Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Хронический калькулезный холецистит



МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Желтуха - синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма. Механическая желтуха обусловлена нарушением поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за патологических процессов, которые могут возникать на различных уровнях желчевыводящих протоков. Несмотря на разнообразие заболеваний, ведущих к развитию механической желтухи, основные патофизиологические звенья синдрома сходны, что позволяет руководствоваться единой лечебно-диагностической тактикой вне зависимости от причин её возникновения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Причины обтурации желчевыводящих путей

  • Доброкачественные заболевания (80%):

холедохолитиаз;

холангит;

стеноз большого дуоденального сосочка;

острый папиллит;

полипы большого дуоденального сосочка;

панкреатит;

рубцовая стриктура магистральных жёлчных протоков;

околососочковые дивертикулы;

редкие причины (врождённые аномалии жёлчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.).

  • Злокачественные новообразования (20%):

поджелудочной железы;

большого дуоденального сосочка;

жёлчных протоков;

печени (первичное или метастатическое поражение).

Характер течения желтухи:

  • полная;
  • неполная;
  • интермиттирующая.

Степень тяжести печёночной недостаточности:

  • лёгкая;
  • средняя;
  • тяжёлая.

Механическая желтуха — это патологический синдром, заключающийся в нарушении оттока печеночной желчи по желчным путям в двенадцатиперстную кишку из-за механических препятствий.

Синонимы заболевания: обтурационная желтуха, подпеченочная желтуха, ахолическая желтуха, резорбционная желтуха, внепеченочный холестаз.

Механическая непроходимость желчных путей развивается как осложнение большой группы заболеваний поджелудочной железы и билиарной системы (системы желчных протоков и сфинктеров, которые регулируют ток желчи) и сопровождается такими общими симптомами, как желтушная окраска кожи, слизистой оболочек и склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала, кожный зуд, боли в животе.

Последствием прогрессирующей желтухи могут стать печеночная недостаточность, почечная недостаточность, гнойный холангит, сепсис, билиарный цирроз или холангитический абсцесс печени, в особо тяжелых случаях и при отсутствии квалифицированной медицинской помощи – летальный исход.

Среди наиболее частых причин механической желтухи выделяют желчнокаменную болезнь (29 % случаев) излокачественные опухоли (67 % случаев). В возрасте до 30 лет преобладает желчнокаменная болезнь; в возрастной группе 30-40 лет опухоли и желчнокаменная болезнь как причины появления желтухи встречаются одинаково часто. У пациентов старше 40 преобладают опухолевые новообразования.

В целом механическая желтуха чаще диагностируется у женщин (82 %). Однако опухолевая обструкции желчных путей встречается чаще у мужчин (54 %).

Прогноз механической желтухи

Продолжительность заболевания варьируется в широком диапазоне: от нескольких дней при кратковременной закупорке камнями общих желчных путей до нескольких месяцев при опухолевых процессах. Прогноз механической желтухи определяется течением основного заболевания

Лечение механической желтухи

Лечение данного заболевания преимущественно хирургическое.

Консервативная терапия

Включает соблюдение диеты с упором на овощи, фрукты, молочные продукты. Питание должно быть дробным, блюда – отварными и протертыми. Рекомендуется пить как можно больше жидкости (соки, вода).

Проводится внутривенное введение глюкозы, витаминов группы В, Эссенциале, метионина или липокаина (для стимуляции кровообращения в печени), Викасола (для предупреждения кровотечений), Трентала, глютаминовой кислоты. По необходимости назначаются антибиотики, плазмаферез (очистка крови), энтеросорбция (процедура детоксикации).

Оперативное лечение

Зависит от первичного заболевания, ставшего причиной механической желтухи. В зависимости от этого может проводиться:

· Наружное дренирование желчных протоков – восстановление оттока желчи при закупорке билиарной системы. Это малоинвазивный метод, который может быть применен в плановом порядке.

· Эндоскопическая холецистэктомия – удаление желчного пузыря через эндоскопические отверстия в брюшной стенке.

· Эндоскопическая папиллосфинктеротомия – удаление камней из желчного пузыря.

· Холедохолитотомия – осуществляется совместно с удалением желчного пузыря и заключается в удалении камней из общего желчного протока, для чего вскрывается его передняя стенка.

· Частичная гепатэктомия – удаление участков ткани печени, пораженных патологическим процессом.

Гнойный холангит – острое гнойное воспаление желчевыводящих путей, развивающееся вследствие нарушения или полной блокировки оттока желчи. Заболевание имеет характерную клиническую картину: стремительно нарастающая желтуха на фоне гипертермии с ознобами и боли в правом подреберье. При отсутствии декомпрессии быстро развивается билиарный сепсис с нарушением гемодинамики, сознания, работы почек и других органов. Диагностика основана на визуализации механического препятствия при УЗИ или КТ органов брюшной полости. Лечение хирургическое (декомпрессия желчных путей с устранением обструкции) в сочетании с антибиотикотерапией, коррекцией гемодинамики и других нарушений.

Гнойный холангит является тяжелой хирургической патологией, которая без отсутствия адекватного лечения в 100% случаев приводит к летальному исходу. Считается, что 40-60% всех пациентов с нарушенной проходимостью желчевыводящих путей имеют гнойное воспаление протоковой системы. Морфологической основой острого гнойного холангита является наличие конкрементов в холедохе – наиболее частое осложнение желчнокаменной болезни. Несмотря на постоянное совершенствование диагностических и лечебных методик, гнойный холангит остается острой проблемой гастроэнтерологии, поскольку часто приводит к билиарному сепсису. Особенно тяжело заболевание протекает у пациентов старших возрастных групп, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, которая препятствует эффективному хирургическому устранению причины патологии.

Причины гнойного холангита

Основной причиной развития острого гнойного холангита является перекрытие желчных протоков конкрементами (обтурация). К другим факторам, которые нарушают отток желчи и способствуют воспалительному процессу, относятся посттравматические сужения протоков, опухоли области большого дуоденального сосочка, фиброзные изменения, паразитарная инвазия. В условиях нарушения оттока желчи (или полного его прекращения) в желчевыводящих путях происходит активный рост бактериальной кишечной флоры. В небольшом количестве микроорганизмы содержатся в желчи, попадая туда при дуоденобилиарном рефлюксе либо гематогенно из тонкой кишки. В норме данная флора поддерживает тонус иммунной системы, вызывая реагирование лимфоидных узлов кишечника и купферовских клеток печени. Микроорганизмы улавливаются ретикулоэндотелиальной системой, частично поступают в желчные пути, но при нормальном оттоке желчи инфицирование не развивается. В условиях нарушенного оттока, а тем более при полной обтурации, количество бактерий в желчи приравнивается к таковому в содержимом кишечника. Наиболее часто гнойный холангит вызывает грамотрицательная флора, реже – стафилококки, стрептококки, псевдомонады.

Важным патогенетическим механизмом развития гнойного холангита является бактериемия. Причина попадания микроорганизмов в кровяное русло - повышение давления внутри протокового аппарата печени, при котором нарушается сопротивление желчных протоков и их содержимое попадает в собирательные вены. В крови монобактериальная флора встречается намного чаще, чем полибактериальная; в большинстве случаев определяется кишечная палочка или клебсиелла. Попадание микроорганизмов в системный кровоток приводит к выраженным гемодинамическим нарушениям – развивается билиарный септический шок. Причиной клинической картины сепсиса также является эндотоксемия. Эндотоксины бактерий обладают пирогенным действием, активируют систему свертывания крови и внутрисосудистое тромбообразование, гуморальный иммунный ответ, нарушают работу почек. Большая роль в развитии токсемии отводится нарушению механизмов местного кишечного и общего иммунитета.

Симптомы гнойного холангита

Гнойный холангит имеет характерную клиническую картину. Заболевание всегда начинается остро, симптоматика развивается бурно. Основные признаки острого гнойного холангита объединены в триаду Шарко: гипертермия, боль в области правого подреберья и желтуха. Пациента беспокоит выраженная слабость, озноб. Всегда при гнойном холангите развивается билиарный сепсис. В современной гастроэнтерологии и хирургии термин «билиарный сепсис» применяется для описания крайне тяжелого состояния пациента при данном заболевании.

При острой обструкции желчевыводящих путей сепсис развивается быстро, в течение нескольких часов; может возникать молниеносно с формированием множественных абсцессов печени и полиорганной недостаточности. По сути, острый гнойный холангит и билиарный сепсис являются морфологическими субстратами одного и того же патологического процесса, но изменения во внутрипеченочных протоках – это местные проявления, а сепсис – генерализованное воспаление, ответ организма на инфекционный процесс. Основными симптомами билиарного сепсиса являются артериальная гипотония, нарушение сознания, олигурия.

Лечение гнойного холангита

Острый гнойный холангит – заболевание, которое требует немедленного оказания адекватной помощи, причем в случае развившегося билиарного сепсиса только медикаментозного лечения недостаточно, обязательно проведение экстренной декомпрессии желчных путей. Несмотря на постоянное совершенствование хирургических методов, реанимационной помощи, классические полостные операции при гнойном холангите высокотравматичны для пациентов, очень часто сопровождаются осложнениями, имеют высокую летальность, особенно при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. Поэтому в настоящее время предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам (эндоскопической папиллосфинктеротомии, чрескожнойчреспеченочной холангиостомии, механической литотрипсии и другим).

Выбор метода декомпрессии определяется индивидуально для каждого пациента и зависит от степени нарушения оттока желчи, уровня расположения механического препятствия. Если причиной гнойного холангита являются рубцовые изменения, адекватная декомпрессия обеспечивается установкой эндопротеза в холедохе. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия является методом выбора при калькулезно-воспалительной этиологии заболевания и полностью ликвидирует стаз желчи и механическую желтуху. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия в настоящее время рассматривается как метод предоперационной подготовки пациентов и обеспечивает отведение желчи до хирургического устранения препятствия. При тяжелой сопутствующей патологии наружное дренирование холедоха может быть окончательным методом лечения. После экстренной декомпрессии может быть проведено радикальное лечение: холангиодуоденостомия, холецистэктомия. Если гнойный холангит вызван рубцовым сужением билиодигестивного анастомоза, производится его реканализация.

После экстренной декомпрессии решающая роль в лечении принадлежит адекватной антибиотикотерапии. Сложности антибактериального лечения гнойного холангита заключаются в том, что определение возбудителя является длительным процессом, а после наружного дренирования состав флоры может существенно меняться. Но эмпирически антибиотики назначаются с первого дня заболевания для предупреждения бактериемии и сепсиса еще до получения результатов бактериологического исследования: на начальных этапах предпочтительно применение цефалоспоринов и уреидопенициллинов в сочетании с метронидазолом.

Поскольку одним из тяжелейших проявлений гнойного холангита является эндотоксемия, важным патогенетическим методом лечения является детоксикация. Специфическим эндотоксин-связывающим антибиотиком является полимиксин В; высокой эффективностью обладает лактулоза, снижающая плазменную концентрацию липополисахарида. С детоксикационной целью применяется плазмаферез, позволяющий удалить из плазмы эндотоксины, циркулирующие иммунные комплексы, цитокины. Также используется энтеросорбция – сорбенты удаляют токсины из просвета желудочно-кишечного тракта, препятствуя их попаданию в портальный кровоток. Обязательно проводится коррекция гемодинамических и респираторных нарушений, иммунокоррекция, нутритивная поддержка.

Хронический калькулезный холецистит

 

Формы:

-латентная

-диспептическая

-болевая

Стадии:

-бессимптомная

-симптомная без осложнений

-симптомная с осложнениями

Клинические формы:

-латентная

-биллиарная колика

-хронический рецидуальный холецистит

-хронический рецидивирующий холецистит

-первично-хронический холецистит

-редкие формы

Клиническая картина:

Существует 2 варианта развития: 1) постепенно, несильные боли в верхней половине живота и диспептические расстройства.

2)внезапно: с острого холецистита, холангита, желтухи (внезапная обтурация камня в холедохе).

Желчная колика: внезапно. После обильной еды, физической нагрузке.

Боли в правом подреберье, подложечной области, эпигастрии. Максимум 20-30минут. Боли распирающие, нестерпимые, сжимающие. Иррадиируют в правую половину шеи, под правую лопатку, правое плечо. Может быть приступ аритмии – Синдром Боткина (холецистокардиальный синдром). Приступ длится несколько часов и сам проходит, если не прошел в течении 6часов – госпитализация.

Проекция желчного пузыря – место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой.

Симптомы: Симптом Кера – усиление болезненности на высоте вдоха при пальпации в правом подреберье. СимптомМерфи – резкая боль на вдохе при предварительно введённых в правое подреберье пальцах кисти или только большого пальца левой кисти. СимптомОртнера – резкая боль при лёгком поколачивании ребром кисти по правой рёберной дуге. СимптомМюсси – Георгиевского (френикус-симптом) – болезненность при надавливании над правой ключицей между стернальным и ключичным прикреплениями ГКС. Симптом Захарьина– боль при поколачивании кончиками пальцев или надавливании на область проекции желчного пузыря. Триада Шарко– острый холангит проявляется желтухой, высокой температурой тела и ознобом. Симптом Курвуазье– прощупывается увеличенный, растянутый и безболезненный желчный пузырь у больных механической желтухой.

Осложнения. Осложнениями калькулезного холецистита являются холедохолитиаз, холангит, рубцовые стриктуры терминального отдела общего желчного протока, внутренние билиодигестивные свищи, водянка желчного

пузыря.

 

Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем желчном протоке — одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Мелкие камни проходят в 12пк, а крупные ущемляются в узких местах (терминальный отдел общего желчного протока, большом сосочке) и как следствие механическая желтуха, холангит, билиарный панкреатит.

Острый холангит сопровождается триадой Шарко (желтуха, температура, озноб).

Могут образовываться гнойники в стенке пузыря, что вызовет множественные холангиогенные абсцессы печени.

 

Стенозирующий папиллит – при прохождении мелких конкрементов, большой сосочек 12пк, травмируется, что вызывает фибриноз и рубцовые изменения. Что ведет за собой билиарную гипертензию, расширение желчных протоков, холангит.

 

Билиодигестивные свищи – Пролежень камня и воспаление могут образовывать соустье с 12пк или толстой кишкой( реже). Аэрохолия – газ в желчных путях. Большие камни могут вызывать непроходимость кишечника.

 

Эмпиема и водянка желчного пузыря. Водянка – серозно-слизистое содержимое. После окклюзии протока конкрементом, но при слабо вирулентной микрофлоре. Пальпаторно: мягко-эластическое, безболезненное, округлой формы с гладкой поверхностью. Плановое лечение.

Эмпиема – клиника острого холецистита с гнойной интоксикацией. Показание к экстренной или срочной операции. 

Синдром Миризи – это осложнение желчнокаменной болезни в виде частичного сужения общего печеночного протока в результате воспаления в нем и сдавления извне желчным конкрементом, расположенным в пузырном протоке или шейке желчного пузыря, что в дальнейшем приводит к образованию стриктуры общего печеночного протока (проксимального отдела гепатикохоледоха) или к образованию холецисто-холедохеального свища.

Стеноз большого дуоденального сосочка - рубцовое сужение места впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного протока и общего панкреатического протока.

Стриктуры жёлчных протоков - сужение и облитера­ция просвета желчных путей травматического или рубцово-воспалительного генеза. Стриктуры жёлчных протоков приводят к развитию холестаза, появлению болей в подреберье, желтухи, интоксикации, лихорадки.

Клиническая картина:

Жалобы: 1. На коликообразные боли, в правом подреберье, с иррадиацией болей вправо и в спину. 2. На повышенную температуру, головную боль, ознобы. 3. Желтуху 4. Зуд 5. При латентном холедохолитиазе больной не предъявляет жалоб или только жалуется на тупую бль под правой реберной дугой. 6. При диспептической форме холедохолитиазе больной жалуется на нехарактерную давяющую боль под правой реберной дугой или в надчревной области и на диспепсию - тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жиров. 7. При холангитической форме характерным является повышение температуры тела, часто септического характера, что сопровождается желтухой.

При осмотре:

1.     Желтушность кожных покровов. При вентильных камнях желтуха может быть временной - при уменьшении воспаления, отечности холедоха камень выходит и желчеотделение восстанавливается.

2.     При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, при холангитической форме - увеличение печени, умеренная болезненность.

3.     Клиническое течение осложненного холедохолитиаза тяжелое, так как, кроме поражения печени, при вторичном стенозе сосочка Фатера одновременно развивается поражение поджелудочной железы.

Диагностика:

1. Анамнез: наличие желчно-каменной болезни, приступы холецистита и т.п.

2. Жалобы (см.выше)

3. Данные осмотра

4. Данные лабораторного исследования:

-  биохимический анализ крови: увеличение содержания билирубина, щелочной фосфатазы и трансминаз

-  Чрескожная, чреспеченочная холангиография или радиоизотопное исследование, КТ - визуализация камней холедоха.

УЗИ (отек, воспаление, конкременты, слоистость), ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), фгдс, ещё бывает холангиометрия, холедохоскопия, дебитометрия).

Лечение.

-  интраоперационная холангиография

-  холецистэктомия

-  холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)

-  ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.

Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока.

-  пальпация камня в просвете общего желчного протока

-  увеличение диаметра общего желчного протока

-  эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе

-  мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке

-  холангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Временное наружного дренирование необходимо для снижения давления в желчевыводящей системе и предупреждения просачивания желчи в брюшную полость и развития перитонита:

-  Т-образный дренаж Кера

- Г - образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону двенадцатиперстной кишки) расположено в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутов к стенке общего желчного протока.

-  Трубчатый дренаж Холстеда-Пиковского проводят в культю пузырного протока.

Лечение холестериновых камней при свободном желчном протоке, не заполняющем половину пузыря назначают Хенофальк, Урсофальк.

Для экстракорпоральной литотрипсии аппараты создают ударную волну на камень. Назнают при проходимости протока, холестериновых камнях, размером не более 30мм суммарно.

 

Холецистэктомия –срединный или подреберный разрез. Выделение и перевязка пузырного протока, и пузырной артерии, пересечение. Удаление от шейки, при массивном воспалительном инфильтрате от дна. Ложе пузыря коагулируют.

Оценка состояния внепеченочных желчных протоков: интраоперационная холангиография, холедохоскопия, зондирование. Удаление конкрементов, дренирование холедоха. 

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-06-19; Просмотров: 179; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.042 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь