной воды. Полученный раствор в дозе 1 л/сутки вводят в мочевой пузырь в 3 приема. 

Причиной циститов могут быть и неинфекционные факторы - холодовой, химический, лучевой, аллергический, обменный, нервно-психический, паразитарный.

В условиях Северо-Запада, Сибири и Крайнего Севера одной из причин неосложненной инфекции мочевого пузыря является переохлаждение. Общеизвестно, что при охлаждении ног, голеней, промежности, такое же непосредственное холодовое воздействие оказывается и на мочевой пузырь, его сосуды спазмируются, нарушается местное кровообращение, его защитные механизмы, предохраняющие от развития воспаления. Обычно, такие циститы возникают в осенне-весенний и зимний периоды года. В настоящее время считается, что простудный фактор способствует развитию вирусного цистита. По нашим данным, холодовой фактор как причина заболевания цистита отмечается в 6, 8%.

Химический цистит обусловлен воздействием на слизистую оболочку мочевого пузыря различных токсических веществ, вводимых с лечебной целью или по ошибке, или при попытке прерывания беременности. Он наблюдается редко, развивается непосредственно после случайного введения в мочевой пузырь концентрированных растворов лекарственных веществ, различных ядов или после приема их внутрь. Химический цистит наблюдается при приеме больших доз фенацетина, передозировке уротропина /свыше 3 г в сутки/, после употребления метилового спирта, кантаридина. Ранее возникал у зубных врачей вследствие отравления ртутью /амальгама/, которая входила в состав пломбировочного материала. Антисептики, применяемые для обработки рук хирурга и операционного поля /рокал, хлоргексидин биглюконат/ могут вызывать химическое раздражение мочевого пузыря. При возникновении цистита у онкологических больных, леченных цитостатиками /тиотэф, циклофосфан, эндоксан, гемзар и др./, БЦЖ - терапии, его именуют хемоцистит. Роль химических факторов в этиологии циститов возрастает, связано с широким применением химических веществ в производстве и быту. 

В клинической практике встречаются медикаментозные ожоги мочевого пузыря. Они встречаются при ошибочном введении в полость мочевого пузыря, когда вместо колларгола вводится 5 % настойка йода или вместо борной кислоты вводят нашатырный спирт. Ожог мочевого пузыря йодом по своему течению и последствиям является более тяжелым, чем ожог мочевого пузыря спиртом. Йод абсорбируется слизистой оболочкой, проникает в подслизистый, а затем в мышечный слой, приводит к развитию асептического воспаления, сопровождается гибелью мышечных волокон детрузора, замещением их рубцовой тканью и образованием малого мочевого пузыря. Немедленное промывание мочевого пузыря после йодного ожога 1% раствором азотнокислого серебра (ляписа) может предотвратить или уменьшить степень его сморщивания. Промывание мочевого пузыря раствором ляписа относится к обязательным и неотложным мероприятиям после йодного ожога. Йод соединяясь с азотнокислым серебром образует нерастворимую соль – йодистое серебро, которое в виде белого осадка выводится из мочевого пузыря при его промываниях.

При ожоге мочевого пузыря нашатырным спиртом требуется немедленно произвести его промывание большим количеством индифферентной жидкости с последующими инстилляциями 0, 1% раствора дикаина, 2% раствора новокаина, масла шиповника, облепихового масла, эмульсии синтомицина. Больные с медикаментозными ожогами требуют длительного и неоднократного лечения в урологических отделениях.  

Этиологическим фактором неинфекционного цистита может быть аллергия. Аллергенами могут быть пищевые продукты (капуста, бобовые, орехи), лекарственные вещества, чужеродный белок, паразитарные инвазии, красители, стиральные порошки, помада, кондомы, лак для волос, тушь для ресниц, влагалищные тампоны, сперматоцидные гели и др. Есть ряд дизурий, обусловленных этим фактором. Как правило, это кратковременная дизурия, характерно внезапное появление и исчезновение. В таких случаях нужно искать аллерген. Морфологическим субстратом аллергического воспаления является эозинофильный инфильтрат. По этой причине такие циститы называют эозинофильными. Эозинофиллы крови, обладающие антигистаминным и антигепаринными свойствами, при аллергозе мигрируют к месту воспаления, образуя эозинофильные инфильтраты в субэпителиальном и в поверхностном отделе мышечного слоя.

Эозинофильный инфильтрат может симулировать опухоль, от которой внешне его отличить невозможно. При цистоскопии выявляется отек слизистой в области задней стенки и мочепузырного треугольника, устья мочеточников несколько отечны. В некоторых случаях выявляют инфильтративно растущую «опухоль» с бело-красными или желтыми возвышающими бляшками диаметром 5-10 мм. Макроскопически стенка мочевого пузыря утолщена, емкость снижена. Может наблюдаться стенозирование интрамурального отдела мочеточника. В неясных случаях необходимо производить биопсию с микроскопическим исследованием биоптата. Необходимо помнить, что аллергический цистит может быть единственным, изолированным проявлением системного аллергоза.

Аллергический цистит прекрасно лечится антигистаминными препаратами и не требует хирургического лечения. Диагноз аллергического цистита устанавливают при обнаружении большого количества эозинофиллов в крови и в осадке мочи (окрашенном по Райту). Одним из основных тестов, подтверждающих аллергическую природу цистита, обнаружение эозинофиллов в моче, особенно после локальных провокационных проб с предполагаемым аллергеном. Игнорирование биопсии при эозинофильной «опухоли» может приводить к ненужной операции. Ограничение в диете, исключение контакта с аллергеном, десенссибилизирующая терапия в 75% приводят к выздоровлению.  

Гиперкальциурические циститы относят к числу обменных. Они осложняют течение вторичных калькулезных пиелонефритов. Выделение почками большого количества кристаллов кальциевых солей травмирует слизистую оболочку мочевого пузыря. Течение цистита ухудшается при наличии мочевиноразлагающей флоры - стафилококка, протея, клебсиеллы, группы псевдомонас. Эти бактерии обладают уреазной активностью, расщепляют мочевину мочи на углекислоту и аммоний, что приводит к ощелачиванию мочи. В таких случаях моча мутная, застойная, со зловонным запахом. Развиваются щелочные циститы, которые носят стойкий характер и требуют длительного лечения. Лечение направлено на ликвидацию микрофлоры с уреазной активностью и подкисление мочи.

В возникновении цистита нельзя исключать роль нервно-психического фактора, который может вызывать функциональные расстройства мочеиспускания. Экспериментально доказано участие вегетативной нервной системы в патогенезе местных изменений в мочевом пузыре. Длительные эмоциональные переживания, отрицательные эмоции, стрессы, нервное перевозбуждение, сексуальные конфликты могут приводить к возникновению поллакиурии, дизурии. Возникновение функциональных расстройств мочеиспускания часто отмечалось во время воин. Они получили название «циститы военного времени». Особенностью такого цистита является упорное течение, склонность к рецидивам, частым отсутствием бактериальной флоры при посевах мочи, отсутствие связи с алиментарными факторами, гипоавитаминозом, переохлаждением. Функциональные расстройства мочеиспускания предрасполагают к развитию инфекционного цистита.

Причиной неинфекционного цистита может быть паразитарный фактор - трематода Schistosoma hematobium, который вызывает глистное заболевание – шистосоматоз (бильгарциоз). Заболевание распространено на севере Африки, Саудовской Аравии, Израиле, Египте, Сирии, Ливане. В Российской Федерации отсутствуют природно-климатические условия для развития шистосом. В связи с расширением зарубежных связей становиться реальным в нашей стране. Заражение происходит при контакте с водой (при купании, сельскохозяйственных работах), содержащей церкарии, обладающие способностью проникать через неповрежденные кожные покровы. Внедрение церкарий характеризуется аллергическими реакциями, которые чаще наблюдаются у приезжих. Наблюдаются гиперемия, папулы, зуд. Во время миграции паразита отмечаются недомогание, утомляемость, слабость, лихорадка, потливость, головная боль и боль в спине. Мигрируя по кровеносным и лимфатическим сосудам попадают в воротную вену печени, вены брыжейки, мочевого пузыря, где паразитируют превращаясь в половозрелые особи. Самки откладывают яйца, которые через сосудистую стенку продвигаются в подслизистый слой, образуя шистосоматозный инфильтрат, подвергающийся кальцификации. Стенка мочевого пузыря реагирует на это грануломатозным или язвенным воспалением. Когда яйца шистосом начинают выделяться с мочой, появляется терминальная гематурия, обычно сопровождается умеренной болью. Гематурия является наиболее ранним симптомом, появляется через 4-6 месяцев после заражения, чаще безболевая, носит терминальный характер. В дальнейшем возникает прогрессирующее сморщивание мочевого пузыря, образование стриктур мочеточников, развитие гидронефроза, пиелонефрита, ХПН. Бильгарциоз мочевого пузыря является истинным предраком, на почве хронического воспаления нередко развивается плоскоклеточный рак. Яйца гельминта попадают в просвет мочевого пузыря и выделяются с мочой хозяина.        

Ценным методом в диагностике является овоскопия – обнаружение яиц паразита (снабжены шипом). Для диагностики шистосомоза предложен целый ряд иммунологических методов. Однако их положительные результаты свидетельствуют как о заболевании, так и о контакте с возбудителем. В настоящее время для лечения используют препарат празиквантел, который эффективен при всех шистомозах. Применять его внутрь можно взрослым и детям. Препарат назначается в дозе 20 мг/кг 3 раза в сутки в течение 1 суток. Второй препарат метрифонат очень эффективен при мочеполовом шистосоматозе. Назначается в дозе 7, 5 – 10 мг/кг (не более 600 мг/внутрь 3 раза с интервалом в 2 недели. При осложнении мочеполового шистосомоэа раком мочевого пузыря показана радикальная цистэктомия. 

 Лучевой цистит является осложнением лучевой терапии, проводимой по поводу опухолей половых органов, рака мочевого пузыря, прямой кишки и др. Различают ранние и поздние лучевые повреждения. Причины их возникновения: превышение дозы, недостаточные интервалы между сеансами облучения, повышенная чувствительность к ионизирующему облучению. Ионизирующее облучение вызывает склероз сосудов и атрофию нервных элементов. Вследствие сосудистых изменений и нарушения трофики в стенке мочевого пузыря развивается комплекс дистрофических, некробиотических и склеротических процессов. В воспалительный процесс вовлекаются все слои стенки мочевого пузыря (панцистит). Сосуды запустевают, атрофируются, возникают трофические нарушения, лучевые язвы и их осложнения (кровотечения, пузырно-влагалищные свищи). Развившийся фиброз и склероз мышц мочевого пузыря ведут к его сморщиванию. Дизурия возникает уже при дозе 30 Грей (3000 рад). Признаки острого цистита появляются при дозе 40 Гр, цистит средней тяжести 50 –60 Гр, тяжелый цистит после дозы 65 – 75 Гр.

Если при симптоматике цистита определяется бактериурия – это трактуется как бактериальный цистит. При отсутствии бактериурии – это состояние обозначается как абактериальный цистит или уретральный синдром. Абактериальный цистит наблюдается у мужчин, и реже у детей, как правило, у мальчиков. Это редкое заболевание с острым началом, клинической картиной бактериального цистита. В большинстве случаев возникает вскоре после полового контакта. Этиология абактериального цистита остается неизвестной. Роль возбудителей урогенитальной инфекции в развитии этого заболевания не ясна (Танаго Э., 2004). Р.Р.Бейли (2000) трактует абактериальный цистит как уретральный синдром. У девочек этот синдром может быть связан с глистной инвазией острицами, у некоторых женщин – с раздражением, вызванным антисептиками, дезодерантами или приемом пузырьковых ванн. К возможным возбудителям абактериального цистита можно отнести хламидии, уреаплазмы, трихомонады, гарднереллы, вирус простого герпеса и формы бактерий. Диагноз абактериального цистита можно ставить, когда проведено бактериологическое исследование на хламидии, микоплазмы и уреаплазмы.

Этиологическим фактором цистита является также застой крови в венах таза. Тесная взаимосвязь мочеполового венозного сплетения с нижними мочевыми, половыми органами, прямой кишкой является морфологической предпосылкой для венозного застоя в органах таза. Застойные явления в тазовых органах приводят к нарушению процессов микроциркуляции и транскапиллярного обмена, к гипоксии, что нарушает функциональное состояние мочевого пузыря, способствует его инфицированию и развитию воспалительного процесса. В связи с тем, что в основе многих патологических процессов в мочевом пузыре лежит гипоксия, то можно говорить о ишемической болезни мочевого пузыря (детрузора). 

К специфическим циститам относят воспалительный процесс туберкулезной, гонорейной и трихомонадной этиологии.

Патогенез

Еще Р.Р. Вреден в 1893 году в опубликованном классическом труде «К этиологии цистита» указывал, что инфекция является необходимым фактором для возникновения цистита при условии наличия ряда дополнительных, благоприятных моментов. Развитие цистита есть результат преобладания вирулентности этиологического инфекционного фактора над защитными механизмами мочевого пузыря. Для возникновения цистита недостаточно присутствия инфекционного возбудителя – необходимо наличие структурных, морфологических и функциональных изменений в стенке мочевого пузыря. Инфицирование мочевого пузыря является только предпосылкой к воспалению, развитие же воспалительного процесса происходит при нарушении структуры и функции мочевого пузыря.                 Слизистая оболочка мочевого пузыря имеет множество механизмов, защищающих    ее от проникновения инфекции. К ним относятся фагоцитарная активность слизистой мочевого пузыря, гидродинамическая защита, ночное концентрирование мочи, антиадгезивное действие мукополисахаридного слоя уротелия, выработка слизи периуретральными железами с бактерицидными свойствами, высокая осмолярность мочи, слущивание эпителиальных клеток мочевого пузыря, антибактериальная активность некоторых ингредиентов мочи.

 Очищение мочевой системы происходит методом поверхностного тока сверху вниз. Мочевой пузырь очищается от микрофлоры путем регулярного ее смывания и удаления с мочой. При нарушениях мочеиспускания (прерывистое, неполное опорожнение, произвольная задержка) наблюдается недостаточное «вымывание» микробов из мочевого пузыря. Естественным барьером для проникновения микроорганизмов из мочеиспускательного канала в мочевой пузырь является регулярное достаточно интенсивное опорожнение мочевого пузыря при скорости движения мочевого потока по уретре, равной 180 –310 см/сек, чем достигается быстрое механическое очищение уретры от бактериальной флоры (Рябинский В.С., Садин В.Ф., 1976). Считается, что при несостоятельности этих защитных механизмов возникает цистит. При неповрежденном эпителии с нормальной функцией детрузора проникшие в мочевой пузырь микроорганизмы не приводят к возникновению цистита и выделяются в течение 3 дней.

    Согласно современным воззрениям, воспаление – это реакция организма на чужеродные микроорганизмы и корпускулярные продукты тканевого распада. Это основной механизм врожденного и приобретенного иммунитета. С биологической точки зрения этот процесс имеет защитно-приспособительный характер, направлен на уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и восстановление поврежденной ткани. С клинических позиций, воспаление – это болезнь, характеризующаяся не только местными, но и общими проявлениями (лихорадкой, лейкоцитозом, изменениями белков и состава крови, увеличением СОЭ, явлениями интоксикации). Морфологические изменения при воспалении складываются из трех взаимосвязанных фазовых компонентов – альтерации, экссудации и пролиферации. Стадия альтерации морфологически проявляется различного вида дистрофией и некрозом и характеризуется выбросом биологически активных веществ – медиаторов воспаления. Экссудация – это следующая за альтерацией стадия, характеризующаяся образованием воспалительного выпота-экссудата. Формирование экссудата зависит от микроциркулляторных изменений и клеточных реакций, которые определяют выраженность экссудации. В зависимости от характера экссудата выделяют следующие виды экссудативного воспаления: серозное, геморрагическое, фибринозное, гнойное, катаральное и смешанное. Пролиферация клеток является завершающей фазой воспаления. В очаге воспаления наблюдается пролиферация камбиальных клеток соединительной ткани, В- и Т- лимфоцитов, а также клеток местной ткани.

    Пролиферативное воспаление, как правило, имеет хроническое течение. Может развиваться вслед за острым воспалительным ответом, который не приводит к уничтожению повреждающего агента, или может протекать без клинически видимой острой стадии. Выделяют следующие виды пролиферативного воспаления: межуточное (интерстициальное), грануломатозное, воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом.

Согласно современным представлениям, любой инфекционный процесс в слизистых оболочках независимо от этиологии развивается по одному и тому же сценарию. В развитии инфекционного процесса различают следующие основные этапы: адгезия,  инвазия, колонизация, пролиферация, повреждение тканей хозяина (Сидоренко С.В., 1999).

Первым этапом взаимодействия микроорганизмов и человека является адгезия микробов к клеткам эпителия, опосредуемая специфическими бактериальными структурами – адгезинами. После адгезии нормальный ток мочи или слизи не смывает бактерии. Результатом адгезии микроорганизмов к поверхности эпителия является его колонизация. Если у микроорганизмов отсутствуют дополнительные факторы вирулентности, то колонизация клинически не проявляется. Клиническая симптоматика может проявляться при колонизации условно-патогенными микроорганизмами эпителия мочевыводящих путей кишечной палочкой и протеем, повышенная способность уропатогенных штаммов которых к адгезии рассматривается как фактор вирулентности.

