ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ

 

Методические указания

МУ 3.1.2.3047-13

 

Издание официальное

 

 

Москва

2013

 

 

3.1.2. Инфекции дыхательных путей

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ

 

Методические указания

МУ 3.1.2. 3047-13

1. Методические указания разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е.Б. Ежлова, Ю.В. Демина), ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (В.В. Малеев), ФБУН Нижегородский НИИЭМ имени академика И.Н. Блохиной Роспотребнадзора (Е.И. Ефимов, Н.Ф. Бруснигина), ФГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи Минздрава России (И.С.Тартаковский), ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России (Т.Н. Биличенко), ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена, А.С. Благонравова).

2. Рекомендованы к утверждению Комиссией по санитарно-эпидемиологическому нормированию при Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол № от).

3. Утверждены и введены в действие Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 10 января 2013 года.

4. Введены в действие с 10 января 2013 года.

5. Введены впервые.

Содержание

 

		ССтр.
1	Область применения	3
2	Термины и сокращения	6
3	Общие сведения	6
4	Эпидемиологический надзор за ВП	1
5	Мониторинг заболеваемости ВП	16
5.1	Выявление случаев ВП	16
5.2	Организация лабораторных исследований при ВП	6
6	Микробиологический мониторинг ВП	16
7	Эпидемиологическая диагностика ВП	17
7.1	Эпидемиологический анализ при ВП	17
7.2	Проведение эпидемиологического расследования в эпидемическом очаге ВП	17
8	Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в очаге ВП	210
9	Прогноз эпидемиологической ситуации при ВП	212
10	Контроль и оценка эффективности проводимых мероприятий	212
Приложение№1 1 (справочное)	Обобщенная информация для ретроспективного анализа	12
Приложение№ 2 (справочное)	Классификация пневмоний по МКБ-10	312
	Список литературы	113

 

 

УТВЕРЖДАЮ Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитарный врач РФ Г.Г. Онищенко «____10__»_января_____2013 г.   Дата введения: «10» января 2013 г.

3.1.2. Инфекции дыхательных путей

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ

Методические указания

МУ 3.1.2.3047-13

 

Область применения

1.1.Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также могут быть использованы специалистами медицинских организаций и других заинтересованных организаций.

1.2. В настоящих методических указаниях определены основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении внебольничных пневмоний.

 

2.   Термины и сокращения

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения.

ВП – внебольничная пневмония

ЛПО – лечебно-профилактическая организация.

МКБ-10 – международная классификация болезней.

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция.

ПЦР – полимеразная цепная реакция.

ЭД – эпидемиологический диагноз.

 

Общие сведения

Внебольничная пневмония – это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара) или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода\отделения длительного медицинского наблюдения более 14 суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы (Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, Российское респираторное общество, межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2010).

Внебольничные пневмонии (далее - ВП) остаются одной из ведущих причин заболеваемости, госпитализации и смертности, являясь постоянной очень сложной проблемой здравоохранения как в индустриально развитых, так и развивающихся странах. Наиболее тяжело внебольничные пневмонии протекают у лиц пожилого возраста, на фоне сопутствующих заболеваний (онкологические и гематологические заболевания, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевание почек и печени, хроническая обструктивная болезнь легких, алкоголизм, вирусные инфекции и другие) Летальность при этом составляет 15 – 30%.

 По данным исследователей, в России заболеваемость среди всех возрастных групп составляет 10-15 случаев на 1000 населения. Летальность от этой нозологии в середине 90-х годов составляла около 2, 2% случаев госпитализированных больных, а к началу 2000 г. достигла 5% среди лиц среднего возраста и 30% - у пожилых. По данным проводимого Роспотребнадзором еженедельного мониторинга в период 2009-2012 гг. летальность от ВП (зарегистрированных по оперативным данным) составляла в среднем 0, 5% еженедельно, доходя в период пандемического распространения гриппа А H1N109 до 1, 2%, по итогам 2011 года – 0, 9%.

В 2009 г. в условиях объявленной ВОЗ пандемии гриппа актуализировался вопрос о регистрации и наблюдении за ВП. В Российской Федерации эпидемиологическая ситуация, связанная с пандемическим гриппом начала регистрироваться с приграничных территорий Сибири и Дальнего Востока. Затем, в эпидемический процесс включились города и субъекты Северо-Западного, Сибирского, Дальневосточного и Уральского регионов, а также г. Москва. В ноябре 2009 г. эпидемия гриппа продолжала развиваться и заболеваемость регистрировалась на всей территории страны. Пик ее пришелся на 47-49 недели 2009 г. (вторая и третья декады ноября), когда превышение пороговых уровней заболеваемости было зарегистрировано практически во всех субъектах Российской Федерации. С целью объективной оценки ситуации Роспотребнадзором была отдельно введена регистрация ВП, так как все тяжелые случаи гриппа зафиксированы в медицинских документах именно как ВП, а не как грипп (вместе с тем, в соответствии с МКБ-10 ВП гриппозной этиологии регистрируется как грипп J-10).

С целью мониторинга и разработки адекватных противоэпидемических мероприятий Роспотребнадзором с 2011 года ВП введены в ежемесячные и ежегодные формы отраслевого и государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» ф-1 и ф-2, утвержденные приказом Росстата от 31.12.2010 № 482 «Об утверждении статистического инструментария для организации Роспотребнадзором федерального статистического наблюдения за заболеваемостью населения за инфекционными и паразитарными болезями и профилактическими прививками». Это позволило выделить ВП от нозокомиальной пневмонии, как отдельную форму, имеющую принципиально другие эпидемиологические особенности, включающие как спектр возбудителей, так и факторы эпидемического процесса, и, соответственно, другие меры профилактики.

В результате анализа материалов, поступивших в Роспотребнадзор в течение 2-х лет можно констатировать, что в структуре больных ВП преобладает взрослое население, а дети до 17-ти лет составляют 30, 9% (2011 год). При этом, чаще болеют городские жители, составившие в 2011 году 79, 6%.

Необходимо обратить внимание, что в годовой динамике заболеваемости у ВП нет четко выраженной сезонности. Вместе с тем, заболеваемость несколько ниже в летние месяцы, но при этом удельный вес смертельных исходов остается практически неизменным.

 Важным моментом является и недостаточно эффективная клиническая диагностика пневмонии. Исследователи отмечают, что из 1, 5 миллиона больных ВП учитывается только 500 тысяч случаев. Таким образом, ежегодно диагноз «пневмония» не ставится около 1 миллиона жителей (Жигалкина Н.И., Саркисов К.А., 2004). Ошибки в диагностике ВП достигают 20%, диагноз в первые 3 дня болезни ставится лишь у 35% заболевших (Приказ Минздрава России № 300 от 18.10.1998 «Стандарты диагностики и лечения пневмоний и обструктивной болезни легких»).

В России средняя продолжительность одного случая составляет 25, 6 дней, а трудопотери при этом достигают около 25, 5 тысяч дней на 100 тысяч населения ежегодно. Ежегодный экономический ущерб при этом составляет примерно около 15 млрд. рублей (Кулиджанов А.Ю., Сиротко И.И., 2001).

 Наблюдаются эпидемические очаги этого заболевания, вызванные различными возбудителями. 

Анализ этиологической структуры ВП зависит прежде всего от уровня стандартизации и частоты применения методов лабораторной диагностики. Недостаточный уровень стандартизации, отсутствие четких алгоритмов диагностики ВП приводит к различной интерпретации результатов лабораторных исследований, в основном, точечного (на базе одной больницы, одного эпидемического очага) характера.

По данным формы (ф-2) государственного статистического наблюдения за 2011 год 43% ВП имеют бактериальную природу. При этом стрептококк пневмонии был подтвержден только в 1, 3% от всех зарегистрированных в стране ВП и 3, 08% - от всех ВП бактериальной природы. Удельный вес ВП вирусной этиологии составил 0, 25%.

Вместе с тем по данным отечественных и зарубежных исследователей St.pneumoniae является доминирующим этиологическим агентом пневмоний вызывая от 30 до 80% ВП у лиц всех возрастных групп (Покровский В.И. с соавт., 1995; Зубков М.Н., 2002, Cuhna B.A., 2003, Чучалин А.Г., 2006). Среди других типичных бактериальных возбудителей пневмоний заметная этиологическая роль принадлежит H.influenzae, K.pneumoniae, в меньшей степени другим энтеробактериям и St.aureus.

Существенное место в этиологии ВП принадлежит группе микроорганизмов (облигатных и факультативных внутриклеточных паразитов), устойчивых к β -лактамовым антибиотикам: Mycoplasma pneumonia, Chlamidophila pneumonia и Legionella pneumophila, на долю которых в сумме приходится от 8 до 25% случаев ВП. (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., 2010). Достоверная этиологическая диагностика ВП, вызванных данными возбудителями, возможна только при строгом соблюдении современных стандартов лабораторной диагностики. (Тартаковский И.С., 2003). В противном случае высока вероятность ложноположительной диагностики для персистирующих микроорганизмов – микоплазм и хламидий и ложноотрицательной – при тяжелых пневмониях легионеллезной этиологии. Внедрение современных стандартов диагностики на основе количественной модификации ПЦР позволило выявить значительный достоверный рост заболеваемости и эпидемические вспышки пневмоний, вызванных M. pneumoniae, среди детей в ряде Европейских стран в 2010-2011гг.. (Lenglet A. et.al., 2012). Введение обязательного применения метода определения легионеллезного антигена в моче больных тяжелой пневмонией среднего и пожилого возраста привело к значительному росту числа случаев легионеллезной пневмонии в Европе и США (1, 0 – 1, 3 на 100 тысяч населения), что сопоставимо с числом случаев острых форм гепатитов В и С в этих странах (B.de Jong, 2012, И.С.Тартаковский, 2012). Вместе с тем, число официально зарегистрированных случаев легионеллеза в России ежегодно не превышает 30, что свидетельствует о недостаточном выявлении и регистрации данной нозологии.

В эндемичных регионах при этиологической диагностике пневмоний необходимо учитывать возможность возникновения зоонозных инфекций, для которых характерны воспалительные процессы в легких (лихорадка Ку, орнитоз, туляремия и другие).

На фоне увеличения контингентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфекция, врожденный иммунодефицит, онкогематологические заболевания) за последние годы выросло этиологическое значение таких оппортунистических возбудителей ВП как Pneumocystis juroveci, цитомегаловирус. С учетом высокого уровня носительства этих возбудителей диагностику соответствующей нозологии необходимо осуществлять у контингентов групп риска с использованием современных алгоритмов лабораторных исследований.

При ВП у детей необходимо учитывать возможность смешанной бактериально-вирусной инфекции, этиологическое значение хорошо известных и недавно открытых респираторных вирусов: респираторно-синцитиального и риновируса, метапневмовируса, бокавируса (Ким С.С., 2012).

ВП вызывают эпидемические очаги как в организованных коллективах, так и среди населения. За последние 5 лет были официально зарегистрированы вспышки орнитоза (Оренбургская, Курганская области, 2008-2009 гг.), легионеллеза (Свердловская область, 2007 г.), внебольничной пневмонии неуточненной этиологии (Апатиты, 2008 г., Амурская область, 2009 г.), пневмонии гриппозной этиологии (Забайкальский край, Красноярский край, Челябинская область, 2009 г.), пневмонии коксиелезной природы (лихорадка Ку в Кировской области, 2011), микоплазменной пневмонии (г. Москва, Московская и Нижегородская области 2012 г.), пневмококковой пневмонии (Республика Хакасия, 2012 г.).

Вспышки ВП чаще протекают на фоне заболеваемости ОРВИ. Однако, могут встречаться и очаги, в которых уровень заболеваемости ОРВИ не превышает спорадических показателей (очаги микоплазменной, хламидийной и легионеллезной пневмонии, орнитоза и лихорадки Ку обычно не связаны с ОРВИ) и активность эпидемического очага зависит от вирулентности возбудителя.

 

Выявление случаев ВП

5.1.1. Выявление больных ВП осуществляют специалисты ЛПО, независимо от организационно-правовых форм, при всех видах оказания медицинской помощи.

Информация о регистрации случая ВП направляется ЛПО, выявившей больного, в территориальные органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

5.1.2. Диагноз ВП считается определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков: острая лихорадка в начале заболевания (более 38º С), кашель с мокротой, физикальные признаки (фокус крепитации и (или) мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука).

Окончательный диагноз заболевания, протекающего с симптомокомплексом ВП, выставляется с учетом клинико-лабораторного обследования и анамнеза больного.

5.1.3. Решение о госпитализации больных с подтвержденным диагнозом ВП принимает лечащий врач в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Также, решение об изоляции и госпитализации больных может быть принято на основании эпидемиологического анамнеза и по рекомендации специалистов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

5.1.4. О каждом случае заболевания ВП врачи всех медицинских организаций, независимо от организационно-правовых форм, в установленном порядке в течение 12 ч посылают экстренное извещение по установленной форме (ф.058/у) в территориальную организацию Роспотребнадзора по месту выявления заболевания, указав диагноз и результаты исследования, на основании которых диагноз установлен.

После уточнения диагноза ЛПО предоставляется дополнительная информация.

5.1.5. Лабораторное обследование больных ВП при спорадической заболеваемости проводится в лаборатории, аккредитованной в установленном порядке, по направлению ЛПО.

При тяжелом течении ВП целесообразно проведение исследований на легионеллез (рекомендованный ВОЗ иммунохроматографический метод) и другие атипичные пневмонии, пневмонии при генерализованных опасных инфекциях, пневмонии, связанные с завозом инфекции из неблагополучных регионов мира (ТОРС, коронавирусы, высокопатогенный грипп и другие).

Данные исследования проводятся в организациях, аккредитованных для соответствующих микробиологических работ в установленном порядке.

5.1.6. При регистрации эпидемического очага ВП с групповой заболеваемостью лабораторные исследования проводятся как в лаборатории медицинской организации, так и в организациях, обеспечивающих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Обследование лиц, подвергшихся риску заражения или лиц, подозреваемых в качестве вероятного источника инфекции, проводятся на базе лабораторий организаций, обеспечивающих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Перечень лиц, подлежащих лабораторным обследованиям, устанавливается специалистом, проводящим эпидемиологическое расследование.

Приложение 1

Обобщенная информация для ретроспективного анализа заболеваемости населения ВП может быть получена из различных форм государственного статистического наблюдения и первичной медицинской документации.

1. Абсолютное число больных пневмонией (формы № 1, № 2, № 12, № 14).

2. Распределение больных пневмонией по различным возрастным группам (формы № 1, № 2, № 12, № 14).

3. Количество заболевших жителей сельских поселений (форма № 2).

4. Распределение больных пневмонией по плановой и экстренной госпитализации (госпитализация скорой медицинской помощью) (форма № 14).

5. Общее число койко-дней выписанных из стационаров пациентов (форма № 14).

6. Число умерших от пневмонии, число подтвержденных патологоанатомических диагнозов (форма № 2, № 14).

7. Данные по различным стационарам и амбулаторно-поликлиническим учреждениям (формы № 12, № 14).

8. Градация пневмоний по шифрам МКБ-10 (формы № 1, № 2, № 12, № 14).

9. Данные по числу выявленных внебольничных и внутрибольничных пневмоний (форма № 2)

10. Среди внебольничных пневмоний число бактериальных и вирусных пневмоний, среди бактериальных – количество пневмококковых (форма № 2).

 

Приложение 2

Классификация пневмонии в соответствии с МКБ-10 (1992 год)

Класс Х: Болезни органов дыхания

Блок (J10-J18) - Грипп и пневмония

(J12.) Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках

(J12.0) Аденовирусная пневмония

(J12.1) Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом

(J12.2) Пневмония, вызванная вирусом парагриппа

(J12.8) Другая вирусная пневмония

(J12.9) Вирусная пневмония неуточненная

(J13.) Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

(J14.) Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae

(J15.) Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках

(J15.0) Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

(J15.1) Пневмония, вызванная Pseudomonas

(J15.2) Пневмония, вызванная стафилококком

(J15.3) Пневмония, вызванная стрептококком группы B

(J15.4) Пневмония, вызванная другими стрептококками

(J15.5) Пневмония, вызванная Escherichia coli

(J15.6) Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

(J15.7) Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

(J15.8) Другие бактериальные пневмонии

(J15.9) Бактериальная пневмония неуточненная

(J16.) Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированными в других рубриках ((исключены: орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – В59)

(J16.0) Пневмония, вызванная хламидиями

(J16.8) Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами

(J17.) Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках

(J17.0) Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: легочном актиномикозе – А42.0, легочной форме сибирской язвы – А22.1, гонорее – А54.8, легочном нокардиозе – А43.0, локализованной сальмонеллезной инфекции – А02.2, легочной туляремии – А21.2, брюшном тифе – А01.0, коклюше – А37).

(J17.1) Пневмония при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках (например, цитомегаловирусная пневмония В25.0(J17.1), корь, осложненная пневмонией В05.2 (J17.1), ветряная оспа с пневмонией В01.2 (J17.1), грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован (J10.0), грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован (J11.0))

(J17.2) Пневмония при микозах

(J17.3) Пневмония при паразитарных заболеваниях

(J17.8) Пневмония при других болезнях, классифицированных в других рубриках (пневмония при инфекции, вызываемой Chlamidia psittaci– А70, Ку-лихорадке – А78, острой ревматической лихорадке – I00)

(J18.) Пневмония без уточнения возбудителя

(J18.0) Бронхопневмония неуточённая

(J18.1) Долевая пневмония неуточённая

(J18.2) гипостатическая пневмония неуточнённая

(J18.8) Другая пневмония, возбудитель не уточнен

(J18.9) Пневмония неуточнённая

 

                             Список литературы

1) Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»

2)  СП 3.1./3.2.1379-03 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней».

3) Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.2626-10 «Профилактика легионеллеза».

4) Методические указания МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией».

5) Методические рекомендации «Выявление антигена бактерий Legionella pneumophila серогруппы 1 в клиническом материале иммунохроматографическим методом» (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 09.12.2008).

6)  Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике, пособие для врачей / А.Г.Чучалин [и др.].- М. 2010. – 106 с.

7) МУ 4.2.2039-05. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории. (Утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 23.12.2005)

8) МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004)

9) Приказ Минздрава СССР от 22.04.1985 № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

10) Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких: - Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.10.98 г. № 300.

11) Приказ Минздравсоцразвития России от 04.09.2006 № 630 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с пневмонией».

12) Приказ Минздравсоцразвития России от 07.04.2010 № 222н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля».

13) МР 3.3.1.0027-11. «Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae» (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 20.07.2011).

14) Приказ Росстата от 31.12.2010 № 482 «Об утверждении статистического инструментария для организации Роспотребнадзором федерального статистического наблюдения за заболеваемостью населения инфекционными и паразитарными болезнями и профилактическими прививками».

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ

 

Методические указания

МУ 3.1.2.3047-13

 

Издание официальное

 

 

Москва

2013

 

 

3.1.2. Инфекции дыхательных путей

 

123456Следующая ⇒

Поделиться: