Сведения о госпитализации

дата	диагноз, вид вмешательства	учреждение
…

 

                    2.8. Сведения о санаторно – курортном лечении

 

дата	диагноз	учреждение
…

 

                                    

 

 

Анкета для родителей

Ф.И.О.______________________ школа _____________________ класс _____

 

Дорогие ребята!

Уважаемые родители!

 

Внимательно ознакомьтесь с содержанием анкеты.

 

В зависимости от характера ответа вам следует подчеркнуть да или нет.

 

1.	Бывают ли головные боли (беспричинные, при волнении, после школы, после физической нагрузки).		да	нет
2.	Бывает ли слезливость.		да	нет
3.	Бывает ли слабость, утомляемость после занятий в школе и дома.		да	нет
4.	Бывает ли нарушение сна (плохое засыпание, чуткий сон, ночное недержание мочи, трудное вставание).		да	нет
5.	Отмечается ли при волнении повышенная потливость или появление красных пятен.		да	нет
6.	Бывают ли головокружения, неустойчивость при перемене положения тела.		да	нет
7.	Бывают ли обмороки.		да	нет
8.	Бывают ли боли, неприятные ощущения в сердце, сердцебиения, перебои.		да	нет
9.	Отмечалось ли когда-либо повышения давления.		да	нет
10.	Бывает ли часто:	насморк	да	нет
		кашель	да	нет
		потеря голоса	да	нет
11.	Бывают ли боли в животе.		да	нет
12.	Бывают ли боли в животе после приёма пищи.		да	нет
13.	Бывают ли боли в животе до еды.		да	нет
14.	Бывают ли тошнота, отрыжка, изжога.		да	нет
15.	Бывают ли нарушения стула (поносы, запоры).		да	нет
16.	Бывала ли дизентерия.		да	нет
17.	Была ли болезнь Боткина (желтуха).		да	нет
18.	Бывают ли боли в пояснице.		да	нет
19.	Бывают ли когда-нибудь боли при мочеиспусканиях.		да	нет
20.	Бывают ли реакции на какую-нибудь пищу, запахи, цветы, пыль, лекарства (сыпь, отёки, затруднение дыхания).		да	нет
21.	Бывает ли реакция на прививки (сыпь, отёки, затруднение дыхания).		да	нет

 

Подпись заполнявшего анкету (ученика, родителей)

Заключение

 

Графы заполняются средними медицинскими работниками школы.

Система или состояние:

1	2	3	4	5	6	7

Нервная   

 

8	9

Сердечно-сосудистая    

 

10

Дыхательная       

 

 

11	12	13	14	15	16	17

Пищеварительная  

 

18	19

 

Мочевыделительная

 

20	21

Аллергическое

 

 

Врач    _______________

Медсестра_______________

Дата     _______________

Оценка анкетного теста:

1. Вопросы 1-7: при положительном ответе на вопросы 1, 2, 3, 5 раздельно или в сочетании – наблюдение врачом школы, при положительном ответе на вопросы 4, 6, 7 раздельно или в сочетании – консультация невропатолога, при положительном ответе на 3 и более вопроса данного раздела – к невропатологу.

2. Вопросы 8-9: при положительном ответе на каждый или оба вопроса – обследование врачом учреждения, по показаниям консультации ревматолога.

3. Вопросы 10: при положительном ответе на каждый или несколько вопросов данного раздела – консультация отоларинголога обязательна.

4. вопросы 11-17: при положительном ответе на один из вопросов 13, 18, 19 – обследование врачом учреждения, при положительном ответе на один из вопросов 14, 15, 16, 17, а также на 2 и более вопроса данного раздела (в любом сочетании) – обследование врачом учреждения с дополнительными специальными исследованиями, по показаниям – консультация гастроэнтеролога.

5. Вопросы 18-19: при положительном ответе на один или оба вопроса – обследование врачом учреждения, по показаниям дополнительные специальные исследования и консультация нефролога.

6. Вопросы 20-21: при положительном ответе на один или три вопроса – обследование врача учреждения, по показаниям консультации аллерголога.

 

Функциональные возможности ребенка

учебный год параметры

класс

окружность грудной клетки

подтягивание (м) отжима-ние (д)

прыжки в длину с места

Скоростные качества

Общая выносливость ⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒ Поделиться:

Последнее изменение этой страницы: 2019-06-19; Просмотров: 187; Нарушение авторского права страницы