В период между начальной адгезией и развитием инфекции макроорганизм с помощью различных защитных механизмов в мочевом пузыре пытается удалить проникшие клетки. В ответ на проникновение уропатогенных бактерий и их адгезию к эпителиальным клеткам макроорганизм включает универсальный защитный механизм - апоптоз пораженных клеток, их слущивание с последующим удалением при мочеиспускании. Элиминация микроорганизмов с мочой является защитным механизмом, препятствующим развитию воспалительных заболеваний в нижних мочевых путях. Бактерии успевшие проникнуть в более глубокие слои и находящиеся в биопленке избегают процесса апоптоза. Инфицированные поверхностные эпителиальные клетки («зонтичные» клетки уротелия) слизистой мочевого пузыря включают продукцию цитокинов – ИЛ6 и ИЛ8, которые привлекают в очаг воспаления лейкоциты. Таким образом обьясняется появление лейкоцитоурии при цистите.

Уропатогенные штаммы Е.coli способны формировать биопленки (микроколонии) на слизистой оболочке мочевого пузыря и внутри эпителиальных клеток. Бактерии, формирующие биопленку, значительно отличаются от планктонных свободно плавающих микробных клеток, они более устойчивы к факторам окружающей среды, в том числе к антибиотикам. Биопленки при электронной микроскопии имеют вид гладких коконообразных выпячиваний на поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря, внутри которых располагаются встроенные в цитоплазматический матрикс бактерии. Микроорганизмы, образующие биопленку обладают устойчивостью (рефрактерностью) к 3 – 10-дневным курсам антимикробной терапии.

При нарушении барьерных функций эпителия или механизмов общей и местной резистентности происходит инвазия патогенных бактерий в уроэпителиальные клетки и близлежащие ткани.

Считается, что развитию инфекции мочевого пузыря препятствуют:

- анатомическая и функциональная сохранность детрузора;

- регулярное и полное опорожнение мочевого пузыря;

- целостность эпителиального покрова;                                             

    - местная иммунологическая защита.                                                Частому развитию цистита у женщин предрасполагает малая длина уретры, ее близость к анальному отверстию – источнику потенциально уропатогенных микроорганизмов. Резервуаром инфицирования мочевого пузыря является микрофлора прямой кишки, колонизирующая промежность, влагалище, периуретральную область и дистальную часть уретры. В основном это так называемые условно-патогенные микроорганизмы семейства энтеробактерий. Это свидетельствует о том, что процесс проникновения инфекции в мочевой пузырь происходит путем самоинфицирования при несоблюдении правил личной гигиены и половой жизни, ношении узкой плотно облегающей одежды, воспалительных заболеваниях половых органов.

В развитии инфекции мочевыводящих путей играют роль целый ряд факторов. Главные из них – вирулентность возбудителя и восприимчивость человека. Наиболее частым микроорганизмом, колонизирующим влагалище, периуретральную область и уретру является кишечная палочка. В повседневной практике наблюдается несколько упрощенный взгляд на патогенный потенциал кишечной палочки и его недооценка. Традиционно она рассматривается как маловирулентный микроорганизм, входящий в состав нормальной микрофлоры кишечника. У уропатогенных штаммов кишечной палочки имеется целый набор факторов вирулентности с помощью которых они могут преодолевать защитные механизмы мочевого пузыря, даже у женщин без явных нарушений защитных механизмов и обладать потенциальной способностью к восходящему распространению по мочевым путям.     

Преобладание в микробном спектре кишечной палочки при инфекциях мочевых путей и высокая вирулентность объясняется следующими ее свойствами: 1) высокой пролиферацией в моче на фоне мочеиспускания: при попадании в мочу Е. соli через 300 cек. (5 минут) дает следующее потомство; 2) при температуре тела 37° С и рН мочи 7, 0 от комплекса бактериальной клетки кишечной палочки происходит отщепление капсульного антигена (К – Аr), который тормозит уродинамику мочевых путей; 3) кишечная палочка, продуцируя аммиак, способна инактивировать комплементарные антимикробные механизмы; 4) вирулентность кишечной палочки зависит от феномена адгезивности (прилипания); 5) наличие других факторов вирулентности: цитоксический некротизирующий фактор, гемолизин, аэробактин.

   Источником инфицирования мочевого пузыря является нормальная микрофлора, колонизирующая периуретральную область. У женщин она представлена кроме составляющих кишечной микрофлоры (кишечная палочка, клебсиелла, протей, серрации) – стафилококками, энтерококками, также микроорганизмами вагинального происхождения (лактобациллы, стафилококк, коринебактерии, бактероиды, микрококки и др.).

      Особенностью влагалища является то, что его слизистая оболочка сообщается с внешней средой и всегда бактериальна обсеменена. Вагинальная микрофлора включает в себя как микроорганизмы, формирующие микрофлору, так и попавшие извне непатогенные, условно-патогенные и патогенные бактерии. Далеко не каждая встреча с потенциально патогенными микроорганизмами означает возникновение болезни.    

    Половые пути женщины представляют собой экологическую нишу со специфической популяцией микроорганизмов (микроценоз). Вагинальная микроэкосистема – весьма динамична и многокомпонентна по видовому составу. Исследованиями показано, что нормальная микрофлора влагалища обеспечивает так называемую колонизационную резистентность генитального тракта. Вагинальный микроценоз у женщин репродуктивного возраста в норме состоит из постоянно обитающих микроорганизмов (Lactobacillus spp) и транзиторных (Staphylococcus epidermidis,. Corynebacterium spp, Bacteroides – Prevtella, Mycoplasma hominis, Micrococcus spp). Постоянная микрофлора представлена лактобациллами, которые составляют 95-98% всей вагинальной микрофлоры. На транзиторную микрофлору приходится 2-5%. У здоровых женщин наиболее часто во влагалище обнаруживают лактобациллы, непатогенные коринебактерии и коагулазонегативные стафилококки. Среди облигатно-анаэробных бактерий превалируют Bacteroides и Prevotella. Постоянство количественного и видового состава нормальной микрофлоры предотвращает заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение условно-патогенных микроорганизмов. Благодаря специфической адгезии на эпителиальных клетках образуется биопленка, состоящая из микроколоний лактобацилл, окруженных продуктами их метаболизма, - гликокаликсом. Выраженные гормонозависимые изменения на протяжении жизни женщины (детский возраст, половое созревание, менструации, беременность, менопауза) оказывают существенное влияние на количественный состав и качественное содержание микрофлоры влагалища. Существует ряд факторов, способствующих нарушению состава микроценоза влагалища, которые условно можно разделить на эндогенные (хронические гинекологические заболевания, эндокринопатии, снижение иммунологической реактивности и др.) и экзогенные (экологические, санитарно-эпидемиологические, климатические, стрессовые, применение медикаментозных средств, инвазивные манипуляции, операции и др.).

  Исследованиями.А.Schagler, et al. (1997), изучавшими обсемененность периуретральной области и выживаемость кишечной палочки и грамположительных кокков (коагулазонегативных стафилококков) в моче у девочек, страдающих циститом, было установлено следующее. Оказалось, что стафилококки колонизируют периуретральную область гораздо чаще, чем кишечная палочка, зато быстро утрачивают жизнеспособность  в моче, по сравнению с кишечными палочками, которые продолжают пролифирировать.

Колонизации области интроитуса и влагалища патогенными бактериями препятствуют антиадгезивные и бактерицидные свойства слизистой оболочки. Первичные антибактериальные механизмы защиты этой области обеспечиваются следующими факторами:

- наличием антител (секреторного иммуноглобуллина, активно синтезируемого в шейке матки) в секрете влагалища;

- низким рН вагинальной среды (3, 8- 4, 2);

- антагонистическим действием сапрофитной влагалищной флоры на патогенные бактерии.

Эти постоянно действующие факторы обеспечивают необходимый баланс микроорганизмов на слизистой оболочке влагалища. Нарушение первичных защитных механизмов повышает возможность адгезии и размножения кишечной микрофлоры во влагалище. Присутствие уропатогенной микрофлоры в зоне наружного отверстия уретры и предверия влагалища является фактором риска восходящего пути инфицирования мочевого пузыря. Колонизации слизистых оболочек этих областей уропатогенными бактериями предшествует процесс снижения клиренса бактерий со слизистой оболочки.

В клинической практике наиболее частыми причинами нарушения нормальной влагалищной микрофлоры являются:

1. Гормональная терапия и применение контрацептивных препаратов (спермицидов). Среди женщин, применявщих для контрацепции диафрагмы со спермицидами, 50-70% из них, переносят в течение года хотя бы один эпизод цистита.

2. Эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз).

3. Имеется связь между потреблением антибиотиков и развитием инфекции мочевыводящих путей. Установлено, что у женщин всех возрастных групп после применения антибиотиков статистически значимо возрастает вероятность возникновения инфекции мочевыводящих путей. Имеются сведения, что антибактериальная терапия продолжительностью от 15 до 28 дней повышает в дальнейшем риск развития у женщины ИМП в 6 раз.

4. Нарушения иммунитета.

5. Лечение цитостатиками.

6. Заболевания крови (анемия). Наблюдается низкая сопротивляемость к инфекции из-за дефицита железа.           

Многочисленными исследованиями показано, что микрофлора предверия влагалища и дистального отдела уретры женщин идентичны  в 80% случаев. Развитию воспаления в мочевом пузыре способствуют следующие факторы:

- способность бактерий к адгезии с уроэпителиальными                 клетками и их последующей инвазией;

- наличие органической или функциональной инфравезикальной обструкции;

- инструментальные эндоуретральные вмешательства;

- сексуальная активность.

Инфицирование мочевого пузыря происходит следующими путями:

- восходящим (уретральным) - из периуретральной и аногенитальной области;

- нисходящим - из почки и верхних мочевых путей;

- лимфогенным - из соседних тазовых органов;

- per continuitatum (через стенку мочевого пузыря из расположенных рядом очагов воспаления).

Восходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь у женщин является доминирующим по сравнению с гематогенным, лимфогенным и уриногенным (нисходящим). Доказано, что 95% всех инфекций мочевыводящих путей развивается в результате восхождения инфекции по уретре, остальные 5% возникают в результате гематогенной диссеминации или распространения per continuitatem.  

Необходимым условием развития бактериального цистита является адгезия значительного количества уропатогенных бактерий к уротелиальным клеткам и последующая их инвазия, что способствует реализации их патогенных свойств (Reid G,, Sobel I.D., 1987). Эта способность микроорганизмов прикрепляться к уротелию мочевого пузыря получила название бактериального сцепления (прилипание). Прилипание уропатогенных бактерий к уротелию обеспечивает персистенцию путем уменьшения элиминации в момент мочеиспускания. Бактерии могут прикрепляться к уротелию мочевого пузыря с помощью специфических белков - адгезинов, располагающихся на конце белковых ворсинок (пилей, фимбрий). В одном исследовании (Hvidberg H et al., 2000) показано, что уропатогенные бактерии (штаммы  E coli, имеющие фимбрии 1 типа), могут персистировать в эпителиальных клетках мочевого пузыря в течение нескольких дней и недель. Фимбрии и адгезины обеспечивают продвижение кишечной микрофлоры по мочевыводящим путям против тока мочи. Посредством фимбрий микроорганизмы могут связываться друг с другом и передавать факторы вирулентности (устойчивость к антибиотикам, выработку фактора колонизации, выработку токсинов, мембранных белков и др.). Адгезины уропатогенных штаммов кишечной палочки бывают фимбриальными и нефимбриальными (не имеющими нитевидных структур) и отвечают за адгезивную способность бактерий. Различают фимбрии первого и второго типа (Р-фимбрии). Фимбрии первого типа способны сцепляться со слизистой оболочкой щеки и влагалища, уропатогенные Р-фимбрии прочно срастаются с переходным и плоским эпителием уретры и мочевого пузыря, проявляют тропность к паренхиме почки. Для бактерий с Р-фимбриями характерна повышенная склонность к сцеплению с уротелием, Р-антигенами групп крови, образованию колоний (биопленок) на некротизированных, рубцовых тканях, катетерах, имплантантах, дренажных трубках, конкрементах, а также склонность к развитию пиелонефрита. Различные типы адгезинов (1, Р, S, AFA) имеют разную тропность к различным видам эпителия (свои места прилипания). Один штамм уропатогенной кишечной палочки может синтезировать генетически разные адгезины. Адгезия кишечной палочки к уротелию мочевыводящих путей является фактором ее вирулентности. Современными исследованиями установлено, что адгезия микроорганизмов реализуется в двух вариантах: 1) сосуществование с клеткой хозяина объединенным гликокаликсом (персистенция); 2) повреждение гликокаликса и контакт с клеточной мембраной. Адгезированные микроорганизмы не выявляются, так как не создают колоний на питательных микробиологических средах. Этим фактом объясняются трудности выявления уропатогенных бактерий и их недооценка в диагностике рецидивов. Не все штаммы кишечной палочки могут вызывать цистит. Есть патогенные штаммы (серотипы Е.соli – 02, 04, 06, 07, 08, 0101, 0107, 0159) и непатогенные. В настоящее время установлено, что главным маркером вирулентности кишечных палочек является USP (уропатогенный специфический протеин) - антиген, который определяется среди уропатогенных штаммов кишечной палочки у 79% больных циститом и у 93, 8% больных пиелонефритом. Факторы вирулентности выявляются, как правило, у штаммов, вызывающих инфекции мочевых путей с выраженной клинической картиной (Сидоренко С.В., 1999). При бессимптомной бактериурии продукцию факторов вирулентности удается выявить значительно реже. Защитные механизмы бактерий обеспечивают возможность персистенции микроорганизмов в мочеполовой системе человека.

Среди других факторов, способствующих развитию воспаления в мочевом пузыре существенное значение имеет нарушение нормальной уродинамики нижних мочевых путей вследствие органической или функциональной инфравезикальной обструкции. У 60% женщин с хроническим циститом наблюдаются признаки органической обструкции (дистальный стеноз уретры, меатостеноз, интравагинальная дистопия наружного отверстия уретры, парауретральный фиброз, уретрогименальные спайки). Цистит осложняет аденому предстательной железы, камни и опухоли мочевого пузыря, простатит, стриктуру мочеиспускательного канала. Функциональная обструкция (детрузорно-сфинктерная диссенергия) обусловлена гипертонусом сфинктерного аппарата и выявляется у 25% больных женщин. Встречается также сочетание органической инфравезикальной обструкции с детрузорно-сфинктерной диссенергией.

 Кроме нейрогенных причин в основе функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря могут быть миогенные (миопатия) и психогенные (неврозы, шизофрения, истерия и др.) факторы. Нередко цистит возникает или сочетается с нейромышечными изменениями в мочевыводящих путях и органах. В литературе нет единого мнения, что первично – воспалительный процесс или функциональные расстройства при нарушении акта мочеиспускания.

Нарушение иннервации мочевого пузыря на почве склеротических и инволюционных процессов могут быть причиной дизурии, поллакиурии, недержания мочи. В условиях нарушения иннервации мочевого пузыря и задержки мочи быстро возникают циститы, почти не поддающиеся лечению.

При инфравезикальной обструкции у женщин мочеиспускание происходит аномально – с повышением внутриуретрального давления. Тогда поток мочи имеет не ламинарное, а турбулентное течение с изменением гидродинамических характеристик, появлением завихрений. Это приводит к мобилизации бактерий со стенок уретры из-за возникающего уретровезикального рефлюкса и ретроградному их транспорту в мочевой пузырь.

В этиологии цистита существенную роль играет сексуальная активность, особенно на фоне вариантов топографоанатомических взаимоотношений наружного отверстия уретры, входа во влагалище и передней стенки, что облегчает ретроградное поступление инфекции. Фактором риска, увеличивающим бактериальную обсемененность мочевого пузыря, считается половой акт с использованием спермицидов и диафрагм. Доказано, что из 100 женщин применявших для контрацепции диафрагмы со спермицидами от 50 до 70 переносят в течение года хотя бы один эпизод цистита. Предрасполагают к развитию неосложненной инфекции мочевого пузыря использование презервативов со смазками, содержащими антисептики.

Фактором риска является нарушение кровообращения мочевого пузыря (ишемия, венозный застой) в результате давления, изменения положения, сосудистых заболеваний, нейроваскулярных расстройств. Нарушения гемодинамики в стенке мочевого пузыря снижают резистентность общих и местных защитных механизмов к бактериальной инвазии. Особенности анатомического строения венозного мочеполового сплетения способствуют замедлению в нем кровотока, ведут к венозному застою. Застойное полнокровие, конгестия в мочевом пузыре, половых органах играет определенную роль в возникновении цистита. Этим фактором можно обьяснить склонность воспалительных процессов в органах таза к затяжному, упорному, рецидивирующему течению. Излишняя половая активность может вызвать застойные явления в органах таза. Застойные явления усиливают суррогаты половой жизни (прерванное половое сношение, половые излишества, неполная эякуляция, дизритмии половой жизни).

   Застой в венах таза может быть этиологическим и патогенетическим фактором неспецифического воспаления мочевого пузыря.

Исследования проведенные в нашей клинике (Райнигер О.С., 1973; Михайличенко В.В., 1990, 1993, 1996) по изучению архитектоники и конгестий в мочеполовом венозном сплетении позволили сформулировать концепцию о конгестивной болезни. Конгестивная болезнь – это заболевание, возникающее вследствие хронического венозного застоя в мочеполовом венозном сплетении, сопровождающееся дегенеративными изменениями в половых органах и приводящее к нарушению их функции и расстройствам мочеиспускания. Обильное кровоснабжение органов таза, выраженная венозная сеть и многочисленные анастомозы предрасполагают к возникновению венозного застоя в органах таза, способствуют развитию заболеваний и осложняют течение других. Застойные явления в тазовых органах приводят к нарушению венозной микроциркуляции (а затем и артериальной) и транскапиллярного обмена, депонированию и выключению из циркуляции значительной части крови, развитию гипоксии, лимфостаза, к нейротрофическим, аутоиммунным и функциональным нарушениям. Со временем развиваются дистрофические и склеротические процессы в стенке  венозных сосудов мочеполового венозного сплетения. В дальнейшем это ведет к нарушениям трофики в органах таза (Михайличенко В.В., 1990). Эти изменения в мочевом пузыре способствуют его инфицированию и развитию воспалительного процесса.

Для выяснения патогенеза расстройств мочеиспускания, дизурии, появления боли проводились исследования уродинамики нижних мочевых путей. У больных с дизурией определялась гиперрефлексия детрузора с уменьшением максимального обьема мочевого пузыря и средней скорости потока мочи. Ретроградная цистометрия у больных с конгестиями в мочеполовом венозном сплетении выявила сенсорные расстройства вегетативной нервной системы нижних мочевых путей в виде гиперрефлекторной реакции у 44% и гипорефлекторной у 56% пациентов.    

Нарушения состояния вегетативной нервной системы выявлено у 67, 1% больных, проявляющееся преобладанием парасимпатического или симпатического тонуса. При цистоскопии выявлялась отечность, разрыхление слизистой, венозная гиперемия шейки мочевого пузыря. У части больных обнаружена бледность слизистой треугольника Льето. Венозная гиперемия шейки у 54% обследованных сочеталась с гиперрефлексией мочевого пузыря, у36, 6% -атрофические изменения сопровождались гипорефлексией детрузора. Дистрофические изменения в слизистой мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание вследствие гиперрефлексии стимулирует усиленное слущивание эпителия на фоне эстрогенизации, инициирует появление боли. Застой венозной крови в сосудах мочевого пузыря влечет за собой серозное пропитывание его стенки с последующим развитием соединительной ткани. Исследования клеточного и гуморального иммунитета у больных с венными конгестиями выявили предрасположенность к развитию иммунных реакций. Это подтверждалось относительным лимфоцитозом у больных по сравнению со здоровыми, повышением процента абсолютного количества В-лимфоцитов, а также увеличением абсолютного числа Т-супрессоров. Выявленные изменения свидетельствуют о  значительной роли нарушения венозного оттока в патогенезе воспалительных заболеваний мочевого пузыря, возможно интерстициального цистита.

Возможно, что в основе асептического процесса у мужчин лежат нарушения кровообращения в тазу, при которых аутоинфекция становиться патогенной. Застойные процессы в малом тазу приводят к гиперемии и отеку слизистой оболочки мочевого пузыря  

Заносу инфекции в мочевой пузырь способствуют различные инструментальные эндовезикоуретральные манипуляции и операции. Травма слизистой мочевого пузыря катетером, бужом или цистоскопом нарушает целость эпителиального покрова и создает условия для внедрения инфекции. Риск развития ИМП после катетеризации мочевого пузыря в госпитальных условиях составляет 5% у мужчин и 10 – 20% у женщин, после цистоскопии – 4, 7%, после трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря – 39%, после ТУР простаты – 6-49%, после трансректальной биопсии простаты – 6, 2-87%, а после дистанционной литотрипсии (ДЛТ) – 5, 7%. Особую опасность представляет катетеризация мочевого пузыря у беременных женщин, родильниц, а также у лиц перенесших оперативные вмешательства. Поскольку введение инструментов по уретре чревато инфицированием мочевого пузыря, то должно быть предельно ограничено.

Кроме инфекции в развитии цистита играют роль снижение иммунореактивности организма, которая может быть обусловлена переохлаждением, переутомлением, истощением, вторичным иммунодефицитом, гормональными нарушениями, перенесенными заболеваниями, оперативными вмешательствами.

Основной особенностью женского организма является характерный баланс половых гормонов, создающий общий фон для развития целого ряда урологических заболеваний. На протяжении всей жизни женщин существует определенная зависимость состояния половой и мочевой систем от гормонального баланса организма. Эстрогены и гестагены влияют не только на половые, но и мочевые органы, особенно на эпителий уретры и мочепузырного треугольника. Половые гормоны оказывают постоянное воздействие на мочевые пути, их тонус, динамику опорожнения. Сдвиги в гормональном балансе женского организма способны вызвать нарушения оттока мочи. Изменения в женских половых органах, находящихся в близком анатомическом соседстве с мочевыми путями способствует развитию урологических заболеваний у женщин.

Существует зависимость мочевой системы женщины от изменений в половой системе. Изменения в мочевых путях встречаются при воспалительных процессах в гениталиях различной локализации. Считается, что абсолютно при всех болезнях женских половых органов наблюдаются изменения той или иной степени в мочевой системе. Воспалительные процессы в половых органах женщин вовлекают и нижние мочевые пути. Это происходит часто при локализации воспалительного процесса в околоматочной клетчатке, в придатках матки, влагалища и вульвы. Воспалительные изменения в женских гениталиях могут играть роль в патогенезе цистита и пиелонефрита. С одной стороны они являются источником инфекции, с другой – нарушают уродинамику мочевых путей. Цистит у женщин практически всегда связан с кольпитом или бактериальным вагинозом. Вовлечение в патологический процесс мочевого пузыря проявляется дисфункцией последнего. Воспалительные заболевания внутренних половых органов часто сопровождаются симптомами уретритов, циститов и реже пиелонефритов. Урологические осложнения сопровождаются незначительными изменениями в моче, а порой они полностью отсутствуют. При цистоскопии можно обнаружить буллезный цистит, который может сопровождать любое гинекологическое заболевание. Буллезный отек – это сигнал, что в патологический процесс вовлечена стенка мочевого пузыря. Можно утверждать, что функциональные и анатомические изменения в мочевой системе во многом зависят от гинекологических заболеваний. 

В урогинекологии дефлорация, активная половая жизнь, месячные, беременность, роды, климакс, инволюционный период рассматриваются как провоцирующие факторы возникновения цистита. Около 15% женщин в замужестве, при беременности, в родах страдают воспалительными заболеваниями почек и мочевого пузыря. Анатомо-физиологические особенности женского организма и его зависимость от состояния гормональной системы предопределяют выделение чисто женских клинических форм воспаления мочевого пузыря: цистит у девочек, дефлорационный цистит, цистит медового месяца, посткоитусный цистит, цистит у беременных, послеродовый цистит, постклимактерический цистит, инволюционный цистит.

Цистит у девочек:

Циститы встречаются у детей любого возраста и пола, но девочки дошкольного и младшего школьного возраста болеют им в 5 – 6 раз чаще. Высокая частота циститов у девочек обусловлена особенностями анатомо-топографического строения мочеполового тракта у девочек, отсутствием эндокринной функции яичников до 11-13 лет, наличием сопутствующих гинекологических заболеваний (вульвиты, вульвовагиниты), недостаточностью защитных барьерных функций кожи и слизистой, снижением местных иммунных механизмов у растущего организма (секреторного иммуноглобуллина А, лизоцима, системы комплемента, фагоцитоза). У девочек в этот период все защитные антиинфекционные факторы находятся в состоянии функционального становления, что создает благоприятные условия для колонизации постоянно вегетатирующей микрофлоры в просвете дистальной уретры и периуретральной области. Этот факт обьясняет высокую частоту вульвитов и вульвовагинитов у девочек до пубертатного периода. Анализ заболеваемости по возрастам показал, что высокая частота вульвовагинитов приходится на возраст 3 и 7 лет. Первый подьем обьясняется уменьшением внимания родителей к туалету наружных гениталий у детей, наиболее выраженной аллергизацией детей 2 – 3 лет. Второй подьем связан с недостаточными гигиеническими навыками девочек, увеличением количества простудных заболеваний и энтеробиоза в возрасте 7 лет.

Дефлорационный цистит:

Связан с травмой ( разрушением девственной плевы – дефлорация) во время полового акта. Обычно развивается через 2 – 3 дня после первой брачной ночи в результате проникновения инфекции через поврежденную плеву в ток крови и из него в мочевой пузырь. Однако считается, что гематогенным путем инфекция в мочевой пузырь заносится крайне редко. Чаще через лимфатические сосуды девственной плевы микроорганизмы попадают в мочевой пузырь при дефлорации. Поскольку дефлорация является естественным процессом, то многие женщины при появлении симптомов цистита не придают этому значения и не обращаются своевременно к врачу или слишком поздно. Тем самым запускают болезнь, которая принимает хронический характер. Хроническое воспаление мочевого пузыря склонно к рецидивированию в дальнейшем, особенно в период беременности и после родов. Осложнением дефлорационного цистита нередко бывает дефлорационный пиелонефрит, который развивается вслед за внедрением инфекции через незажившие остатки разрушенной девственной плевы.

Цистит медового месяца:

В настоящее время его называют посткоитальным циститом. Это название более точно отражает сущность заболевания, которое связано с активной половой жизнью. Койтус является фактором риска занесения инфекции в мочевой пузырь. Частые и грубые половые акты могут вызывать микротравмы слизистой оболочки, проникновению инфекции в слизистый и подслизистый слои, в сосудистый кровоток. С другой стороны продолжительный массаж мочеиспускательного канала во время полового акта способствует ретроградному проникновению бактерий в мочевой пузырь. Частота заболевания уменьшается после опорожнения мочевого пузыря, принятия душа по завершении полового акта или профилактическом однократном приеме антибиотика.

Цистит у беременных:

Наблюдается примерно у 1 – 2% беременных женщин (Никонов А.П., 2003). Воспаление мочевого пузыря возникает у каждой 7-8-й беременной в ранние и поздние сроки беременности и после родов. Цистит беременных чаще развивается в начале беременности, когда матка находясь в малом тазу оказывает давление на мочевой пузырь, появляются нарушения уродинамики и кровообращения. При беременности к развитию цистита предрасполагают ряд факторов: гормональные, механические, гемодинамические и другие (простудные заболевания, запоры, нарушения диеты, половые излишества). Они приводят к нарушению опорожнения  мочевого пузыря, появлению остаточной мочи. Стаз мочи и гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря увеличивают восприимчивость мочевых путей к инфекции. Нарушения уродинамики могут иметь место в течение всего гестационного периода (период беременности, родов и послеродовый период). В связи с ослаблением сократительной способности детрузора, укорочением интрамурального отдела мочеточника (он не сдавливается и не закрывается в момент мочеиспускания), возникает пузырно- мочеточниковый рефлюкс. Появление пузырно-мочеточникового рефлюкса способствует развитию пиелонефрита. Основной причиной цистита беременных и пиелонефрита является бессимптомная бактериурия. Поэтому ее нужно обязательно лечить. Цистит беременных протекает относительно доброкачественно, без резких обострений.

Послеродовой цистит:

Возникает вследствие родовой травмы. Наиболее опасным моментом в родах для мочевого пузыря и мочеиспускательного канала является прохождение головки через таз. Большое значение имеет длительность сдавления мочевого пузыря между головкой и костями таза. Во время родов мочеиспускание затруднено, так как уретра удлинена и сужена. В родах может наблюдаться профузное мочепузырное кровотечение из-за разрыва расширенных вен мочевого пузыря. После родов у некоторых женщин может развиться острая задержка мочи ( в результате спазма сфинктеров или атонии детрузора), недержание мочи. Послеродовый цистит протекает тяжело, остро и часто рецидивирует.

Постклимактерический цистит:

Возникает на фоне развития климакса ( пременопауза, менопауза, постменопауза). Иногда, его называют инволюционным циститом, возникающим на фоне возрастного угасания организма. Окончание репродуктивного периода связано со значительным снижением и затем прекращением функции яичников. Прогрессирующий дефицит эстрогенов вызывает развитие возрастных атрофических изменений слизистой оболочки мочеполового тракта (истончение слизистой, сглаживание складчатости, образование трещин, легкая ранимость и появление сукровичных выделений при малейших травмах – половые сношения, дефекация ), изменению активности рецепторного аппарата, развитию урогенитальных расстройств ( сухость влагалища, зуд, жжение, частое и болезненное мочеиспускание, синильные кольпиты, выпадение слизистой уретры, цистоуретриты ). Эпителиальная атрофия слизистой оболочки влагалища и уретры в менопаузе снижает потенциал первичных антибактериальных защитных механизмов. Нарушение защитных механизмов повышает возможность адгезии патогенных бактерий, их колонизации с последующей инвазией в слизистую оболочку и подслизистый слой. В климактерическом и постклимактерическом периодах слизистая оболочка мочевого пузыря резко анемизирована. Цистит, возникающий на этом фоне принимает хроническую форму. Для лечения урогенитальных расстройств необходимо назначение заместительной гормонотерапии, которая должна быть пожизненной. Однако тип, вид терапии и способ введения препарата могут меняться в течение жизни.       Интравагинальное применение женских половых гормонов ведет к пролиферации влагалищного эпителия, улучшению кровообращения, восстановлению транссудации и эластичности стенки влагалища, увеличению синтеза гликогена, восстановлению популяции лактобацилл во влагалище, кислого рН. За счет улучшения кровоснабжения всх слоев уретры, восстанавливается ее мышечный тонус, пролиферация уротелия, увеличивается количество слизи. Для лечения урогенитальных расстройств используют системную или местную терапию эстриолом (свечи или крем Овестин). Эффективность лечения урогенитальных расстройств тем выше, чем раньше она начата. У женщин получавших ЗГТ, атрофических изменений мочеполового тракта не наблюдается.

                                                       

Первичный цистит у мужчин встречается исключительно редко, как осложнение какого-либо урологического заболевания. Такой диагноз у мужчин должен вызывать сомнение. По данным литературы он может быть в двух случаях: у голодающих и при инородном теле. В первом случае играют роль алиментарные факторы ( авитаминозы С, А, белковое голодание и др.). Ранним, постоянным и упорным признаком алиментарного истощения являются расстройства мочеиспускания. В голодные годы цистит наблюдался преимущественно у молодых мужчин. Во всех других случаях цистит у мужчин – это вторичный воспалительный процесс на фоне какого-либо урологического заболевания.

 

ГЛАВА II

Классификация

Цистит всегда был предметом клинических наблюдений, уже в конце 18 – начале 19 веков клиницисты в зависимости от быстроты развития воспалительного процесса подразделяли воспаление мочевого пузыря на острый и хронический. Первая классификация была предложена Т. Ровзингом в 1890 году. Он подразделял циститы на катарральные (вызываемые непиогенными микробами) и гнойные (вызываемые пиогенными микроорганизмами), а последние на аммиачные (щелочные) и кислые.

В отечественной и зарубежной литературе можно насчитать несколько десятков классификаций воспаления мочевого пузыря. Но большинство из них страдают односторонностью, в их основу положены различные принципы, которые не охватывают всех форм и видов циститов. В нашей стране широкое распространение получили классификации, предложенные С.Д. Голигорским (1958), Г.И. Гольдиным (1960), А.В. Люлько (1983), Д.Ю. Пушкарем и соавторами (2002), И.В.Карпухиным и А.А. Ли (2003), О.Б. Лораном и соавторами (2004) и другими. Наша кафедра пользуется классификацией, предложенной О.Л.Тиктинским (1984, 1997). В ее основу положено подразделение циститов по стадии заболевания, течению, этиологии и патогенезу, степени распространенности воспалительного процесса и по характеру морфологических изменений.

Классификация неспецифических циститов.

I. По стадии.

1. Острый цистит.

     2. Хронический цистит.

II. По течению.

1. Первичный цистит.

2. Вторичный цистит.

а) при заболеваниях мочевого пузыря, предстательной железы, уретры (опухоли и камни мочевого пузыря, заболевания шейки его, аденома и рак предстательной железы, стриктуры мочеиспускательного канала, уретриты и др.);

б) при пиелонефритах и других заболеваниях почек.

III. По этиологии и патогенезу.

1. Инфекционные (бактериальные, вирусные, вызванные микоплазмами, грибами).

2. Травматические.

3. Химические.

4. Лучевые.

5. Паразитарные.

6. При сахарном диабете.

7. У спинальных больных.

8. Аллергические (эозинофильные).

9. Обменные (при гиперкальциурии, щелочные).

10.  Ятрогенные.

11.  Послеоперационные циститы.

12.  Нейрогенные

13.  Дисгормональный.

14.  Цистит у детей:

а) с инфравезикальной обструкцией;

б) при нейрогенном мочевом пузыре;

в) цистит у девочек.

IV. По локализации и распространенности воспалительного процесса.

1. Диффузные.

2. Шеечные.

3. Тригониты.

V. По характеру морфологических изменений.

1. Катаральные.

2. Геморрагические.

3. Кистозные.

4. Язвенные и фиброзно-язвенные.

5. Гангренозные.

6. Инкрустирующие.

7. Гранулематозные.

8. Опухолевидные.

9. Интерстициальные.

                                                                                                                                                                                                                  

Нам представляется, что наиболее полными являются классификации, предложенные Г.И Гольдиным (1947) и О.Л. Тиктинским (1976). Достоинством классификации О.Л.Тиктинского(1976, 1984) является подразделение циститов по этиологии и патогенезу. Необходимо признать, что на сегодняшний день не существует общепризнанной классификации неспецифических воспалительных заболеваний мочевого пузыря. Большинство классификаций, несмотря на их полноту, громоздки, сложны, их трудно использовать в клинической работе. Для пользования в повседневной врачебной работе необходима классификация, которая отличалась бы простотой и доступностью и охватывала бы основные формы циститов. В сравнении с другими, более подходит классификация, используемая кафедрой урологии с курсом андрологии и урогинекологии МГМСУ.

I. Острый цистит.

1. Впервые возникший цистит

2. Редко возникающий цистит (реже 2-х раз в год с последующей полной нормализацией лабораторных и эндоскопических данных).

3. Часто возникающий цистит (2 и более раз в год).

II. Хронический цистит.

1. Хронический латентный цистит.

а) хронический латентный цистит со стабильно латентным течением (воспалительный процесс выявляется только эндоскопически).

   б) хронический латентный цистит с редкими обострениями.

   в) латентный хронический цистит с частыми обострениями            (2 и более раз в год по типу острого или подострого цистита).

2. Собственно хронический цистит (персистирующий) – характеризуется наличием постоянных клинических и эндоскопических данных об активном воспалительном процессе, наличием лабораторных и бактериологических изменений.

3. Интерстициальный цистит.

 

Патологическая анатомия

  Гистологическая картина до настоящего времени изучена недостаточно, так как цистит является редкой патологоанатомической находкой. Ее исследование производят на основании материала взятого во время операции или биопсии. Патологическая анатомия цистита многообразна, сложна и очень неоднозначна. Наблюдаются различные формы воспалительного процесса - от поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки до поражения всех слоев стенки мочевого пузыря, иногда с отторжением участка стенки пузыря.

Установлено, что при остром цистите воспалительный процесс ограничивается эпителиальным и субэпителиальным покровом слизистой оболочки мочевого пузыря. Морфологическим признаком бактериального цистита является лейкоцитарная инфильтрация и сосудистая реакция. При воспалении мочевого пузыря поражение его слизистой оболочки может быть диффузным (тотальным) или ограниченным (очаговым). Примерами очаговых процессов являются тригонит и шеечный цистит. Острый тригонит, как правило, является следствием распространения инфекции при воспалении заднего отдела мочеиспускательного канала, а также при простатите.

Изменение слизистой оболочки мочевого пузыря при цистите можно выявить с помощью цистоскопического исследования, которое отражает патологоанатомические изменения. В литературе достаточно полно описана цистоскопическая картина при остром цистите неспецифического происхождения. Острые циститы морфологически чаще бывают катаральными или геморрагическими, реже грануляционными, фибринозными, язвенными, крайне редко гангренозными и флегмонозными. Обычно наблюдают отечную полнокровную слизистую оболочку темно-красного цвета, инъекцию сосудов, их расширение, кровоизлияния различных размеров и формы в слизистую оболочку, слущивание эпителия, но эпителиальный слой сохранен. Происходит инфильтрация слизистой лейкоцитами, образуется экссудат, который выходит на поверхность, к нему примешивается слизь и лейкоциты, откуда они попадают в мочу. Поврежденные участки могут быть покрыты слизью, гнойными или фибринозно-гнойными налетами. Прогрессирующее воспаление приводит к поражению подслизистого слоя и его утолщению, слущиванию эпителия. При тяжелом цистите гнойно-воспалительный процесс захватывает мышечный слой с появлением участков изъязвления слизистой оболочки мочевого пузыря, покрытых некротическими фибринозно-гнойными налетами. 

Геморрагическое воспаление в слизистой оболочке мочевого пузыря развивается в тех случаях, когда вследствие проницаемости сосудов имеет место обильное выхождение эритроцитов из кровеносных  сосудов, которое встречается при любом эксудативном воспалении, но не в столь выраженном виде. При геморрагическом цистите наблюдаются участки кровоизлияния с десквамацией слизистой оболочки. Подслизистая основа инфильтрирована эритроцитами, слизистая оболочка кровоточит. На поверхности слизистой оболочки образуется отечный экссудат, она покрывается фибринозными пленками. Геморрагический характер может наблюдаться при серозном и гнойном воспалении.

 При патологоанатомическом исследовании в ткани слизистой оболочки мочевого пузыря обнаруживаются обычные признаки экссудативного воспаления: гиперемия, отек, инфильтрация. В зависимости от характера экссудата катаральное воспаление может принимать формы серозного, слизистого и гнойного катара.

Серозный катар – это начальная стадия других форм катарального воспаления. Она характеризуется выделением прозрачного жидкого экссудата с небольшой примесью лейкоцитов и отпадающих клеток покровного эпителия.

При слизистом катаре к экссудату примешивается слизь, из-за чего он приобретает вид густой, тягучей массы. Характерна более значительная десквамация эпителиальных клеток.

Для гнойного катара характерно выделение гнойного экссудата с примесью слизи, который имеет вид вязкой, мутной массы желтовато-серого или зеленовато-серого цвета. Слизистая оболочка мочевого пузыря при гнойном катаре часто подвергается на ограниченном протяжении поверхностному разрушению, что ведет к образованию мелких язвочек, называемых эрозиями.

Течение катаральных воспалений часто бывает острым. При выздоровлении постепенно прекращаются экссудация и выделение слизи. Воспалительные изменения и инфильтрация раньше исчезают из слизистой и позднее из более глубоких слоев. 

Особой формой гнойных циститов является интерстициальный, флегмонозный цистит при котором отмечается сплошное диффузное гнойное пропитывание подслизистого слоя огромным количеством лейкоцитов. При переходе процесса на окружающую клетчатку развивается гнойный перицистит (воспаление серозной оболочки мочевого пузыря) или гнойный парацистит (воспаление всех тканей, окружающих мочевой пузырь). Острый гнойный парацистит чаще возникает как следствие перицистита. В отечных тканях вокруг мочевого пузыря могут возникать один или несколько гнойников, обуславливающих острое диффузное воспаление всей клетчатки.

Парацистит в клинической практике можно рассматривать как одну из форм перитонита.

При гангренозном цистите в процесс вовлекается вся стенка мочевого пузыря. Наблюдается частичный или полный некроз слизистой оболочки мочевого пузыря. Некроз большей частью ограничивается одной слизистой оболочкой. При прогрессировании гнойно-воспалительного процесса и некрозе мышечной оболочки может наблюдаться некроз стенки мочевого пузыря с перфорацией брюшной полости и развитием перитонита. Омертвевшая слизистая оболочка с подслизистым слоем мочевого пузыря могут отторгаться частично или полностью. У женщин омертвевшие ткани через уретру могут полностью отходить наружу. Через мужской мочеиспускательный канал выведение некротических тканей затруднено, могут отходить только небольшие омертвевшие участки. В таких случаях больных необходимо оперировать. После отхождения омертвевших слоев мышечная оболочка атрофична, склерозирована, не восстанавливает свою эластичность. Поэтому мочевой пузырь сморщен, емкость его уменьшена.

При лучевом цистите в остром периоде развивается трофическая язва мочевого пузыря. Такая язва имеет плоские или подрытые края, с течением времени они становятся плотными и склерозированными. Дно язвы покрыто некротическим налетом. Язва плохо заживает, может привести к образованию свища, кровотечению. В стенке мочевого пузыря развиваются сосудистые, дистрофические, некробиотические и склеротические процессы. В воспалительный процесс вовлечены все слои стенки мочевого пузыря (панцистит). В поздних стадиях лучевого цистита характерны рубцово-язвенные изменения стенки мочевого пузыря. Развившийся фиброз и склероз мышц мочевого пузыря ведут к его сморщиванию.

 По морфологическим изменениям хронические циститы могут быть катаральными, язвенными, полипозными, кистозными, инкрустирующими и некротическими. При хроническом воспалении мочевого пузыря патологический процесс может быть ограниченным или диффузным. Отмечается, что тригонит и шеечный цистит встречаются чаще, чем при остром цистите. Хронический тригонит наблюдается главным образом у женщин и носит характер застойного процесса. В его основе лежит расстройство кровообращения в области мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря при неправильном положении матки, опущении передней стенки влагалища, хронических воспалительных процессах в параметрии. При хроническом тригоните клинические признаки мало выражены. Обычно несколько учащенно мочеиспускание, отмечаются неприятные ощущения во время акта мочеиспускания. Изменения в моче отсутствуют. При цистоскопии слизистая оболочка мочепузырного треугольника разрыхлена, отечна, слегка гиперемирована.

При хроническом цистите в патологический процесс вовлекается обычно вся слизистая оболочка мочевого пузыря. Она инфильтрирована, отечна, утолщена, эластичность ее снижена. 

Для хронического цистита характерно вовлечение в воспалительный процесс всех слоев стенки мочевого пузыря, которая утолщается и теряет эластичность. В подслизистом слое происходит замена эластических волокон в соединительной ткани на грубые соединительнотканные. Подслизистая заменяется фиброзной тканью, тесно связывающей слизистую с мышечным слоем. В ряде случаев в стенке мочевого пузыря возникают микроабсцессы, которые могут располагаться в слизистой оболочке, подслизистой основе или мышечной ткани. После их вскрытия возникают язвы. Язвы слизистой оболочки при хроническом цистите имеют различные размеры, глубину и конфигурацию, могут быть единичными и множественными. Длительно существующие язвы подвергаются инкрустации солями с возникновением инкрустирующего  цистита. Инкрустирующие скопления солей обычно плотно фиксированы к подлежащим тканям мочевого пузыря.   

Патологоанатомической особенностью хронического катарального воспаления является ослабление гиперемии, изменение клеточного состава экссудата с примесью лимфоцитов, иногда плазматических клеток. Ткани инфильтрируются малыми лимфоцитами, может наблюдаться пигментация ткани в бурый цвет. Она является результатом отложения в ткани гемосидерина из разрушенных эритроцитов.

Наряду с пигментацией часто отмечается атрофия слизистой оболочки (атрофический катар) и реже ее гипертрофия (гипертрофический катар). При атрофическом катаре слизистая оболочка мочевого пузыря становится тонкой и гладкой. В случае гипертрофического катара имеется разрастание слизистой оболочки, происходит пролиферация и инфильтрация подслизистой оболочки. Слизистая оболочка утолщается неравномерно, западение чередуется с выбуханием.

При преобладании пролиферативных процессов отмечается развитие грануляционной (соединительной) ткани с образованием бородавчатых, полипоидных и грануллярных разрастаний, что приводит к возникновению полипоидного или гранулярного циститов. Полиповидные образования представляют собой выпячивание собственной пластинки, покрытой уротелием. 

В случаях интерстициального цистита наблюдается возникновение одиночных язв, обычно линейной формы, дно которых покрыто фибрином, а в собственной пластинке наблюдаются воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазматических и тучных клеток. Для интерстициального цистита характерен склероз мышечного слоя и собственной пластинки. В результате интерстициального цистита мочевой пузырь сморщивается, а его емкость уменьшается.

Сравнительно редко наблюдается образование кист, выступающих на поверхности слизистой отдельно или располагающихся группами (кистозный цистит). Кисты при цистоскопии выглядят в виде мелких округлых бугорков желтого, коричневого или жемчужного цвета. При гистологическом исследовании в кистах находили аморфное ацидофильное содержимое, их стенки выложены кубическим или цилиндрическим эпителием. Кисты гистологически представляют собой подслизистые скопления лимфоидной ткани.

При хроническом цистите в патологический процесс вовлекается обычно вся слизистая оболочка мочевого пузыря. В большей степени, особенно у женщин, страдает область мочепузырного треугольника. При разных формах хронического цистита имеется различие морфологической картины зон мочевого пузыря, отличающихся по эмбриональному происхождению. В эпителии треугольника Льето чаще выявляются гиперплазия уротелия и плоскоточечная метаплазия, формирование эпителиальных гнезд фон Брауна, представляющих собой локальную пролиферацию уротелия с образованием солидных гнездных скоплений, внедряющихся в субэпителиальный слой. В собственной пластинке мочепузырного треугольника и шейке мочевого пузыря наблюдается слабовыраженная воспалительная клеточная инфильтрация, тучные клетки и лимфоидные фолликулы.

При исследовании биопсийного материала морфологи обращали внимание на пестроту морфологических изменений в стенке мочевого пузыря. Обработка материала позволила выделить первичные и вторичные морфологические изменения стенки мочевого пузыря. К первичным относят варианты строения врожденного характера. Ю.В.Кудрявцев (цит. Лопаткин Н.А., 1998) выделил 4 врожденных варианта строения стенки мочевого пузыря:

1. Лимфоидный тип - наиболее часто встречающийся вариант строения, который сопровождается избыточным развитием лимфоидной ткани в виде массивных лимфоидных фолликулов, располагающихся в подслизистом слое. Эти образования как бы приподнимают слизистую оболочку и при цистоскопии обнаруживается картина буллезного цистита.

2. Лимфангиоэктатический тип - характерно избыточное развитие лимфатических сосудов. В подслизистом слое и собственной пластинке слизистого слоя обнаруживается большое количество расширенных и тесно переплетающихся лимфатических сосудов. Встречается реже первого варианта, но макроскопическая картина буллезного отека более выраженная.

3. Гемангиоматозный тип - характеризуется ангиоматозом кровеносных сосудов. Эти проявления наиболее выражены в шейке мочевого пузыря. При цистоскопии - картина катарального цистита.

4. Кистозный тип - является самым редким вариантом строения стенки мочевого пузыря. В собственной пластинке слизистого слоя и в подслизистом слое располагаются тонкостенные кисты. В холодном периоде болезни они макроскопически не выявляются. Их можно обнаружить только при биопсии, которая производится при часто возникающих атаках острого цистита.

Описанные варианты врожденного строения стенки мочевого пузыря создают благоприятные условия для проявления агрессии микробных возбудителей, что клинически проявляется частыми вспышками острого воспаления мочевого пузыря (Лопаткин Н.А., 1998). Частые атаки цистита не проходят без последствий, постепенно формируется целый комплекс патологических изменений. Эти изменения с одной стороны являются осложнением, с другой формируют новое качество - вторичные изменения. Эти вторичные изменения имеют двойственный характер:

- во-первых, возникают фибропластические изменения (гибель эластических волокон и разрастание соединительнотканных волокон в собственной пластинке и подслизистом слое).

- во-вторых, эпителиальная выстилка подвергается метапластическим изменениям в виде плоскоклеточной метаплазии. Эта форма морфологических изменений макроскопически трактуется как фибринозный цистит. 

 

ГЛАВА III
3.1. Симптоматика и клиническое течение

Острый цистит обычно возникает внезапно после действия провоцирующего  фактора (переохлаждение, перенесенное инфекционное заболевание, коитус, травма, инструментальное вмешательство и др.) и характеризуется классической триадой симптомов: дизурия, терминальная гематурия и пиурия (лейкоцитоурия). Не обязательно наличие всех трех симптомов, могут быть и комбинации. Чаще в клинической практике встречаются дизурия и лейкоцитоурия, которые можно считать основными симптомами цистита. Клиническая симптоматика цистита может быть разнообразна. При воспалении мочевого пузыря встречаются и другие симптомы:

- поллакиурия (учащенное мочеиспускание),

- постоянное желание помочиться,

- приходится делать усилие для начала мочеиспускания,

- боль или жжение в уретре во время мочеиспускания,

- никтурия.

- рези

    Д. Шах (2000) приводит шесть основных симптомов цистита: поллакиурия, никтурия, резкий позыв на мочеиспускание (недержание мочи), дизурия и странгурия, гематурия, нарушение опорожнения мочевого пузыря.

Расстройства акта мочеиспускания при остром цистите связаны с повышением возбудимости нервно-рефлекторной дуги мочевого пузыря продуктами воспаления, сдавлением нервных окончаний. Резкое повышение чувствительности слизистой оболочки мочевого пузыря сопровождается повышением его тонуса и уменьшением его объема в несколько раз.

Для острого цистита характерно быстрое нарастание симптомов расстройств мочеиспускания в течение первых нескольких суток. Самым ранним признаком цистита является поллакиурия. Интервалы между мочеиспусканиями сокращаются до 5 – 15 минут. Объем отдельных порций мочи небольшой, так как моча не успевает накапливаться в мочевом пузыре. Беспокоят частые позывы к мочеиспусканию, которые не прекращаются ни днем, ни ночью. Позывы к мочеиспусканию могут носить императивный (повелительный) характер, не подавляются волевым усилием, в силу этого больные не могут удержать мочу. Из-за спастических сокращений детрузора отмечается ложное неудержание мочи, больные не успевают добежать до туалета. Повышенный синтез серотонина, простагландинов усиливают сократительную функцию детрузора.

Дизурия при цистите обусловлена вовлечением в воспалительный процесс нервных окончаний (рецепторов), расположенных в слизистой оболочке мочевого пузыря, интрамуральных ганглиев, а в тяжелых случаях и проводящих нервных путей. Дизурия, есть проявление нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

    Прохождение мочи по уретре сопровождается ощущением рези. Боли чаще связаны с актом мочеиспускания и могут возникать в начале, в конце или на протяжении всего акта мочеиспускания. Иногда, боль может принимать почти постоянный характер. Боль может ощущаться и вне акта мочеиспускания в лобковой области и промежности. Характер боли может быть от слабого жжения, неприятных ощущений внизу живота, до невыносимой боли. Интенсивность болевого синдрома при остром цистите обычно не соответствует тяжести морфологических изменений слизистой оболочки мочевого пузыря. Так, при поверхностных незначительных изменениях боль может быть мучительной, носить нетерпимый характер, а при резко выраженных изменениях быть незначительной. У маленьких детей из-за сильной боли во время акта мочеиспускания может возникать острая задержка мочи. 

В норме слизистая оболочка мочевого пузыря малочувствительна, при патологических состояниях она высокочувствительна и малейшее прикосновение к ней вызывает бурную болевую реакцию. Рези в конце акта мочеиспускания объясняются ущемлением чувствительных нервных окончаний в отечной стенке, особенно в шейке мочевого пузыря. Дизурия выражена тем сильнее, чем ближе к шейке мочевого пузыря локализуется воспалительный процесс. Постоянные, мучительные боли наблюдаются у больных при интерстициальном, пострадиационном циститах и химических ожогах мочевого пузыря.

    Выраженность клинических признаков при остром цистите различна. Частое мочеиспускание, постоянные, мучительные боли, повелительные позывы нарушают трудоспособность больных, приводя к социальной дезадаптации.

Постоянным и обязательным признаком цистита является лейкоцитоурия. Отсутствие лейкоцитов в моче исключает инфекционно-воспалительный процесс в мочевом пузыре. Еще в начале 20 века клиницисты утверждали - без гноя в моче нет цистита. Поллакиурия и боль приводят больного к врачу, но без лейкоцитоурии - нет воспаления мочевого пузыря. 

Гематурия при остром цистите чаще бывает микроскопической, реже макроскопической. Макрогематурия обычно терминальная, что связано с локализацией воспалительного процесса в шейке мочевого пузыря и в треугольнике Льето, и травматизацией этой области в конце акта мочеиспускания. При геморрагическом цистите макрогематурия является ведущим симптомом. 

Несмотря на легкость купирования острого неосложненного бактериального цистита при анатомически нормальных мочевых путях, цистит очень часто рецидивирует. У 50 % больных наклонность к рецидивам наблюдается в течение года, причем чаще у пациенток старше 55 лет (Лоран О.Б., 1999). В возрасте от 17 до 54 лет рецидив наблюдался реже - в 36%. У 27% молодых женщин (учащиеся колледжей) появление рецидива отмечено в течение 6 месяцев после первого эпизода. В большинстве случаев рецидивы развиваются в течение 3 месяцев после перенесенного острого цистита. По данным исследования, проведенного в Финляндии 82% женщин переносят рецидив цистита в течение года. Имеется прямая зависимость между возрастом пациенток и частотой рецидивов. С возрастом после 50 лет, частота рецидивов увеличивается почти в 2 раза.

Однажды возникнув, острый цистит может никогда не повториться, но если острые циститы возникают у больного неоднократно (2 рецидива за 6 месяцев или 3 за 1 год), то говорят о рецидивирующем течении. В таких случаях необходимо установить причину их возникновения.

Считается, что более чем в 90% случаев рецидив связан с реинфекцией (повторным инфицированием) микрофлорой перинеальной области, а не с рецидивом первоначального воспаления мочевого пузыря. Современными исследованиями установлено, что повторные приступы цистита представляют собой новое заболевание, а не рецидив предшествующего. Подозрение на сохранение инфекции, а не на реинфекцию, возникает, если цистит повторяется через 2-3 недели после окончания терапии.

Высокая частота рецидивирования цистита объясняется следующими причинами:

- анатомо-физиологическими особенностями женского организма,

- генетической предрасположенностью,

- адгезивной способностью грамотрицательной флоры,

- воспалительными заболеваниями гениталий,

- аномалиями расположения наружного отверстия уретры,

- особенностью половой жизни (сексуальная практика, раннее начало половой жизни, частота и регулярность половых актов, большое количество половых партнеров, пренебрежение принципами безопасного секса, характер применяемых контрацептивов),

- наличием инфекций, передающихся половым путем,

- прекращением приема лекарств до полного излечения инфекции,

- повторным инфицированием (реинфицированием Е.соli - следствие индивидуальной восприимчивости),

- повышенной нагрузкой на нижнюю часть спины или травма,

- несоблюдением ежедневных правил личной гигиены, а также после акта дефекации и половых актов.

- бесконтрольное применение антибактериальных препаратов.

    Хронический цистит характеризуется разнообразной клинической картиной от незначительного дискомфорта при мочеиспускании и легких болевых ощущений внизу живота до резко выраженных болей в проекции мочевого пузыря, поллакиурии, дизурии и повелительных позывов на мочеиспускание. Клинические признаки заболевания при хроническом воспалении мочевого пузыря такие же, как и при остром, но выражены менее резко. Боль при мочеиспускании носит терпимый характер, а частота позывов на мочеиспускание позволяет больным сохранять обычный образ жизни. Хроническое течение цистита обусловлено не инфекцией как таковой, а наступившими дистрофическими изменениями в тканях.

В зависимости от степени выраженности симптомов у пациентов с хроническим циститом, их можно разделить на две группы. Первая группа характеризуется «волнообразным» течением заболевания с периодами обострения, которые протекают по типу острого или подострого цистита с различной периодичностью рецидивов и периодов ремиссии (когда отсутствуют клинические, лабораторные и бактериологические данные об активном воспалительном процессе). Вторая группа – это больные с относительно постоянными клиническими и лабораторными данными о стабильно активном хроническом воспалении в мочевом пузыре.

У лиц, страдающих хроническим циститом, лейкоцитоурия выражена резко, а дизурия слабо. 

 

Диагностика

В большинстве случаев диагностика цистита не представляет больших затруднений. Она проста при остром цистите, сложней при хроническом и крайне затруднена при интерстициальном цистите в начальной стадии заболевания.

Диагностика циститов должна состоять из следующих моментов:

- анамнез,

- клиническая симптоматика (поллакиурия, дизурия, гематурия, императивные позывы, лейкоцитоурия и др.),

- лабораторные исследования (общий анализ мочи, экспресс-тест-полоски, лейкоцитарная эстеразная реакция, исследование нецентрифугированной мочи с помощью гематоцитометра, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам),

- физические методы исследования (цистоскопия, урофлоуметрия, биопсия, рентгенодиагностика).

Диагностику острого цистита проводят на основании клинической картины и лабораторных данных. Основными проявлениями острого цистита являются внезапное начало, быстрое нарастание симптомов в первые дни заболевания, частое и болезненное мочеиспускание малыми порциями, болями в области мочевого пузыря или внизу живота, ощущением рези или жжения, дискомфорта, возможным выделением крови в конце акта мочеиспускания. Часто больные отмечают императивные позывы на мочеиспускание. Чем сильнее выражен воспалительный процесс в мочевом пузыре, тем чаще позывы на мочеиспускание и интенсивнее боли.    Терминальная гематурия и боль, усиливающаяся в конце акта мочеиспускания, возникает при преимущественном поражении мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря. Возникновение макрогематурии при остром цистите наблюдается редко, считается неблагоприятным прогностическим признаком, который требует дифференциации с рядом заболеваний, в первую очередь с опухолями. Гематурия является наиболее характерным синдромом при гангренозном цистите. При пальпации мочевого пузыря у больных острым циститом отмечается болезненность в надлобковой области. Пальпация со стороны влагалища и прямой кишки резко болезненны. Общее состояние больных при остром цистите обычно не страдает, поскольку мочевой пузырь часто опорожняется и почти отсутствует резорбция из него. Температура тела обычно нормальная. Если она повышается и появляется озноб, следует подумать о вовлечении в воспалительный процесс почек и развитии острого пиелонефрита. При исследовании крови существенных изменений в ее формуле не обнаруживается. 

Моча больных острым циститом нередко бывает мутной, что обусловлено наличием в ней большого количества лейкоцитов, бактерий, слушенного эпителия мочевого пузыря и эритроцитов. Кроме этого мутность моче могут придавать белок и соли мочевой кислоты. В отличие от пиелонефрита при цистите гной обычно быстро оседает на дно и слой мочи выше осадка значительно просветляется и делается иногда прозрачным. При цистите количество белка соответствует находящемуся в моче гною. У части больных свежевыпущенная моча может иметь зловонный запах, что говорит о далеко зашедшем разложении ее, вызванном заболеванием мочевого пузыря. Щелочная реакция свежевыпущенной мочи указывает на процесс брожения в мочевом пузыре. При исследовании мочи выявляются объективные признаки цистита в виде лейкоцитоурии и гематурии.

Заподозрить острый цистит можно на основании клинических признаков заболевания (боли, поллакиурия, дизурия, пиурия, терминальная гематурия). Но подтвердить диагноз необходимо лабораторными данными – лейкоцитоурией в средней порции мочи. Исследование мочи имеет важное значение для установления диагноза. К лабораторным методам исследования при остром цистите принято относить микроскопическое исследование лейкоцитов, эритроцитов, бактерий в моче и посев мочи на бактериальную микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

У женщин моча может быть загрязнена во время акта мочеиспускания выделениями из влагалища, у девочек - из вульвы, у мужчин – из препуциального мешка. Поэтому для получения достоверных результатов необходимо перед сбором мочи произвести туалет половых органов обычной водой с туалетным мылом. Использовать антисептики не рекомендуется, это может привести к искусственному снижению числа колониеобразующих единиц (КОЕ) и значит, к недостоверным результатам. Затем в стерильную посуду собирают 3-5 мл средней порции свободно выпущенной мочи. В идеале моча должна быть исследована не позднее 1 ч от момента сбора. В теплой свежей моче бактерии продолжают размножаться, поэтому исследование мочи и ее посев рекомендуют проводить сразу после взятия образцов. Если это невыполнимо, допустимо ее хранение при 4°С, но не более 24 ч. 

Наиболее распространенными методами забора мочи для бактериологического исследования является взятие средней порции во время обычного мочеиспускания, получение мочи путем катетеризации мочевого пузыря и надлобковой пункции (загрязнение мочи исключается, но метод инвазивен).

Обнаружить (точнее заподозрить) инфекцию в моче можно следующими методами:

1. Экспресс-тест с «индикаторной полоской» на нитриты, которые образуются из нитратов под действием многих уропатогенных микроорганизмов. Положительный тест «окрашивание в красный цвет» говорит о том, что в моче вероятно имеется инфекция. Тест быстрый, но не абсолютно надежный. Некоторые патогенные микроорганизмы (энтеробактерии) не восстанавливают нитриты из нитратов, поэтому в отношении их этот метод не информативен. В некоторых пищевых продуктах содержатся нитриты, которые могут влиять на нитрит-тест. Его результат может быть положительным, хотя инфекция в мочевых путях отсутствует. Ложноположительные результаты чаще наблюдаются у пожилых женщин.

2. Существуют экспресс-тест-полоски для выявления в моче лейкоцитов, эритроцитов и белка. Положительный экспресс-тест на лейкоциты, кровь, белок не исключает наличие инфекции мочевых путей. Тогда назначают клинический анализ мочи и посев мочи. Отрицательный результат тест-полоски означает, что инфекция отсутствует.

3. Лейкоцитарная эстеразная реакция. Фермент эстераза вырабатывается полиморфнонуклеарными лейкоцитами взаимодействуя с эфирным субстратом на тестовой полоске вызывает ее окрашивание в темно-синий цвет. Обнаружение лейкоцитарной эстеразы в моче является признаком пиурии.

4. Клинический анализ мочи.

5. Исследование нецентрифугированной мочи с помощью гемацитометра.

6. Культуральное исследование мочи (посев мочи).

У здорового человека моча стерильна и только при мочеиспускании загрязняется небольшим количеством микроорганизмов нормальной микрофлоры уретры и периуретральной области (дифтероиды, лактобациллы, зеленящие стрептококки, коагулазонегативные стафилококки), которые размножаются, что приводит к ошибочным результатам бактериологического исследования. Бактериурии без воспалительного процесса на каком либо участке мочевого тракта не бывает. Выделение бактерий с мочой обычно сопровождается лейкоцитоурией и свидетельствует о наличии воспалительного процесса в органах мочевой системы. Бактериоскопия позволяет лишь установить факт наличия видимых в световой микроскоп возбудителей в моче. Микроскопическое исследование мочи рекомендуется в качестве рутинного исследования в силу своей относительной дешевизны и достаточной быстроты верифицирования инфекции мочевых путей. Общий анализ мочи позволяет верифицировать острый цистит только у 50% больных.

 В клинической практике микроскопическое исследование нативных препаратов мочевого осадка проводят после центрифугирования. Это обстоятельство обеспечивает ему два недостатка. Первый – не позволяет выявить бактериурию с низким микробным числом, а только превышающую 10 КОЕ/мл, то есть метод имеет низкую чувствительность. Второй- плотность лейкоцитов в осадке мочи после центрифугирования не позволяет отличить инфекцию от колонизации. В лабораторной практике лейкоциты и эритроциты, составляющие мочевой осадок, лизируются при рН мочи 6, 0, при низкой осмолярности мочи или когда до исследования мочи проходит много времени. По этой причине ложноотрицательные результаты при микроскопии мочи встречаются чаще, чем ложноположительные при исследовании тест-полоской.        

Обнаружение более 5 бактерий в поле зрения микроскопа свидетельствует о том, что в уринокультуре вырастет 100 000 КОЕ/мл. Отсутствие бактерий или менее 5 бактерий в поле зрения не исключает инфекции. Микроскопическое исследование нативной мочи или после окраски по Граму позволяет определить бактериурию выше 100000 КОЕ/мл, а при остром цистите диагностически значимым считается показатель 100 КОЕ/мл и выше и лишь у 50% больных бактериальное число превышает 10 КОЕ/мл. То есть клинический анализ мочи у 50% больных острым циститом не выявляет бактериурию с низким микробным числом, а потому имеет низкую чувствительность. Поэтому чрезвычайно важен посев мочи с определением культуры бактерий и ее чувствительности к антибиотикам.

Посев мочи с определением микробного числа в 1 мл имеет преимущества перед микроскопией:

- обладает высокой чувствительностью, выявляет 100 КОЕ/мл и выше. Согласно новым представлениям диагностически значимым при остром цистите является рост 100 бактерий /мл мочи у женщин и 1000 бактерий /мл мочи у мужчин;

- позволяет отличить моноинфекцию от контаминации;

- произвести идентификацию микробного возбудителя;

- определить чувствительность бактериального возбудителя;

- обеспечивает врача данными о структуре возбудителей и об их антибиотикорезистентности.

Но он является дорогостоящим и трудоемким методом, и с практической точки зрения его использование необязательно у небеременных женщин с острым циститом, так как возбудители и их чувствительность к антибиотикам легко предсказуемы.

    В клинической урологии большое значение придается выявлению симптома лейкоцитоурии. Лейкоцитоурия является одним из основных признаков воспалительных заболеваний мочевого тракта. У здоровых людей в моче постоянно содержится небольшое количество лейкоцитов. О лейкоцитоурии принято говорить, если в осадке мочи содержится 6 и более лейкоцитов в поле зрения микроскопа. Наличие лейкоцитов в моче является обязательным признаком цистита. Подсчет числа лейкоцитов в поле зрения микроскопа является грубым полуколичественным методом, который при небольшом количестве клеток не позволяет решить вопрос о характере лейкоцитоурии (нормальная или патологическая). Наличие лейкоцитоурии не всегда коррелирует с присутствием бактериурии. Источником лейкоцитов могут быть другие очаги воспаления, чаще всего – женские половые органы. Тогда было предложено производить подсчет лейкоцитов в градуированных камерах, что является более точным, чем в поле зрения микроскопа.

Наиболее точным методом оценки лейкоцитоурии (пиурии) является исследование нецентрифугированной мочи из средней порции с помощью простого гемацитометра (он имеет сетку и используется для подсчета клеток в спинномозговой жидкости). Данный метод позволяет выявить лейкоцитоурию у тех больных острым циститом, у которых общий анализ мочи дает нормальные показатели. С помощью данного исследования можно выявить инфекцию в тех случаях, когда клинический анализ мочи был нормальным при клинической симптоматике цистита, или установить колонизацию. Нормальным считается обнаружение не более 10 лейкоцитов в 1 мм3 (1 мкл), в то время как у большинства женщин с острым циститом определяются сотни лейкоцитов в 1 мм3. Содержание более 10 лейкоцитов в 1 мкл мочи указывает на инфекцию, а менее 10 клеток – на колонизацию. Это исследование обладает высокой чувствительностью и позволяет верифицировать инфекцию мочевого пузыря у больных с нормальным общим анализом мочи. Выявление воспалительного процесса на стадии колонизации и латентной дает возможность своевременного проведения этиотропного и патогенетического лечения. Отсутствие патологии в моче должно настораживать врача, а не искать причины в мочевом пузыре.

    Цистоскопия, а также введение любого инструмента в мочевой пузырь при остром цистите противопоказаны. Эндовезикальное исследование является крайне болезненным, травматичным и способствует прогрессированию воспалительного процесса в мочевой системе. Проведение цистоскопии у молодых женщин практикуется урологами необоснованно широко. Результаты цистоскопии при остром цистите редко влияют на выбор лечебной тактики, а диагноз его может быть установлен на основании характерных признаков заболевания. Проведение цистоскопии при остром цистите допустимо в двух случаях:

- при наличии инородного тела в мочевом пузыре.       

- при затянувшемся течении острого цистита (более 10 – 12 дней). 

Если распознавание острого цистита не вызывает затруднений при правильно собранном полном анамнезе и данных микроскопического исследования мочи, то диагностика хронического цистита представляет определенные трудности и требует значительных усилий от врача-уролога, особенно при интерстициальном цистите.                                                    Если при остром цистите необходимо выявить источники инфекции (тонзилит, аднексит, вульвовагинит и др.), то при хроническом цистите - следует диагностировать основное урологическое заболевание. Особенно это касается пиелонефрита (первичного и вторичного), осложнившего какое-либо урологическое заболевание. В связи с этим всякий больной с хроническим рецидивирующим циститом подлежит общему и урологическому обследованию.

Диагностические исследования при хроническом цистите:

- тщательный анамнез с детализацией гигиенических и сексуальных привычек;

- лабораторные исследования (общий анализ мочи, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, исследование осадка мочи с помощью полимеразной цепной реакции на хламидии, уреаплазмы и микоплазмы, определение титра антител в сыворотке крови на ИППП, иммунофлюресцентный тест);

- осмотр в «зеркалах» для выявления или исключения анатомических изменений;

- консультация гинеколога;

- ультрасонография органов мочевой и половой системы;

- влагалищное исследование по методике О¢ Доннела;

- калибровка уретры оливообразными бужами;

- комбинированное уродинамическое исследование (урофлоуметрия, ретроградная цистометрия, профилометрия, электромиография тазового дна);

- цистоскопия с мультифокальной биопсией мочевого пузыря и гистологическим исследованием биоптатов.

Дифференциальную диагностику хронического цистита необходимо проводить со следующими заболеваниями:

- туберкулез мочевой системы;

- рак мочевого пузыря;

- уретральный синдром;

- вульвовагинит;

- уретрит.

Туберкулез мочевого пузыря:

Поскольку в настоящее время туберкулез стал очень распространенным заболеванием, то распознавание этой формы цистита вновь становиться актуальной. Туберкулез мочевого пузыря всегда является вторичным процессом, возникающим вследствие туберкулеза почек. Реже инфекция является следствием туберкулеза половых органов. При туберкулезной инфекции течение цистита всегда хроническое. Основным симптомом мочевого пузыря является дизурия, которая обычно нарастает постепенно, затем носит упорный характер. Характерны частые императивные позывы к мочеиспусканию и терминальная гематурия. Решающее значение для диагностики туберкулеза мочевого пузыря имеют обнаружение в моче туберкулезных микобактерий, специфические изменения при цистоскопии и рентгенографии мочевых путей и почек. Стерильный посев при цистите и пиурии с кислой реакцией мочи должен вызывать подозрение на туберкулезную этиологию заболевания. При цистоскопии обнаруживают очаговую гиперемию и отечность слизистой оболочки в области устья мочеточника пораженной почки, типичные мелкие туберкулезные бугорки желтоватого цвета с венчиком гиперемии, выступающие над поверхностью слизистой. Туберкулезные бугорки при затяжном течении превращаются в язвы, дно которых покрыто серовато-желтым фибринозным налетом. Иногда находят туберкулезные гранулемы, симулирующие опухоль мочевого пузыря. Осложнениями туберкулеза являются его сморщивание, стриктуры устьев мочеточников и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

    Рак мочевого пузыря:

    Трудности в дифференциальной диагностике опухолевого и воспалительного процессов в мочевом пузыре могут возникать при эозинофильном цистите, грануломатозном и интерстициальном цистите. Поэтому необходимо проведение биопсии пораженных участков слизистой. При интерстициальном цистите проводится мультифокальная биопсия мочевого пузыря из 5-6 точек. Взятие материала выполняется биопсийными щипцами. Результаты биопсии не могут отразить состояние всей стенки мочевого пузыря, так как в биоптате чаще содержится только ткань слизистой оболочки, без глубоко лежащих подслизистой и мышечных слоев.

Биоптаты, взятые при трансуретральной резекции более информативны, так как захватывают кроме слизистой, подслизистый и мышечный слои (глубокая биопсия).         

Уретральный синдром:

    Считается, что дизурия в 40% случаев обусловлена уретритом, уретральным синдромом. Термин «уретральный синдром» был предложен М.Е.Stewans в 1923 году. Автор полагал, что в основе симптомокомплекса лежат стенотические процессы в уретре (хронический уретрит, парауретральный фиброз, парауретральная киста, сужение дистального отдела уретры, полипы и пролапсы слизистой уретры). В последние годы наблюдалась расширительная тенденция в трактовке уретрального синдрома. Сюда стали относить инфекционные факторы, травматические, нервно-психические, гормональные, аллергию, витаминную недостаточность, уретральный спазм, влагалищную метаплазию и другие. Уретральный синдром – это полиэтиологическое заболевание. Существовавший ранее термин «цисталгия» стал замещаться собирательным термином – «уретральным синдромом». С нашей точки зрения термин цисталгия нужно применять, когда в основе расстройства мочеиспускания лежат нарушения гормонального баланса у женщин. Во всех других случаях можно пользоваться термином - уретральный синдром, который нацеливает на диагностический поиск конкретной причины заболевания в нижних мочевых путях или в близлежащих анатомических образованиях. При уретральном синдроме морфологическим субстратом заболевания в большинстве случаев является воспалительный процесс в слизистой оболочке уретры или патологические изменения в ней, протекающие с компонентом воспаления.

   Для уретрального синдрома характерны следующие симптомы: дизурия, затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, истончение струи мочи, боли, ощущение тяжести после мочеиспускания, дискомфорт в области уретры или над лоном, императивные позывы к мочеиспусканию, сенсорное или явно выраженное стрессовое недержание мочи. Об уретральном синдроме нужно думать в тех случаях, когда есть расстройства мочеиспускания, без наличия явных заболеваний и аномалий мочевого пузыря и уретры, при отсутствии пиурии и микрофлоры в моче, воспалительных изменений в слизистой мочевого пузыря при цистоскопии. Расстройства мочеиспускания при уретральном синдроме в отличие от цистита наблюдаются в дневное время.

Уретрит:

С эпидемиологической точки зрения инфекционные уретриты подразделяются на гонорейные и негонорейные. Если для диагностики гонококкового уретрита достаточно обнаружения Neisseria gonorrboeae           при окраске по Грамму и/или культуральном исследовании, то для верификации негонококкового уретрита требуется доказать наличие уретрита, основываясь на клинической симптоматике и/или обнаружения полиморфно-ядерных лейкоцитов в материале уретры (при отсутствии N gonorrboeae).

    Возбудителями уретрита, клиническая сиптоматика которого схожа с острым циститом, кроме уропатогенов, являются хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гонококковая инфекция, вирус простого герпеса, которые вызывают эаболевания, передающиеся половым путем. Причиной острой дизурии у женщин также могут быть заболевания, при которых нарушается колонизационная резистентность и микроценоз влагалища: бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз и вагиниты. 

    Клинически острое воспаление задней уретры сходно с воспалением мочевого пузыря. Цистит при негонококковых уретритах обычно имеет вид тригонита, являясь продолжением воспаления задней уретры (уретроцистит). Острый цистит нельзя отличить от острого заднего уретрита, что с практической точки зрения не представляется особенно важным. У женщин  негонококковый уретрит характеризуется дизурией и нередко пиурией. Лейкоцитоурия без бактериурии, чаще всего свидетельствует об уретрите.

     При уретрите у женщин отмечается связь заболевания с новым половым партнером, Поражение передней уретры проявляется выделениями с запахом из влагалища, слизисто-гнойным цервицитом или бартолинитом, отечностью, гиперемией губок уретры. При поражении задней уретры, клиническая картина меняется: уменьшается количество выделений, резко увеличивается частота мочеиспусканий, появляется резь в конце мочеиспускания, иногда терминальная макрогематурия.

    Среди негонококковых уретритов самым распространенным является хламидийный уретрит. Частота его в среднем составляет 40%. При развитии хламидийного уретрита, в трети случаев не наблюдается клинической манифистации. Вагинит ответственен за треть всех случаев уретрита у женщин, должен быть диагностирован и пролечен. Заподозрить хламидийную природу уретрита можно при наличии дизурии и учащенного мочеиспускания более 7-10 дней, болезненности над лобком, лейкоцитоурии (более 10 в п з) без бактериурии.

      В 20-40% наблюдений этиологическими агентами негонококкового уретрита являются Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium.

   В 20-30% наблюдений при негонококковых уретритах уреаплазмы и хламидии не выявляются. У них причиной заболевания является вирусная инфекция, прежде всего - вирус простого герпеса.

       Вульвовагинит:

    Учащенное, болезненное мочеиспускание у женщин в 15% случаев обусловлено наличием у них вульвовагинита. Считается, что практически каждая женщина в течение своей жизни отмечает хотя бы один эпизод вульвовагинальной инфекции. Различают следующие часто встречающие клинические формы вульвовагинитов: бактериальный вагиноз (до 50% всех случаев) кандидозный вульвовагинит (20-25%) и трихомонадный вагинит (15-20%). В структуре клинических форм вульвовагинитов на них приходится до 90% всех случаев заболевания. Все формы клинического течения вагинита могут быть бессимптомными (50%) и с клиническими симптомами. Диагноз вульвовагинита ставится на основании клинической симптоматики (воспалительная реакция, характер выделений, дизурия, диспареуния) и лабораторных методов исследования (микроскопия нативного мазка и мазка, окрашенного по Граму, определение рН вагинального отделяемого, аминный тест с 10% раствором КОН). Слизистые вагинальные выделения являются нормальным физиологическим проявлением, необходимо всегда исключать физиологическую лейкоррею.

 

Для вульвовагинита характерны выделения с запахом, зуд и жжение во влагалище, усиливающиеся при мочеиспускании, отсутствуют учащенное мочеиспускание, императивные позывы. Выделяют 4 критерия «золотого» диагностического стандарта по Амселю: наличие жидких сероватых белей, повышение рН более 4, 5-4, 7, положительный аминный тест (появление или усиление запаха «гнилой рыбы» при смешивании влагалищного содержимого с 10% гидроокисью калия – КОН), появление в мазках характерных «ключевых клеток», которые представляют собой эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами.

      При кандидамикозном вульвовагините в большинстве наблюдений бывает достаточным местного лечения с помощью вульвовагинальных аппликаций батрафена на ночь в течение 7 – 10 дней до полного исчезновения клинико-цитологических проявлений заболевания (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г.).

 

ГЛАВА IV

Лечение

 

Оно должно быть этиологическим и патогенетическим. В зависимости от клинической формы цистита лечение должно быть комплексным и индивидуальным.

   В первую очередь оно должно быть направлено на санацию очагов инфекции, быструю элиминацию микробного возбудителя, устранение причин частого рецидивирования и восстановление естественных защитных антибактериальных механизмов мочевого пузыря. Поскольку цистит – инфекционное заболевание, и без инфекции нет цистита, то этиологическое лечение должно носить антимикробный характер. Комплексное лечение должно включать следующие виды терапии:

- антимикробная химиотерапия;

- противовоспалительные препараты;

- прием болеутоляющих и спазмолитических препаратов;

- изменение рН мочи;

- устранение органических и функциональных нарушений уродинамики;

- коррекция гигиенических и сексуальных факторов;

- иммунотерапия.

    Для проведения рационального лечения цистита до начала лечения необходимо установить: неосложненная (первичный цистит) это или осложненная (вторичный цистит) инфекция нижних мочевых путей. При неосложненной инфекции мочевых путей (острый цистит) лечение не представляет трудностей и проводится обычно в амбулаторных условиях. Оно направлено на ликвидацию микробного возбудителя, быстрое купирование симптомов заболевания, восстановление трудоспособности и социальной активности, предупреждение осложнений и рецидивов. Поэтому лечение острого цистита состоит в основном из:

- антимикробной терапии;

- обильного приема жидкости (до 2 литров жидкости);

- отказа от половых контактов в течение 5 – 7 дней.

    Установлено, что более 60% случаев острого неосложненного цистита остается без лечения (Пушкарь Д.Ю., 2004). Больные, которые не получают антибактериальные препараты, имеют повышенный риск развития осложнений и хронизации процесса. Нередко в повседневной практике применяются неадекватные методы лечения цистита. Одной из наиболее частых ошибок является назначение препаратов с низкой антимикробной активностью в отношении возбудителей неосложненной инфекции мочевых путей или недоказанной их эффективностью при лечении. Повторное назначение антибиотиков одной группы способствует возникновению резистентных к ним штаммов. По мнению В.В.Рафальского (2004), в России рациональный выбор антибиотика при лечении НИМП имеет место лишь в 49, 2% случаев. Неправильный первоначальный выбор антибактериального препарата, необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии ведет к росту хронических форм заболевания, ятрогенной патологии, а также к возрастанию затрат на лечение. При остром цистите может наступать самоизлечение, но тогда симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

Антимикробная терапия

Этиологическое лечение бактериального острого цистита – это антибактериальная терапия. Более 95% неосложненных инфекций мочевых путей вызываются одним микроорганизмом. Согласно многоцентровым эпидемиологическим исследованиям UTIAP-1,  UTIAP- 2 (Россия, 1999-2001) и UTIAR-3 (Россия, 2004-2005) наиболее частым возбудителем острого цистита является E.Соli, которая выделяется у 85% пациенток. Вторым по частоте выделения микроорганизмом является Staphylococcus saprophuticus(5-20%). Значительно реже острый цистит вызывают другие бактерии (Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus spp). При осложненной инфекции мочевого пузыря частота выделения кишечной палочки снижается до 75%, но более чаще выделяются другие бактерии (протей, клебсиелла, цитробактер, псевдомонас, энтерококк и др.).

   Выбор антимикробного препарата при остром цистите в большинстве случаев проводится эмпирически на основе данных о доминирующих возбудителях, их резистентности в регионе и тяжести состояния пациента. Микробиологической особенностью острого цистита является хорошо предсказуемый спектр потенциальных возбудителей, что облегчает выбор антибактериального препарата. При лечении острого цистита предпочтение отдается пероральному пути введения антибиотиков. Для применения антибактериального препарата при эмпирической терапии острого цистита оно должно удовлетворять следующим требованиям:

- основные возбудители острого цистита должны входить в антимикробный спектр активности антибиотика;

- основные уропатогены должны иметь низкий уровень антибиотикорезистентности;

- создавать высокие концентрации при приеме 1-2 раза в день;

- низкая частота нежелательных реакций;

- приемлемая стоимость.

В последние годы многочисленными зарубежными и отечественными исследованиями доказана эффективность коротких курсов лечения неосложненной инфекции мочевого пузыря у женщин репродуктивного возраста. Различают три вида антибиотикотерапии при остром цистите в зависимости от длительности лечения: одной дозой, трехдневный курс и семидневный курс лечения. Показано, что терапия одной дозой и трехдневный курс лечения являются достаточно эффективными, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ. Такое лечение имеет и свои достоинства. При коротких курсах терапии наблюдается: 1/ высокая клиническая и микробиологическая эффективность; 2/ снижение селекции резистентных штаммов; 3/ низкая частота нежелательных реакций; 4/ хорошая переносимость и более низкая стоимость лечения.

Преимущество коротких курсов антибиотикотерапии подтверждается последними исследованиями, которые свидетельствуют о том, что антимикробная терапия продолжительностью от 15 до 28 дней повышает в дальнейшем риск развития у женщины инфекции мочевых путей в 6 раз.

Курс лечения одной дозой уступает по эффективности трехдневному курсу терапии. Однодозовая терапия дает большую частоту рецидивов, чем семидневное лечение. В нашей стране однодозовое лечение широкое распространение не получило. После его проведения только у 30% пациентов клинические симптомы исчезают в течение суток, у 50% - в течение двух дней, а у некоторых через 3 – 5 дней от начала лечения. Наблюдаемое сохранение клинической симптоматики после приема лекарства вызывает у пациентов неуверенность в правильности проводимого лечения. В таких случаях доктор должен информировать пациента об особенностях этого метода лечения и исчезновения клинической симптоматики. Лечение одной дозой препарата, хотя по эффективности и уступает 3-дневному и 7-дневному курсам лечения, не должно игнорироваться.

На сегодняшний день для лечения одной дозой лучшим препаратом является фосфомицина трометамол (монурал), выпускаемый фирмой Zambon Group S. P. A. (Италия). Фосфомицин – антибиотик широкого спектра действия, активный в отношении большинства аэробных грамотрицательных (включая протей, клебсиеллу, энтеробактер, синегнойную палочку) и грамположительных бактерий, стафилококков (золотистого, эпидермального) и стрептококков (сапрофитного, фекального). Обладает быстрым бактерицидным и длительным антиадгезивным действием, уменьшает коагрегацию бактерий, отсутствием перекрестной аллергии и резистентности к нему с другими антибиотиками. Эффект подавления адгезии грамположительных и грамотрицательных бактерий к уроэпителиальным клеткам наблюдается при применении фосфомицина даже в субингибирующих концентрациях, соответствующих ¼ МПК и 1/8 МПК. Несмотря на длительное применение в клинической практике (более 20 лет) фосфомицина трометамол к нему наблюдается крайне низкий уровень резистентности уропатогенных штаммов E. coli (около 1 %) во всем мире. Препарат сохраняет высокую активность в отношении хинолоно-резистентных штаммов кишечной палочки. В России в ходе 4 многоцентровых эпидемиологических исследований было показано, что наиболее активным и безопасным препаратом у пациентов с амбулаторными инфекциями мочевых путей (взрослые, беременные женщины, дети) является фосфомицин. К нему была отмечена крайне низкая (0-1%) частота выделения устойчивых штаммов кишечной палочки. Данные по фармакинетике свидетельствуют, что концентрация фосфомицина в моче достигает через 3 - 4 часа –1053 –4415 мкг/мл, что превышает в сотни раз минимально подавляющие концентрации для большинства возбудителей НИМП, и даже через 72 – 80 часов концентрация препарата в моче превышает пороговое значение МПК для E. Coli 128 мкг/мл. Достоинства препарата позволяют его успешно использовать в качестве препарата выбора для начала эмпирической терапии НИМП. Многоцентровые исследования проведенные в Европе, США и России по применению монурала /фосфомицина трометамола/ в терапии острого цистита показали, что однократный прием /3г/ является достаточным для получения терапевтического эффекта, удобным и экономически выгодным для пациента при отсутствии факторов риска для проведения лечения одной дозой. Такое лечение доказало свою эффективность, особенно у здоровых, сексуально активных женщин. Терапия одной дозой фосфомицина трометамола дает результаты, эквивалентные терапии короткими курсами препаратами сравнения. Однократный прием монурала при неосложненном цистите сопоставим по эффективности с 7-дневным курсом терапии нитрофурантоином. 

В настоящее время фосфомицин рекомендован в качестве антибиотика выбора для лечения неосложненных и рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей (при исключении урогенитальных инфекций и врожденных аномалий расположения уретры), включая цистит и бессимптомную бактериурию у беременных. Ряд публикаций свидетельствуют, что фосфомицина трометамол может применяться для профилактики инфекционных осложнений перед эндоскопическими манипуляциями и открытыми операциями на нижних отделах мочевыводящих путей и органах половой системы.

Наибольшее распространение получили при лечении острого цистита курсы 3-дневного и 7-дневного лечения. Критерием выбора продолжительности антибиотикотерапии у больных острым циститом является наличие или отсутствие факторов риска. Они служат противопоказанием к проведению лечения острого цистита одной дозой или 3-дневным курсом терапии. К этим факторам риска развития рецидива относятся:

- беременность,

- острый цистит у мужчин,

- возраст женщин старше 65 лет,

- длительность сохранения симптомов более 7 дней,

- сахарный диабет,

- рецидив инфекции,

- использование диафрагм и спермицидов.

 В последнее время к ним прибавились еще 2 фактора риска:

- первый эпизод инфекции мочевыводящих путей в возрасте младше       

 15 лет,

- анамнез инфекции мочевыводящих путей у матери.

Наличие этих факторов у пациентов повышает риск рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей в 2 – 4 раза.

Для проведения адекватной эмпирической терапии острого цистита необходимы данные об устойчивости уропатогенов к антибиотикам. В последние годы наблюдается рост уропатогенных штаммов Е.coli, устойчивых к широко используемым антибактериальным препаратам. Анализ данных многоцентровых исследований UTIAR – 1 и UTIAR – 11, проведенных в 1998-2001гг в 8 городах Российской Федерации, показали высокую частоту выделения штаммов E.coli, резистентных к ампициллину /37, 1%/, ко—тримоксазолу /21%/ и нитроксолину / 92, 9%/. Общепринято считать, что если уровень резистентности уропатогенных штаммов E.coli к антибиотику составляет в регионе более 10-20%, то это является предпосылкой ограничения его использования как препарата выбора. Этот факт не позволяет использовать эти препараты для терапии острого цистита.

Ранее широко применяемые при лечении острого цистита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), сульфаниламиды (бисептол, ко-тримоксазол), нитроксолин (5-НОК) в силу превышения пороговых значений антибиотикорезистентности к ним уропатогенных бактерий утратили свое значение и не могут быть препаратами выбора. Бета-лактамы создают низкие концентрации в моче, для поддержания оптимальных концентраций в моче их нужно принимать 3-4 раза в сутки. Они так же уступают по клинической и микробиологической эффективности фторхинолонам при назначении их короткими курсами (3-5 дней). Все-таки их можно использовать только при аллергии к фторхинолонам у детей, беременных, у которых применение последних противопоказано.

Уровень резистентности к сульфаметоксазол-триметоприму (бисептолу) превысил критический, что не позволяет применять его в качестве препарата выбора при остром цистите. В тех регионах, где уровень резистентности E.coli к бисептолу невысокий (не превышает 20%), 3-х дневный курс лечения может быть терапией выбора при неосложненной инфекции нижних мочевых путей.

В России продолжает применяться устаревший уроантисептик –нитроксолин, который более 20 лет уже не выпускается в большинстве стран мира. К препарату нечувствительна практически вся популяция Е.coli (92, 9%).

К препарату нитрофурантоину (фурадонину) уровень резистентности Е.coli в России составляет 1, 2%, несмотря на применение препарата в течение нескольких десятилетий. К сожалению, у препарата имеется много побочных осложнений (фиброз легких, лекарственно-индуцированный гепатит и др.) от легкой степени до летальных исходов, что ограничивает его широкое применение. Минимальная длительность назначения препарата должна составлять 7 дней, что не позволяет применять его для терапии острого цистита короткими курсами. 

Широкому применению пероральных цефалоспоринов при лечении острого цистита препятствует дороговизна препаратов, которая в 2-3 раза превышает стоимость терапии фторхинолонами.

Снизился интерес и к нефторированным хинолонам (неграм, невиграмон, палин, пимидель, пипемезил) к которым увеличивается рост резистентности, в Санкт-Петербурге он составляет 16-17%. Недостатками нефторированных хинолонов являются низкая активность в отношении S.saprophyticus, для поддержания терапевтической концентрации в моче их нужно принимать 3-4 раза в сутки, они уступают по фармакокинетическим характеристикам фторированным хинолонам, индуцируют развитие резистентности не только к ранним хинолонам, но и фторхинолонам. Хотя нефторированные хинолоны (налидиксовая, оксолиновая, пипемидиновая кислоты) утратили свое лидирующее значение в связи с высокой резистентностью и не могут являться препаратами выбора при хронических рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей, их применение оправдано на этапе рековалесценции при НИМП. 

Для эмпирического лечения цистита следует использовать антибактериальные препараты перорального применения, активные против наиболее преобладающих возбудителей острого цистита, способные создавать высокие концентрации в моче, длительное время сохраняющиеся после однократного приема. С этой точки зрения для терапии неосложненной инфекции мочевого пузыря целесообразно использовать фторхинолоны, которые стали препаратами выбора для лечения этого заболевания. По механизму действия фторхинолоны принципиально отличаются от других антимикробных препаратов. Их бактерицидное действие обусловлено ингибированием двух жизненно важных ферментов микробной клетки – ДНК – гиразы и топоизмеразы IV, что приводит к нарушению синтеза бактериальной ДНК. Фторхинолоны обладают широким спектром высокой микробиологической активности как в отношении основного возбудителя острого цистита /Е.coli/, так и в отношении других, менее частых, возбудителей /Klebsiella spp., Proteus spp., S. saprophyticus/. К ним у возбудителей острого цистита отмечается наименьший уровень резистентности (2, 6%). Фторхинолоны также удовлетворяют тем требованиям, которые предъявляются к препаратам выбора для терапии острого цистита. Исследованиями показано, что наиболее эффективными и безопасными фторхинолонами являются офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин (таваник).

По данным многоцентрового исследования (Россия, 1998) нолицина при цистите у женщин в амбулаторных условиях после 3-дневного курса лечения данным препаратом отмечалось, что дизурия и поллакиурия сохранялась только у 50% больных, а после 7 дней приема - у 6. Бактериурия на 3 - 5 день приема нолицина была отмечена у 1% женщин. Эрадикация возбудителя была достигнута у 91% пациентов. В настоящее время трехдневная терапия эффективным антибактериальным средством (монурал, фторхинолоны) является методом выбора лечения цистита

В ряде исследований не выявлено существенной разницы в эффективности применения между левофлоксацином, ципрофлоксацином и офлоксацином. Частота эрадикации возбудителя при использовании данных препаратов достигала в среднем 98%.

По данным А.С Сегала и Д.Ю. Пушкаря (2004) эффективность однократной дозы левофлоксацина (200 мг) составила 96, 9%, рецидив через 3 месяца выявлен в 17, 4%. Эффективность же 3 – дневного курса лечения в дозе 100 мг 2 раза в сутки составила 95, 8%, рецидив инфекции мочевых путей через 3 месяца установлен в 5, 6%.

Альтернативой применения фторхинолонов при остром цистите являются фосфомицин-трометамол, ингибиторзащищенные пенициллины (аугментин, амоксиклав), оральные цефалоспорины третьего-четвертого поколения. 

Многочисленными исследованиями доказана эффективность 3 – дневной антибактериальной терапии, которая является в настоящее время методом выбора лечения острого цистита. При таком лечении наблюдается наибольший процент микробиологической эрадикации и наименьший процент рецидивирования заболевания.

Приводим примерный перечень антибактериальных препаратов, рекомендуемых для лечения неосложненной инфекции мочевого пузыря.

Препараты выбора для трех- и семидневных курсов лечения

неосложненных циститов:

левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки               - 3 дня

монурал 3 г /однократно/ 1 раз в сутки          - 3 дня

норфлоксацин 400 мг 2 раза в сутки               - 3 дня

ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в сутки           - 3 дня

офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки                    - 3 дня

пефлоксацин 400 мг 2 раза в сутки                  - 3 – 7 дней

цефиксим 400 мг 1 раз в сутки                          - 3 дня

цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки                       - 3 дня

амоксициллин/клавуланат 375 мг 3 раза в сутки - 7 дней

                                        625 мг 2 раза в сутки - 3 дня

цефуроксим аксетил 250 мг 2 раза в сутки      - 7 дней

                                500 мг 2 раза в сутки      - 3 дня

фурадонин 100 мг 4 раза в сутки                        - 7 дней

В настоящее время при лечении инфекции нижних мочевых путей Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, руководства Европейской и Американской урологических ассоциаций рекомендуют у взрослых пациентов использовать фторхинолоны, фосфомицин трометамол (однократно), у детей – ингибиторзащищенные бета-лактамы и пероральные цефалоспорины II –III поколения, у беременных – цефалоспорины I – III поколения, фосфомицин – трометамол (однократно), альтернативные препараты: амоксициллин/клавунат, нитрофурантоин. К сожалению, в рекомендуемых стандартах медицинской помощи больных острым циститом, утвержденных Минздравсоцразвития РФ в 2004 г., фторхинолонов нет среди средств лечения и профилактики.

 Залогом успеха и основой терапии острого цистита является своевременное и адекватное назначение антибиотиков буквально с момента появления клинических симптомов заболевания. Не нужно ждать результата бактериологического исследования. Необоснованное и нерациональное антибактериальное лечение способствует хронизации воспалительного процесса и нарушениям иммунорегуляторных механизмов. Лечить нужно быстро и энергично, потому что цистит часто переходит в хроническую форму. Многие эпизоды цистита предсказуемы, уже начальных симптомов заболевания (поллакиурия, дизурия) достаточно, чтобы немедленно начать прием антибиотика и тем самым предотвратить развитие тяжелого приступа. Чем раньше начато лечение, тем более легкое течение и быстрое выздоровление.

Одной из наиболее частых ошибок в лечении острого цистита является назначение препаратов с низкой антимикробной активностью (тетрациклины, сульфаниламиды, аминопенициллины) в отношении возбудителей заболевания или недоказанной эффективностью при лечении. Ошибочно широкое использование хлорамфеникола (левомицетин) при терапии неосложненной инфекции мочевых путей. Препарат не должен применяться ввиду высокого уровня резистентности к нему и токсичности. Следует учитывать также, что повторное назначение антибиотиков одной группы ведет к возникновению резистентных штаммов. Имеются сведения, что у женщин всех возрастных групп после применения антибиотиков статистически значимо возрастает вероятность возникновения инфекции мочевыводящих путей. Необходимо помнить, что антибиотики раздражают слизистую оболочку мочевого пузыря и прием антибиотиков в отсутствие реальной инфекции может привести к воспалению его стенок.  

В связи с быстрым ростом резистентности уропатогенных бактерий к антибактериальным препаратам в России, каждый врач должен знать уровень резистентности не только в стране, но и в каждом регионе и медицинском стационаре. Локальный мониторинг структуры возбудителей и их чувствительности к антибиотикам на уровне стационаров является основой для выбора рациональной эмпирической терапии. При неэффективности применения короткого курса терапии острого цистита его нужно рассматривать как диагностический показатель, указывающий на наличие осложненной инфекции мочевого пузыря. В таких случаях пациенты должны быть подвергнуты тщательному урологическому исследованию для выявления сопутствующей патологии или осложненной уроинфекции. Предпочтительнее выбор оптимального антибиотика проводить по результатам бактериологического исследования.

Несмотря на легкость купирования острого неосложненного бактериального цистита и эффективность коротких курсов лечения, заболевание часто рецидивирует. Частота неудач составляет 10 –20 %. Частота рецидивирования после первого эпизода цистита составляет 50%, рецидивы чаще встречаются у лиц старше 55 лет (53%) и реже - у молодых лиц (36%). С возрастом, после 50 лет частота рецидивов увеличивается почти в 2 раза. В большинстве случаев рецидивы развиваются в течение 3 месяцев после перенесенного острого цистита. Следует отметить, что не все женщины имеют одинаковый риск развития цистита. Причиной рецидива цистита может быть сохраняющаяся инфекция или реинфекция. Сохранение инфекции – это повторный эпизод бактериурии, связанный с тем же микроорганизмом, который присутствовал до начала лечения, возникший из очага в пределах мочевого пузыря. Реинфекция – это повторный эпизод бактериурии, связанный с другим микроорганизмом, и возникающий из очага не связанного с мочевыделительной системой; это новая инфекция. Современными исследованиями установлено, что почти все случаи повторного цистита представляют собой новое заболевание (реинфекция в 90%), а не рецидив предшествующего заболевания. Если рецидив острого цистита возникает во время курса терапии или через 2 недели после его окончания можно думать об обострении недолеченного воспалительного процесса, тогда он требует лечения фторхинолонами в течение 7 – 14 дней. Лечение реинфекции можно производить 3 –дневным курсом терапии и тем препаратом, который был эффективен при первом эпизоде инфекции.

Пациентам с часто рецидивирующим циститом (более 2 обострений в течение 6 месяцев или более 3 в течение года) должна проводиться превентивная терапия (прием небольших доз антибиотика каждый день на ночь). Доказано, что такое профилактическое лечение эффективно не только для остановки развития инфекции, в том числе бессимптомной, но и для ее противорецидивного лечения. Превентивное лечение может проводиться от нескольких месяцев (6 – 12) до нескольких лет и более. Длительный профилактический прием антимикробных препаратов назначается при наличии аномалий развития или заболеваний мочевыводящих путей, не подлежащих или не устраняемых хирургическим лечением. Такая длительная регулярная профилактическая терапия приводит к стойкой ремиссии, а у ряда больных к выздоровлению. Для профилактического приема чаще используют препараты, доказавшие свою безопасность: нитрофураны, фторхинолоны, триметоприм, цефалоспорины I и II поколения. Триметоприм применяют у детей с рецидивирующей инфекцией мочевых путей, прием препарата может длиться годами, вплоть до зрелого возраста. Для профилактики обострений инфекции мочевыводящих путей можно применять палин по 10 дней ежемесячно на протяжении 3-4 месяцев при наличии чувствительных к нему микроорганизмов.

Различают несколько вариантов превентивного лечения:

1 вариант - Продолжительный профилактический прием низких доз антимикробных препаратов: норфлоксацин 200 мг, ципрофлоксацин 100 мг, нитрофурантоин 50 –100 мг, цефалексин 250 мг, цефаклор 250 мг, цефуроксим аксетил 250 мг, триметоприм 100 мг, фосфомицин-трометамол (3 г) каждые 10 дней в течение 3 месяцев.

2 вариант - больным с рецидивирующим циститом, связанным с половым актом - однократный прием препарата после коитуса.

3 вариант - подросткам, беременным и кормящим - пероральный цефалоспорин (цефалексин 125 – 250 мг), фосфомицин – трометамол (3 г).

4 вариант - женщинам в постменопаузе назначается интравагинальное             или периуретральное применение гормональных кремов, свечей, содержащих эстрогены (овестин) до начала профилактического приема антибиотиков. Прием эстрогенов каждую ночь в течение 4 недель с последующим применением 2 раза в неделю в течение 6 – 8 месяцев.

5 вариант - пациентам с рецидивирующим циститом, которые при появлении клинической симптоматики не могут обратиться к врачу, начинают самостоятельный прием антибиотика. Желательно через 1 – 2 недели после приема препарата произвести бактериологическое исследование мочи.

6 вариант - обязательное применение антибиотикопрофилактики перед проведением инвазивных урологических вмешательств.

В последние годы растет количество больных ятрогенным циститом, который нередко возникает после эндоуретральных и эндовезикальных инструментальных вмешательств, производимых с  нарушением правил асептики. Особую опасность представляют внутрипузырные манипуляции (катетеризация мочевого пузыря, взятие мочи катетером для посева мочи, цистоскопия), которые также приводят к развитию хронического цистита. Необходимо строгое соблюдение показаний к проведению инвазивных урологических манипуляций, обязательное применение антибиотикопрофилактики перед проведением инструментальных вмешательств.

Лечение осложненной инфекции мочевого пузыря является сложной задачей. Хронический цистит лечить намного труднее острого цистита, он требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Особенностями лечения хронического цистита у женщин являются рецидивирующее течение и резистентность к лечению. До лечения необходимо установить причину перехода болезни в хроническую форму, степень и характер наступивших изменений, выявить характер предшествующего лечения, исключить особые формы циститов (лучевой, интерстициальный).

 При осложненной инфекции мочевого пузыря терапия короткими курсами (3 – 5дней), а тем более одной дозой препарата противопоказана, возникает необходимость более длительных курсов антимикробной терапии от 7 до 14 дней, а иногда 4 –6 недель. Этиотропная терапия у больных хроническим циститом без устранения патогенетических факторов не приносит заметного успеха. Общая и местная терапия зачастую дают кратковременную ликвидацию симптомов заболевания, дизурии, лейкоцитоурии, через некоторое время заболевание рецидивирует.   

Устранение органических и

Противоспалительная терапия

Воспаление – это реакция слизистой оболочки мочевого пузыря и организма в целом на какой-либо повреждающий фактор и направлена на ограничение патологического процесса и элиминацию микробного возбудителя. Любое воспаление проходит 3 стадии: альтерация, экссудация и пролиферация. Альтерация – повреждение ткани. В эту фазу воспаления происходит выброс биологически активных веществ – медиаторов воспаления. Экссудация – сложный процесс формирования воспалительного выпота в поврежденной ткани. Пролиферация клеток является завершающей фазой воспаления. Все 3 компонента воспалительной реакции взаимосвязаны и происходят одновременно, но выражены в разной степени в зависимости от характера действия патогенного фактора, реактивности организма и фазы воспаления. Воспаление возникает как защитная реакция организма, но в случае неконтролируемой продукции цитокинов становится повреждающей. Воспалительный процесс – это не только повреждение ткани, нарушение регионарного кровотока, он играет важную роль в ограничении возбудителя, элиминации продуктов распада и выработке местного и общего иммунитета.

Противовоспалительная терапия цистита должна быть направлена не только на элиминацию микробного агента, но и на снижение проявлений воспалительной реакции путем ограничения зоны повреждения и блокады выработки биологически активных веществ – медиатров воспаления. Раннее назначение противовоспалительных препаратов уменьшает воспалительную реакцию, способствует улучшению клинических проявлений, уменьшает вероятность развития осложнений. Противоспалительная терапия бывает общей или местной. Общее и местное противовоспалительное лечение применяется в основном при хроническом цистите. При общей терапии применяются нестероидные противовоспалительные препараты, которые оказывают кроме противовоспалительного действия, обезболивающее и жаропонижающее. К ним относятся диклофенак, пироксикам, продектин (пармидин), перитол, задитен, ксефокам, нимесулид, гепарин.

При хроническом цистите широко применяется местное лечение в виде промывания и инстилляций мочевого пузыря. Промывания обычно проводят антисептическими растворами при сохранной или слегка сниженной емкости мочевого пузыря. В тех случаях, когда больные плохо переносят промывания и емкость пузыря небольшая производят инстилляции лекарственных препаратов. Мочевой пузырь промывают теплыми растворами фурациллина (1: 5000, 1: 10000), 3% раствором борной кислоты, раствором марганцевокислого калия (1: 5000, 1: 10000), затем производят инстилляцию мочевого пузыря. Количество жидкости на промывание обычно в среднем от 200 до 500 мл. При инстилляции количество вводимой жидкости –10 мл. Для инстилляций используют 0, 5%-2% р-р азотнокислого серебра, 2-3% р-р колларгола или протаргола, 0, 1% р-р дикаина, 2% р-р новокаина или лидокаина, 0.02% водный раствор хлоргексидина 10-15 мл, 1% р-р диоксидина 10мл, 10% линимент дибунола 10 мл, 5% линимент синтомицина, 20-40% р-р димексида 20 мл, гепарин 10000 –20000 ЕД в 10 мл 0, 5% раствора новокаина, масло шиповника, облепиховое масло, солкосерил, актовегин, химопсин. В нашей клинике широко используется следующая пропись: лидокаин 2% - 20 мл, гидрокортизон – 50 мг, димедрол 1% -1 мл, монурал 2 г. Не следует увлекаться количеством процедур, катетеризация - небезопасная процедура, их число должно быть не более 6 – 8. Помнить, что лечение цистита обильными, форсированными промываниями мочевого пузыря может привести к инфицированию почки и атаке пиелонефрита.

При буллезной, фибринозной и гранулярной формах цистита производят инстилляцию в мочевой пузырь нитрата серебра в восходящей концентрации (1: 20000, 1: 10000, 1: 5000, 1: 1000, 1: 500), колларгол или диоксидин. Если у больного катаральная форма – инстиллируют в мочевой пузырь гепарин, суспензию гидрокортизона, масло шиповника, облепиховое масло, эктерицид. При выраженных воспалительных явлениях (мутная моча, фибрин, слизь, старые сгустки крови) необходимо вводить внутрипузырно протеолитические ферменты: химопсин, химотрипсин, террилитин, дезоксирибонуклеаза, иммозимаза. В случае эрозивно-язвенного цистита на фоне перорального приема актовегина (по 2 драже 3 раза в день) рекомендуется производить инстилляции 20% р-ра актовегина по 20 мл в мочевой пузырь.

Для повышения резервуарной функции мочевого пузыря женщинам, страдающим хроническим циститом, можно использовать внутрипузырное введение ежедневно М-холиноблокатора метацина (2 мл), разведенного в 10 мл 50% р-ре диметилсульфоксида. На курс 10- 12 инстилляций.

 

Антигистаминные препараты

Боли при цистите часто принимают упорный, тягостный характер. Из-за сильных болей больные вынуждены прерывать акт мочеиспускания до его полного опорожнения. Чтобы реже мочиться пациенты начинают меньше пить жидкости. Тем самым способствуют затягиванию воспалительного процесса, а не его быстрейшему разрешению. Одним из основных принципов терапии боли при воспалительных заболеваниях является снижение уровня провоспалительных простагландинов путем блокады активности циклооксигеназы нестероидными противовоспалительными препаратами (ортофен, нимесил, целекоксиб, цефекон Н), что дает противовоспалительный и анальгетический эффект. При болезненном мочеиспускании больным циститом нужно принимать обезболивающие средства, но не уменьшать пить жидкость. Поэтому с первого дня заболевания больные должны принимать обезболивающие и спазмолитические препараты. Из обезболивающих средств наиболее эффективны солпадеин – по 1-2 табл. 4 раза в день, гентос – по 15 капель 3 раза в день (в 1-й день – до 8 раз в сутки), свечи с анестезином, свечи с цефекон – Н, свечи с белладонной, микроклизмы с 2% р-ом новокаина, теплые микроклизмы (температура 42 – 50° С ) с настоем ромашки, шалфея, эвкалипта.   

Спазмолитические препараты: но-шпа, ависан, галидор, цистенал, спазмоцистенал, папаверин, баралгин, платифиллин. Эти препараты способствуют снижению повышенного тонуса мочевого пузыря, стиханию болей, уменьшению тенезм, реже становятся позывы к мочеиспусканию.

Для расслабления гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря можно использовать a-альфа-адреноблокаторы (празозин, теразозин, альфузозин, тамсулозин, доксазозин), антидепрессанты (амитриптиллин, мелипрамин), холинергические препараты ( дриптан, спазмекс, детрузитол).

При выраженном болевом синдроме, тенезмах целесообразно к болеутоляющим и спазмолитическим препаратам добавлять антигистаминные средства (димедрол, фенкарол, диазолин, кларитин, кальция хлорид), которые действуют как синергисты, ликвидируют тканевой отек.

Хороший эффект при выраженной боли оказывают новокаиновые блокады (пресакральная, надлобковая, блокада по Клипичу).

Изменение рН мочи

Считается, что изменение рН мочи способствует санации мочевого пузыря, затрудняет выживание бактерий в его полости. Добиться этого можно правильно сбалансированной диетой, соблюдением питьевого режима, приемом растительных препаратов, метионином. Подкисление мочи достигается быстрее при повышенном диурезе. Повышая кислотность мочи, мы делаем ее менее пригодной для размножения бактерий, развития инфекционного процесса. Кроме того, щелочная моча смягчает ощущение жжения. Для этого применяют ощелачивающие препараты. Показанием к их приему является резко кислая моча (рН ниже 6). С этой целью можно применять бикарбонат натрия (пищевая сода), блемарен, уралит – «u». В стакан с водой добавляют 1-2 чайных ложки, размешивают и пьют каждые 2 часа в течение первых 12 часов, а затем 2-3 раза в день. Следует избегать щелочных вод при остром цистите. Не следует применять бикарбонат натрия (увеличивает поступление его в организм) при артериальной гипертензии, заболеваниях сердца, почек, печени, приеме кортизона и его аналогов. Цитратные смеси (увеличивают натрий и калий) нельзя применять при почечной недостаточности, приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, калийсберегающих мочегонных средств (верошпирон). Безопасным растительным препаратом для ощелачивания мочи является почечный чай (лист ортосифона), который следует принимать по 2 столовых ложки каждые 2 часа в течение 1-го дня, затем 3 раза в день в течение 2 дней. При щелочной реакции мочи следует применять препараты, подкисляющие мочу. Такая необходимость возникает при рецидивирующем цистите, где нужно поддерживать низкий рН мочи (кислая реакция) с помощью приема клюквы, брусники, метионина. Несмотря на то, что метод подкисления мочи много лет используется в клинической практике для профилактики и лечения инфекции мочевых путей, отсутствуют до сих пор убедительные данные о его эффективности. В последние годы появились данные, что только подкисление мочи (без предварительного обогащения ее нитратами) не оказывает бактерицидного эффекта. Carlsson S и соавт. (2003) предложили использовать пищевую добавку (нитриты) для лечения ИМП, вызванных нитрат- редуцирующими штаммами E coli. Сущность метода заключается в том, что среда (моча) обогащается нитратами, которые поглощаются бактериями. После этого проводится подкисление мочи, что приводит к образованию оксидов азота, обладающих бактерицидным действием. 

 

Фитотерапия и физиотерапия

Общие методы лечения при инфекции мочевого пузыря применяются в основном как профилактические меры с целью создать неблагоприятные условия для развития инфекции и предупредить возможность развития осложнений. К ним относятся постельный режим, диетотерапия, борьба с запорами, воздержание от половых сношений, питьевой режим, повышение сопротивляемости организма, фитотерапия и бальнеотерапия. При остром цистите больной должен несколько дней соблюдать постельный режим. Покой способствует уменьшению болей, поллакиурии.

В России при воспалительных заболеваниях широко используются растительные диуретики. Фитотерапия играет вспомогательную роль в комплексном лечении циститов. Она создает благоприятный фон для проведения антимикробной терапии, дополняет ее. Лечение растительными препаратами проводится при хроническом течении заболевания. При острой неосложненной инфекции мочевого пузыря прямых показаний для применения растительных диуретиков и антисептиков нет. Чаще всего они используются с профилактической целью, для предупреждения развития осложнений и рецидивов заболевания, уменьшения воспалительных явлений и болей. На сегодняшний день клиническими исследованиями четко не доказана эффективность применения фитотерапии для лечения и профилактики мочевой инфекции. Но и пренебрегать использовать фитопрепараты в практике лечения хронического цистита не следует. Многие лекарственные растения (толокнянка, спорыш, полевой хвощ, чистотел, ягоды клюквы и брусники и др.) обладают бактериостатическим, спазмолитическим, противовоспалительным действием, уменьшают слизеобразование, влияют на рН мочи. Хорошо зарекомендовали себя такие патентованные лекарственные препараты, как урокам, урофлюкс, канефрон, фитолизин, цистон.

Длительная антибактериальная терапия цистита в 34 % не дает эффекта, что связано с нахождением возбудителя в подслизистом слое, где на него практически не действуют антибактериальные препараты. В процессе лечения дизурия исчезает быстрее, чем лейкоцитоурия. Это объясняется тем, что ликвидация цистита начинается с более поверхностных слоев, а затем с глубжележащих. Этим объясняется необходимость применения физиотерапевтических методов лечения. С этой целью можно применять эндовезикальный фонофорез, синусоидальные модулированные токи (СМТ), токи надтональной частоты (ТНЧ), УВЧ, СВЧ, ультразвук, лазеротерапию. Желательно синусоидальные модулированные токи сочетать с электрофорезом ганглерона, который блокирует патологическую импульсацию из пораженного мочевого пузыря. СМТ-электрофорез ганглерона показан больным хроническим циститом с преобладанием клиники задержки мочи, гипертонусом детрузора. УВЧ, ультразвук, лазеротерапия показаны в фазе латентного воспалительного процесса и в фазе ремиссии. Необходимо отметить, что при цистите необоснованно широко применяются тепловые процедуры (грелка, горячие ванны). Инфекцию нужно лечить адекватными методами лечения (антибактериальная и противовоспалительная терапия), а не греть, создавая благоприятные условия для бурного размножения бактерий.

Больным хроническим циститом показано санаторно-курортное лечение (Железноводск, Пятигорск, Старая Русса, Трускавец и др.), где климатическое лечение сочетается с бальнеотерапией, грязелечением. Курортный этап имеет важное значение в восстановительном лечении больных хроническим циститом.

Профилактика.

В профилактике цистита важным является регулярное опорожнение кишечника, как и мочевого пузыря. Весьма полезно выполнять различные физические упражнения, больше двигаться. Это способствует устранению застойных явлений в органах таза, усилению перистальтики толстого кишечника. При склонности к запорам в рацион питания следует вводить много фруктов и овощей, прием слабительных, очистительные клизмы. Не увлекаться острой и жирной пищей, не пить кипяченое молоко.

Запрещаются блюда и напитки, раздражающие мочевые пути: соления, копчености, приправы, консервы, острые соусы, хрен, уксус, алкогольные напитки. Рекомендуется молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, кисели, гречневая каша, черный хлеб грубого помола, мясо, рыба, творог. Употребление соли должно быть ограничено. Погрешности в диете могут усилить дизурию. Подлежат исключению из пищи продукты и жидкости, которые усиливают дизурию. Нужно знать, что ряд продуктов питания могут вызывать раздражение слизистой мочевого пузыря, увеличивать дизурию и тазовый дискомфорт. К ним относятся:

- апельсиновый сок,

- алкоголь,

- кофе, чай, кока-кола,

- газированные напитки,

- черный и красный перец,

- шоколад,

- приправленная специями еда,

- виноград, персики, яблоки, яблочный сок, клюква, авокадо, бананы,

- сметана, йогурт, майонез,

- орехи,

- уксус,

- сыры,

- изюм,

- помидоры, томатный сок и пасты,

- лук (репчатый и порей).

 

Для профилактики инфекции мочевых путей (цистита, пиелонефрита) у женщин рекомендуется проводить наряду с другими методами лечения санацию влагалища.

В настоящее время большинство клиницистов рассматривают хронический цистит как вторичное заболевание, то есть затянувшийся воспалительный процесс вследствие наличия определенной причины, поддерживающей его. Поэтому необходимо найти эту причину и устранить ее. Только тогда можно добиться выздоровления.

С современных позиций критерием излеченности цистита является ликвидация расстройств мочеиспускания, исчезновение бактериурии и лейкоцитоурии, полное восстановление утраченного качества жизни и социальной адаптации больного.

Литература

1. Голигорский С.Д. Циститы. Кишинев: Медгиз, 1958.- 173 с.

2. Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий. Острые заболевания почек и мочевых путей. М., 1985. –с 263.

3. Гольдин Г.И. Циститы – М.: Медгиз, 1963.- 194 с.

4. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. –2-е изд. – М.: Медицина, 1986.- 488 с.

5. Кремлинг Х. Гинекологическая урология и нефрология. М., 1985. – 242 с.

6. Тиктинский О.Л. Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов. «Медицина», 1984..

7. Люлько А.В., Волкова Л.Н., Суходольская А.Е. Циститы. «Здоровья», 1983. 

8. Лоран О.Б. Хронический цистит у женщин, Врач. 1996, № 8, с 6 – 8.

9. Лоран О.Б. Инфекции мочевыводящих путей амбулаторных больных: Материалы симпозиума. М., 1999; с.5-9.

10. Теплов С.А, Назарова Л.С, Елисеева И.П. Уретриты, циститы, кольпиты, вульвовагиниты. Крон-Пресс. М., 2000. с 253.

11. Пушкарь Д.Ю.., Зайцев А.В. и др. Диагностика и лечение различных форм циститов у женщин. – М., 2002. – 43 с.

12. Перепанова Т.С. Инфекции почек и мочевыводящих путей: современные подходы к терапии. Фарматека 2004; (3/4): 16-22.

13. Naber K. G.  Short-term therapy of acute uncomplicated cystitis. Curr Opin Urol 1999; 9; 57-64.

14. Синякова Л.А., Косова И.В.. Применение фосфомицина-трометамола (Монурала 3г) в лечении рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. Х11 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов; 2005.

15. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И., Эйдельштейн И.А., и др. Оптимизация антимикробной терапии амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAR-1. UTIAR-11. Урология 2004; (4): 13-17.

16. Hooton T. M., Besser R., Foxman B., Fritsche T.R., Nikolle L.E. Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: A proposed approach to empirical therapy // CID. – 2004.- V. 39.- P. 75-80.

17. Foxman B Barlow R.. d8#8217 Arcy H. et al. Urinary tract infectionestimated incidence and associated costs. // Ann Epidemiol. – 2000. –Yol. 10. – P. 509-515.

18. Carlsson S. Govoni M. Wiklund NP.  Wtitzberg E. Lundber IO: In vitro evaluation of a new treatment for urinary tract infections caused by nitrate-reducing bacteria. Antimicrob. Agents Chemother. (2003) 47: 3713-3718.                    

 

 

Г.Н. Скрябин, В.П. Александров, Д.Г. Кореньков, Т.Н.Назаров

 

ЦИСТИТЫ

                       (учебное пособие)

 

                              

 

 

Санкт Петербург 2006

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений……………………………………………………………. 3

Предисловие……………………………………………………………………..4

Введение……………………………………………………………………….....6

ГЛАВА I

1.1. Эпидемиология……………………………………………………………..11

1.2. Анатомо-физиологические особенности

  мочевыделительной системы женщин

1.2.1. Гистологическое строение мочевого пузыря

1.3. Этиология……………………………………………………………………19

1.4. Патогенез…………………………………………………………………….29

ГЛАВА II

2.1. Классификация……………………………………………………………...39

2.2. Патологическая анатомия…………………………………………………..41

ГЛАВА III
3.1. Симптоматика и клиническое течение…………………………………..50

3.2. Диагностика………………………………………………………………....54

ГЛАВА IV

4.1. Лечение………………………………………………………………………63

4.1.1. Антимикробная терапия………………………………………………….64

4.1.2. Устранение органических и

     функциональных нарушений уродинамики…………………………… 78

4.1.3. Противоспалительная терапия…………………………………………...82

4.1.4. Обезболивающие, спазмолитические и антигистаминные препараты..84

4.1.5. Изменение рН мочи………………………………………………………86

4.1.6. Иммунностимулирующая терапия………………………………………87

4.1.7. Коррекция гигиенических и сексуальных факторов…………………...90

4.1.8. Фитотерапия и физиотерапия……………………………………………96

4. 2. Профилактика……………………………………………………………....98

Литература………………………………………...............................................100

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

123456789Следующая ⇒

Поделиться: