Острый калькулезный холецистит

Это острое воспалительное заболевание желчного пузыря с образованием камней. Острый калькулезный холецистит может проявляться однократно. Многократно возникает хроническая форма болезни.

СИМПТОМЫ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА Острое воспаление желчного пузыря является одним из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Острый холецистит при желчнока­менной болезни называют " калькулезным" в противоположность " бескаменно­му", возникающему при отсутствии камней в желчном пузыре. Это острое воспаление желчного пузыря, протекающее с абдоминальным болевым синдромом и разной степени выраженности клиническими проявлениями общей интоксикации организма. При движении камней по желчному пузырю, закупорке выхода из него возникает приступ колики, связанный с нарушением циркуляции желчи, но это не всегда острый калькулезный холецистит. При проведении лечебных мероприятий, камень может освободиться из узкого протока и вернуться назад в желчный пузырь, и приступ прекращается. Если этого не происходит, то еще к этому прибавляется инфекция. Основным симптомом болезни является острая боль в области правого подреберья, временами отдающая в правые лопатку и плечо. Болевые ощущения могут появиться после употребления алкоголя, вследствие неправильного питания (жаренное, холодное, жирное, острое), а также при физических и эмоциональных перегрузках. Другие наиболее часто встречаемые симптомы болезни: 1. тошнота и рвота (порой с желчью), 2. повышенная температура, 3. слабость и головокружение. Острый холецистит у лиц пожилого и особенно старческого возраста со снижением обшей реактивности организма и наличием сопутствующих за­болеваний имеет стертое течение: нередко отсутствуют интенсивные боле­вые ощущения, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено, нет высокого лейкоцитоза. В связи с этим возникают довольно серьезные затруднения в диагностике симптомов острого холецистита, оценке состоя­ния и выборе метода лечения.

Формы калькулезного холецистита острой формы В зависимости от характера протекания воспалительного процесса принято различать следующие формы болезни: 1. катаральный; 2. флегмонозный; 3. гангренозный.

Катаральная форма болезни - самая простая и легко поддается лечению. Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоян­ные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря', направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Темпера­тура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная та­хикардия до 80—90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повыше­ние артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот при остром холецистите участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте ды­хания. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси положительные. У 20% больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10—12 • 109/л). Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики симптомы приступа острого катарального холецистита бывает более продолжительным (до не­скольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспа­лительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Флегмонозная форма болезни отличается от катаральной наличием гноя с примесью желчи в полости пузыря. Флегмонозный холецистит имеет более выраженные симптомы острого холецистита: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее со­стояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикар­дия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. При исследо­вании определяются положительный симптом Щеткина—Блюмберга в пра­вом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси, лейкоцитоз до 12—18 • 109/л со сдвигом формулы влево, увели­чение СОЭ. Отличительным симптомом флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете — гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецистита при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляют выражен­ную инфильтрацию стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание тканей гнойным экссудатом, иногда с образованием мелких гнойников в стенке пу­зыря. Наиболее тяжелой формой является гангренозный острая форма болезни, при котором все клинические проявления достигают максимальной выраженности, а в качестве этиологического фактора представлена анаэробная флора, что определяет особенности тактики лечения.

Гангренозный холецистит обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда естественные защитные механиз­мы организма не в состоянии ограничить распространение вирулентной микрофлоры. На первый план выступают симптомы выраженной интокси­кации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особен­но выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Гангренозную фор­му воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузы­ря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей. Осложнения калькулезного острого холецистита При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму острого холецистита может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучше­ние общего состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены. Симптомы острого холецистита следующие: температура тела фебрильная, азвивается выра­женная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявля­ются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной фор­мулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче — протеинурия, цилиндрурия (при­знаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации). 

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА Болевой приступ купируется введением спазмолитического «коктейля» с добавлением анальгетика. Примером тому служит Баралгин, который вводится внутримышечно или медленно внутривенно в количестве 1 ампулы — 5 мл. Эффективным при лечении острого калькулезного холецистита является и следующее лекарственное сочетание: Rp.: Sol. Dimedroli 1% Sol. Methacini 0, 1% Sol. Analgini 50% aa 2, 0 Sol. Nospani 2% 4, 0 Внутримышечно или медленно внутривенно Метацин при лечении острого калькулезного холецистита может быть заменен Атропином в дозе 1 мл 0, 1% раствора. Однако, особенно у пожилых людей, он сравнительно часто вызывает общеизвестные побочные эффекты. Безопаснее, но и менее действенно введение платифиллина по 1—2 мл 0, 2% раствора. Выбор антибактериального средства почти всегда не удается аргументировать обнаружением конкретного инфекционного агента. Поэтому принимаются во внимание известные данные, согласно которым основными возбудителями билиарной инфекции служат кишечная палочка, стафилококк, а подчас и представители анаэробной флоры. Другое, что подлежит учету, — тяжесть инфекционного процесса, влияющая на выбор методики введения, дозировку и длительность назначения антибактериальных препаратов. Спектр активности применяемых при билиарной инфекции препаратов должен включать воздействие на грамотрицательную флору и, прежде всего, кишечную палочку. Такими свойствами наделены сульфаниламиды, включая Бисептол, тетрациклиновые. цефалоспориновые и особенно аминогликозидные (Канамицин, Гентамицин, Тобрамицин, Амикацин) антибиотики, часть из полусинтетических пенициллинов (Ампициллин, Карбенициллин, Левомицетин. Последний при лечении холецистита в равной мере подавляет как аэробную, так и анаэробную флору. Достоинством же тетрациклиновых производных является способность создавать в желчи концентрацию, в 20—30 раз превышающую таковую в крови. Сказанным, а также возможностью назначения внутрь, обосновывается выбор последних двух антибиотиков для лечения легких катаральных форм калькулезного холецистита. При них обычно можно ограничиться назначением внутрь Метациклина (по 0, 3 г через 8 ч) или Доксициклина (по 0, 1 г 1—2 раза в сутки) в сочетании с сульфаниламидными препаратами (предпочтительнее с Бисептолом или Сульфатоном}. Вполне допустимо использование Левомицетина (по 0, 5 г 4— 6 раз в день). Лечение болезни целесообразно начинать с отличающихся малой токсичностью и допускающих поэтому большой диапазон используемых доз, полусинтетических пенициллинов с широким спектром действия: Ампициллина и Карбенициллина. В более легких случаях их вводят внутримышечно 4 раза в сутки по 1—1, 5 г в сочетании с Канамицином (по 0, 5 г 2 раза в день) или Гентамицином (по 80 мг 3 раза в сутки) внутримышечно. При тяжелом течении предпочтительнее внутривенное капельное «ведение Ампициллина и Карбенициллина но 10—15 и даже 20 f в сутки. Вместо полусинтетических пелициллинов при лечении острого калькулезного холецистита могут быть использованы цефалоспориновые производные в максимальной дозировке (большей частью — 6 г/сут). Консервативная терапия тяжелых форм болезни При отличающихся большей тяжестью флегмонозном и гангренозном холецистите антибактериальная терапия должна носить интенсивный характер и начинаться сразу независимо от намечаемого оперативного вмешательства. Клиническими критериями здесь служат: 1. выраженный болевой синдром, 2. проявления местного перитонита, 3. лихорадка неправильного типа, превышающая 38 °С, 4. высокий лейкоцитоз со сдвигом влево и токсической зернистостью нейтрофилов. Оговорим только, что у лиц преклонного возраста даже деструктивные формы ОХ могут не сопровождаться выраженной местной симптоматикой. При гангренозном холецистите антибактериальное лечение включает, помимо всего, Трихопол (Метронидазол) по 0, 5—0, 75 г 3 раза в сутки или Левомицетин по 0, 5— 1 г внутримышечно 2—3 раза в сутки, чем достигается воздействие на анаэробную флору. J. Dooley и соавт. (1984) вообще рекомендуют начинать лечение острого калькулезного холецистита этих форм с совместного назначения 2— 4 г цефалоспоринового антибиотика с Гентамицином (240 мг/сут) и Метронидазолом (1, 2 г/сут) внутрь или предпочтительнее в форме Метрогила по 500 мг (1 ампула) 2—3 раза в сутки внутривенно. Упомянем также, что в тяжелых случаях можно прибегнуть к назначению Рифампицина (Бенемицина) по 0, 3 г 2—3 раза в день. Длительность курса антибактериального лечения определяется динамикой течения заболевания. При выявившейся недостаточной эффективности первоначально избранного лекарственного комплекса не следует упорствовать с его применением, а лучше провести замену отдельных его составляющих на другие антибиотические агенты. Использование антибактериальных препаратов не отменяет лекарственных воздействий, направленных на дезинтоксикацию организма, выравнивание гомеостаза, поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы. Все эти меры составляют важное звено комплексного лечения, но в рамках этой статьи было бы излишним вдаваться в детали относящихся сюда сведений. Вопрос о хирургическом лечении болезни, о показаниях и сроках операции остается не решенным и по сей день. Существуют сторонники ранней холецистэктомии, и их результаты оказались не хуже таковых при «отсроченной» операции, после стихания острых явлений и более точного подтверждения диагноза. Однако немало гепатологов отстаивают первоначально консервативное ведение неосложненных форм болезни, и эта точка зрения подтверждается клиническим опытом и возможностью купирования воспалительного процесса в желчном пузыре с помощью мощного арсенала современных антибактериальных агентов на фоне дезннтоксикационных средств. Операция же выполняется после стихания острых явлений. Хирургическое удаление острого калькулезного холецистита К числу центральных задач хирургического лечения болезни относится подавление обусловившей его инфекции. Хирургическое лечение должно проводиться в условиях хирургического отделения, куда обычно и госпитализируются больные в ургентном порядке. Антибактериальное и хирургическое лечение выступают как взаимодополняющие. Первое приобретает ведущую роль в следующих патологических ситуациях: 1. легкая форма ОХ у больных с весомыми общими противопоказаниями к операции, 2. ОХ с инфильтративным перитонитом при излишнем риске немедленного хирургического вмешательства: 3. сохраняющиеся проявления инфекции после хирургического вмешательства по ее поводу; 4. все те случаи, при которых предрасполагающие к билиарной инфекции факторы не доступны хирургическому устранению.

 ПРИЧИНЫ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА ОСТРОЙ ФОРМЫ Острые и хронические холециститы относятся к группе аутоинфекционных заболеваний, т. е. возбудителем является эндогенный бактериальный агент (Е. coli, Streptococcus faecalis, клебсиелла, протей, анаэробная флора, реже — другие формы). Заболевание возникает примерно у 25% больных хроническим калькулезным холециститом. Бескаменный хо­лецистит встречается редко, наблюдается только у 5—10% больных острым холециститом. Основные причины развития болезни: 1. наруше­ние оттока желчи (чаще всего при блокаде шейки или пузырного протока конкрементом), 2. растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия стенки, 3. микрофлора в просвете пузыря. В желчный пузырь микрофлора по­падает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, нисходящим пу­тем — с током желчи из печени, куда инфекция попадает с током крови, реже — лимфогенным и гематогенным путями. У подавляющего большинства больных желчь содержит микрофлору. Однако острый воспалительный процесс возникает лишь при нарушении оттока желчи. Второстепенное зна­чение в развитии болезни имеют ишемия стенки пузыря и повреждающее действие панкреати­ческого сока на слизистую оболочку пузыря при панкреатобилиарном рефлюксе.

8 Механическая желтуха и гнойный холангит   

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Желтуха - синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма. Механическая желтуха обусловлена нарушением поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за патологических процессов, которые могут возникать на различных уровнях желчевыводящих протоков. Несмотря на разнообразие заболеваний, ведущих к развитию механической желтухи, основные патофизиологические звенья синдрома сходны, что позволяет руководствоваться единой лечебно-диагностической тактикой вне зависимости от причин её возникновения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Причины обтурации желчевыводящих путей

• Доброкачественные заболевания (80%):

холедохолитиаз;

холангит;

стеноз большого дуоденального сосочка;

острый папиллит;

полипы большого дуоденального сосочка;

панкреатит;

рубцовая стриктура магистральных жёлчных протоков;

околососочковые дивертикулы;

редкие причины (врождённые аномалии жёлчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.).

• Злокачественные новообразования (20%):

поджелудочной железы;

большого дуоденального сосочка;

жёлчных протоков;

печени (первичное или метастатическое поражение).

Характер течения желтухи:

• полная;
• неполная;
• интермиттирующая.

Степень тяжести печёночной недостаточности:

• лёгкая;
• средняя;
• тяжёлая.

Механическая желтуха — это патологический синдром, заключающийся в нарушении оттока печеночной желчи по желчным путям в двенадцатиперстную кишку из-за механических препятствий.

Синонимы заболевания: обтурационная желтуха, подпеченочная желтуха, ахолическая желтуха, резорбционная желтуха, внепеченочный холестаз.

Механическая непроходимость желчных путей развивается как осложнение большой группы заболеваний поджелудочной железы и билиарной системы (системы желчных протоков и сфинктеров, которые регулируют ток желчи) и сопровождается такими общими симптомами, как желтушная окраска кожи, слизистой оболочек и склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала, кожный зуд, боли в животе.

Последствием прогрессирующей желтухи могут стать печеночная недостаточность, почечная недостаточность, гнойный холангит, сепсис, билиарный цирроз или холангитический абсцесс печени, в особо тяжелых случаях и при отсутствии квалифицированной медицинской помощи – летальный исход.

Среди наиболее частых причин механической желтухи выделяют желчнокаменную болезнь (29 % случаев) излокачественные опухоли (67 % случаев). В возрасте до 30 лет преобладает желчнокаменная болезнь; в возрастной группе 30-40 лет опухоли и желчнокаменная болезнь как причины появления желтухи встречаются одинаково часто. У пациентов старше 40 преобладают опухолевые новообразования.

В целом механическая желтуха чаще диагностируется у женщин (82 %). Однако опухолевая обструкции желчных путей встречается чаще у мужчин (54 %).

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться: