Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Печеночная недостаточность.
В основе лежит поступление в кровоток больших количеств токсичных продуктов белкового обмена, которые недостаточно обезвреживаются печенью (аммиак, фенол, метионин, триптофан, индол, скатол). Выделяют два типа печеночной комы: · Печеночно-клеточная кома (более тяжелый вариант). · Портальная форма. Печеночную кому провоцируют: 1. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (анемия, гипопротеинемия). 2. Запор (усиливает всасывание из кишечника токсических веществ, в первую очередь аммиака). 3. Прием лекарств, особенно гепатотоксичных (барбитураты, седативные, группа морфия и др.). 4. Интеркуррентная инфекция. 5. Массивная диуретическая терапия, особенно калийтеряющими диуретиками. 6. Стресс. 7. Нарушение диеты (избыток белков -- аммиачная интоксикация). 8. Тяжелые оперативные вмешательства. 9. Употребление алкоголя. В комах умирает 80% больных ЦП. Лабораторная диагностика. · Стандартные биохимические методы исследования функционального состояния печени (АЛТ, АСТ, γ -глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, билирубин общий и прямой, холестерин, креатинин, мочевина, общий белок и белковые фракции). · Серологические маркеры вирусных гепатитов В, С, D, G. · Глюкоза крови. · Коагулограмма, протромбиновый индекс. · Общий анализ крови (включая ретикулоциты и тромбоциты). · Общий анализ мочи. · Калий, натрий в сыворотке. · Липидный профиль крови. · Определение ферритина сыворотки крови, IgA, IgG, IgM, наличия антиядерных, антимитохондриальных, антигладкомышечных антител, a-фетопротеина крови (при подозрении на гепатоцеллюлярную карциному). Инструментальные методы исследования. · УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы (допплерография). · Эзофагогастродуоденоскопия с прицельным осмотром дистального отдела пищевода и кардиального отдела желудка. · Сцинтиграфия печени. · Пункционная биопсия печени и морфологическое исследование. Противопоказания к биопсии печени: наличие геморрагического синдрома и изменения лабораторных показателей, характеризующих состояние коагуляции (скорость свертывания крови, снижение уровня протромбина, тромбоэластограмма та др.), выраженная активность процесса, асцит. · Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследования асцитической жидкости. Лечение. Общие принципы. Устранение, по возможности, этиологического фактора. Диета: стол №5 — уменьшение потребления трудноперевариваемых жиров, употребление достаточного количества витаминов группы В, ограничение поваренной соли, при необходимости ограничение употребления белка (при печеночной энцефалопатии в зависимости от ее стадии). Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайльд-Пью): · Исключение алкоголя и гепатотоксичных факторов. · Сбалансированная диета №5. Больным с компенсированным и неактивными формами цирроза печени медикаментозное лечение, как правило, не назначается. · При вирусном циррозе В у HBV-DNA-позитивных больных проводят лечение обычными дозами интерефроном-альфа (схемы см. в разделе «Хронические гепатиты»). · При вирусном циррозе С у HCV-RNA-позитивных больных противовирусное лечение также проводят с целью улучшения вирусологических и биохимических показателей, стабилизации процесса в печени и предупреждения осложнений (схемы см. в разделе «Хронические гепатиты»). · При алкогольных циррозах — полный отказ от алкоголя. · При первичному билиарном циррозе: o Препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан) из расчета 12–15 мг/кг (по 250–500 мг 2–3 раза в сутки в зависимости от массы тела длительное время). o Адеметионин (Гептрал) 400–800 мг в сутки внутримышечно или внутривенно на в течение 2–3 недель, поддерживающая терапия — по 400 мг 3 раза в сутки в течении 1–2 месяцев. o При наличии зуда — препараты, связывающие желчные кислоты в кишечнике (холестирамин — по 4–12 г в сутки, билигнин), энтеросорбенты. o Препараты кальция (кальция глицерофосфат по 0, 5 г 3 раза в сутки, кальций сироп и др.). Субкомпенсированный и декомпенсированный цирроз печени (класс В, С по Чайльд-Пью): Диета с ограниченным количеством белка (0, 5 г/кг массы тела) и хлорида натрия. Базисная терапия. Гепатопротекторы: · растительные гепатопротекторы — силимарин, артишока экстракт и др. в общепринятых дозах сроком 1–2 месяца; · препараты эссенциальных фосфолипидов (Эссенциале, Эссенциале Форте Н) — по 1–2 флакону внутривенно в течение 10 дней, потом по 1–2 капсуле 3 раза в сутки в течение 1–2 месяцев; · липоевая кислота (Берлитион) — по 600 мг утром в течение месяца; · адеметионин (Гептрал) — вводят внутривенно или внутримышечно по 800 мг в сутки в течение 2-х недель, потом перорально по 800 мг 2 раза в сутки в течение 1–2 месяцев; · ферментные препараты (Креон и др.) при диспептических нарушениях, сопутствующем хроническом панкреатите и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. При наличии отечно-асцитического синдрома: · Спиронолактон (верошпирон) по 50–100–200 мг 2 раза в день. При выраженном асците дозу повышают через каждые 2–3 дня на 50–100 мг до максимальной дозы 400 мг/сут. — 12–16 таблеток. При отсутствии позитивного диуретического эффекта назначают 100–200 мг верошпирона в сутки и фуросемид 20–160 мг (один раз в день утром 2 раза в неделю под контролем диуреза и электролитного состава крови). Позитивный диурез не должен превышать 500 мл в сутки. При рефрактерном асците — парацентез. При бактериальном асците-перитоните: · Антибактериальные препараты — цефалоспорины 3-го поколения, защищенные аминопенициллины в стандартных дозах. При наличии холестаза: · Урсодезоксихолевая кислота (Урсосан, Урсофальк — 10–12 мг/кг в течение 1–2 месяцев), препараты кальция и жирорастворимых витаминов А, Е, Д, К. При портальной гипертензии: · Снижение портального давления путем назначения β -адреноблокаторов (пропранолола в дозе 10 мг 3 раза в сутки), нитратов, диуретиков. При кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка: · Препараты соматостатина (по 100 мг каждые 2 часа в течение 2 суток, первая доза вводится внутривенно, другие — внутривенно или подкожно). · Вазопрессин вводится внутривенно, начиная с дозы 0, 4 ЕД/мин. с последующим повышением дозы до 0, 6–0, 8 ЕД/мин. в течение 12–24 часов до остановки кровотечения. · Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат, Викасол, препараты крови). · Ингибиторы протонной помпы (Контролок, Омез, Нексиум) или Н2-блокаторы (Квамател) парентерально. · Баллонная тампонада (зондовим баллоном Блэкмора). · Эндоскопическое лечение. · Удаление крови из желудочно-кишечного тракта с помощью промывания желудка через зонд ледяным изотоническим раствором хлорида натрия и очистительных клизм. · Хирургическое лечение (при неэффективности консервативных средств). Лечение печеночной энцефалопатии. 1. Идентификация и элиминация провоцирующих факторов, коррекция инициирующих расстройств. 2. Диета: a) ограничение белка — 1 г/кг массы тела; b) в тяжелых случаях белок должен быть ограничен до 20–30 г в день и даже до безбелковой диеты; c) при улучшении, можно повысить прием белка на 10 г каждые 3 дня, но не более чем 70 г/день. 1. Фармакотерапия. a) Снижение продукции аммиака в кишечнике (лактулоза 60–120 мл в сутки внутрь, а также в клизмах; невсасывающиеся антибиотики). b) Антибактериальная терапия при необходимости (Ципрофлоксацин, Рифаксимин, Неомицин, Ванкомицин, Канамицин, Мератин). c) Оптимизация нейтрализации аммиака в печени (L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) сначала внутривенно медленно 20–40 г/сут., потом внутрь 5 г 2–3 раза в сутки; орнитин-a-кетоглутарат, орнитин оксоглутарат (Орницетил)). d) Связывание аммиака в крови (натрия бензоат; натрия фенил ацетат; глутаминовая кислота (1% раствор — 150, 0 внутривенно). e) Снижение тормозящих процессов в ЦНС (Флумазенил — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — снижает тормозящие процессы в ЦНС; Леводопа — компенсация допаминового резерва в ЦНС; Бромкриптин — пролонгированный агонист допаминовых рецепторов). f) Препараты с различными механизмами действия (аминокислоты (комбинированные) с разветвленной боковой цепью и низким содержанием ароматических аминокислот — Аминоплазмал Гепа, Гепатамин, Фалькамин, Гепасол А; цинк — коэнзим, участвующий в синтезе мочевины; 5% глюкоза с витаминами; электролиты; инфузии липоевой кислоты, эссенциальных фосфолипидов). g) Эфферентные методы лечения. h) Трансплантация печени. Средняя продолжительность стационарного лечения — 1 мес. Критериями эффективности лечения является нормализация общего состояния больного, биохимических показателей функционального состояния печени, перевод больного в компенсированное состояние, отсутствие осложнений.
|
Последнее изменение этой страницы: 2019-06-19; Просмотров: 155; Нарушение авторского права страницы