Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Печеночная недостаточность.



В основе лежит поступление в кровоток больших количеств токсичных продуктов белкового обмена, которые недостаточно обезвреживаются печенью (аммиак, фенол, метионин, триптофан, индол, скатол). Выделяют два типа печеночной комы:

· Печеночно-клеточная кома (более тяжелый вариант).

· Портальная форма.

Печеночную кому провоцируют:

1. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (анемия, гипопротеинемия).

2. Запор (усиливает всасывание из кишечника токсических веществ, в первую очередь аммиака).

3. Прием лекарств, особенно гепатотоксичных (барбитураты, седативные, группа морфия и др.).

4. Интеркуррентная инфекция.

5. Массивная диуретическая терапия, особенно калийтеряющими диуретиками.

6. Стресс.

7. Нарушение диеты (избыток белков -- аммиачная интоксикация).

8. Тяжелые оперативные вмешательства.

9. Употребление алкоголя.

В комах умирает 80% больных ЦП.

Лабораторная диагностика.

· Стандартные биохимические методы исследования функционального состояния печени (АЛТ, АСТ, γ -глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, билирубин общий и прямой, холестерин, креатинин, мочевина, общий белок и белковые фракции).

· Серологические маркеры вирусных гепатитов В, С, D, G.

· Глюкоза крови.

· Коагулограмма, протромбиновый индекс.

· Общий анализ крови (включая ретикулоциты и тромбоциты).

· Общий анализ мочи.

· Калий, натрий в сыворотке.

· Липидный профиль крови.

· Определение ферритина сыворотки крови, IgA, IgG, IgM, наличия антиядерных, антимитохондриальных, антигладкомышечных антител, a-фетопротеина крови (при подозрении на гепатоцеллюлярную карциному).

Инструментальные методы исследования.

· УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы (допплерография).

· Эзофагогастродуоденоскопия с прицельным осмотром дистального отдела пищевода и кардиального отдела желудка.

· Сцинтиграфия печени.

· Пункционная биопсия печени и морфологическое исследование.

Противопоказания к биопсии печени: наличие геморрагического синдрома и изменения лабораторных показателей, характеризующих состояние коагуляции (скорость свертывания крови, снижение уровня протромбина, тромбоэластограмма та др.), выраженная активность процесса, асцит.

· Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследования асцитической жидкости.

Лечение.

Общие принципы. Устранение, по возможности, этиологического фактора. Диета: стол №5 — уменьшение потребления трудноперевариваемых жиров, употребление достаточного количества витаминов группы В, ограничение поваренной соли, при необходимости ограничение употребления белка (при печеночной энцефалопатии в зависимости от ее стадии).

Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайльд-Пью):

· Исключение алкоголя и гепатотоксичных факторов.

· Сбалансированная диета №5.

Больным с компенсированным и неактивными формами цирроза печени медикаментозное лечение, как правило, не назначается.

· При вирусном циррозе В у HBV-DNA-позитивных больных проводят лечение обычными дозами интерефроном-альфа (схемы см. в разделе «Хронические гепатиты»).

· При вирусном циррозе С у HCV-RNA-позитивных больных противовирусное лечение также проводят с целью улучшения вирусологических и биохимических показателей, стабилизации процесса в печени и предупреждения осложнений (схемы см. в разделе «Хронические гепатиты»).

· При алкогольных циррозах — полный отказ от алкоголя.

· При первичному билиарном циррозе:

o Препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан) из расчета 12–15 мг/кг (по 250–500 мг 2–3 раза в сутки в зависимости от массы тела длительное время).

o Адеметионин (Гептрал) 400–800 мг в сутки внутримышечно или внутривенно на в течение 2–3 недель, поддерживающая терапия — по 400 мг 3 раза в сутки в течении 1–2 месяцев.

o При наличии зуда — препараты, связывающие желчные кислоты в кишечнике (холестирамин — по 4–12 г в сутки, билигнин), энтеросорбенты.

o Препараты кальция (кальция глицерофосфат по 0, 5 г 3 раза в сутки, кальций сироп и др.).

Субкомпенсированный и декомпенсированный цирроз печени (класс В, С по Чайльд-Пью):

Диета с ограниченным количеством белка (0, 5 г/кг массы тела) и хлорида натрия.

Базисная терапия.

Гепатопротекторы:

· растительные гепатопротекторы — силимарин, артишока экстракт и др. в общепринятых дозах сроком 1–2 месяца;

· препараты эссенциальных фосфолипидов (Эссенциале, Эссенциале Форте Н) — по 1–2 флакону внутривенно в течение 10 дней, потом по 1–2 капсуле 3 раза в сутки в течение 1–2 месяцев;

· липоевая кислота (Берлитион) — по 600 мг утром в течение месяца;

· адеметионин (Гептрал) — вводят внутривенно или внутримышечно по 800 мг в сутки в течение 2-х недель, потом перорально по 800 мг 2 раза в сутки в течение 1–2 месяцев;

· ферментные препараты (Креон и др.) при диспептических нарушениях, сопутствующем хроническом панкреатите и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

При наличии отечно-асцитического синдрома:

· Спиронолактон (верошпирон) по 50–100–200 мг 2 раза в день. При выраженном асците дозу повышают через каждые 2–3 дня на 50–100 мг до максимальной дозы 400 мг/сут. — 12–16 таблеток. При отсутствии позитивного диуретического эффекта назначают 100–200 мг верошпирона в сутки и фуросемид 20–160 мг (один раз в день утром 2 раза в неделю под контролем диуреза и электролитного состава крови). Позитивный диурез не должен превышать 500 мл в сутки. При рефрактерном асците — парацентез.

При бактериальном асците-перитоните:

· Антибактериальные препараты — цефалоспорины 3-го поколения, защищенные аминопенициллины в стандартных дозах.

При наличии холестаза:

· Урсодезоксихолевая кислота (Урсосан, Урсофальк — 10–12 мг/кг в течение 1–2 месяцев), препараты кальция и жирорастворимых витаминов А, Е, Д, К.

При портальной гипертензии:

· Снижение портального давления путем назначения β -адреноблокаторов (пропранолола в дозе 10 мг 3 раза в сутки), нитратов, диуретиков.

При кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка:

· Препараты соматостатина (по 100 мг каждые 2 часа в течение 2 суток, первая доза вводится внутривенно, другие — внутривенно или подкожно).

· Вазопрессин вводится внутривенно, начиная с дозы 0, 4 ЕД/мин. с последующим повышением дозы до 0, 6–0, 8 ЕД/мин. в течение 12–24 часов до остановки кровотечения.

· Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат, Викасол, препараты крови).

· Ингибиторы протонной помпы (Контролок, Омез, Нексиум) или Н2-блокаторы (Квамател) парентерально.

· Баллонная тампонада (зондовим баллоном Блэкмора).

· Эндоскопическое лечение.

· Удаление крови из желудочно-кишечного тракта с помощью промывания желудка через зонд ледяным изотоническим раствором хлорида натрия и очистительных клизм.

· Хирургическое лечение (при неэффективности консервативных средств).

Лечение печеночной энцефалопатии.

1. Идентификация и элиминация провоцирующих факторов, коррекция инициирующих расстройств.

2. Диета:

a) ограничение белка — 1 г/кг массы тела;

b) в тяжелых случаях белок должен быть ограничен до 20–30 г в день и даже до безбелковой диеты;

c) при улучшении, можно повысить прием белка на 10 г каждые 3 дня, но не более чем 70 г/день.

1. Фармакотерапия.

a) Снижение продукции аммиака в кишечнике (лактулоза 60–120 мл в сутки внутрь, а также в клизмах; невсасывающиеся антибиотики).

b) Антибактериальная терапия при необходимости (Ципрофлоксацин, Рифаксимин, Неомицин, Ванкомицин, Канамицин, Мератин).

c) Оптимизация нейтрализации аммиака в печени (L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) сначала внутривенно медленно 20–40 г/сут., потом внутрь 5 г 2–3 раза в сутки; орнитин-a-кетоглутарат, орнитин оксоглутарат (Орницетил)).

d) Связывание аммиака в крови (натрия бензоат; натрия фенил ацетат; глутаминовая кислота (1% раствор — 150, 0 внутривенно).

e) Снижение тормозящих процессов в ЦНС (Флумазенил — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — снижает тормозящие процессы в ЦНС; Леводопа — компенсация допаминового резерва в ЦНС; Бромкриптин — пролонгированный агонист допаминовых рецепторов).

f) Препараты с различными механизмами действия (аминокислоты (комбинированные) с разветвленной боковой цепью и низким содержанием ароматических аминокислот — Аминоплазмал Гепа, Гепатамин, Фалькамин, Гепасол А; цинк — коэнзим, участвующий в синтезе мочевины; 5% глюкоза с витаминами; электролиты; инфузии липоевой кислоты, эссенциальных фосфолипидов).

g) Эфферентные методы лечения.

h) Трансплантация печени.

Средняя продолжительность стационарного лечения — 1 мес.

Критериями эффективности лечения является нормализация общего состояния больного, биохимических показателей функционального состояния печени, перевод больного в компенсированное состояние, отсутствие осложнений.

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-06-19; Просмотров: 155; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.03 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь