Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і до шпитальному етапах

Н А К А З

 

__31.08.2004__                                                              №__437__

м. Київ

 

Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і до шпитальному етапах

 

 

ПРОТОКОЛИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ НЕВІДКЛАДНИХ СТАНАХ У ДІТЕЙ НА ШПИТАЛЬНОМУ І ДО ШПИТАЛЬНОМУ ЕТАПАХ

 

(Спеціальність „Дитяча анестезіологія та реанімація”)

Перелік скорочувань:

АТ – артеріальний тиск

ВЧТ – внутрічерепний тиск

ГДН – гостра дихальна недостатність

ЕКГ – електрокардіограма

КОС – кислотно-основний стан

ОЦК – об”єм циркулюючої крові

ПТКВ – позитивний тиск в кінці видоху

ТДБ – трахео-бронхіальне дерево

ЦВТ – центральний венозний тиск

ЧД – частота дихання

ЧСС – частота серцевих скорочень

ШВЛ – штучна вентиляція легень

ШМД – швидка медична допомога

FiO₂ - фракція кисню у вдихаємому повітрі

PaO₂ - парціальне напруження кисню в артеріальній крові

PvO₂ - парціальне напруження кисню в венозній крові

SaO₂ - сатурація киснем артеріальної крові

 

Анафілактичний шок

Шифр МКХ 10 – Т 78.2

 Анафілактичний шок є перерозподільним типом шоку и має розвиток у дітей с несприятливим алергічним анамнезом та атопічними захворюваннями и визначається як збочена імунна реакція швидкого типу.

Діагностичні критерії

Спочатку може бути локалізоване або тотальне свербіння шкіри, паління язика, долоней, підошви ніг, потім генералізована кропивниця, набряк Квінке. Швидке падіння артеріального тиску навіть до його відсутності, надмірна тахікардія або брадікардія., порушення свідомості, різка блідість шкіри та слизових оболонок, серцебиття до 200 і більше скорочень за 1 хв. або брадікардія, глухі тони. Порушення дихання, бронхоспазм, набряк гортані, можливі судоми із зупинкою дихання. Може розвинутися синдром „Гострого неефективного серця”, макульозно-папульозній висип (з”являється при экспозиції аллергена от 30 хв. і більше).

Критерії інструментального та лабораторного обстеження.

1. Вимірювання АТ і ЧСС.

3. Вимірювання частоти дихання.

4. Аускультація легень і серця.

5. Поширений клінічний аналіз крові з визначенням гемоглобіну і гематокриту.

6. Загальний аналіз мочи.

7. Біохімічні параметри крові (калій, натрій, гази крові, кальцій, білок та його фракції, коагулограма, глюкоза, білірубін, мочевина, альфа-амілаза крові).

8. Електрокардіограма.

Лікування:

1. При відсутності серцевої діяльності або її не ефективності - закритий масаж серця і штучне дихання.

2. Дихання 100% киснем.

3. В/венно адреналін 5 мкг/кг с наступною підтримуючою тривалою в/веннойю инфузієй розчину адреналіну в дозі 0,5 – 1 мкг/кг/хв, до стабілізації АТ.

4. В/венна інфузія осмотично-активних колоідно-крісталоідних розчинів (поєднування реополіглюкину, глюкози і розчину натрію хлориду).

5. Дімедрол - 1-2 мг/кг ваги тіла в/венно.

6. Эуфілін або його аналоги в/венно 5 мг/кг/ваги тіла.

7.Норадреналін 1-5 мкг/кг в/венно при зберігаючийся гипотензії

8.Симптоматичні засоби при наявності показів: глюкокортикоіды - 5 мг/кг/веса тіла по преднізолону в/венно, атропін, новодрін, допамін                 

 9.Цілодобовий контроль всіх фізіологічних параметрів – кардіомоніторінг, пульсоксіметрія.

10. Апаратна ШВЛ при неефективності дихання, кровообігу.

При необхідності проводиться комплекс міроприємств із серцево-легеневої і церебральної реанімації, від своєчасності початку яких залежить рятування життя постраждалих. Обов”язкова госпіталізація усіх дітей с анафілактичним шоком в відділення інтенсивного лікування.

 Ускладнення шоку: (див. відповідні протоколи)

                 - респіраторний дістрес-синдром;

                 - набряку головного мозку;

                 - гостра ниркова недостатність;

                 - порушення ритму серцевої діяльності;

Консультації спеціалістів за показами (алерголог, невролог, кардиолог, нефролог). На всіх этапах надання допомоги дитині обов”язкова регістрація у медичній документації всіх фізіологічних параметрів, даних лабораторних та інструментальних досліджень, терапевтичних міроприємств.

 

Респіраторний дістресс-синдром дорослих (РДСД)

Шифр МКХ 10 – J 80

Синонімами РДСД є шокове легке, вологе легке, легке після масивних гемотрансфузій, синдром гіалінових мембран, синдром ригідного легкого, некардіогенний набряк легень. Причини, які приводять до розвитку синдрому можуть бути пов”язані з безпосереднім пошкодженням легень з боку дихальних шляхів (респіраторні інфекції, вдихання агресивних газів, утоплення в морської і прісної воді, контузія легкого) так і з боку крові - шок, сепсис, політравма, підвищений внутрішньочерепний тиск, важкі метаболічні розлади. Невважаючи на численні этіологічні фактори, у ГДН такого типу, основне значення у механізмі її розвитку є порушення трансмембранного транспорту газів. Синдром відноситься до паренхіматозного типу ГДН летальність у дітей складає біля 60%.

        Критерії діагностики

 Клінічні і параклінічні:

 Клінічну картину ГДН відрізняють дві характерні риси:

- Клінічні і лабораторні ознаки гіпоксії, які не ліквідуються інгаляцією кисню, наприклад РаО₂ < 55 мм.рт.ст. при FiО₂ (фракція кисню во вдихаємому повітрі) > 0,5;

- Дісемінована двостороння інфільтрація легень, що підтверджується рентгенологічно з симптомами затруднення вдиху, "надривне" дихання. Хоча на клінічну картину РДСД впливає основна патологія, що викликає синдром, але дві вищевказані основні риси є завжди.

 

В своєму розвитку синдром проходить 4 стадії:

1. Гострого пошкодження.

2. Латентну (через 6-48 год.) 

3. Гострої дихальної недостатності.

4. Важких фізіологічних порушень.

 

В перших двох стадіях типова симптоматика, яка б могла свідчить про можливість розвитку синдрому, відсутня.

Третя стадія - гострої дихальної недостатності, розвивається раптово і супроводжується значним збільшенням частоти дихання, цианозом, притупленням перкуторного тону над легенями, ослабленням дихання при аускультації, дрібнопузирчастими хрипами. Іноді відокремлюється рідке, піністе, забарвлене кров’ю харкотиння. Чітко видно, як перенапружуються м”язи хворого для забезпечення необхідного об”єму, працюють крила носа, допоміжна мускулатура. Різко знижуються життєва ємкість легень (до 1/3 від норми) і напруга кисню в артеріальній крові. Альвеоло-артеріальна різниця по кисню зростає, а альвеолярний шунт складає біля 20% серцевого викиду. Виникає метаболічний ацидоз. Рентгенологічно з”являються численні плями над усіма полями легень. Гіпоксемія, яка толерантна до оксігенотерапії.

Для четвертої стадії характерні важкі фізіологічні порушення пов”язані з фіброзом легеневої паренхіми і скороченням дихальної поверхні легень.

Лікування:

1. Негайне усунення гострої гіпоксемії:

- Дихання 100% киснем на протязі 1 години, потім FiO₂ повинно бути не більше 50%.

- Спонтанне дихання у режимі ПТКВ (позитивний тиск в кінці видоху).

- Величина позитивного оперу видоху визначається індивідуально (в середньому 8 см вод.ст.), а критерієм ефективності є усунення гіпоксемії.

1. При відсутності ефекту – переведення дитини на ШВЛ в режимі ПТКВ.

· Вибір оптимальних параметрів вентиляції (бажано зменшений об”єм вдиху з підвищеною частотою дихання).

· Кінетична дихальна терапія – вентиляція хворого навперемінно в положенні на боку і животі, віброперкусія грудної клітини.

3. Антибактеріальна терапія антибіотиками розширеного спектру дії.

4. Рентгенологічне обстеження легень

5. Вимірювання газів крові

6.Використання штучного сурфактанту, якщо дитина в віці новонародженості.

 

Лікування

- Невідкладні міроприємства:

- При наявності показів – підтримка життєво важливих функцій щільно до серцево-легеневої реанімації (див. відповідний протокол);

- Підвищене положення верхньої частини тулуба під кутом 30°, що зменшує внутрічерепний тиск на 10—15 мм рт. ст.;

- Забезпечення надійного доступу до венозного русла;

- Запобігання дій які можуть привести до підвищення ВЧТ, таких як струс тулуба і голови. Виконувати ретельний нагляд за хворим;

- Запобігання і термінове лікування судом (бензодіазепіни, барбіту­рати, діфенін), блювоти і нудоти (церукал), лікування больового синдрому.

- Корекція порушень водно-електролітного балансу, кислотно-лужного стану, метаболічних розладів.

Подальші міроприємства:

- Рання інтубація для зниження ЦВТ і обов”язкова штучна вентиляція легень в режимі помірної гіпервентиляції з підтримкою рСО₂ = 30 мм рт.ст., РаО₂ = 100 мм рт.ст..

- Внутришньовенно капельно 20% розчин маннитолу  на протязі 10 - 20 хв. (1,5 - 2 г/кг/на добу в 2 - 3 введення); для збільшення эфекту манітолу фуросемид – 1 - 3 (до 10) мг/кг декілька разів на день.

Манітол в дозі 125 мг/кг виявляє свій антирадикальний ефект гальмуючи перекісний метаболізм.

Допамін (2 – 8 мкг/кг/хв) Препарат вибору. При тривалому використанню його ефективність може бути недостатньою. Допамін є природним медіатором головного мозку, секреція якого у новонарождених складає 10-50% по відношенню до дорослих, що є додатковим показом для використання препарату у малюків. 

 

Дексаметазон  - 0,5 мг/кг через 6 год. на протязі 3-х діб с послідуючим зниженням за рахунок подовження інтервалу введення через 8 - 12 - 24 год. на протязі наступних 6 діб. Єдиним виправданням лікування глюкокортикоідами, є їх раннє призначення, особливо, при вазогенному набряку мозку; при цитотоксичному вони неефективні. В такому разі має більшу доцільність 10% розчин гліцеріну в/венно в дозі 0,25 - 0,5 г/кг на протязі 15 - 30 хв.

Мідазолам - болюсна доза – 0,1- 0,2 мг/кг маси тіла, перфузійна - 60 мкг/кг/хв Має найбільш короткий період напівроспаду (1ч). Препарат вибору для седації

Пропофол - болюсна доза 1-3 мг/кг, перфузійна - 2-4 мг/кг/год. Показаний пацієнтам з підвищеним ВЧТ, снижує ВЧТ, викликає церебральну вазоконстрікцію. У малюків не бажаний для довготривалої седації (>6 ч) через важкі неврологічні ускладнення.

Барбітурати ультракороткої дії (тіопентал) Инфузійна доза – 1-2 мг/кг на 1 годину. Знижують метаболізм кисню мозком. Від”ємно впливають на системну гемодинаміку. Систематичне використання не показано. Високі дози приводять до гіпотензії і септичним ускладненням. Використання виправдано, якщо підвищення ВЧТ толерантно до терапії другими засобами.

Магній сірковокислий- 25% розчин. Призначають в дозі 0,3 мл/кг 3-4 рази на добу.

Кетамін в дозі 0,125 мг/кг Підтримує гемодінаміку стимуляцією викиду катехоламінів, блокує глютаматні NMDA-рецептори, запобігаючи вступу Са⁺⁺ в нейрони, зменшує ВЧТ.

Морфій – болюсна доза - 10 мкг/кг; перфузійна - 4-5 мкг/кг/год. Депресія дихання и кашлю; використовується для адаптації пациєнта до аппарату ШВЛ. Має ризик кумуляції.

Фентаніл (болюсна доза - 10 мкг/кг; перфузійна - 4,5 мкг/кг/год.

Суфентанил (болюсна доза 1 мкг/кг; перфузійна – 0,3 мкг/кг/год. Серед інших опіоїдних засобів суфентаніл має фармакокінетичні властивості найбільш пристосовані для довготривалого використання (сталість активністі, короткий період напівроспаду)

Міорелаксанти (векуроніум і атракуріум). Курарізація не повинна використатись при недостатньому седативному эфекті.

Лікувальна гіпотермія зменшує вільно-радикальне окислення і використання глюкози мозком. Помірна гіпотермія здатна забезпечити деякий захист мозку в розвитку ішемії і в постішемічному періоді. Доцільно зниження температури тіла до 32-33° C, а у новонарождених изольована краніо-церебральна гіпотермія зі збереженням загальної температури.

Трансфузія гемоглобіну, якщо він знижується до 100 г/л і нижче.

Додаткові міроприємства включають приназначення антагонистів альдостерону для компенсації електролітних порушень і також антацидів.

Лікування обов”язково повинно проводитись в відділенні інтенсивної терапії.

 

Астматичний стан

Шифр МКХ 10 – J 45.0

Астматичний стан слід розглядати, як важкий подовжений напад бронхіальної астми, який триває більш двох годин і є стійким до застосування b₂ адреноміметиків та глюкокортикоїдів.

Ризик виникнення астматичного стану вище у дітей з важкими формами захворювання. Чільним в виникненні астматичного стану є бронхоспазм і обструкція бронхів та бронхіол в'язким слизом, набряком слизової оболонки, клітинною інфільтрацією та м’язовим спазмом з порушенням функції зовнішнього дихання і розвитком гіперкапнії та гіпоксії.

Підсилена робота дихання призводить до виникнення від'ємного внутрішньогрудного тиску, який є фактором у розвитку інтерстиціального набряку легенів. Стомлення дихальної мускулатури зумовлює виникнення гіповентиляції, підсилення гіпоксії та змішаної ацидемії, що призводить до депресії свідомості та серцево-судинної діяльності з наступною зупинкою серця та дихання.

Клінічні і пара клінічні діагностичні критерії.

Діагноз астматичного стану встановлюється у дитини з важким нападом бронхіальної астми з урахуванням газового складу крові та/або застосування b₂ адреноміметиків та глюкокортикоїдів. Компонентами для визначення діагнозу є:

І. Огляд хворого.

2. Термометрія

3. Вимірювання АТ, ЦВТ, ЧД

4. Клінічний аналіз крові, сечі

5. Рентгенографія легень.

6. Визначення гематокриту.

7. Гази крові та кислотно-лужний баланс

7. ЕКГ

Додаткові дослідження:

1. Огляд отолярінголога.

2. Повторна рентгенограма легень.

3.Розгорнуті лабораторні клінічні дослідження крові та сечі.

4.Поглиблені біохімічні дослідження крові (електроліти, сахар, коагулограма. протеїнограма, осмолярність).

5.Бронхограма (за показами).

6. Імунограма

7. Консультація спеціалістів за необхідністю.

За наявністю тахікардії, тахіпное, ознак респіраторного дістресу особливо у поєднанні із зменшенням дихальних шумів, парадоксального пульсу хворий підлягає госпіталізації в відділення інтенсивної терапії.

Лікування:

Інгаляцію зволоженого 100% кисню.

При відсутності дихальних шумів - вентиляцію за допомогою мішка (маски).

При лікуванні астматичного стану препаратами першої лінії є b₂-агоністи адренергічних рецепторів. Препаратом вибору слід вважати Албутерол в інгаляціях (по 2-4 дози через 20 хвилин при використанні дозованого інгалятору; по 0.15 мг/кг (максимально 5 мг) або 0.03 мл/кг 0.5% розчиненого в 2,5 – 3 мл ізотонічного 0.9% розчину натрію хлориду, через небулайзер. Дітям, що є толерантними до інгаляцій призначають постійну інгаляцію препарату в дозі 0,6 – 1,0 мг/кг на годину.

4. Підшкірно бета-адренергічні препарати (звичайно в дозі 0.01 мл/кг, максимально 0.3 мл) призначають у наступних випадках:

-хворим які нездатні вдихати b₂-агоністи, а також при депресії свідомості;

-при відсутності ефекту від інгаляції b₂ - адренергічних агоністів;

-при швидкій декомпенсації із розвитком дихальної недостатності;

-при неможливості синхронізувати інгаляцію препарату із вдихом;

-при вираженому неспокої дитини та упиранні проведенню інгаляційної терапії. 0.1% розчин адреналіну або 0,1% розчин тербуталіну підшкірно у дозі 0.01 мл/кг (максимально 0,3 мл),

5. Метілпреднізолон 1-2 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом'язево.

6. Антихолінергічні препарати. Іпратропіум бромід (переважною дія на М₃-рецептори бронхів) призначають кожні 20 хвилин в дозі 0.25 мг дітям раннього віку, та 0.5 мг хворим старшого віку у 2.5-3 мл. ізотонічного 0.9% розчину натрію хлориду.

7. Еуфілін у випадку резистентності бронхоспазму до інгаляції b₂-адренергічних агоністів, призначенню кортикостероїдів або проблемах у припиненні ШВЛ. Болюс-доза (якщо дитина не одержувала теофілін раніше) складає 7 мг/кг маси тіла та вводиться протягом 15 хвилин в ізотонічному 0.9% розчині хлориду натрію або 5% розчині глюкози на тлі інгаляції кисню. Підтримуюча доза залежить від віку.

8. Внутрішньовенне вливання рідини та електролітів: швидкість введення дорівнює подвійному рівню фізіологічних потреб.

-Гідратація: 12 мл/кг або 360 мл/м­2. протягом 1 години, 5% глюкоза 1/4 ізотонічного розчину NaCl;

-Фізіологічні потреби: 50-80 мл/кг за добу в залежності від віку або 1500 мл/м² за добу, 5% глюкоза із 2 ммоль калію та 3 ммоль натрію
на 100 мл. інфузату;

-Відновлення патологічних втрат, які тривають: 20-30 мл/кг за добу або 300-500 мл/м² за добу 5% глюкоза та 1/2 ізотонічного розчину NaCl в залежності від віку.

9. Корекція ацидозу: якщо рН нижче 7.30 та від'ємне значення ВЕ > 5 ммоль/л, проводять корекцію за формулою:

Гідрокарбонат (ммоль) = (-) ВЕ · 0.3 · масу тіла (кг). Одразу вводять 1/2 розрахованої кількості, а решту - після аналізу крові на гази.

10. Антибіотики: при наявності підтвердженої бактеріальної інфекції або знаній підозрі на інфікування.

11. Дезобструкція ТБД:

14. вібромасаж та віброперкусія.

15. ультразвукові інгаляції з секретолітичними та секретокінетичними медикаментозними засобами.

16. стимуляція кашлю.

17. постуральний дренаж.

18. аспірація харкотиння з дихальних шляхів.

 

Обсяг дихальної підтримки та її інвазивність залежать від стану хворого. Якщо консервативна терапія не має ефекту, то потрібна інтубація трахеї та лаваж ТБД. Трахею інтубують під кетаміновим наркозом в дозі 2 мг/кг внутрішньовенно із бензодіазепінами. Для швидкого і нетривалого паралітичного ефекту використовують сукцінілхолін в дозі 3 мг/кг внутрішньовенно. Для ШВЛ краще використовувати апарати з контрольованим об'ємом. Дихальний об'єм 10-12 мл/кг при частоті дихання 8-12 за хвилину, з пролонгованим експіраторним часом (5-6 секунд).

Відміняють ШВЛ при РаСО₂ < 45 мм.рт.ст. та відновленні чутливості до бронхорозширюючих препаратів.

Контроль лікування.

Основний моніторинг включає:

Точний облік гідробалансу;

Повторна ЕКГ;

Часті вимірювання АТ, ЧД і ЧСС, визначення можливого парадоксального пульсу;

Визначення FiO₂;

Аналіз газів крові, рН, визначення SaО₂ за допомогою пульсоксиметра;

Рентгенографія грудної клітини при госпіталізації та різкому погіршенні стану;

Загальний аналіз крові, сечі, визначення рівня цукру крові та сироваткових електролітів;

Раннє виявлення побічних ефектів медикаментів та ускладнень (набряк легенів, ателектаз легені, пневмоторакс, пневмонія).

Під час відновлювальної фази астматичного стану дитина поступово, протягом 1.5-7 днів, переводиться на звичайне медикаментозне лікування. Є дуже важливим переконати хворого та його батьків у необхідності ретельного виконання призначень лікаря, особливо в амбулаторних умовах.

При своєчасному та адекватному лікуванні прогноз звичайно сприятливий. Він погіршується при наявності ускладнень та розвитку гострої обструктивної дихальної недостатності, при яких сягає 1-2% випадків.

 

 

Гемораг i чний шок

Шифр МКХ 10 – T 79.4

Геморагiчний шок виникає як наслідок масивної крововтрати з кровоносного русла. В патогенезі геморагічного шоку ведучім фактором є гостра гіповолемія, яка зменшує повернення венозної крові до серця і серцевий викід. Прогресуючий шок характерізується важкими розладами метаболізму і поліорганною недостатністю, які визначають летальний кінець.

Діагностичні критерії.

В діагностиці шоку ведучими факторами є визначення об”єму і швидкості втрати крові, які треба розглядати у взаємозв”язку з віком дитини, наявністю супутніх захворювань, можливістю ентерального засвоєння води. Діти раннього віку виявляють високу чутливість до дефіциту об”єма циркулюючої крові.

Визначення ступеню крововтрати на основі клінічних крітерієв:

 Дефіцит ОЦК до 10% - клейкі слизові оболонки, тістоподібний тургор шкіри, знижений діурез, теплі кінцівки до кистей і стіп, нормальний психічний стан, симптом «блідої плями» не більш 2 с, пульс не змінений, АТ в межах вікової норми, ЧСС не змінена, частота дихання не змінена.

Дефіцит ОЦК до 20% у дитини відповідає компенсованої або декомпенсованої фазі шоку. Циркуляторні порушення спочатку характерізуються розвитком гиперкінетичного синдрому (тахікардія зі зниженням пульсового артеріального тиску), збільшенням центрально-періферічного температурного градієнту. Крім того характерні сухі слизові оболонки, знижений тургор шкіри, різко знижений діурез, дратівливість або тривога, симптом «блідої плями» більш 2 с, періферічний пульс ослаблений або відсутній, АТ знижується в ортостатичному положенні, ЧСС підвищені до 10-20% щодо норми, частота дихання не змінена, кінцівки теплі до ліктьових і колінних суглобів.

Дефіцит ОЦК до 30% і більш у дітей відповідає декомпенсованої фазі шоку з гіподінамічним типом кровообігу – зниженням систолічного і підвищенням діастолічного АТ, тахікардії, венозній гіпотензії, блідо-цианотичноі щкірі і слизових оболонок, порушенням дихання, значним збільшенням центрально- періферічного температурного градієнту, оліго-ануріей. Характерні сухі слизові оболонки, різко знижений тургор шкіри в «формі намету», кінцівки холодні на всьому протязі, непритомний стан, симптом «блідої плями» більш 5 сек., періферічний пульс слабкий або відсутній, частота дихання підвищена на 30-60 % вікової норми;

Крововтрата до 40% ОЦК, як правило, відповідає агональному стану і характерізується прекомой або комой, патологічним типом дихання, артеріальной гіпотензієй, надмірной тахі- або брадікардієй, відсутністю періферічної пульсації, холодною и цианотичною шкірою, важким респіраторно-метаболічним ацидозом.

Лікування.

Базовими напрямками терапії шоку на догоспітальному і госпітальному етапах є усунення наявного джерела кровотечі і термінове усунення гіповолемії. За показниками проведення комплексу серцево-легеневої і церебральної реанімації. Складовими лікування також є:

- Забезпечення вільной прохідністі дихальних шляхів і інгаляція 100% кисню.

- Катетеризація магістральних судин.

- Iнфузiя плазмазамінних розчинів колоідів и кристалоідів – препаратів гідроксієтілкрохмалю, реополіглюкіну, альбуміну, плазми, розчину Рінгера и других полііонних розчинів. Для досягнення гемодінамічного эфекту корекційний об”єм колоїдів повинен бути вище об”єму крововтрати на 20%, а кристалоідних розцинів – на 300 – 400%, що визначає необхідність сполученого використання колоїдів і кристалоїдів. Швидкість введення колоїдів орієнтовно складає дозу 5-6 мл/кг зі швидкістю 0.75-1.2 мл/кг/хв до відносної стабілізації АТ, потім - 0.1-0.5 мл/кг/хв. При неефективності – 7 - 7.5% розчин NaCl у дозі 2-4 мл/кг зі швидкістю введення не менш чім за 2 хв.

- При необхідності - анестезiологiчне забезпечення, краще кетамiн (кеталар, калiпсол) у дозі 3-5 мг/кг внутрівенно.

Інфузійна терапія и транспортування дитини з геморагічним шоком повинна здійснюватись в горизонтальному положенні пацієнта. На протязі  всего догоспітального и госпітального етапів здійснюються теплосберігаючі умови і  постійно проводиться інгаляція кисню.

Використання симпатоміметиків при гіпотензії може в деякої мірі попередити повну гемодінамічну нездатність і розвиток церебральних ушкоджень незворотного характеру. Частіше використовується  норадреналін 0,1 – 5 мкг/кг разово. Повторне використання  препарату небезпечно із-за можливого розвитку інтестинальних некрозів. Більш приємлива підтримка гемодінамики допаміном в діапазоні доз 1 – 10 мкг/кг/мин.

На госпитальному этапі проводиться хірургічна зупинка кровотечі і замісна терапія препаратами крові до досягнення корекції кисневотранспортної функції крові поряд з с симптоматичною терапією – знечуленням, коррекцієй ацидозу, електролітних порушень. Критичний рівень гемоглобіну для новонароджених складає біля 110 г/л, для дітей до року – 90 г/л.

 

Об”єму крові

Шифр МКХ 10 - T 79.4

Шок подібного типу може розвинуться при опіковій травмі, гострій хірургічній патології черевної порожнини (кишкова непрохідність, перітоніт), гострого діарейного синдрому різної етіології. У дітей раннього віку найбільш часта причина гіповолемічного шоку – кишковий токсикоз с ексікозом інфекційоної этіології. Основний этіопатогенетичний фактор шоку -сниження плазматичного об”єму і зменшення повернення венозної крові до серця. Ведучим звеном патогенеза, яке визначає важкість перебігу шоку є значні реологічні і коагулійні порушення в крові. Визначено, що важкі гемореологічні порушення виникають при гостром зменшенні плазматичного об”єму на 20 – 30%.

Критерії діагностики:

Перелік компонентів обстеження включає:

1.Огляд хворого

2.Вимирювання артеріального тиску, частоти дихання, частоти серцевих скорочень, температури тіла.

3.Аускультацію серця

4.Клінічеий аналіз крові, сечи.

5.Визначення гематокриту.

6.Біохімічне обстеження крові.

7.Електрокадиографію.

8.Поширені клінічні лабораторні дослідження крові.

9.Поширені біохімічні дослідження крові (коагулограма, протеінограма, альфа-амілаза, осмолярність та ін.)

10.Дослідження газів крові та кислотно-лужного стану крові.

11.Дослідження імунологічного стану.

12.Консультації спеціалістів за необхідністю.

Діагноз визначається на основі анамнеза і характерних клінічних симптомів, які віддзеркалюють важкість гіповолемії и гемодінамічних порушень. Частіше виникає змішаний тип дегідратації, котрий характерізується одночасними втратами води і електролітів з супутньою гіпопротеінемієй и в кожному конкретному випадку потребує визначення рівня електролітів.

Цей симптомокомплекс є свідоцтвом дегідратації і гіповолемії, які потребують першочергової корекції. Дегідратацію будь-якого типу визначає універсальний склад симптомів, що відрізняються тільки ступенем їх відбиття – спрага, перебігаюча в анорексію, неспокій, який змінюється млявістю, адінамія, западіння джерельця і очних яблук, тахікардія і гіпотензія різного значення, сухість слизових оболонок і шкіра в вигляді „стоячей складки”, олігурія або анурія.

Ступень дегідратації в значній мірі визначає гостра втрата маси тіла по дефіциту якої, можна з певною точністю прогнозувати розвиток і важкість шоку.

Втрата 5% ваги тіла відповідає першому ступеню ексікозу, 10% - другому ступню, 15% і більше відповідає третьому ступіню, що розглядається як гіповолемічний шок.

До переліку лікувальних заходів входять:

1.Реанімаційні міроприємства (при необхідності)

2.Інгаляція кисню.

3.Постановка назогастрального зонду.

4.Оральна регідратація.

5.Зігрівання дитини.

6.Госпіталізація в палату або у відділення інтенсивної терапії.

7.Моніторінг артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, частоти дихання, пульсоксіметрія.

8.Забезпечення надійного судинного доступу.

9.Визначення центрального венозного тиску.

10.Контроль діурезу.

11.ШВЛ при необхідності

12.Визначення ступеню компенсації гіповолемічного шоку.

13.Симпатоміметична підтримка кровообігу (допмін, добутрекс).

14.При необхідності застосування плазмаферезу.

В лікуванні гіповолемії важливе не тільки корекція втраченого об”єму, але і поновлення мікроциркуляції. Розрахунок об”єму волемічної терапії проводиться на основі вікової фізіологічної потреби в воді, попередніх її втрат, перспіраційних і подовжуючих втрат води.

Інфузійний об”єм підтримки

Маса тіла в кг	Кількість рідини
0 – 10 11 – 20   > 20	4 мл/кг/год 40 мл/год + 2мл/кг/год (на кожний кг зверх 10) 60 мл/год +1 мл/кг/год (на кожний кг зверх 20)

На дошпитальному и шпитальному этапах лікування компенсованого шоку втрати рідини ліквідують призначенням суміші розчинів 5% глюкозы в 0,25N розчині натрія хлориду. В загальному інфузійному об”ємі при компенсованому і субкомпенсованому видах шоку колоїдні розчини повинні складати 1/3 і кристалоїдні розчини 2/3 сумарного об”єму

При декомпенсованої формі шоку невідкладна корекція гемодінамічніх порушень здійснюється кристалоїдними розчинами в поєднанні з плазмарозширюючими препаратами з позитивним реологічним єфектом на основі декстранів и крохмалю. Загальний об”єм колоїдів має становити близько 50% від всього інфузійного об”єму. До кристалоїдної частини інфузійного об”єму мають входити глюкозо-сольови розчини натрію, гідроген карбонату.

Внутрівенну інфузію колоїдно-сольових розчинів треба проводити в обсязі 20-30 мл/кг ваги тіла на протязі 1 години. Продовжити внутрівенну інфузію рідини в обсязі 10 мл/кг/год до відновлення діурезу

Гострий набряк легень

Шифр МКХ 10 – J 81

Розвинується при невідповідності між фільтраційною здатністю капілярного русла і лімфовідтоком із легень, як наслідок гіпертензії в малому колі кровообігу. Безпосередніми причинами гіпертензії можуть бути пере навантаження лівих відділов серця і лівошлуночкова недостатність.

 

 

Діагностичні критерії.

Першими ознаками набряку легень можуть бути ядуха, рефлекторний кашель і клекотання дихання. Шкіра та слизові оболонки блідо-цианотичні, холодні, вологі. Аускультативно над легенями вислуховується велика кількість дрібно- і середньопузирчастих вологих хрипів, виділення з рота пеністої білої або геморагічної мокроти. Діферециювати треба з гострим респіраторним дістрес-синдромом.

При рентгенологічному обстеженні характерна поява облакоподібних тінєй розташованих симетрично, збільшення тіні серця. Аналіз газового складу артеріальної крові свідчить про гіпоксемію і гіперкапнію, які характерізують ступінь важкості вентіляційно-перфузійних порушень газообміну.

Перелік компонентів обстеження хворого включає:

1. Огляд хворого.

2. Вимірювання АТ, ЦВТ.

3. Визначення ритмічності пульсу.

4 Вимірювання частоти спонтанного дихання

5. Рентгенографію легень.

6. Електрокардіографію, ехокардіографію.

7. Лабораторні клінічні дослідження крові, сечі.

8. Біохімічні дослідження крові (електроліти, глюкоза, загальний білок).

9. Визначення гематокриту.

10.Гази крові, кислотно-лужний стан.

11.Погодинний контроль діурезу.

12.Консультації спеціалістів.

 

Лікування.

Госпіталізація обов”язково у відділення інтенсивної терапії. Невівдкладна допомога включає:

1. Підвищення верхньої частини тулобу, накладання венозних джгутів на кінцівки на 20-З0 хвилин, напівсидяче положення.

2. Спонтанне дихання або ШВЛ з ПТКВ і подачею кисню.

3. При вираженій дихальній недостатності - інтубація трахеї і ШВЛ з ПДКВ.

4. При задовільному системному АТ (середнє більше 70 мм рт.ст.) призначити нітрогліцерин або нітропрусід натрію. починаючи з дози 0.1 мкг/кг/хв.

5. При системному АТ – середнє нижче 70 мм рт.ст. і ЧСС рівної чи вище 120-140 за 1 хв. - призначити добутамін, починаючи в дозі 5-10 мкг/кг/хв., а при ЧСС менш 120 на 1 хв. - допамін починаючи з дози 2-3 мкг/кг/хв.

6. Дегідратація ( фуросемид 1- 2 мг/кг маси тіла);

7. Дімедрол 1 мг/кг в/в або в/м.

8. Седативна терапія (діазепам 0,2-0,5 мг/кг; морфін в дозі 0,1 – 0,3 мг/кг).

9. Кортикостероїди (при порушенні цілості капілярної мембрани).

10. Дігіталізація на протязі 2 – 3 днів.

До додаткових міроприємств належуть:

1. Усунення причини виникнення набряку легень.

2. Лікування основного захворювання.

3. Гемоультрафільтрація, гемодіаліз при розвитку гострої ниркової недостатності.

Стеноз підзв'язкового простору дітей (круп, несправжній круп, набряково-інфільтративний стеноз, гострий стснозуючий ларінготрахеобронхіт)

Шифр МКХ 10 – R 06.1

Діагностичні критерії

У 11-43 % дітей, що перенесли вірусне захворювання (грип, парагрип, кір тощо) внаслідок аутоімунного процесу формується набряк підзв'язкового простору, який є найвужчим місцем гортані у дітей. Швидке збільшення набряку у вказаних місцях зумовлено аеродинамічними особливостями, що виникають при збільшенні інспіраторних зусиль і збільшенні газотоку через просвіт гортані (закон Бернулі). Порушення дихання (іпспіраторна задишка) зумовлено опіром під час вдоху (верхній обструктивно-констриктивний тип гострої дихальної недостатності).

Стеноз підзв'язкового простору поділяють на І, II, II, IV ступінь. Ступінь стенозу встановлюється за сукупністю клінічних ознак, провідними з яких є характеристики параметрів дихання.

/ ступінь стенозу характеризується такими ознаками: сиплий голос, гавкаючий кашель, незначне подовження вдиху, непостійна інспіраторна задишка при фізичному навантаженні і під час плачу. Ступінь інспіраторних зусиль може бути різним. Ціаноз відсутній при диханні кімнатним повітрям, може з'являтися при фізичному навантаженні та під час плачу. Показники кислотно-лужного стану крові в межах норми.

II ступінь стенозу характеризується неспокоєм дитини, постійно намагається знайти положення, при якому зменшиться опор під час вдиху. До ознак, що характерні для І ступеню стенозу приєднуються постійна наявність інспіраторної задишки. Під час вдиху задіяна допоміжна мускулатура, втягування слабких місць грудної клітини (над- та підключичні ділянки), міжреберні проміжки, грудина наближується до хребта. Ступінь прояву цих ознак може бути різним. Але постійно наявний „симптом гойдалки", який однаково виявляється при кожному вдихі. В легенях вислуховується жорстке дихання (інтерстиціальний набряк легень) і велика кількість хрипів. Дихання шумне, чутне на відстані. З'являється периферичний спазм судин, який супроводжується тахікардією і гіпертензією. Ціаноз при диханні кімнатним повітрям. За даними КОС визначається компенсований метаболічний ацидоз з дефіцитом основ. Під час контролю шлунково-кишкового вмісту визначається „кавова гуща".

/// ступінь стенозу. До вище перелічених ознак додаються порушення свідомість дитини (дитина реагує лише на сильний подразнюючий фактор - тактильні, звукові, світлові подразнювачи). З'являється апное, як наслідок виснаження дитини, оскільки подоланні опору під час вдиху є дуже енерговиснажливий процес. Зменшується „симптом гойдалки", але не зникає. Найбільше він виражений під час перших вдихів після апное. Перед апное „симптом гойдалки" максимально зменшується і навіть може з'явитися „лад'євидний живіт". Під час УЗД можна визначити зміщення органів черевної порожнини в бік плевральної порожнини. Під час аускультації реєструються хрипи крепітуючого характеру, що свідчить про альвеолярний набряк легень. Зберігається гіпертензія, тахікардія, з'являються екстрасистоли. Ціаноз зберігається навіть при інгаляції кисню. В крові реєструється декомпенсований змішаний ацидоз.

IV ступінь стенозу. Дитина втомлюється боротися з задухою. Зникають „симптом гойдалки", шум під час вдиху. Складається невірний висновок, що хвороба відступає, але свідомість у дитини відсутня, ціаноз змінюється на блідість. Можуть виникати судоми, мимовільна дефекація. Артеріальний тиск не визначається, з'являється брадикардія.

Диференційну діагностику треба проводити з травматичним стенозом, рубцевим стенозом гортані і трахеї внаслідок їх хімічного і термічного ураження, а також іншими видами верхнього обструктивно-констриктивного типу гострої дихальної недостатності.

 Особливо необхідна диференціація з гострим епіглотитом, який небезпечний швидкою обтурацією входу в гортань ураженим надгортанником з летальним наслідком.

Лікування

 При I ступеню стенозу проводиться місцева терапія, яка спрямована на покращення венозного відтоку і нормалізації лімфовідтоку. Сухе тепло на шию. Тепле дозоване питво. Інгаляції протинабряковою сумішшю, парові інгаляції.

Відволікаюча терапія сприяє перерозподілу кровоточу: зігрівання міжлопаткової ділянки, литкових м”язів, п'ят. Повітря в приміщенні повинно зволожуватись. Дитині забезпечують емоціональний і фізичний комфорт.

З медикиментозна терапії доцільно призначити аскорутін та антигістамінні засоби у вікових дозах. Госпіталізація тільки у випадку наявності проблем у транспортному сполученні між лікарнею і місцем перебування дитини.

Дитина з II ступенєм стенозу повинна бути транспортована в стаціонар, де можливо проведення штучної вентиляції легень. Лікування дитини повинно починатися на догоспітальному етапі з продовженням в стаціонарі.

1. Інгаляція зволоженого і зігрітого кисню.

2. Седація дитини з метою зменшення інспіраторних зусиль.

3. Глюкокортикоїди 10мг/кг на добу в розрахунку по преднізолону. Доза розподіляється на 4-6 прийомів без дотримання біологічного ритму.

4. Антигістамінні препарати у вікових дозах (дімедрол).

5. Ретельне лікування бронхообструктивного синдрому: бронхолітики, муколітики, терапія грудної клітини. При значній обструкції здійснюється лаваж трахеобронхіального дерева впродовж декількох годин.

6. Зменшення маси тіла дитини на 3-4%, що досягається стимуляцією діурезу зі скороченням добових надходжень рідини до 80% фізіологічної потреби. Санація трахеобронхіального дерева і годування дитини перед наступним черговим введенням седативних препаратів.

До наведеної терапії, при III ступені стенозу додається обов'язкове забезпечення штучних дихальних шляхів (інтубація трахеї, трахеотомія у випадку неможливості провести в трахею інтубаційну трубку)

Інтубацію трахеї здійснюють тільки на самостійному диханні! Для зниження рефлексів з трахеї та гортаноглотки можливе зрошення ротової порожнини, носових ходів місцевими анестетиками (0,1% р-н лідокаїну).

Використовується інтубаційна трубка діаметром, менше за віковий. Віковий діаметр інтубаційної трубки (мм) визначається за формулою:Вік + 16 : 4.

Вагомих переваг оротрахеальної чи назотрахеальної інтубації не виявлено.

Під контролем ЧСС можливо використання інгаляції адреналіну у розведенні 1:20, 1:15, що дає можливість швидко зменшити набряк підзв'язкового простору, але на невизначений час. Як монотерапія стенозу інгаляція адреналіну не може використовуватися !

При IV ступеню стенозу проводиться серцево-легенева реанімація, лікування набряку-набухання головного мозку.

Параклінічне обстеження.

Розгорнутий клінічний аналіз крові (з підрахунком тромбоцитів та лейкоцитарної формули).

Клінічний аналіз сечі.

Визначення групи крові та резус-фактору.

Негайна бактеріоскопія патологічних секретів, що можуть містити збудника захворювання (кров, харкотиння та ін.)

Бактеріологічне обстеження (кров, ліквор, харкотиння, сеча, виділення з ран та ін.) з визначенням чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків.

Копрологічне дослідження.

Біохімічне дослідження крові (гематокрит, загальний білок, глюкоза, сечовина, креатинін, коагулограма, печінковоспецифічні ферменти, білірубін, амілаза, осмолярність, електроліти сироватки: натрій, калій, кальцій, хлориди).

Імунологічне дослідження (показники клітинного та гуморального імунітету, фагоцитозу, циркулюючих імунних комплексів, комплементу).

Визначення газів крові та показників кислотно-основного стану у артеріальній (капілярній) та венозній крові (за можливістю).

Рентгенологічне обстеження (обов’язково органів грудної клітини) та інших систем, залежно від можливої локалізації джерела сепсису.

Ультрасонографія центральної нервової системи, внутрішніх органів, серцево-судинної системи з розрахунком показників центральної гемодинаміки.

Вимірювання частоти дихання, ЧСС, артеріального тиску з розрахунком середнього артеріального тиску, центрального венозного тиску.

Електрокардіографія.

Огляди та консультації суміжних спеціалістів, залежно від можливої етіології сепсису (хірург, травматолог, отолярінголог, невролог, інфекціоніст та ін.)

Діагноз септичного шоку визначається при наявності двох або більше симптомів системної запальної відповіді а саме:

лихоманка (вище 37,2° С) або гіпотермія (нижче 35,2° С),

тахікардія (частота серцевих скорочень вище вікової норми),

тахіпное (частота дихання вище вікової норми),

лейкоцитоз (більш 12´10⁹/л) або лейкопенія (менше 4´10⁹/л)

«змоложення» лейкоцитарної формули – збільшення кількості незрілих форм нейтрофілів понад 10%; та

наступних симптомів порушення гемодинаміки та перфузії:

АТ при двох вимірюваннях нижче вікової норми більш ніж на 1/3;

Збереження гіпотонії після проведення інфузійної терапії в обсязі 20 мл/кг маси тіла колоїдними або кристалоїдними розчинами;

Збереження гіпотонії після проведення інфузійної терапії в обсязі 20 мл/кг маси тіла колоїдними або кристалоїдними розчинами, необхідність інотропної або вазопресорної підтримки (за виключенням дофаміна менш 5 мкг/кг/хв);

Сполучення гіпотонії із критеріями тяжкого сепсису (розлади свідомості, олігоурія).

Стандарти моніторингу під час інтенсивної терапії:

Моніторинг ЕКГ, ЧСС, систолічного, діастолічного та середнього артеріального тиску (інвазивний або неінвазивний),

Вимірювання центрального венозного тиску (4 рази на добу через 6 годин, або частіше при наявності показань),

Контроль маси тіла (4 рази на добу через 6 годин),

Термометрія (бажано - шкірно-ректальний градієнт),

Пульсоксиметрія,

Капнометрія,

Погодинний контроль діурезу,

Вищеозначені лабораторні дослідження не рідше ніж один раз на добу, або частіше, залежно від клінічної ситуації, характеру патологічних зрушень та динаміки стану хворого.

Лікування септичного шоку необхідно проводити лише у відділеннях інтенсивної терапії та анестезіології, але починати лікування потрібно там, де цей стан діагностовано (соматичне, хірургічне, інфекційне відділення, машина швидкої допомоги та ін.)

ПРОТОКОЛИ НАДАННЯ

НА ДОШПИТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

               

Скорочення

АТ     - артеріальний тиск

           БШМД - бригада швидкої медичної допомоги

           В/В    - внутрівенний

ДШВЛ - допоміжна штучна вентиляція легень

           В/М   - внутрім’зовий

ВЧТ   - внутрічерепний тиск

ГАМК - гаммааміномасляна кислота, оксибутiрат натрію

           ГЕК    - гідроксиетiлкрахмаль

           ДЕ      -догоспітальний етап

           ШВЛ  - штучна вентиляція легень

           IГКС - інгаляційні глікокортикостероїди

           IТРАЗ - інтенсивна терапія і реанімаціонно-

                             анестезіологічне забезпечення

           ЛМ    - ларінгеальна маска

           ЛПУ  - лікувально-профілактична установа

           НЛА  - нейролептаналгезія

           ГДН  - гостра дихальна недостатність

           ОДШ - опік дихальних шляхів

           ВIТ   - відділення інтенсивної терапії

           ГКН - гостра кишкова непрохідність

           ГПМК - гостре порушення мозкового кровообігу

           ГНН - гостра ниркова недостатність

           ПАР - психогенна афективна реакція

           ПТКВ - підвищений тиск до кінця видиху

           П/Ш - підшкірно

ПОН - синдром поліорганної недостатності

           ПО   - периферичний опір

           ПСК - полііонні стабілізовані кристалоїди (гемокоректори)

           ПШР -психогенна шокова реакція

           СЛЦР - серцево-легенево-церебральна реанімація

           ССН - серцево-судинна недостатність

           ШМД - швидка медична допомога

           ФОЗ - фосфорорганічне з'єднання

           ХОБ - хронічний обструктивний бронхіт

           ХОЗЛ - хронічні обструктивні захворювання легень

           ЦВТ - центральний венозний тиск

           ЦНС - центральна нервова система

           ЧЗП - частота зовнішнього подиху

           ЧМТ - черепно-мозкова травма

           ШI        - шоковий індекс

           ЕIТ - електроімпульсна терапія

           ЕКГ - електрокардіограма

           ЕКС - електрокардіостимуляція

           ЕМП - екстрена медична допомога

     ЧСС - частота серцевих скорочень

Клінічна смерть

Діагностичні критерії:

1. Відсутність пульсації на магістральних артеріях (серцева діяльність може зберігатися), відсутність спонтанного подиху (може бути агональний подих), втрата свідомості, розширення зіниць (рогівковий рефлекс збережений), тонiко-клонiчнi судороги, ціаноз шкіри в пологих ділянках тіла.

2.Констатацію клінічної смерті необхідно проводити не більш 5-10 секунд.

3.По можливості - ЕКГ-контроль або електромонiторiнг вітальних функцій.

Медична допомога

1.Забезпечити вільну прохідність дихальних шляхів: положення на спині на твердій поверхні, окцiпiтальне розгинання шиї (підкласти під плечовий пояс щільний валик), виведення нижньої щелепи, витяг кінчика язика, санація ротоглотки, при необхідності - аспірація стороннього вмісту з трахео-бронхiальних шляхів, введення в ротову порожнину S-образного воздуховода або ларiнгеальної маски.

2.Удар у прекардіальну область (якщо смерть наступила в присутності реаніматора) - ребром долоні в косому напрямку під мечоподібний відросток у напрямку до голови і лопаток.

3.ШВЛ під позитивним тиском методом «з рота до рота» або «з рота до носа», у дітей до 8-місячного віку - одночасне вдмухування в рот і ніс з частотою вікових норм:

4.Якщо спонтанний подих не з'являється:

перевірити прохідність дихальних шляхів і можливість наявності стороннього тіла в дихальних шляхах,

провести ще 5 вдмухувань, при відсутності ефекту і наявності центрального ціанозу - інтубація трахеї і перехід на апаратну ШВЛ 100% киснем.

5.Контроль ефективності ШВЛ: рівномірне підняття (розширення) грудної клітки під час вдмухування повітря.

6.Показання до проведення закритого масажу серця: відсутність пульсу на сонній артерії, ЧСС менше 60 і не підвищується більш 80 в 1 хв. при проведенні ефективної ШВЛ.

7.Техніка закритого масажу серця: у дітей до 1 року компресія проводиться вказівним і безіменним пальцями або великим пальцем, у дітей старше 1 року - однiєю долонею, у дітей старше 8 років - двома долонями.

8.Точка прикладення компресії - по подовжній осі грудини на рівні міжсоскової лінії, глибина компрессії у дітей до 1 року складає 1.5-2.5 см, частота - 100 у 1 хвилину.

9.Співвідношення ШВЛ і компресій - 2 вдмухування і 15 натискань на грудину (близько 2 разів у секунду).

10.Контроль ефективності масажу - поява дикротичної хвилі на сонній артерії в момент компресії.

11.Ефективність СЛР - зникнення об'єктивних ознак клінічної смерті (у зворотній послідовності виникнення).

12.При недостатній ефективності проведених заходів - електрична або медикаментозна дефібриляція.

13.Електрична дефібриляція:

перший розряд - 2 Дж/кг маси тіла дитини, закритий масаж серця, при неефективності - 4 Дж/кг, закритий масаж серця, при неефективності повторити дефібриляцію і закритий масаж серця на фоні ШВЛ до відновлення ефективного кровообігу або появи достовірних ознак біологічної смерті.

Медикаментозна дефібриляція:

0.1 мг/кг адреналіну (1:10000) з ізотонічним розчином натрію хлориду 1:1 внутрівенно або ендотрахеально (1:1000) (при неможливості венозного доступу), через 3-5 хвилин - повторити в тій же дозі при відсутності ефекту, вводити швидко, максимально - 0.2 мг/кг,

при асистолії (вираженої брадісистолії) - 0.02 мг/кг атропіну внутрівенно або ендотрахеально, через 3-5 хвилин повторити, до максимальної дози 1-2 мг у дітей старшого віку,

при глибокій респіраторній депресії - налоксон 0.1 мг/кг внутрівенно або ендотрахеально, швидко, можна повторити,

для попередження виникнення фібриляції - лідокаїн у дозі 1 мг/кг внутрівенно.

Примітка: при проведенні ШВЛ не слід надмірно розгинати шийний відділ хребта, тому що це може привести до порушення прохідності вузьких дихальних шляхів новонародженого і немовляти, достатнім виявиться підтягування підборіддя нагору;

дефібриляція повинна робитися тільки на видиху, у перервах між повторними розрядами повинні проводитися ШВЛ і закритий масаж серця, під час нанесення розряду дитина повинна бути відключена від респіратора і діагностичної апаратури;

15.Катетеризація магістральних вен (не менш двох), інфузія ПСК 10 мг/кг або препаратів ГЕК (Рефортан, Рефортан плюс, Стабізол) 4-6 мл/кг з об'ємною швидкістю, що підтримує ефективний кровообіг.

16.Негайна госпіталізація до ВIТ.                                    

 

                           Позалікарняні пологи

Діагностичні критерії:

           1.На догоспітальному етапі пологи можливі вдома, у салоні автомобіля ШМД, в амбулаторно-поліклінічних установах, у транспорті.

           2.Позалікарняні пологи найчастіше відбуваються при недоношенiй вагітності або доношенiй у багатонароджувавших жінок.

           3.Звичайно пологи поза стаціонаром є стрімкими або передчасними.

           4.При передчасних пологах і пологах у багатонароджувавших схватки із самого початку мають інтенсивний характер, швидко відходять околоплідні води, народжується дитина і послід.

                                               

                        Медична допомога:

1.Необхідно вирішити питання про можливість і терміни госпіталізації породіллі до пологового будинку, при цьому необхідно оцінити період пологової діяльності.

2.При відсутності можливості транспортування породіллі до народження дитини - підготувати пологове укладання, що входить в оснащення бригад ШМП (див. - стерильність).

3.Ведення першого періоду пологів повинне бути вичікувальним.

4.Необхідно спостерігати за розвитком схваток (кожні 3-5 хвилин тривалістю 40-50 секунд), серцебиттям плоду (120-140 уд/хв, тони ясні і ритмічні) і просуванням передлежачої частини.

5.Очисна клізма.

6.Визначення висоти стояння дна матки.

7.Після відхождения околоплідних вод оцінка їхнього характеру у відношенні змісту меконія.

8.Збрити волосся на лобку, обмити зовнішні полові органи теплою водою з милом.

9.Перший період пологів закінчується до моменту повного розкриття маткового зева (10 см), у цей час відходять околоплідні води.

10.Повторно обмити пiхву й область заднього проходу теплою водою з милом.

11.Обробити настойкою йоду зовнішні полові органи і закрити стерильною серветкою задній прохід.

12.Перемінити білизну на ліжку пропрасованими простирадлами, укласти породіллю поперек ліжка з піднятим тазом.

13.Після обробки рук приймаючого пологи милом і 0.5% спиртовим розчином хлоргексидіну, починається захист пiхви шляхом легкого натиснення на неї в момент потуги, що затримує передчасне розгинання голівки плоду, сприяючи повільному виходу потилиці з-під симфізу.

14.При виході потиличної ямки і тім'яних бугрів приступають до виведення голівки: породіллі запропонувати не тужитися, долонею лівої руки охоплюють народжену частину голівки і повільно сприяють її розгинанню; правою рукою роблять виведення голівки поза періодом схваток щоб уникнути розриву пiхви.

15.Народжена голівка робить зовнішній поворот до одному зі стегон породіллі і плічико виходить з-під лона.

16.Голівку плоду охоплюють обома руками і пропонують породіллі тужитися.

17.Голівку плоду обережно підіймають, створюючи можливість народження другого плічика і частини плоду, що залишився.

18.Одразу після народження дитини роблять аспірацію стороннього вмісту з ротоглотки і порожнини носу.

19.Після першого елементу новонароджену ділянку пуповини, відступивши на 2 см від пупочного кільця, обробляють спиртом і накладаються на пуповину 2 стерильні лігатури на відстані 2-3 см одна від одної, розсікають пуповину між лігатурами стерильними ножицями, куксу змазують 5% настойкою йоду і накладають на неї стерильну серветку.

20.Після народження посліду оглянути його цілісність.

21.Випустити породіллі сечу гумовим катетером.

22.Невідкладна госпіталізація до пологового будинку немовляти з породіллею і послідом.

23.При тазовому предлежанні або поперечному положенні плоду родоразрішення поза пологовим будинком неможливо, тому необхідна термінова госпіталізація до лікувальної установи.   Проводять загальну інгаляційну анестезію або полікомпонентну внутрівенну анестезію (наприклад - промедол і барбітурати).

 

Бронхіальна астма

Діагностичні критерії:

1.Скарги на наявність приступів задишки або задухи, поява свистячих хрипів, кашлю, спонтанне припинення приступів або купіровання після медикаментозної терапії, зв'язок з факторами ризику.

2.В анамнезі - алергійні захворювання дитини або батьків, з'ясувати частоту виникнення приступів, з чим вони зв'язані, чи застосовувалися якісь медикаменти для купіровання приступу.

3.Клінічна картина: змушене положення, включення допоміжної мускулатури в акт подиху, експіраторна задишка, сухі свистячі хрипи, що чутні на відстані або при аускультації.

4.При наявності пікфлуометра - реєструється виражена бронхообструкція, швидкість і обсяг форсованого видиху (ПСВ або ОФВ1) знижуються більш 20% від належного нормативного показника (див. номограму в додатку).

5.Оцінка ступеня важкості загострення (або приступу) БА виробляється в такий спосіб:

* легкий ступінь важкостi - задишка або задуха при фізичному навантаженні з ЧВД на 20-25% вище вікової норми, помірна кількість сухих хрипів (звичайно наприкінці видиху), помірна тахікардія, фізична активність збережена або помірне знижена, ПСВ менш 80% від індивідуальної норми або кращих значень;

* средної важкості - задишка або задуха при розмові з ЧВД на 20-25% вище вікової норми, участь допоміжної мускулатури в акті подиху, розсіяні сухі хрипи, виражена тахікардія, фізична активність обмежена, ПСВ 60-80% від індивідуальної норми або кращих значень, ефективність бета-2-агоністів знижена, потреба в них зросла в порівнянні з індивідуальною нормою;

* важка - задишка або задуха в спокої з ЧВД більш 45% від вікової норми, виражена участь допоміжної мускулатури в акті подиху, втягнення яремної ямки, розповсюджені сухі хрипи, виражена тахікардія, фізична активність різко обмежена, ПСВ менш 60% від індивідуальної норми або кращих значень, бета-2-агоністи малоефективні, потрібно багаторазове їхнє застосування;

* украй важка з погрозою зупинки подиху - задишка або задуха в спокої з ЧВД більш 50% від вікової норми, виражена участь допоміжної мускулатури в акті подиху, втягнення яремної ямки, парадоксальний торакоабдомінальний подих, відсутність хрипів у легень, брадикардія, фізична активність різко обмежена, ПСВ оцінити неможливо.

 

Медична допомога

1.При легкому ступені - відволікаючі процедури (розстебнути одяг, доступ свіжого повітря), інгаляція 100% кисню, амброксол (лазолван) 2.5-5.0 мл усередину, інгаляція селективних бета-2-агоністів короткої дії (сальбутамол, вентолін) через мілкодисперсний інгалятор 2.5-5.0 мг, при недостатньому ефекті – беродуал або комбівент у дозі 0,5 мл (10 кап.) дітям до 6 років, 1 мл (20 кап.) – дітям старше 6 років.

2.При приступі середньої тяжкості - інгаляція 100% кисню, амброксол (лазолван) 2.5-5.0 мл усередину, інгаляція мілкодисперсних аерозолей бета-2-агоністов через інгалятор (або спейсер), при відсутності ефекту - беродуал або комбівент у дозі 0,5 мл (10 кап.) дітям до 6 років, 1 мл (20 кап.) – дітям старше 6 років або 2,4% еуфілліна 1-3 мг/кг внутрівенно, преднізолон 1-3 мг/кг внутрівенно.

3.При важкому приступі - інгаляція 100% кисню, інгаляція комбінованих холінолітіков, при відсутності ефекту - інгаляційні глікокортікостероїди. Лазолван 0.5-2.0 мл внутрім’язово або внутрівенно повільно, внутрівенно 0.9% розчин натрію хлориду 5-10 мл/кг/година.

4.Госпіталізація в пульмонологічне відділення, при важкому плині - до ВIТ.

Бронхоастматичний статус

Діагностичні критерії:

1.В анамнезі - установлений діагноз бронхіальної астми, розвиткові статусу сприяють передозування інгаляційних адреноміметиков, різке зниження дози глюкокортикоїдів при гормонозалежній формі, приєднання або загострення процесу в бронхолегеневій системі.

2.Приступ задухи на тлі тотального бронхіолоспазма або тотальної бронхообструкції («німа легеня»), припинення відділення мокротиння, резистентність до симпатоміметиков, синдром рикошету при їхньому застосуванні; гіперкапнія, гіпоксія, що виявляється задишкою і ціанозом; порушення реології крові внаслідок поліцитемії; психоемоційні порушення.

3.Оцінка ступеня тяжкості статусу:

* I стадія - відносної компенсації, трансформація тривалого приступу в статус: багаторазові приступи задухи, експіраторна задишка, неефективність бронхолітиков, змушене положення, участь допоміжної мускулатури в акті подиху, достаток сухих «свистячих» і різнокаліберних вологих хрипів; ОДН із помірної гіпоксемією («блідий ціаноз»);

* II стадія - «німа легеня», що наростає ОДН унаслідок тотального бронхіолоспазму: постійна задуха, ціаноз, виражена задишка в спокої, повна відсутність хрипів при аускультації;

* III стадія - гіпоксична кома, що приводить до смерті.

Медична допомога:

1.Напівсидяче положення.

2.Iнсуфляцiя зволоженого 100% кисню, при III стадії - після попередньої премедiкації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно iнтубацiя трахеї, переведення на ШВЛ.

3.Інгаляція сальбутамола (вентолiна) 2.0-5.0 мл, при недостатньому ефекті – беродуал або комбiвент у дозі 0,5 мл (10 кап.) дітям до 6 років, 1 мл (20 кап.) – дітям старше 6 років, при недостатній ефективності – преднізолон 2-3 мг/кг внутрівенно.

4.При некупованому статусі або ДН III-IV ст. - після попередньої премедiкації 0.1% атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл) внутрівенно, кетамiн у дозі 5 мг/кг внутрівенно, при збереженому спонтанному подиху - 2-3 мг/кг внутрівенно, iнтубацiя трахеї і переведення на ШВЛ.

5.Нормалізація реології крові: iнфузiя сольових розчинів 10 мл/кг/година або iзотонiчного розчину натрію хлориду 10 мл/кг/година, лазолван 0.5-2.0 мл внутрівенно повільно.

6.Госпіталізація до ВIТ.

Гемораг i чний шок

Діагностичні критерії:

1.Геморагiчний шок виникає як наслідок масивної крововтрати з кровоносного русла. Визначення ступеню крововтрати виробляється по клінічній картині:

дефіцит ОЦК до 10% - слизові оболонки клейкі, тургор шкіри тістоподібний, діурез знижений, кінцівки до кистей і стіп теплі, психічний стан нормальний, симптом «блідої плями» не більш 2 сек, пульс не змінений, АТ в межах вікової норми, ЧСС не змінена, ЧВД не змінена;

 дефіцит ОЦК до 20% - слизові оболонки сухі, тургор шкіри в «формі намету», діурез різко знижений, кінцівки теплі до ліктьових і колінних суглобів, дратівливість або тривога, симптом «блідої плями» більш 2 сек, периферичний пульс ослаблений або відсутнє, АТ знижується в ортостатичному положенні, ЧСС підвищені до 10-20% щодо норми, ЧВД не змінені;

дефіцит ОЦК до 30% - слизові оболонки сухі, тургор шкіри в «формі намету», діурез відсутній, кінцівки холодні на всьому протязі, напівнепритомний стан, симптом «блідої плями» більш 5 сек, периферичний пульс слабкий або відсутній, АТ знижене, ЧСС підвищена на 30-40% щодо норми, ЧВД підвищена на 30-60 % вікової норми;

дефіцит ОЦК до 50% - слизові оболонки сухі, тургор шкіри в «формі намету», діурез відсутній, кінцівки холодні на всьому протязі, напівнепритомний стан, симптом «блідої плями» більш 5 сек, периферичний пульс слабкий або відсутній, АТ знижене, ЧСС підвищена на 30-40% щодо норми, ЧВД підвищена на 30-40% вікової норми.

 

Медична допомога:

1.За показниками - комплекс серцево-легеневої реанімації.

2.Усунути причину кровотечі.

3.Забезпечити вільну прохідність дихальних шляхів, інгаляція 100% кисню.

4.Катетеризація магістральних судин.

5.Iнфузiя колоїдних розчинів у дозі 5-6 мл/кг зі швидкістю 0.75-1.2 мл/кг/хв до відносної стабілізації АТ , потім - 0.1-0.5 мл/кг/хв.

6.При неефективністі – в/венно 7-7.5% розчин NaCl у дозі 2-4 мл/кг зі швидкістю 60-80 кап/хв або сольові розчини в дозі 20 мл/кг.  

7.При необхідності - анестезiологiчне забезпечення кетамiном (кеталар, калiпсол) у дозі 3-5 мг/кг внутрівенно.

8.Екстрена госпіталізація в положенні Тренделенбурга до спеціалізованного стаціонару або відділення IТ.

Опіковий шок

Діагностичні критерії:

1.В анамнезі уточнити причину, характер і час впливу джерела травми і наявність супутніх ушкоджень.

2.Ступінь шокогенностi опікової травми визначається площею і глибиною поразки тканин: великими опіками вважаються в немовлят і дітей до 1 року площею 5-7% поверхні тіла, у дітей старше 1 року - більш 10%.

3.Для визначення простору опікової поразки в педіатричній практиці застосовується діаграма Lund і Browder.

4.До найбільше шокогенних відносяться опіки:

що супроводжуються опіком дихальних шляхів або іншими супутніми важкими травмами;

 повнослойнi опіки кистей рук, стіп, обличчя, статевих органів, а також - циркулярні або кругові опіки кінцівок;

полнослойнi опіки, що займають більш 5% поверхні тіла,

неповнослойнi опіки, що займають більш 7-10% поверхні тіла.

5.Визначення Індексу Ваги Поразки (IВП) виробляється в такий спосіб: 1% опіку I-II ст. - 1 од. IВП, 1% опіку ІІІА ст. - 2 од. IВП, 1% опіку ІІІБ ст. - 3 од. IВП, 1% опіку IV ст. - 4 од. IВП.

6.При IВП до 10 од. - легкий ступінь травми, 10-15 од. - середній ступінь тяжкостi, 15-30 од. - важкий ступінь, більш 30 од. - найважкий.

Медична допомога:

1.Припинити вплив фактора, що ушкоджує.

2.За показниками - комплекс серцево-легеневої реанімації.

3.При можливості: фізичне охолодження опікової поверхні проточною холодною водою з температурою не менш 15°С протягом 15-25 хвилин.

4.Накласти суху асептичну пов'язку, при великих опіках - накрити стерильним простирадлом (з родового укладання), просоченої 0.5% розчином новокаїну.

5.При опіках середнього ступеня важкості проводиться анальгезія ненаркотичними анальгетиками із дiазепамом або седуксеном в дозі 0.2-0.3 мг/кг внутрiм’язово.

6.Опіки важкого ступеню знеболюють наркотичними анальгетиками - промедол 0.01 мг/кг або 1% розчин 0.1 мл/рік життя або кетамiном (кеталар, калiпсол) 1-3 мг/кг із дiазепамом або седуксеном 0.2-0.3 мг/кг внутрівенно повільно.

7.При важких опікових ушкодженнях, під час транспортування більше 30 хвилин, необхідна катетеризація магістральних судин і iнфузiя сольових розчинів або 0.9% NaCl в обсязі 20-30 мл/кг/година, або 7-7.5% розчину натрію хлориду в обсязі 2-4 мл/кг/ за 20 хв., або препаратів гідроксиетілкрохмалю в дозі 4-8 мл/кг/ за годину.

8.При важких опікових ушкодженнях - внутрівенне введення глюкокортикоїдiв: преднізолон 2-3 мг/кг або гідрокортизон 5-10 мг/кг.

9.При важких ступенях опікової травми – треба встановити назо-гастральний зонд.

10.Госпіталізація до опікового відділення або ВIТ.

 

 Анаф i лактичний шок

Діагностичні критерії:

1.В анамнезі: уведення сироваток і вакцин, ін'єкції медикаментів,застосування рентгенконтрасних препаратів, вдихання алергенів, укуси членистоногих комах.

2. По перевазі симптоматики розрізняють наступні клінічні варіанти анафiлактичного шоку:

кардіально-судинний варіант - блідість або «палаюча» шкіра, ангінозні болі, колапс, аритмії серцевої діяльності, дисфункцiя мікроциркуляції (диференціювати з гострою коронарною патологією);

астматоїдний (асфiктичний) варіант - кашель, задуха, експіраторна задишка, тотальний бронхiолоспазм, явища механічної асфіксії (диференціювати з бронхіальною астмою);

церебральний варіант - осередкова неврологічна і загальномозкова симптоматика, що симулює епiстатус;

абдомінальний варіант - спастичнi розлиті болі в животі, нудота, блювота, діарея, шлунково-кишкові кровотечі (диференціювати з гострою черевною патологією).

3.Враховувати стрімкість розвитку клініки, поліморфну бурхливу симптоматику, вагу плину, особливо при блискавичній формі шоку.

 

Медична допомога:

1.Припинити подальше надходження алергену в організм: накласти джгут

на кінцівку проксимальнiше місця проникнення алергену, обколоти цю ділянку 0.1% розчином адреналіну 0.3-0.5 мл.

2.При блискавичній формі - реанімаційні заходи i інтенсивна терапія по загальноприйнятій програмі.

3.Інгаляція 100% кисню через маску в кількості 10-12 л/хв.

4.Внутрівенно або ендотрахеально 0.1% розчин адреналіну в дозі 5 мкг/кг з подальшим його внутрівенним введенням в дозі 1-2 мкг/кг/хв крапельно в 200 мл 0.9% розчину натрію хлориду до відновлення ефективного кровообігу і появи тахікардії.

5.Iнфузiя реополiглюкiна і кристаллоїдiв у співвідношенні 1:2 зі швидкістю 10 мл/кг/година.

6.Дифенгiдрамiн (димедрол) 1% розчин у дозі 1-2 мг/кг внутрівенно.

7. Еуфілін 5 мг/кг внутрівенно.

8.При недостатньому ефекті - внутрівенно крапельно 0.2% розчин норадреналiну в дозі 1- 3 мкг/кг.

8.Внутрівенно глюкокортикостероїди: гідрокортизон у дозі 5-15 мг/кг або преднізолон у дозі 2-5 мг/кг.

9.При некупованому бронхiолоспазмi - інгаляція селективних бета-2 агонiстiв (сальбутамол, вентолiн).

10.При явищах шоку, що зберігаються - після попередньої премедикації 0.1% атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл) внутрівенноі кетамiну в дозі 5 мг/кг внутрівенно - iнтубацiя трахеї і переведення на ШВЛ.

11.Екстрена госпіталізація до ВIТ не залежно від ступеню важкості шоку.

Алергічний набряк Квiнке

 

Діагностичні критерії:

1.Розвивається при влученні різних алергенів (харчових, пильцевих, лікарських і ін.).

2.Виникає гостро, відзначається набряк клітковини губ, вушних раковин, кистей, стіп, статевих органів.

3.Найчастіше виникає набряк слизової оболонки гортані, осиплiсть голосу, дисфонiя, iнспiраторна задишка.

 

Медична допомога:

1.Десенсибiлiзуючi препарати: димедрол 1% розчин 0.5-1 мг/кг в/м’язово або в/венно.

2.Лазiкс 2% р-р - 1-2 мг/кг в/м’язово.

3.Адреналін 0.1% р-н - 0.2-0.3 мл пiдшкiрно.

4.Преднізолон - 1-2 мг/кг в/м’язово або в/венно.

5.При ентеральному влученні алергену – ентеросорбенти (активоване вугілля 0.5-1.0 г/кг або 5% розчин Ентеродеза 10-50 мл), очисна клізма.

6.Госпіталізація до ВIТ.

 

Інфекційно-токсичний шок

 

Критерії діагностики:

1.Розвивається як ускладнення важких інфекційних і запальних процесів.

2.Бліді шкірні покриви, ціаноз слизових оболонок, холодний піт.

3.Гіпотермія (менш 35.5°С) або гіпертермія (більш 38.5°С).

4.Вираженна артеріальна гiпотензiя і тахікардія.

5.Порушення психічного статусу.

6.Зниження діурезу або олiгурiя.

7.Геморагiї на шкірі, кровотечя з ШКТ.

Медична допомога:

1.Оксигенотерапія 100% киснем.

2.Iнфузiя сольових розчинів в дозі 20-30 мл/кг/година або препаратів гідроксієтілкрохмалю в дозі 4-8 мл/кг/година.

3.Внутрівенно преднізолон 5-7 мг/кг.

4.При явищах шоку, що зберігаються - після попередньої премедiкацiї 0.1% атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл) внутрівенно, ввести кетамiн в дозі 5 мг/кг внутрівенно та провести iнтубацiї трахеї і перевести хворого на ШВЛ.

5.Госпіталізація до ВIТ.

 

СЕРЦЕВО-СУДИННА ПАТОЛОГІЯ

Надш луночкова тахікардія

Діагностичні критерії:

1.В анамнезі: вроджені і набуті пороки, інші захворювання серця.

2.Клінічні дані: раптовий початок приступу, йому передують неприємні відчуття «перебоїв», «завмирання» серця; при аускультації - часті ритмічні тони, достатньої звучності, ЧСС перевищує нормальний ритм у 2-3 рази.

3.На ЕКГ - незмінений шлуночковий комплекс.

Медична допомога:

1.Напівсидяче положення.

2.Респіраторна терапія:

при збереженої прохідності дихальних шляхів, помірковано вираженій задишці й акроцiанозi - інгаляція 100% кисню з темпом 10-12 л/хв;

при різко вираженій задишці і ціанозі, відсутності або патологічних типах подиху - після попередньої премедикацiї 0.1% метацiна 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл) внутрівенно, кетамiна в дозі 5 мг/кг внутрівенно - iнтубацiя трахеї, ШВЛ.

3.Механічне підвищення тонусу блукаючого нерва:

рефлекс Ашнера - рівномірне натиснення двома пальцями на очні яблука при закритих очах у лежачому положенні протягом 30-40 сек, через 1-2 хв - можна повторити;

масаж правого каротидного синуса;

проба Вальсальви - натуження на максимальному вдиху при затримці подиху.

4.При нестабільної тахiарiтмiї: якщо дитина у свідомості - седативні препарати: бензодiазепiни (релаiиум, сибазон, седуксен, дiазепам) 0.2-0.3 мг/кг або 0.1 мл/рік життя внутрiм’зово.

5.Катетеризація магістральних вен.

6.Внутрівенно 0.25% розчин iзоптiна (верапамiла) без розведення протягом 20-30 сек. у дозах: немовлям - 0.3-0.4 мл, дітям до 1 року - 0.4-0.8 мл, дітям 1-5 років - 0.8-1.2 мл, дітям 6-10 років -1.2-1.6 мл, дітям 11-14 років -1.6-2.0 мл.

7.При відсутності ефекту протягом 3-5 хв повторюють рефлекторні проби і при неефективності через 5-10 хв повторно вводять iзоптiн у тих же дозах, при неефективності - внутрівенно 10% розчин новокаїнамiда в дозі 0.15-0.2 мл/кг (але не більш 10 мл).

8.При неефективній антиаритмній терапії і розвитку шоку - після попередньої премедикацiї 0.1% метацiна 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл) внутрівенно, кетамiна в дозі 5 мг/кг внутрівенно проводять інкубацію трахеї і переводять хворого на ШВЛ.

9.Кардiоверсiя 0.5 Дж/кг, якщо немає ефекту – повторна кардiоверсiя 1.0 Дж/кг.

10.Термінова госпіталізація до спеціалізованого відділення або ВIТ.

Шлуночкова тахікардія

Діагностичні критерії:

1.В анамнезі - вроджені або придбані захворювання серця.

2.Клінічні симптоми: занепокоєння, почуття страху, запаморочення; блідість шкірних покровів, артеріальна гiпотензiя, пульсація вен на шиї, відчуття серцебиття, почуття стиснення за грудиною; тони серця ослаблені, різна звучність 1-го тону, неправильність тонів, частота серцевих скорочень у 2-3 рази перевищує нормальний ритм.

3.На ЕКГ: шлуночковий комплекс різко деформований, тривалість його більш 0.12 с, початкова і кінцева частини комплексу Q-Т дiскордантни.

Медична допомога:

1.Напівсидяче положення.

2.Респіраторна терапія: при помірній задишці, незначному ціанозі - інгаляція 100% кисню в кількості 10-12 л/хв; при вираженій задишці й акроцiанозi, відсутності або патологічних типах подиху - після попередньої премедикацiї 0.1% атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мол) внутрівенно, кетамiнy в дозі 5 мг/кг внутрівенно – проводять iнтубацiю трахеї і переведення на ШВЛ.

3.Катетерізація магістральних судин.

4.При стабільнiй шлуночковiй тахікардії: внутрішньовенне введення лiдокаїна в дозі 1 мг/кг протягом 5 хв, при недостатньому ефекті - повторне введення 0.5 мг/кг, максимальна доза - 3 мг/кг; при погіршенні стану - iнфузiя 120 мг лiдокаїнy в 100 мл iзотонiчного розчину натрію хлориду зі швидкістю 20 мг/кг/хв; при відсутності ефекту - проведення синхронної кардiоверсiї (див. - нестабільна шлуночкова тахікардія).

5.При нестабільнiй шлуночковiй тахікардії: якщо дитина у свідомості – вводять бензодiазепiни в дозі 0.2-0.3 мг/кг або 0.1 мл/рік життя внутрiм’язово; синхронна кардiоверсiя 0.5 Дж/кг; лiдокаїн 1 мг/кг протягом 5 хв, максимальна доза - 3 мг/кг; синхронна кардiоверсiя 1 Дж/кг; лiдокаїн 0.5 мг/кг; синхронна кардiоверсiя 2.0 Дж/кг; при погіршенні стану - iнфузiя 120 мг лiдокаїна в 100 мл iзотонiчного розчину натрію хлориду зі швидкістю 20 - 50 мкг/кг/хв.

6.Термінова госпіталізація до спеціалізованого відділення або ВIТ.

Ф i бриляц i я шлуночков

Діагностичні критерії:

1.По даним ЕКГ-дослiдження: фібриляція шлуночків.

 

Медична допомога:

1.Забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.

2.Після попередньої внутрівенної премедикацiї 0.1% метацiна 0.1 мл/рік

життя (не більш 0.5 мл), введення кетамiну в дозі 5 мг/кг внутрівенно –і проведення iнтубацiї трахеї і переведення хворого на ШВЛ 100% киснем.

3.Катетеризація магістральних судин.

4. Послідовна електродефiбриляцiя: 2 Дж/кг, 2-3 Дж/кг і 4 Дж/кг, у проміжках – закритий масаж серця.

5.При відсутності ефекту: внутрівенно адреналін у дозі 0.01 мг/кг (1 : 10000) або ендотрахеально 0.1 мг/кг (1 : 1000).

6.Через 30-60 с - дефiбриляцiя 4 Дж/кг.

7.Внутрівенно лiдокаїн 1 мг/кг кожні 5 хв до загальної дози 3 мг/кг.

8.Через 30-60 с - дефiбриляцiя 4 Дж/кг.

9.Внутрівенно або ендотрахеально адреналін у дозі 0.1 мг/кг, повторні введення кожні 3-5 хв.

10.Через 30-60 сек - дефiбриляцiя 4 Дж/кг.

11.Внутрівенно бретiлiум у дозі 5 мг/кг, повторна доза - 10 мг/кг.

12.Через 30-60 сек - дефiбриляцiя 4 Дж/кг.

14.Негайна госпіталізація до ВIТ.

Утоплення

Діагностичні критерії:

1.З'ясувати (по можливості) обставини випадка (скільки часу знаходився у воді, механізм утоплення, властивості води на догоспитальному етапі практичного значення не мають).

2.При справжньому втопленні (аспірація рідини в легені) спостерігається ціаноз шкіри і слизових оболонок, набрякання шийних і великих підшкірних вен, виділення з ротової порожнини пінистої рідини.

3.При сiнкопальному виді утоплення (рефлекторна зупинка серцевої діяльності і подиху при швидкому зануренні у воду) - шкіра бліда, виділень з носу і ротоглотки немає.

4.При асфiктичному утопленні (спочатку виникає ларiнгоспазм із гіпоксією і гiперкапнiєю) - клініка подібна до справжнього втоплення; при цьому велика кількість води попадає в шлунок.

5.Термінова оцінка стану подиху і серцевої діяльності.

Медична допомога:

1.Покласти дитину, що потонула, через стегно своєї ноги лицем вниз і видалити воду з ротоглотки, дихальних шляхів і шлунка; очистити ротову порожнину від стороннього вмісту.

2. Провести реанімаційні заходи по загальним принципам (див. прот. - клінічна смерть).

3.При збереженому або відновленому подиху - інгаляція 100% кисню в кількості 10 - 12 л/хв; після попередньої премедикацiї 0.1% атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл) внутрівенно, рання iнтубацiя трахеї, ШВЛ.

4.Додати потерпілому положення Тренделенбурга (з піднятим ножним кінцем), зігріти пацієнта.

5.Дренування шлунка через зонд.

6.Термінова госпіталізація до ВIТ.

7. При підозрі на травму шийного відділу хребта:

7.1.Уникати зсуву голови стосовно корпуса, підтримувати голову і шию потерпілого на одному рівні зі спиною.

7.2.Укласти потерпілого на дошку і зафіксувати до неї (простирадлом, ковдрою, ременями і т.п.).

7.3.Накласти комір Шанца.

7.4.При проведенні реанімації - шию не розгинати.

 Великі і глибокі опіки

Діагностичні критері:

1.В анамнезі уточнити причину

, характер і час виникнення опікової травми.

2.Глибина ушкодження тканин визначається таким способом:

I ступінь - стадія еритеми - неповношаровий опік, ушкоджений епiдермiс, спостерігається почервоніння шкіри, набряк і біль;

II ступінь - стадія міхурів - неповношаровий опік, ушкоджений епiдермiс до сосочкового шару шкіри, відзначаються міхури, наповнені серозно-геморагiчною рідиною, набряк, сильний біль;

III ступінь - стадія некрозу - повношаровий опік, ушкоджені всі шари шкіри до підшкірної жирової клітковини, бліда і суха шкіра, може бути обвуглювання, ущільнена поверхня ураженої ділянки, утрата чутливості на обпаленій ділянці; стадія поділяється на IIIА - поразку до паросткового шару шкіри, збережена регенеративна функція, IIIБ - уражений і паростковий шар шкіри;

IV ступінь - стадія обвуглювання - поразка шкіри і глибоко лежачiх тканин аж до кісток.

3.Визначення площі опікової поверхні:

«правило долоні» - тільки для дітей старшого віку застосовується з метою визначення площі менш великих опіків, площа долонної поверхні дитини складає 1% усієї поверхні його тіла; 

«правило дев'ятки» - тільки для дітей старшого віку застосовується з метою визначення площі великих опіків - площа голови і шиї дорівнює 9% поверхні тіла, верхньої кінцівки - 9%, нижньої кінцівки - 18%, передньої поверхні тулуба - 18%, задньої поверхні тулуба - 18%, промежини - 1%;

для визначення простіру опікової поразки в педіатричній практиці застосовується також діаграма Lund і Browder 4.Шокогенною у дітей вважається загальна площа опікової поверхні: у немовлят і дітей до 1 року - 5-7%, у дітей старше 1 року - більш 10%.

Медична допомога:

1.Припинити вплив фактора, що травмує.

2.Охолодження опікової поверхні, асептичні пов'язки (див. прот. - опіковий шок).

3.Раннє адекватне знеболювання і протишокова терапія (див. прот. - опіковий шок).

Отруєння продуктами горіння

Діагностичні критерії:

1. Тяжкі ушкодження органів подиху виникають у всіх осіб, що знаходилися поблизу вогню, особливо при пожежах у закритих приміщеннях.

2.Важка патологія може розвиватися y потерпілих навіть без видимих ознак опіку шкіри, однак можуть бути опіки лиця, грудної клітини, ротоглотки, обпалені волоски носових ходів, сажа в мокротинні.

3.Об'єктивно спостерігаються диспное, захриплість голосу, стрiдор і рiзнокалiбернi хрипи на видиху.

4.Синдром нерідко по’єднується з черепно-мозковими травмами та травмами кiсток, іншою патологією, що супроводжується порушенням свідомості.

5.Ознаки наростаючої гiпоксемiї з метаболiчним ацидозом.

6.Причинами важких ускладнень і смерті є глибокі порушення гемодiнамiки і перфузії тканин, гiповолемiя, карбоксигемоглобiнемiя, отруєння ціанідами, пригнiчення функцій міокарда, аритмії серцевої діяльність, падіння вазомоторного тонусу, обструкція дихальних шляхів в наслідок набряку слизуватої і/або тотального бронхiолоспазмy.

Медична допомога:

1.Корекція загрозливих для життя розладів: гiповолемiї, обструкції дихальних шляхів, коматозних станів.

2.Інгаляція 100% кисню в кількості 6-10 л/хв.

3.При явищах обструкції дихальних шляхів - інгаляція бета-2-агонiстiв (сальбутамол, вентолiн) 2-3 мг через інгалятор протягом 5-10 хв. або комбінованих бронхолiтикiв (беродуал 1-2 мл ).

4.При необхідності - після попередньої внутрівенної премедікацiї 0.1% атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл), внутрівенно ввести кетамiн в дозі 5 мг/кг - iнтубацiя трахеї і переведення на ШВЛ із подачею 100% кисню.

5.Термінова госпіталізація до ВIТ.

Хімічні опіки

Діагностичні критерії

1.Хімічні опіки викликають корозійні рідини - концентровані кислоти і їдкі луги.

2.Кислоти виконують припікальну та некротичну дію, коагуляцію білків тканин; лугу розчиняють білки і викликають каллiквацiйнi некрози.

3.Ознаками хімічного опіку у разi попадання рідини усередину є: опік шкіри обличчя, слизової оболонки губ, ротоглотки, осиплiсть голосy, болючий синдром, задишка.

 

Медична допомога:

1.Видалити одяг з ураженої поверхні, видалити зі шкіри тверді (порошкові) хімічні речовини.

2.Промити опікову поверхню (за винятком опіків вапном) рясною кількістю проточної води.

3.При опіках очей необхідно підтримувати віка під час промивання, нахилити голову набік для вільного витікання рідини.

4.Визначити наявність або відсутність ознак ОДШ.

5.Анальгезія: трамадол 1-2 мг/кг або ренальган 0.5-5.0 або 50% анальгін 0.3-0.5 мг/кг із диазепамом або седуксеном 0.2-0.3 мг/кг внутрiм’язово; при великій поразці або вираженому болючому синдромі - промедол 0.01 мг/кг або 1% розчин 0.1 мл/рік життя, але не більш 1 мл внутрiм’язово або внутрівенно.

6.При попаданні рідини всередину і порушенні подиху - після попередньої премедикацiї 0.1% атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл) внутрівенне введення кетамiну в дозі 5 мг/кг - iнтубацiя трахеї і переведення хворого на ШВЛ із подачею 100% кисню.

7.При явищах ларiнго-бронхiолоспазма - інгаляція сальбутамола (вентолiна) 2-3 мг через інгалятор протягом 5-10 хв. або беродуал 1-2 мл 920-40 краплі), або внутрівенно 2.4% розчин еуфiллiна 2-4 мг/кг, потім - 0.75 мл/кг/година.

8.При явищах шоку - iнфузiя сольових розчинів в обсязі 20-30 мл/кг/година або препаратів гидроксієтилкрохмалю 8 мл/кг/ в годину; преднізолон 2-3 мг/кг або гідрокортизон 5-10 мг/кг внутрівенно або внутрiм’язово.

9.Уведення товстого шлункового зонда, змазаного вазеліном, промивання шлунка до чистих промивних вод.

10.Термінова госпіталізація до ВIТ.

Електричні опіки

1.Розрізняють контактні ушкодження (справжні електроопiки), опіки спалахом вольтової дуги, вторинні термічні опіки, змішані і комбіновані поразки.

2.Справжні електроопiки розташовуються в місцях входу і виходу петель струму, що позначаються як «знаки струму», в основному вони глибокі.

3.Опіки спалахом вольтової дуги виявляються електроофтальмiєю.

4.Вторинні термічні опіки виникають при загоранні одягу, оточуючих предметів.

 

Медична допомога:

1.Звільнити потерпілого від впливу електроструму, дотримуючись правил особистої безпеки.

2.У випадках клінічної смерті - реанімаційні заходи.

3.ЕКГ-контроль для верифікації порушень ритму серцевої діяльності.

4.Аналгезія: трамадол 1-2 мг/кг або ренальган 0.5-5.0 мл, або 50% анальгін 0.3-0.5 мг/кг із дiазепамом (седуксеном) 0.2-0.3 мг/кг внутрiм’зово; при великих опіках - промедол 0.01 мг/кг внутрівенно з дiазепамом.

5.При наявності опіків - асептичні пов'язки.

6.Госпіталізація до опікового відділення або ВIТ.

Теплова травма

Діагностичні критерії:

1.Тривалий вплив теплового фактора на організм дитини може викликати загальне перегрівання і/або тепловий удар.

2.При загальному перегріванні скарги на слабість, головний біль; шкірні покриви вологі, підвищення температури тіла, тахікардія, ортостатична гіпертензія. У важких випадках спостерігаються нестабільність АТ, аритмії серцевої діяльності, мiгренеподiбнi і мiньероподiбнi пароксизми, астенія, уповільнення зорово-моторних реакцій.

3.При тепловому ударі розрізняють 4 ступеню тяжкостi стану:

*тепловий удар легкого ступеню - слабість, головний біль, запаморочення, спрага, нудота; температура нормальна або субфебрільна, рясне потовiддiлення; тахікардія;

*тепловий удар середньої тяжкості - пульсуючий головний біль, нудота, блювота; температура тіла підвищена до 38-39°С, шкіра гiперемiрована, рясне потовiддiлення; дратівливість, немотивований гнів; гіперрефлексія, порушення координації рухів; виражена тахікардія;

*тепловий удар важкого ступеню – сильний головний біль, запаморочення, порушення зору, багаторазова блювота; психомоторне порушення, дезорієнтація, порушення свідомості; гіперрефлексія, тонічні і клонiчнi судороги, патологічні рефлекси, парези і паралічі; температура тіла підвищена до 40-41°С, виражена тахікардія, аритмія серцевої діяльності; може розвиватися мозкова кома;

*тепловий удар украй важкого ступеня - клінічна смерть.

Медична допомога:

1.Ізолювати потерпілого в прохолодне місце. Холодна вода або лід (у целофанових мішках) на шию, у пахвові западини, на пахові області. Жаропонижуючи ліки недоцільні.

2.Інгаляція 100% кисню в кількості 10-12 л/хв.

3.Бензодiазепiни (седуксен, реланiум, дiазепам, сибазон) у дозі 0.2-0.5 мг/кг внутрiм’язово.

4.Глюкокортикоїди в дозі 2-3 мг/кг (по преднізолону) внутрiм’язово.

5.При судомах - бензодiазепiни 0.5 мг/кг внутрівенно або 1% гексенал 5-7 мг/кг, при відсутності ефекту - iнтубацiя трахеї (без премедикацiї атропіном) і переведення на ШВЛ.

6.Iнфузiя 0.9% NaCl з 5% розчином глюкози в співвідношенні 1:1 у дозі 20 мл/кг/година.

7.При необхідності - СЛЦР.

8. Госпіталізація до соматичного стаціонару, у важких випадках - до ВIТ.

Холодова травма

Діагностичні критерії:

1.При впливі низьких температур на організм дитини можуть виникати місцеві (локальні) ушкодження у вигляді відморожень і/або загального переохолодження організму.

2.З'ясувати час перебування на холоді, можливість вживання алкоголю.

3.Враховувати, що в механізмі загального переохолодження ведучу роль має не стільки температура навколишнього середовища, скільки його підвищена вологість.

4.При локальних відмороженнях розрізняють 4 ступеню ушкодження тканин:

I ступінь - шкіра бліда, оніміла, «задубiлi» кінцівки,

II ступінь - міхури із серозно-геморрагiчним умістом,

III ступінь - повний некроз шкіри,

IV ступінь - некроз сухожильі м'язів.

5.При загальному переохолодженні розрізняють 4 ступеню важкостi стану:

* перший ступінь - температура тіла в межах 36-37°C за рахунок збільшеної теплопродукції, біль різної інтенсивності, гiпо- або анестезія шкіри;

* другий ступінь - температура знижується до 35-34°C, бліда і холодна шкіра, помірна тахікардія, артеріальна гіпертензія, легке психічне порушення;

* третiй ступінь - температура тіла знижується до 34-30°С, м'язовий тремор переходить у задубіння, зникнення больового вiдчуття; свідомість поплутана, тахікардія змінюється брадикардією i аритмією, артеріальна гiпотензiя;

* четвертий ступінь - холодовий шок.

Медична допомога:

1.При відмороженнях - зігрівання уражених ділянок грілками, пластиковими мішками з теплою водою; заборонено розтирати снігом або льодом. Помістити потерпілого в тепле приміщення.

2.Накладення на відморожені ділянки сухих асептичних пов'язок.

3.При загальному важкому замерзанні - реанімаційні заходи.

4.При загальному замерзанні - не змінювати різкo положення тіла (можливе виникнення фiбриляцiї, а при заледенінні - травми).

5.При виникненні фiбриляцiї - дефiбриляцiя, при відсутності ефекту - продовжити зігрівання і повторна дефiбриляцiя при температурі тіла не менш 35°С.

6.При загрозливих порушеннях подиху - після попередньої премедикацiї 0.1% атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл), введення внутрівенно, кетамiну в дозі 5 мг/кг і проведення iнтубацiї трахеї і переведення хворого на ШВЛ теплою киснево-повітряною сумішшю, при неможливості iнтубацiї - крiкоконiкотомiя.

7.При явищах холодового шоку - катетеризація магістральних судин, інфузiя теплого (38-40°С) iзотонiчного розчину натрію хлориду в кількості 10-20 мл/кг за годину.

8.Аналгезія: трамадол 1-2 мг/кг або ренальган 0.5-5.0 мл, або 50% анальгін 0.3-0.5 мг/кг із дiазепамом (седуксеном) 0.2-0.3 мг/кг внутрiм’язово або промедол 0.01 мг/кг внутрівенно з дiазепамом.

10.Госпіталізація: при легких ступенях відмороження - доставка до травматологічного пункту, при средньоважких і важких - до опікового відділення; при холодовому шоці - до ВIТ.

УРГЕНТН I ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ

ЧЕРЕВНОЇ  ПОРОЖНИНИ

Гострий апендицит

Критерії діагностики:

1.Скарги на болі в животі, виникають поступово і носять постійний характер. Біль з'являється в епiгастрiї і через 2-3 години локалізується в правої пiдвздошнiй області (симптом Кохера-Волковича). Під час болю діти частіше лежать на правому боці, бо як у положенні на лівому боці бiль підсилюєються (симптом Сiтковского).

2.Блювота одно- або дворазова, у дітей до 3 літнього віку - може бути багаторазова, у більшості випадків - затримка стулу, при тазовому розташуванні відростка – стул стає частiшим, при ретроцекальному - дизурія.

3.Температура тіла субфебрільна , у дітей до 3 років фебрільна.

4.Язик обкладений білим або жовтуватим нальотом, може бути вологий, але частіше - сухий.

5.Патогномонiчними симптомами є: болючість при пальпації в правої пiдвздошнiй області (симптом Філатова), пасивна напруга м'язів у правої пiдвздошнiй області, симптом Ровзiнга (поява болю в правої пiдвздошнiй області при різкому натисненні-поштовху в лівої пiдвздошнiй області), симптом Щьоткiна-Блюмберга, «кашлевого поштовху» - біль у правої пiдвздошнiй області в момент кашлю. Ректальне дослідження виявляє болiснiсть стінки прямої кишки попереду і праворуч.

6.Інші симптоми у дітей малоiнформативнi.

 

Медична допомога:

1.Аналгетики і спазмолiтики не вводити.

2.Госпіталізація до хірургічного відділення.

 

Гострий холецистит

Діагностичні критерії:

1.Скарги на постійні болі в правому підребер'ї з іррадіацією в праве плече або лопатку, нудоту, блювоту, підвищення температури тіла, сухість і гіркота в роті.

2.Об'єктивно: шкіряні покриви і видимі слизові оболонки бліді із субiктерiчним відтінком. При пальпації визначається локальна болючість у проекції жовчного міхура або нижнього краю печінки при вдиху (симптом Кера), напруга м'язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми Ортнера (біль при легкому постукуванні по правій реберній дузі), Мерфi (неможливість глибокого вдиху через біль при зануренні пальців у праву пiдхрящoву область нижче краю печінки).

Медична допомога:

1.Можливе введення спазмолiтиков (но-шпа, папаверiн) у дозі 0.2 мл/рік життя. Анальгетики не вводити.

2.Госпіталізація до хірургічного відділення.

Гострий панкреат i т

Діагностичні критерії:

1.У дітей зустрічається рідко, може бути наслідком інфекційного процесу (паротит) або травми підшлункової залози.

2.Починається гостро з появи болю в епiгастрiї оперезуючого характеру з іррадіацією в поперек, болі супроводжуються неприборканою блювотою, що не приносить полегшення.

3.Можливий розвиток колапсу і шоку.

4.Об'єктивно: порушення мікроциркуляції («мармурова шкіра»), температура тіла нормальна або субфебрiльна, язик сухий, обкладений.

5.Патогномонiчними симптомами є: виражена боліснiсть при пальпації в надчревнiй області ліворуч, у лівiй пiдхрящoвiй області й в області лівого реберно-хребетного кута (симптом Мейо-Робсона), симптом Воскресенського (відсутність пульсації черевної аорти в епiгастральнiй області), Керте (поперечна резистентність черевної стінки). На початку приступу живіт м'який, в наслідок  чого з'являється напруга м'язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щьоткiна-Блюмберга.

6.Для дітей характерна невідповідність проявів больового синдрому напрузі м'язів передньої черевної стінки (живіт на початку захворювання звичайно м'який).

7.Швидко розвивається динамічна кишкова непрохідність.

 

Медична допомога:

1.Аналгезія: трамадол 1-2 мг/кг або ренальган 0.5-5.0 мл або 50% анальгін 0.3-0.5 мг/кг із дiазепамом (седуксеном) 0.2-0.3 мг/кг внутрiм’язово.

2.Холод на епiгастральну область.

3.Катетеризація магістральних судин, iнфузiя 0.9% натрію хлориду у дозі 5-10 мл/кг в годину.

4.Госпіталізація до хірургічного відділення.

Защемлена грижа

Діагностичні критерії:

1.Звичайно батьки точно вказують час, коли дитина стає неспокійною, плаче, скаржиться на болі в області грижового випинання.

2.Грижове випинання стає напруженим, різко больовим при пальпації і не вправляється.

3.Пізніше болі зменшуються, дитина стає млявою, з'являється нудота і блювота, розвивається ГКН із затримкою стула і газів.

 

: Медична допомога

1.Грижу не вправляти!

2.Знеболювання закисно-кисневим наркозом або трамадол 1-2

мг/кг або ренальган 0.5-5.0 мл, або 50% анальгін 0.3-0.5 мг/кг із дiазепамом (седуксеном) 0.2-0.3 мг/кг внутрiм’язово.

3.Госпіталізація до хірургічного відділення.

 

Перитоніт

Діагностичні критерії:

1.Виникає як ускладнення гострих запальних захворювань і травм органів черевної порожнини і таза, як гематогенне або лiмфогенне ускладнення.

2.Загальний стан важкий, загальмованість, змушене положення тіла.

3.Риси обличчя загострені, шкіра і слизові оболонки різко бліді, язик обкладений, сухий як «щітка».

4.Нестабільна гемодiнамiка, тахікардія, у важких випадках – інфекційно-токсичний шок.

5.Живіт роздутий, напружений, різко болючий у всіх відділах, позитивні симптоми подразнення очеревини.

6.Перистальтика відсутня, затримка стула і газів, олiго- або анурія.

 

Медична допомога:

1.Ранній початок iнфузiйної терапії, катетеризація магістральних судин,

iнфузiя 0.9% натрію хлориду у дозі 5-10 мл/кг за годину.

2.Анальгетики і спазмолiтики не вводити!

3.Госпіталізація до хірургічного відділення.

 

 

ТРАВМАТИЧНІ УШКОДЖЕННЯ

Cкелетна травма

Діагностичні критерії:

1.З'ясувати механізм і час одержання травми.

2.Локалізація травми, біль, вимушенe положення або деформація в місці ушкодження, зниження або відсутність активних рухів.

3.Визначити обсяг крововтрати (дефіцит ОЦК), у тому числі - внутріпорожнинної і внутрітканьової.

4.Колір шкірних покривів - ціаноз, акроцианоз, блідість, «мармурнiсть», гiпергiдроз.

5.Визначити наявність явищ травматичного шоку.

 

Медична допомога:

1.Тимчасова зупинка кровотечі, асептичні пов'язки, імобілізація ушкоджених кінцівок.

2.Знеболювання: трамадол 1-2 мг/кг або ренальган 0,5-5,0 мл або 50% анальгін 0,1-0,2 мл/10 кг із дiазепамом або седуксеном 0,2-0,3 мг/кг внутрiм’язово, при переломах трубчастих кіст - промедол 0.1 мл/рік життя внутрiм’язово або кетамiн 5-8 мг/кг внутрiм’язово.

3.При наявності ознак шоку – сольові розчини 20 мл/кг за годину або 7.5% розчин натрію хлориду 4-6 мл/кг за годину, або препарати ГЕК 6-10 мл/кг за годину.

4.При легких скелетних травмах - доставити хворого до травматологічного пункту, при важких - госпіталізація до травматологічного відділення.

 

 

Відкриті травми живота

 

Діагностичні критерії:

1.Поранення черевної стінки можуть бути різних розмірів проникаючi і непроникаючі в черевну порожнину, з ушкодженням і без ушкодження внутрішніх органів.

2.Безумовною ознакою проникаючого поранення черевної порожнини є випадіння сальника або інших органів.

3.Клінічна картина і важкiсть стану залежать від характеру поранення і його ускладнень, симптоми яких описані у вищенаведених розділах.

Медична допомога:

1.При закритих ушкодженнях органів черевної порожнини: інгаляційний закисно - кисневий наркоз (при відсутності ознак кровотечі) або внутрішньовенна анестезія кетамином 3-5 мг/кг із дiазепамом або седуксеном 0,2-0,3 мг/кг. Наркотичні і ненаркотичні анальгетики не використовувати.

2.При відкритій травмі живота – внутрішньовенна анестезія кетамiном 3-5 мг/кг із дiазепамом або седуксеном 0,2-0,3 мг/кг, при випадiнні внутрішніх органів – їх не вправляти, накрити стерильною серветкою або простирадлом, змоченими теплим стерильним розчином фурацiллiнy або 0.9% розчину натрію хлориду.

3.При явищах абдомінального шоку - протишокова терапія.

4.Госпіталізація до хірургічного відділення.

Ушкодження хребта

Діагностичні критерії:

1.Ушкодження шийного  відділу хребта виникають при різкому перерозгинанні цього відділу; розрізняють переломи і вивихи шийного відділу без ушкодження спинного мозку і з повним анатомічним або фізіологічним ушкодженням.

2.При переломо-вивихах без ушкодження спинного мозку спостерігаються різкі болі в області шиї, потерпілий нерідко пiдтримує голову руками, при необхідності подивитися убік - повертається всім тiлом; при пальпації визначається деформація і гостра боліснiсть остистих відростків на рівні ушкодження.

3.При переломо-вивихах з повним розривом спинного мозку спостерігаються параліч верхніх і нижніх кінцівок з відсутністю рефлексів, усіх видів чутливості, гостра затримка сечі; параліч спочатку млявий, який через 2-3 доби переходить у спастичний.

4.При частковому ушкодженні спинного мозку з'являються почуття оніміння і м'язова слабість у кінцівках однієї зі сторін, наявність тетрапареза або тетраплегiї є безперечним свідченням ушкодження спинного мозку.

5.Високі ушкодження шийного відділу спинного мозку приводять до швидкого набряку довгастого мозку з зупинкою подиху і серцевої діяльності на тлі спiнального шоку.

6.При ушкодженнях грудного і поперекового відділів хребта клінічна картина і важкiсть стану потерпілого залежить від локалізації ушкодження, його характеру і ступеню ушкодження спинного мозку.

7.Спостерігається різка боліснiсть в області ушкодження, випинання остистого відростка («гудзиковий кіфоз»), нижче якого є западіння м'яких тканин (при відсутності зсуву хребців випинання немає).

8.Спостерігається також біль при натисненні на остисті відростки в місці ушкодження, біль при осьовому навантаженні на хребет; плегiї, паралічі або парестезії, порушення функцій внутрішніх і тазових органів при ушкодженні спинного мозку нижче перелому.

9.Може бути напруга м'язів спини і поперекy - «симптом вiжок».

Медична допомога:

1.Іммобілізація на твердих ношах або імпровізованому щіті, накладення коміра Шанца або пневмошини.

2.При наявності явищ спiнального шоку - протишокова терапія.

3.При порушеннях подиху - ШВЛ через лицьову маску або ларiнгеальну маску, при можливості - після попередньої премедикацiї 0,1% атропіну сульфат 0,1мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, iнтубацiя трахеї і переведення на ШВЛ.

4. Госпіталізація до нейротравматологiчного (травматологічного) відділення.

 

Травматичний токсикоз

Діагностичні критерії:

1.Травматичний токсикоз - синдром тривалого розтрощювання тканин - виникає при тривалому стисканнi ділянок тіла важкими предметами.

2.Скарги на біль, треба оцінити її характер і локалізацію; в анамнезі уточнити механізм і час стискання, факт утрати свідомості, чи надавалася допомога, ким і коли.

3.У місці локалізації стискання шкірні покрови багряно-цианотичнi, набряклi, можуть бути петехiальнi крововиливи; оцінити наявність або відсутність активних і пасивних рухів кінцівок, цілісність м'яких тканин і кісток.

4.Об'єктивно: оцінити загальний стан, ступінь порушення свідомості, показники подиху і гемодiнамiки. Наявність кровотечі, її характер і обсяг; у неврологічному статусі переважають порушення свідомості від сопору до коми.

5.Явища наростаючої інтоксикації.

6.Наявність місцевого паралічу, набряку, місцевої гiпо- анестезії, трупного задубіння в деяких місцях.

Медична допомога:

1.Кровозупинний джгут на кінцівку вище місця стискання до звільнення від предмета, що давить.

2.Туалет ран, асептичні пов'язки, іммобілізація кінцівки.

3.При локальному стисканнi: аналгезія - трамадол 1-2 мг/кг або ренальган 0,5-5,0 мл, або 50% анальгін 0,1-0,2 мл/10 кг із дiазепамом або седуксеном 0,2-0,3 мг/кг внутрівенно або промедол 0.1 мг/рік життя внутрiм’язово.

4.Катетеризація магістральних судин, iнфузiя сольових розчинів 20-30 мл/кг за годину або 7.5% розчин натрію хлориду 4-6 мл/кг за годину, або препарати ГEК 8-15 мл/кг за годину (не вводити препарати, що містять калій!).

5.1 % натрію гідрокарбонат 2-3 мл/кг внутрівенно повільно, кальцію глюконат 10 мг/кг внутрівенно.

6.При наявності ознак шоку - протишокові заходи.

7.Госпіталізація до травматологічного відділення або ВIТ.

Політравма

Дианостичні критерії:

1.При політравмі мають на увазі важкі численні, сполученi і комбіновані ушкодження, що викликають поліорганні і полісистемні порушення, що ускладнюються синдромом взаємного обтяження і синдромом поліорганної недостатності.

2.В умовах роботи догоспiтального етапу політравма характеризується невразливістю або відсутністю конкретної симптоматики, великою кількістю ускладнень (більш 55%), нестійкою компенсацієй відновлених функцій організму, великою летальністю (до 65-70%).

3.Уточнити механізм політравми - силу ушкоджуючого фактору, локалізацію ушкоджень, комбінацію травм, кількість часу після травми.

4. Блідість шкіряних покровів - ціаноз, акроцианоз, «мармуровiсть».

5.Визначити обсяг крововтрати (дефіцит ОЦК).

6.Наявність порушень подиху - тахiпноe, брадiпноe, патологічні типи подиху.

7.Порушення серцевої діяльності - рівень АТ, тахікардія, брадикардія, аритмії серцевої діяльності, асистолія.

8.Ступінь порушення свідомості, наявність неврологічних розладів.

9.Ступінь ушкодження опорно-рухового апарату і внутрішніх органів.

10.Наявність синдромів поліорганної недостатності й ГПН.

11.Послідовність обстеження: голова, грудна клітка, хребет, живіт і таз, кінцівки.

Медична допомога:

1.Адекватне відновлення і підтримка вітальних функцій є першорядною і надстроковою задачею надання ЕМД.

2.Зупинка кровотеч, туалет ран, асептичні пов'язки, іммобілізація.

3.За показниками - корекція вітальних порушень або реанімаційні заходи.

4.Катетеризація магістральних судин, iнфузiя: ПСК зі швидкістю 20-30 мл/кг/година або 7.5% розчину натрію хлориду зі швидкістю 4-6 мл/кг/година, препаратів ГEК 8-12 мл/кг за годину.

5.Адекватне анестезiологiчне забезпечення - інгаляційний закисно-кисневий наркоз (при відсутності ознак кровотечі) або внутрішньовенна анестезія кетамiном 3-5 мг/кг із дiазепамом або седуксеном 0,2-0,3 мг/кг.

     6.Оксигенотерапія через маску з подачею 10 -12 л 100% кисню.

7.Госпіталізація до спеціалізованого стаціонару у залежності від ведучого патологічного синдрому.

 

НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

Менінгіт, енцефаліт

Діагностичні критерії:

1.Є наслідком перенесених або ускладненням вірусних або бактеріальних інфекцій, сенсибілізації організму після вакцинації.

2.Менiнгіальний сiмптомокомплекс: головний біль, запаморочення, нудота, блювота, ригідність потиличних м'язів, симптоми Кернiга (при горизонтальному положенні хворого розігнути ногу в тазостегновому і колінному суглобі), Брудзiнского (верхній - при різкому пасивному згинанні голови у хворого відбувається згинання ніг і підтягування їх до живота, нижній - при проведенні проби Кернiга відбувається сгинальний рух у контрлатеральнiй нозі), симптом підвішування Лесажа (підтягування ніг до живота при піднятті за пахвові западини).

3.Неврологічні порушення: клонiко-тонiчнi судоми, осередкові явища - парези і паралічі, патологічні рефлекси Бабiнського (при проведенні ручкою молоточка по зовнішньому краю підошви відбувається повільне розгинання великого пальця при веєроподiбному розведенні або підошвенному згинанні інших пальців), Россолiмо (легкий удар пальцями по пальцях стопи хворого з підошвенної сторони викликає сгинальний рух цих пальців) і ін.

4.Вегетативні розлади: розповсюджений дермографізм, тахi- або брадікардія, анізокорія, гiпергiдроз, гіперемія або блідість шкірних покровів, поразка лицьового нерва, порушення слуху.

5.Порушення акта ковтання, дихальні розлади, артеріальна гіпертензія, поразка судиннорухового центру.

 

Медична допомога:

1.За показниками - реанімаційні заходи.

2.При збереженій свідомості - iнсуфляцiя 100% кисню через носовий катетер; при ступорі, сопорі, коми I ст. – iнсуфляцiя 100% кисню через носовий катетер або ларiнгеальну маску; при комі II-III ст. – після попередньої премедікації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя ( не більш 0,5 мл. ) внутрівенно, iнтубацiя трахеї і переведення на ШВЛ.

3.Протисудомна терапія: бензодiазепiни (реланiум, седуксен, дiазепам, сiбазон) у дозі 0.2-0.3 мг/кг, при неефективності - тiопентал натрію 3-5 мг/кг 1% розчину внутрівенно.

4.Дегiдратацiйна терапія: лазiкс 2-3 мг/кг внутрівенно повільно.

5.При гіпертермії - кранiогiпотермiя, ацелiзiн 0,1-0,2 мл/рік життя або 50% розчин анальгіну в дозі 0,1-0,2 мл/10 кг ( не більш 2 мл 50% розчину) внутрівенно або з дiпразiном або супрастiном у дозі 1,5-2,0 мг/кг, ректальні свічі парацетамолу (eфералгану) в дозі 0,1г.

6.Госпіталізація до ВIТ.

 

Епілепсія

Діагностичні критерії:

1.Наявність судомних приступів раніше, в анамнезі - пороки розвитку дитини, токсикози вагітності i інфекційні хвороби у матері, резус-конфлікт, травми і пухлини мозку, судинні дiсплазiї, менінгіти і менiнгоeнцефалiти.

2.Приступ виникає раптово: тонiко-клонiчнi судороги, лице цiанотичне, піна з рота, прикус язика, мимовільні сечовипускання і дефекація, зіниці розширені, фотореакція відсутня.

3.По закінченню судомного приступу настає загальмованість або глибокий сон.

Медична допомога:

1.За показниками - реанімаційні заходи.

2.Попередити травматизацію під час нападу судом.

3.При судомах, що неприпиняються - протисудомна терапія: бензодiазепiни (реланiум, седуксен, сiбазон) у дозі 0.2-0.5 мг/кг внутрівенно, при тривалому приступі з порушенням акта дихання - тiопентал натрію 3-5 мг/кг внутрівенно (1% розчин), лазiкс 2-3 мг/кг внутрiм’язово або внутрівенно.

4.При збереженій свідомості - iнсуфляцiя кисню через носовий катетер; при сопорі, комі I-II ст. - iнсуфляцiя кисню через носовий катетер або ларiнгеальную маску; при комі Ш ст. із тривалим порушенням подиху – після попередньої премедикацiї 0,1% атропіну сульфат 0,1мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, iнтубацiя трахеї і переведення на ШВЛ.

5. Госпіталізація до неврологічного відділення, при порушенні вітальних функцій - до ВIТ.

 

КОМАТОЗНІ СТАНИ

Діагностичні критерії:

1.Кома – глибоке пригнiчення функції ЦНС із утратою свідомості, відсутністю всіх рефлексів, порушенням життєво важливих функцій організму.

2.Найчастiшими причинами коми в дітей є: гiпоглiкемiчна і гiперосмолярна (гiперглiкемiчна) коми, інтоксикації лікарськими препаратами, епілепсія, метаболiчнi розлади, гострі отруєння, важка черепно-мозкова травма, уремія й інші.

3.У дітей раннього віку рівень свідомості оцінюється по модифікованій педіатричній шкалі і модифікованій шкалі ком Глазго (див. додаток):

відкривання очей - довільне, у відповідь на звернену мову, у відповідь на болюче подразнення, відсутній;

вербальний контакт - говорить зрозуміло, орієнтований або фіксується, стежить, впiзнає, сміється; говорить незрозуміло, поплутаний, дезорієнтований або фіксований, стежить мінливо, впізнає неточно, сміється відповідно до ситуації; відповідає неадекватно, плутає слова або реакція у виді короткочасного пробудження, не їсть і не п'є; видає нечленороздільні звуки або неспокійно рухається, реакція у виді короткочасного пробудження відсутня; не видає ніяких звуків або мовний контакт відсутній, немає реакцій на звукові, зорові і сенсорні подразники, немає ніяких звуків або лементів;

рухова активність - цілеспрямовані хватальні рухи, швидко виконує вказівки лікаря; цілеспрямований захист у відповідь на больове подразнення; нецілеспрямована сгинаюча рухова реакція у відповідь на больове подразнення; нецілеспрямовані сгинаючi рухи в руках у відповідь на больове подразнення, тенденція до випрямлення ніг;

патологічне розгинання верхніх і нижніх кінцівок у відповідь на больове подразнення; відсутність рухової реакції у відповідь на больове подразнення;

рух очей - поєднуючi рухи обох очних яблук, швидка реакція зіниць на світло; пєоднані тонічні рухи очних яблук при викликанні окулоцефалiчного i окуловестiбулярного рефлексів; дiскоордiнованi рухи очних яблук; рефлекторні рухи очей не викликаються, реакція на світло обох зіниць відсутня.

4.При комі нез'ясованої етiологiї необхідна екстрена госпіталізація до ВIТ.

Постг i поксичн а кома

Діагностичні критерії;

1.Постгiпоксична (постреанiмацiйна) кома розвивається внаслідок неефективного кровообігу протягом 5-7 хвилин (у звичайних умовах), що спричиняє припинення функцій нейронів у зв'язку з клітинним та інтерстiциальним набряком і множинними мiкрогеморрагiями в нейрони.

2.Поновлення кровообігу швидко приводить до гіперемії мозку, підвищенню ВЧД, декомпенсованного метаболiчного ацидозу, явищ гiпоксичної енцефалопатiї.

3.У клініці переважають: двосторонній мiдрiаз із млявими реакціями зіниць на світло, двосторонні зміни м'язового тонусу від гiпер- до гіпотонії, патологічні стопнi рефлекси.

4.На стадії помірної коми або сопору спостерігається судомний синдром по типу генералiзованих судом.

 

Медична допомога:

1.Установка лицевої маски або після попередньої премедикацiї 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя ( але не більш 0,5 мл.) внутрівенно, iнтубацiя трахеї і переведення хворого ШВЛ з подачею 60-80% кисню.

2.Катетеризація магістральних судин.

3.При наявності судом - сибазон 0.2-0.3 мг/кг внутрівенно повільно, або тiопентал натрію 3-5 мг/кг внутрівенно повільно.

4.Кортикостероїди - преднізолон 3-5 мг/кг внутрівенно.

5.Лазiкс або фуросемiд 1-3 мг/кг внутрівенно.

6.Госпіталізація на ношах з піднятим на 30° головним кінцем до спеціалізованого відділення в залежності від характеру первинної патології.

Г i погл i кем i чна кома

Діагностичні критерії:

1.Причинами коми є некомпенсований цукровий діабет і/або передозування інсуліну, недостатній прийом вуглеводів при адекватній дозі інсуліну, інтенсивне м'язове навантаження, діти раннього віку (голодування, утрата вуглеводів), iнсулома.

2.Характеризується раптовим гострим початком: почуття голоду, тремор, головний біль, підвищенна пітливість, слабість, серцебиття, озноб.

3. Порушення свідомості, галюцинації, почуття страху, тонічні і клонiчнi судороги, втрата свідомості, обличчя амiмiчнe, тризм жувальної мускулатури, одно- або двосторонній симптом Бабiнського.

4.Зіниці звужені, реакції на світло немає, гіпотонія очних яблук; язик вологий, шкіра волога, бліда, профузний холодний піт, гіпотермія; у видихуваному повітрі відсутній запах ацетону; подих поверхневий, аритмічний; тони серця приглушені, аритмії, артеріальна гiпотензiя, брадікардія.

5.Експрес-контроль цукру в крові і сечі.

 

Медична допомога:

1.За показниками - реанімаційні заходи. Інгаляція 100% кисню.

2.Катетеризація магістральних судин: внутрівенно струйно 20% або 40% 5-20 мл розчин глюкози до виходу з коми.

3.Краплинне введення 5% розчину глюкози.

4.При недостатньому ефекті: глюкагон 0.05 мл/кг внутрiм’язово або внутрівенно, преднізолон 1-2 мг/кг внутрівенно, лазiкс 1-3 мг/кг, при судомах - сібазон 0.2-0.3 мг/кг внутрiм’язово.

5.Термінова госпіталізація до ВIТ.

 

Уремічна кома

 

Діагностичні критерії:

1.Уремічна (гіперазотемiчна) кома розвивається при гострій або хронічній нирковій недостатності (гломеруллонефрiт, пiєлонефрiт, амiлоїдний нефроз і інші); рясної втрати рідини в результаті неприборканої блювоти або діареї.

2.Розвивається поступово з провісників: з'являються симптоми пригнiчення ЦНС (слабість, головні болі, сонливість, апатія, дратівливість).

3.Спрага, сухість у роті, шкірна сверблячка, на шкірі відкладення кристалів сечовини у вигляді пудри, шкіра суха, блідо-сіра, сліди роздряпин; нудота, блювота кольору «кавової гущавини», пронос; апетит знижений, у роті виразковий стоматит, некротичнi зміни.

4.Запах сечовини у видихуваному повітрі, геморрагiчний синдром.

5.Подих патологічного типу Куссмауля або Чейн-Стокса.

6.Пульс поверхневий, аритмічний, границі серця розширенi, систолiчний шум на верхівці, шум тертя перикарду, шум тертя плеври.

 

Медична допомога:

1.За показниками - реанімаційні заходи. Інгаляція 100% кисню.

2.Катетеризація магістральних судин, внутрішньовенна повільна iнфузiя 0.9% розчину натрію хлориду 10 мл/кг/година.

3.Промивання шлунку 1-2% теплим розчином натрію гідрокарбонату.

4.Термінова госпіталізація до спеціалізованого відділення або ВIТ.

Ацетонем i чна кома

Діагностичні критерії:

1.Розвивається частіше в дітей раннього і молодшого віку при алергійній реактивності, нервово-артрiтичному діатезі, нераціональному харчуванні або хронічних розладах харчування, інфекційних захворюваннях, зневоднюванні й інших.

2.Кома починається гострою блювотою (часто без видимих причин, багаторазова), відзначається слабкість, головний біль, болі в животі і кістковому скелетi, анорексiя, рухові занепокоєння, галюцинації.

3.Свідомість втрачена, гіпотонія, гiпорефлексiя; шкіра блідо-сіра, суха, тургор тканин і очних яблук знижений; запах ацетону у видихуваному повітрі і блювотних масах.

4.Патологічний подих типу Куссмауля, тони серця ослаблені, артеріальна гіпотонія, тахікардія, олiго- або анурія.

 

Медична допомога:

1.За показниками - реанімаційні заходи. Інгаляція 100% кисню.

2.Катетеризація магістральних судин: iнфузiя 5% розчину глюкози і iзотонiчного розчину натрію хлориду (співвідношення 2:1) з розрахунку 5-10 мл/кг/годину.

3.Симптоматична терапія.

4.Термінова госпіталізація до спеціалізованого відділення або ВIТ

Г i похлорем i чна кома

Діагностичні критерії:

1.Кома розвивається частіше в дітей першого року життя внаслідок гострих і хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту, адреногенiтального синдрому, хронічної надниркової недостатності, захворювання нирок.

2.Розвиток коми поступовий: часта неприборкана блювота, рясний діурез, наростає слабкість, стомлюваність, млявість, адінамія, спрага, головний біль, запаморочення, порушення сну, втрата маси тіла.

3.Спостерігається оглушення, сопор, утрата свідомості, посмикування м'язів тулуба, тонічні судоми, пригноблені сухожильні рефлекси, менiнгеальний синдром.

4.Шкіра сіра, суха, iктерична, тургор тканин знижений, очні яблука запалі, температура тіла знижена, запах сечі у видихуваному повітрі.

5.Подих аритмічний, з паузами, поверхневий; тони серця ослаблені, аритмія серцевої діяльності, тахікардія, артеріальна гiпотензiя, олiго- або анурія.

 

Медична допомога

1.За показниками - реанімаційні заходи. Інгаляція 100% кисню.

2.Катетеризація магістральних судин: iнфузiя 7.5% розчину натрію хлориду з розрахунку 0.5 мл/кг або 1 мл/рік життя, краплинне внутрішньовенне введення 0.9% розчину натрію хлориду з 5% розчином глюкози (співвідношення 1:1) у дозі 10-20 мл/кг/година.

3.Симптоматична терапія.

4.Термінова госпіталізація до відділення ІТ.

Наднирко ва кома

Діагностичні критерії:

1.Розвивається в дітей із хронічної наднирковою недостатністю (хвороба Аддiсона), гострою наднирковою недостатністю (синдром Уотерхаузена-Фрiдерiксена), при внутрішньоутробній гіпоксії й асфіксії немовлят, родовій травмі, вірусних і септичних захворюваннях, раптовому припиненні або недостатній гормональній терапії.

2.Кома розвивається гостро: судинний колапс, різка блідість, холодний липкий піт, млявість, адінамія, утрата свідомості.

3.З'являється ціаноз губ і носогубного трикутника, на шкірі гіперпігментація у виді темних плям і яскраво-червоної петехiальної висипки.

4.Патологічний подих типу Чейн-Стокса, тони серця глухi, аритмічні, тахікардія, виражена артеріальна гiпотензiя, олiгурiя.

Медична допомога:

1.За показниками - реанімаційні заходи. Інгаляція 100% кисню.

2.Катетеризація магістральних судин: внутрівенно струйно, потім кpапельно гідрокортизон або преднізолон у добовій дозі 5-10 мг/кг (по преднізолонy).

3.Внутрівенно мезатон або норадреналiн у iзотонiчному розчині натрію хлориду, iнфузiя iзотонiчного розчину натрію хлориду і 5% розчину глюкози в дозі 20 мл/кг/година.

4.Симптоматична терапія.

5.Термінова госпіталізація до ВIТ.

 

М i кседематозна кома

Діагностичні критерії:

1.Мiкседематозна (гiпотiреоїдна) кома розвивається в дітей з важкою формою гiпотiреозy, нерегулярному одержанні тiреойдних препаратів, важких супутніх захворюваннях, травмах, операціях, переохолодженні.

2.Розвивається поступово: з'являється адінамія, апатія, сонливість, втрата свідомості.

3.Різко знижена температура тіла, шкіра бліда з жовтяничним відтінком, суха, холодна; обличчє одутле, набряклi губи, віка, вуха.

4.Щільний мiксематозний набряк в області підключичних западин, тильних поверхонь кистей і стіп; волосся сухе, ламке, рідке, тонкі і ламкі нігті.

5.Язик сплощений, утруднений подих (набряк слизової оболонки носа і верхніх дихальних шляхів), поверхневий, рідкий; упорні запори, що симулюють ГКН.

6.Виражена брадикардія (до 40 уд. у 1 хв), артеріальна гiпотензiя, тони серця ослабленi, олiго- або анурія.

Медична допомога:

1.За показниками - реанімаційні заходи. Інгаляція 100% кисню.

2.Катетеризація магістральних судин - iнфузiя 0.9% натрію хлориду 20 мл/кг/година.

3.Термінова госпіталізація до ВIТ. 

 

Кір

Діагностичні критерії:

1.Кір - гостре вірусне захворювання, що передається повітряно-краплинним шляхом, характеризується лихоманкою, інтоксикацією, катаральним синдромом, типовими енантемою та макулопапулезною висипкою.

2.Джерелом інфекції є хворий на кiр протягом катарального періоду в останні 2 дні інкубаційного періоду і до 4-го дня після появи висипки, шлях передачі - повітряний і повітряно-краплинний.

3.Інкубаційний період складає від 7 до 17 днів, але може подовжуватися при сполученні кору з іншим захворюванням.

4.У клінічній картині розрізняють три періоди:

катаральний період - продовжується 5-7 днів, з'являється лихоманка, кашель, нежить, кон’юнктевiт, гіперемія і набряклість слизової оболонки глотки, збільшуються шийні лімфатичні вузли, у легенях вислухуються сухі хрипи;

через 2-3 дні на пiднебіннi з'являються корева eнантема - дрібні рожеві елементи, одночасно з'являється патогноманiчнi ознаки кору - безліч крапкових бiлюватих ділянок на слизовiй оболонцi щік ( плями Бельского-Фiлатова-Коплiка), в носогубнiй складці, на губах і яснах;

наприкінці катарального періоду температура звичайно знижується;

період висипки - характеризується більш вираженими катаральними явищами, чим у попередній період;

обличчя дитини одутле з опухлими віками, світлобоязнь, сльозотеча, підсилюється нежить, кашель, явища бронхіту, новий високий підйом температури до 39-41°С;

стан хворої дитини різко погіршується, відзначається слабість, сонливість, відмовлення від їжі, діарея, у важких випадках - марення і галюцинації;

на шкірі обличчя з'являється висипка, перші елементи якої розташовуються на чолі і за вухами, висипка має п’ятнисто-папулезний характер, потім окремі плями і папули зливаються, утворюють великі елементи з мiлкофестончатими границями;

характерна етапність висипання: у 1-й день вона розташовується на обличчі, на 2-й день стає рясною на тулубі і руках, до 3-го дня покриває все тіло, через 3 дні сип починає поступово вгасати;

період пігментації - або період реконвалесценції при неускладненому перебігу хвороби характеризується поліпшенням стану дитини до 3-4-го дня після початку висипання;

нормалізується температура, зменшуються катаральні явища, поступово угасає висипка, залишаючи пігментацію на місці яскравих елементів;

до 5-го дня від початку висипання всі елементи або зникають, або змінюються пігментацією, у цей період у багатьох хворих відзначається дрібне отрубєподiбне шелушення шкіри;

у період реконвалесценції спостерігається виражена астенiзацiя, стомлюваність, дратівливість, сонливість, зниження опірності до інших бактеріальних збудників;

           5.По характерy плину розрізняють типову й атипову (злоякісну, абортивну) форми плину кору. По клінічній виразності плину розрізняють легку, средньоїтяжкостi, важку і мiтiгiровану (ослаблену) кір. Частіше спостерігаються средньоїтяжкостi форми плину. При важкому плині відзначаються гіпертермія, адінамія, порушення свідомості, серцево-судинні порушення, діарея.

6.Найчастiшими ускладненнями кору є ранні і пізні пневмонії, ларiнготрахеїт, порушення з боку шлунково-кишкового тракту, неврологічні порушення, блефарити, кератити.

 

Медична допомога:

1.У більшості випадків лікування проводиться в домашніх умовах.

2.Госпіталізація необхідна при важкому плині, при ускладнених формах, при супутніх eнцефалопатiї, енцефаліті, психопатії, а також по епідемічних або соціальних показаннях.

3.При інтоксикації – багате питво, при гiперпiрексiї - Парацетамол 10-15 мг/кг або Iбупрофен (дітям старше 3 місяців) 5-10 мг/кг усередину, або Ацелiзiн 0.1-0.2 мл/рік життя або 50% розчин Анальгіну в дозі 0.1 мл/рік життя внутрiм’язово або внутрівенно.

4.Кожен випадок захворювання повинний бути невідкладно переданий до СЕС за місцем проживання (або перебування) хворого на кiр.

 

Вітряна віспа

Діагностичні критерії:

1.Вітряна віспа - висококонтагiозне захворювання, викликуване вірусом простого герпеса 3-го типу, що протікає з характерною бульбашковою висипкою.

2.Джерелом зараження є хворий на вітряну віспою, рідше - що оперізує герпесом, шлях передачі - повітряний і повітряно-краплинний.

3.Інкубаційний період триває 2-3 тижня, але клініка може розвиватися раніш - на 12 день після інфікування.

4.З'являється висипка на обличчі, на волосистій частині голови, на тулубi, рідше - на слизових оболонках; сип має вигляд дрібних п’ятнисто-папулезних елементів, що швидко (протягом декількох годин) перетворюються в пухирці з прозорим, потім мутним вмістом, висипка супроводжується сверблячкою;

5.Висипання супроводжується підвищенням температури, погіршенням самопочуття, зниженням апетиту, головним болем.

6.Загальна тривалість висипання коливається від 2-3 до 7-8 днів. Розрізняють легкі, середньої тяжкостi і важкі форми хвороби.

Медична допомога:

1.Лікування робиться вдома педіатром-інфекціоністом.

2.Госпіталізація показана у випадку важких ускладнень.

3.Кожен випадок захворювання невідкладно передається до СЕС за місцем проживання (перебування) хворої дитини.

Скарлатина

Діагностичні критерії:

1.Скарлатина - стрептококова інфекція, що супроводжується лихоманкою, тонзилітом, регiонарним лімфаденітом і точечной екзантемой.

2.Джерелом інфекції є хворой на скарлатину з перших годин захворювання. Шлях передачі - повітряно-краплинний.

3.Інкубаційний період має тривалість від 1 до 12 днів (частіше 2-7 днів), але іноді може коротшати до декількох годин.

4.Характерною рисою скарлатини є швидке виникнення всіх основних ознак хвороби:

інтоксикація виявляється підвищенням температури, погіршенням самопочуття, головним болем, відмовленням від їжі, нерідко виникає блювота;

с перших годин хвороби виникають скарги на біль у горлі, з'являється гіперемія мигдалин, м'якого пiднебiння, точечна червона енантема на м'якому і твердому пiднебіннi, іноді з петехеальними елементами; при важких формах хвороби ангіна може бути лакунарно-фоллiкулярною або некротичною; відзначається збільшення і боліснiсть регiонарних лімфатичних вузлів;

на 1-2-гу добу захворювання майже одночасно по всьому тілу з'являється висипка, що найяскравiшe виражена в пахових і ліктьових згинах, унизу живота, на бічних поверхнях грудної клітки й у пахвових западинах, у підколінних ямках; сип має вигляд мiлкоточечних елементів, густо розташованих на гiперемiйованiй шкірі ( «шагренева шкіра»);

характерні для скарлатини білий носогубний трикутник, що яскраво виділяється на фоні гiперемiйованiй шкіри обличчя, темно-червоний колір шкірних складок, де виявляються точечнi крововиливи (петехiї);

зазначена симптоматика досягає максимуму на 2-3-тю добу захворювання і поступово зникає протягом декількох доб.

5.По клінічному перебігу розрізняють типові, атиповi і рудиментарні (найлегкi) форми; по важкостi стану - легкі, середньої важкостi і важкі (токсична, септична і токсично-септична) форми.

Медична допомога:

1.Госпіталізації підлягають діти з важкими й ускладненими формами скарлатини.

2.При синдромі гiперпiрексiї - Парацетамол 10-15 мг/кг або Iбупрофен (дітям старше 3 місяців) 5-10 мг/кг усередину, або Ацелiзiн 0.1-0.2 мл/рік життя або 50% розчин Анальгіну в дозі 0.1 мл/рік життя внутрiм’язово або внутрівенно.

3.Про усі випадки захворювання невідкладно інформується СЕС за місцем проживання (перебування) хворої дитини.

 

Гострі кишкові інфекції

Дизентерія

Діагностичні критерії:

 Характеризується сполученням явищ інтоксикації і колiтного синдрому. Виявляється в стертої, легкої, середньої важкостi і важкої формах:

при стертій формі температура звичайно залишається нормальною, порушення самопочуття мало виражено, кишкові розлади короткочасні, стул робиться частшим до 2-3-х разiв на добу, кашкоподібний, не містить патологічних домішок;

легка форма характеризується невеликим підвищенням температури, симптоми інтоксикації слабо виражені; у першу добу захворювання стул робиться частшим до 10 разів, у наступні дні число дефекацій звичайне, випорожнення рідкі, нерясні, містять домішки слизу, можливо слабко виражені тенезми та спастичнi скорочення сигмовидної кишки;

форма середньої важкост i перебігає з токсикозом у вигляді лихоманки до 38-39°С, повторної блювоти, істотного погіршення самопочуття (головний біль, сонливість, анорексiя); кількість дефекацій збільшена до 15 разів на добу, випорожнення складаються зі слизу з прожилками крові, виражені тенезми і болі в животі, сигмовидна кишка пальпутьєся у виді тонкого тяжа;

важка форма характеризується нейротоксикозом, гіпертермією, багаторазовою блювотою, сонливістю, можлива втрата свідомості і судороги, сердечно судинні порушення (тахікардія, глухiсть серцевих тонів, зниження АД); випорожнення слизові, не містять калових домішок, багато грудок слизу, змішаних із кров'ю, часті тенезми, сигмовидна кишка спастично скорочена, можливе зіяння анального отвору.

Сальмонельоз

Діагностичні критерії:

Перебігає у вигляді локалізованих (гастроентероколiтичних) і генералiзованих форм:

при локалізованій формі можливий розвиток гастриту, гастроентериту, гастроентероколiтy, eнтерiтy, eнтероколiтy і коліту; кожна форма відрізняється деякими особливостями клініки; найчастіше розвиваються клініка гастроeнтероколiтy, eнтероколiтy, гастроeнтерiтy, що виявляються блювотою, болями в животі, колiтичним синдромом, незначною лихоманкою, головним болем, вiдчуттям розбитості;

генерал i зована форма протікає з діареєю і вираженими явищами інтоксикації: лихоманка може продовжуватися до 2-х тижнів, має римiтiррующий характер, іноді захворювання в дітей (особливо раннього віку) протікає в септичній формі з розвитком абсцедуючiй пневмонії, гнійного менінгіту, остеомiелiтy;

при субкл i н i чн их формах захворювання протікає легко, часто залишається непоміченим.

Ешер i х i ози

Діагностичні критерії:

Група гострих кишкових інфекцій, що викликаються патогенними для

людини кишковими паличками і протікають з гастроiнтестiнальною симптоматикою, характер якої залежить від виду збудника.

Ентеротоксигенний ешерiхiоз (холероподiбний) починається гостро з нездужання, слабості, нудоти. З'являються схваткоподiбнi болi в животі, блювота, пpонос. Стyл рідкий, водянистий. Лихоманка часто відсутня. Тривалість дисфункцiї кишечнику не більш 3-4 днів.

Eнтероiнвазивний ешерiхiоз (дизентерiєподiбний). Початок гострий, ознаки інтоксикації не виражені. У стулі виявляються патологічні домішки слизу і крові. Блювота буває рідко. Захворювання протікає 5-7 днів.

Ентеропатогенний ешерiхiоз. Початок гострий – озноб, гіпертермія, нечаста блювота, рідкий частий стул. Спочатку в стулі присутні неперетравлені грудочки їжі, потім стул стає водянистим, пінистим, жовтого або жовтогарячого кольору, може бути жовтувато-зеленого кольору. Рідко присутні домішки слизу і крові. Тривалість хвороби 3-7 днів.

Ентерогеморрагiчний ешерiхiоз. Характерний гострий початок, схваткоподiбнi болi по всьому животі, стyл водянистий, потім з'являються ознаки гемоколiтy. Інтоксикація протікає із субфебрiльною або нормальною температурою. У важких випадках ускладнюється гемолiтико-уремiчним синдромом.

 

Харчові токсикоінфекції

Діагностичні критерії:

Гострі захворювання, які викликані умовно-патогенними бактеріями, здатними продукувати екзотоксiни в харчових продуктах, перебігають з явищами гастриту, гастроeнтерiтy, порушеннями водно-електролітного обміну.  

* початок захворювання гострий - з'являється нудота і блювота, потім виникає частий рідкий водянистий стул без патологічних домішок.

* при першому типі плину захворювання блювота і діарея протікають без больового синдрому i ознак інтоксикації.

* при другому типі захворювання виникають схваткоподiбнi болi в животі, гіпертермічний синдром.

Гострий вірусний гепатит

 

Діагностичні критерії:

Інфекційне захворювання, що характеризуються переважною поразкою печінки, інтоксикацією і протікає з жовтяницею або без неї.

розрізняють гепатити типу А и типу В, викликані різними вірусами; джерелами зараження є хвора людина, шляхи передачі при гепатиті типу А - фекально-оральний (не виключається парентеральний і повітряно-краплинний), типу В - парентеральний (гемотрансфузiї, iн’єкцiї, забруднені інструменти, кров хворого);

клінічнi прояви захворювань гепатитом типу А и В мають значну подібність і ряд розходжень; на підставі важкостi клінічних проявів розрізняють легку, середньої важкостi, важку форми і так називаний фульмiнантний гепатит (блискавична форма, токсична дистрофія печінки);

інкубаційний період при гепатиті типу А триває до 6 тижнів, при типі В - до 6 місяців;

преджовтушний період гепатиту типу А триває від 3 до 10 днів, захворювання розвивається гостро, з'являються нудота, блювота, болі в животі, рідкий стул, іноді підвищення температури до фебрильного рівня, поступово наростають ознаки інтоксикації, біль починає локалізуватися в правому підребер'ї;

преджовтушний період гепатиту типу В триває також 3-10 днів, характеризується поступовим початком і частим розвитком позапечінкових проявів (шкірні висипки, артралгії, мiалгiї, що нагадують сироваткову хворобу); наприкінці періоду пальпується щільна хвороблива печінка i іноді селезінка, незабаром стає темною насиченою сеча, стул знебарвлюється (кольору білої глини);

жовтяничний період обох типів гепатиту триває від 3 до 4 тижнів, але може бути більш тривалим; характеризується появою жовтяниці різної інтенсивності з поступовим її прогресуванням, інтенсивність жовтяниці і ступінь збільшення печінки пропорційний важкостi поразки печінки; наростають симптоми інтоксикації;

розрізняють циклічний, ациклiчний плин, безжовтяничну і субклiнiчну форми гепатитів.

 

Медична допомога:

 1. Кожна з гострих кишкових інфекцій супроводжується явищами дегідратації, якщо вона супроводжується рясним стулом і блювотою. Значні втрати води приводять до дефіциту ОЦК, порушенню мікроциркуляції і втраті електролітів, що найчастіше виявляються клінікою гiповолемiчного шоку.

2.Обсяг медичної допомоги при кишкових інфекціях залежить від важкостi захворювання, віку дитини, виразності дегідратації.

3.При явищах вираженої дегідратації - iнфузiонна терапія глюкозо-солевими розчинами (5% розчин глюкози і 0.9% розчин натрію хлориту в співвідношенні 1:1) з темпом 15-20 мл/кг/година.

4.При явищах гiповолемiчного шоку - див. протокол „гiповолемiчний шок.”

5.При підозрі на харчову токсикоінфекцію – промивання шлунка 0.1% розчином перманганату калію, уведення ентеросорбенту - активоване вугілля 0.5-1.0 г/кг або Белосорб 2-5 таблеток, або Полiфепан 0.1-0.3 г/кг або 5% розчин Eнтеродезy 10-50 мл.

6.Госпіталізація показана при важких і ускладнених формах захворювань

до інфекційного стаціонару.

 

Токсикоз з ексикозом

 

Діагностичні критерії:

1.Виникає внаслідок рясної, частої блювоти або профузного проносу, посиленого потовiддiлення.

2.Суха шкіра, знижений тургор тканин, слизові оболонки сухі, очні яблука запалі, знижений діурез, може бути гіпертермія, при важкому стані – порушення свідомості.

3.Ступінь дегідратації:

Розрізняють три ступені ексикозу в залежності від дефіциту маси тіла дитини:

Ступінь ексикозу	У віці до 1 року	У віці старше 1 рік
I ступінь	5%	3%
II ступінь	6-10%	6%
III ступінь	>11%	>9%

 

4.Клінічні ознаки дегідратації.

Визначення ступеня дегідратації у дитин по клінічних симптомах

Ознака	Дегідратація I ст.	Дегідратація II ст.	Дегідратація III ст.
Поводження	Порушення, занепокоєння	Постійний плач, млявість	Пригнiчення, сонливість
Сосання	Жадібне	Активне або знижене	Відмовлення від їжі
Очні яблука	Блискучі	Запалі	Глибоко запалі, склери тьмяні
Сльози	Є	Зменшені	Відсутні
Велике тім’ячко	Виповнено	Втягнуте	Різко запале
Тургор тканин	Помірковано знижений	Шкірна складка розправляється	Шкіра суха, складка розправляється через 2 сек. і більш
Колір шкіри	Звичайний	Бліда, сіра, акроцианоз	Сіра, жовтянична
Слизові оболонки	Вологі	Яскраві, сухі	Сухі, запечені
Подих	Звичайний	Звичайний, помірне частішання	Тахiпноe, глибокий, аритмічний
Серцева діяльність	Звичайна, помірна тахікардія	Тахікардія, тони приглушені	Виражена тахікардія або брадикардія, тони глухі, пульс слабкого наповнення
Діурез	Звичайний або знижений	Олiгурiя	Олiгоанурiя

 

Медична допомога:

1.При токсикозі з ексикозом I-II ступеню виконується оральна регiдратацiя в обсязі 50-100 мл/кг маси тіла Оралiтом або Регiдроном, або Глюкосаланом, або кип'яченою водою протягом 4-6 годин. При відсутності ефекту – див. пункт 2.

2.При токсикозі з eксикозом III ступеня – внутрішньовенна iнфузiя 5% глюкози з 0.9% NaCl або розчином Рiнгера (1:1) зі швидкістю 10-20 мл/кг за годину.

3.Госпіталізація при токсикозі I-II ступеня виконується до профільного відділення, при III ступеня – до ВIТ, на ношах в положенні лежачи.

 

 

Нейротоксикоз.

Діагностичні критерії:

1.Нейротоксикоз – важка форма eнцефалiчної реакції внаслідок інфекційного і токсичного ушкодження ЦНС. Часто виникає при респіраторних вірусних захворюваннях (грип, аденовірусна інфекція й ін.), пневмонії, гострих кишкових інфекціях (дизентерія, харчова токсикоінфекція й ін.).

2.Клінічні прояви : гіпертермія, порушення свідомості, менiнгеальнi явища, судоми.

 

Медична допомога:

1.При гіпертермічному синдромі - Парацетамол 10-15 мг/кг або Iбупрофен (дітям старше 3 місяців) 5-10 мг/кг усередину, або Ацелiзiн 0.1-0.2 мл/рік життя або 50% розчин Анальгіну в дозі 0.1 мл/рік життя внутрiм’язово або внутрівенно.

2.При менiнгеальномy синдромі - преднізолон 2-3 мг/кг внутрівенно або внутрiм’язово, лазiкс 1-3 мг/кг внутрівенно або внутрiм’язово.

3.При судомах - бензодiазепiни (седуксен, реланiум, дiазепам, сибазон) у дозі 0.2-0.5 мг/кг внутрівенно повільно, лазiкс 1-3 мг/кг внутрівенно, преднізолон 2-3 мг/кг внутрівенно.

4.Госпіталізація до ВIТ.

Синдром Рея.

Діагностичні критерії:

1.Гостре захворювання, що виявляється токсичною поразкою головного мозку і жировою дегенерацією внутрішніх органів, переважно печінки і нирок. Причинами виникнення захворювання можуть бути вірусні інфекції (грип, вітряна віспа, ентеровiрусна інфекція й ін.), токсичний вплив деяких хімічних речовин (пестициди, ФОЗ і ін., отрути комах) і лікарських препаратів (салiцилати, тетрацикліни, препарати вісмуту й ін.), уроджені і придбані порушення обміну речовин (дефект метаболізму аміаку, утворення сечовини, дефекти окислювання жирних кислот та iн.). 

2.Характерний продромальний період у виді гострого респіраторного захворювання або кишкової інфекції, що триває кілька днів.

3.Клінічні прояви : раптова неприборкана блювота, петехiальний сип або екхiмози на шкірі, помірна гіпертермія наростаючої поразки ЦНС (змінюється поводження хворого, дезорієнтація, порушення свідомості, судоми), гепатомегалiя, зниження діурезу.

Медична допомога.

1.Оксигенотерапія з подачею 100% кисню в кількості 10-12 л/хв.

2.Iнфузiйна терапія глюкозо-солевими розчинами (5% розчин глюкози і 0.9% розчин натрію хлориду в співвідношенні 1:1) зі швидкістю 5-10 мл/кг за годину.

3.При судомному синдромі - внутрівенно бензодiазепiни (седуксен, реланiум, дiазепам, сибазон) у дозі 0.3-0.5 мг/кг із наступним введенням фуросемiдy (лазиксу) в дозі 1-3 мг/кг внутрівенно або внутрiм’язово.

4.При мозковій комі II-III ст. - після попередньої премедикацiї 0,1% атропіну сульфату 0,1мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, iнтубацiя трахеї і переведення хворого на ШВЛ.

5.Термінова госпіталізація до ВIТ.

Ботуліз м

Діагностичні критерії:

1.Відноситься до розряду харчових інтоксикацій бактеріального походження, компонентом якого є також токсин збудника, що розмножується (палички ботулiнyсу)

2.Основною причиною виникнення є вживання продуктів домашнього консервування (солона і вялена риба, гриби в герметично закритих банках, овочеві і фруктові консерви, м'ясні продукти, особливо зі свинини). Нерідко спостерігаються групові спалахи захворювання.

3.Захворювання протікає украй важко, летальність від ботулізму

досягає 77%.

4.Інкубаційний період частіше складає 18-24 години і тем коротший, чим більше доза токсину.

5.Розрізняють три варіанти початку захворювання:

дiспептичнi явища - сухість у роті, рідше - гіперсалівація, дiсфагiя, спастичнi болi в кишечнику, іноді явища гастроeнтероколiтy;

розладу зору - зниження гостроти, неправильна форма зіниць, млява реакція на світло або повну відсутність її, анізокорія, мiоз або мiдрiаз, дiплопiя, ністагм;

бульбарний синдром - порушення подиху, розлад ковтання, артикуляції, фонації, серцевій діяльності.

6.По мірi прогресування захворювання з'являються осиплiсть і гугнявий відтінок голосу, афонія, іноді параліч глоткової мускулатури і м'якого ньоба.

7.Розвивається парез дихальної мускулатури, зупинка подиху може відбуватися гостро.

Медична допомога:

1.Заходом вищої терміновості є міри, спрямовані на ранню нейтралізацію ботулiнотоксiнy: повторні промивання шлунка розчином калію перманганату й очисні клізми, уведення eнтеросорбентy - активоване вугілля 0.5-1.0 г/кг або Белосорб 2-5 таблеток, або 5% розчин Eнтеродезy 10-50 мл.

2.При наявності сироватки - внутрішньовенне введення половинної дози типів А,З, Е по 50000 МЕ й У - 25000 МЕ, інша половина уводиться внутрiм’язово.

3.Одночасно застосовується анатоксин по 0.5 мл кожного типу, сумарна доза - 2 мл.

4.При дихальних розладах ШВЛ масочним способом, але переважніше, після попередньої премедікацi 0,1% атропіну сульфату 0,1мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, інтубація та ШВЛ.

5.При порушеннях гемодiнамiки - iнфузiя сольових розчинів в дозі 20 мл/кг за годину або препаратів ГЄК 4-6 мл/кг/година. Симптоматична терапія.

6.Госпіталізація до ВIТ (зберегти для аналізу промивні води).

Дифтер i я

Діагностичні критерії:

1.Гостре інфекційне захворювання, що перебігає з місцевим фібринозним запаленням, переважно мигдалин, характеризується токсичною поразкою серцево-судинної і нервової систем.

2.Збудником є паличка Лефлера, джерелом інфекції - хвора людина або носій, шлях передачі - повітряно-краплинний, але може бути і контактний.

3.Клінічні прояви дифтерії визначаються локалізацією процесу, його поширеністю, токсикогеннiстю штаму збудника, реактивністю організму, наявністю супутньої патології:

субкл i н i чна форма характеризується відсутністю симптомів інтоксикації, незначними місцевими змінами, можливим розвитком типових для дифтерії неважких ускладнень;

легкий перебіг  захворювання виявляється незначною інтоксикацією, загальною слабістю, субфебрильною температурою, локальними катаральними змінами, рідше - островковими або плiвчатими;

перебіг середньоїтяжкост i починається гостро, характеризується помірковано вираженою інтоксикацією, загальною слабістю і стомлюваністю, головним болем, помірним болем у горлі, більш високою температурою; у ротоглотцi нальоти носять плiвчатий характер, набряклість у підщелепній області;

важкий перебіг  виявляється гострим початком з вираженими симптомами загальної інтоксикації, утрудненням подиху, блідістю шкіри, ціанозом губ і нiгтьових фаланг пальців; тони серця глухі, тахікардія, аритмії; набряк підщелепної області поширюється на шию; нальоти розповсюджені, стуляються мигдалини, у першу добу хвороби нальоти легко знімаються шпателем; ознаки важкого міокардиту, нефрозо-нефрiтy з переходом до ГПН, бульбарнi порушення, ДВС-синдром;

гіпертоксична форма характеризується клінікою попередньої форми, але розвивається дуже швидко, смерть хворого може наступити в 1-шій добi захворювання.

 

Медична допомога:

1.Оцінити переважаючий клінічний синдром: ларинготрахеїт, справжнiй круп, міокардит.

2.При частковій обструкції дихальних шляхів, що супроводжується ГДН I-II ст. - інгаляція зволоженого 100% кисню, преднізолон 1-3 мг/кг, еуфiлiн 2.4% 1-3 мг/кг внутрівенно, фуросемiд (лазикс) 1-3 мг/кг внутрівенно.

3.При обструкції, що супроводжується ГДН II-III ст. - після попередньої премедикацiї 0,1% атропіну сульфат 0,1мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, iнтубацiя трахеї, ШВЛ, при неможливості - ургентна крико-конiкотомiя.

4.При брадикардії на фоні дифтерійного міокардиту, що супроводжується клінікою шоку – сольові ізотонічні розчини в дозі 10-15 мл/кг або препарати ГЕК 4-6 мл/кг за годину, атропін у вікових дозах.

5.Госпіталізація: при частковій обструкції і відсутності ознак ДН - до інфекційного відділення, при ДН П-Ш ст. - до ВIТ для інфекційних хворих.

Міри особистої безпеки

1.Профілактичні щеплення за схемою.

2.Працювати у ватно-марлевій масці, при відсутності - прополоскати ротову порожнину 70% етиловим спиртом.

3.При влученні інфекції в очі під час кашлю хворого - закапати розчин сульфацил-натрiя (альбуцид) у кон’юктивальний мішок.

Правець

Діагностичні критерії:

1.Правець - гостре інфекційне захворювання, характеризується токсичною поразкою нервової системи, виявляється тонічними судорогами. Збудником захворювання є анаеробна спороутворююча паличка Clostridium tetani.

2.Вхідними воротами є рани або інші ушкодження шкіри і слизових оболонок, у тому числі - опіки, відмороження, потертості, кримінальні аборти, пупочная ранка у немовлят.

3.Важкiсть захворювання і його прогноз визначає тривалість інкубаційного періоду, найбільша летальність спостерігається при тривалості інкубації до 9 дiб.

4.Для генералiзованого правця характерна «класична» тріада: тризм жувальної мускулатури, «сардінiчна посмішка» і дiсфагiя.

5.Патологічний процес захоплює м'язiв спини, живота і кінцівок. З'являється ригідність потиличних м'язів, хворобливі судорожні приступи стають більш інтенсивними, виникають не тільки у відповідь на найменші зовнішні подразники, але й спонтанно. У термінальній стадії захворювання хворий знаходиться в стані опiстотонуса – вигнуте положення тулуба з опорою на потилицю і п'яти.

6.Під час тетанiчних судорог можуть відбуватися розриви м'язів і компресійні переломи хребта.

7.Розвиваються глибокі дихальні розлади і серцево-судинна декомпенсація. На висоті судорожного приступу виникає смертельна зупинка подиху (асфiктичний криз).

8.Свідомість цілком збережена і порушується тільки в термінальній стадії захворювання.

 

Медична допомога:

1.Заходом вищої терміновості є ефективна противосудомна терапія:

при правці I (легкого) і II (середнього) ступеня важкостi з інкубаційним періодом більш 2 тижнів судоми купiруються помірними дозами бензодiазепiнов (седуксен, реланiум, дiазепам, сибазон) у дозі 0.2-0.3 мг/кг внутрiм’язово.

при правці III (важкого) ступеня з інкубаційним періодом 9-14 днів необхідні максимально великі дози бензодiазепiнов (седуксен, реланiум, диазепам, сибазон) у дозі 0.3-0.8 мг/кг внутрівенно, при неефективності – 1% тіопентал в дозі 3-5 мг/кг внутрівенно;

при правці IV (украй важкого) ступеня з інкубаційним періодом до 7-8 днів єдиним ефективним засобом є мiорелаксанти і ШВЛ.

2.Визначальною для противосудомної терапії є частота і сила приступів, ступінь ОДН, стан гемодiнамiки.

3.У средньо тяжких і тяжких випадках після попередньої премедикацiї 0,1% атропіну сульфат 0,1мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, необхідна eндотрахеальна iнтубацiя і переведення на ШВЛ, при неможливості - ургентна крико-конiкотомiя.

4.Максимально відгородити хворого від зовнішніх подразників, усі маніпуляції робити під наркозом!

5.Термінова госпіталізація до інфекційного відділення, а при порушеннях подиху – до ВIТ.

Н А К А З

 

__31.08.2004__                                                              №__437__

м. Київ

 

Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і до шпитальному етапах

 

 

ПРОТОКОЛИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ НЕВІДКЛАДНИХ СТАНАХ У ДІТЕЙ НА ШПИТАЛЬНОМУ І ДО ШПИТАЛЬНОМУ ЕТАПАХ

 

(Спеціальність „Дитяча анестезіологія та реанімація”)

Перелік скорочувань:

АТ – артеріальний тиск

ВЧТ – внутрічерепний тиск

ГДН – гостра дихальна недостатність

ЕКГ – електрокардіограма

КОС – кислотно-основний стан

ОЦК – об”єм циркулюючої крові

ПТКВ – позитивний тиск в кінці видоху

ТДБ – трахео-бронхіальне дерево

ЦВТ – центральний венозний тиск

ЧД – частота дихання

ЧСС – частота серцевих скорочень

ШВЛ – штучна вентиляція легень

ШМД – швидка медична допомога

FiO₂ - фракція кисню у вдихаємому повітрі

PaO₂ - парціальне напруження кисню в артеріальній крові

PvO₂ - парціальне напруження кисню в венозній крові

SaO₂ - сатурація киснем артеріальної крові

 

Анафілактичний шок

Шифр МКХ 10 – Т 78.2

 Анафілактичний шок є перерозподільним типом шоку и має розвиток у дітей с несприятливим алергічним анамнезом та атопічними захворюваннями и визначається як збочена імунна реакція швидкого типу.

Діагностичні критерії

Спочатку може бути локалізоване або тотальне свербіння шкіри, паління язика, долоней, підошви ніг, потім генералізована кропивниця, набряк Квінке. Швидке падіння артеріального тиску навіть до його відсутності, надмірна тахікардія або брадікардія., порушення свідомості, різка блідість шкіри та слизових оболонок, серцебиття до 200 і більше скорочень за 1 хв. або брадікардія, глухі тони. Порушення дихання, бронхоспазм, набряк гортані, можливі судоми із зупинкою дихання. Може розвинутися синдром „Гострого неефективного серця”, макульозно-папульозній висип (з”являється при экспозиції аллергена от 30 хв. і більше).

Критерії інструментального та лабораторного обстеження.

1. Вимірювання АТ і ЧСС.

3. Вимірювання частоти дихання.

4. Аускультація легень і серця.

5. Поширений клінічний аналіз крові з визначенням гемоглобіну і гематокриту.

6. Загальний аналіз мочи.

7. Біохімічні параметри крові (калій, натрій, гази крові, кальцій, білок та його фракції, коагулограма, глюкоза, білірубін, мочевина, альфа-амілаза крові).

8. Електрокардіограма.

Лікування:

1. При відсутності серцевої діяльності або її не ефективності - закритий масаж серця і штучне дихання.

2. Дихання 100% киснем.

3. В/венно адреналін 5 мкг/кг с наступною підтримуючою тривалою в/веннойю инфузієй розчину адреналіну в дозі 0,5 – 1 мкг/кг/хв, до стабілізації АТ.

4. В/венна інфузія осмотично-активних колоідно-крісталоідних розчинів (поєднування реополіглюкину, глюкози і розчину натрію хлориду).

5. Дімедрол - 1-2 мг/кг ваги тіла в/венно.

6. Эуфілін або його аналоги в/венно 5 мг/кг/ваги тіла.

7.Норадреналін 1-5 мкг/кг в/венно при зберігаючийся гипотензії

8.Симптоматичні засоби при наявності показів: глюкокортикоіды - 5 мг/кг/веса тіла по преднізолону в/венно, атропін, новодрін, допамін                 

 9.Цілодобовий контроль всіх фізіологічних параметрів – кардіомоніторінг, пульсоксіметрія.

10. Апаратна ШВЛ при неефективності дихання, кровообігу.

При необхідності проводиться комплекс міроприємств із серцево-легеневої і церебральної реанімації, від своєчасності початку яких залежить рятування життя постраждалих. Обов”язкова госпіталізація усіх дітей с анафілактичним шоком в відділення інтенсивного лікування.

 Ускладнення шоку: (див. відповідні протоколи)

                 - респіраторний дістрес-синдром;

                 - набряку головного мозку;

                 - гостра ниркова недостатність;

                 - порушення ритму серцевої діяльності;

Консультації спеціалістів за показами (алерголог, невролог, кардиолог, нефролог). На всіх этапах надання допомоги дитині обов”язкова регістрація у медичній документації всіх фізіологічних параметрів, даних лабораторних та інструментальних досліджень, терапевтичних міроприємств.

 

Респіраторний дістресс-синдром дорослих (РДСД)

Шифр МКХ 10 – J 80

Синонімами РДСД є шокове легке, вологе легке, легке після масивних гемотрансфузій, синдром гіалінових мембран, синдром ригідного легкого, некардіогенний набряк легень. Причини, які приводять до розвитку синдрому можуть бути пов”язані з безпосереднім пошкодженням легень з боку дихальних шляхів (респіраторні інфекції, вдихання агресивних газів, утоплення в морської і прісної воді, контузія легкого) так і з боку крові - шок, сепсис, політравма, підвищений внутрішньочерепний тиск, важкі метаболічні розлади. Невважаючи на численні этіологічні фактори, у ГДН такого типу, основне значення у механізмі її розвитку є порушення трансмембранного транспорту газів. Синдром відноситься до паренхіматозного типу ГДН летальність у дітей складає біля 60%.

        Критерії діагностики

 Клінічні і параклінічні:

 Клінічну картину ГДН відрізняють дві характерні риси:

- Клінічні і лабораторні ознаки гіпоксії, які не ліквідуються інгаляцією кисню, наприклад РаО₂ < 55 мм.рт.ст. при FiО₂ (фракція кисню во вдихаємому повітрі) > 0,5;

- Дісемінована двостороння інфільтрація легень, що підтверджується рентгенологічно з симптомами затруднення вдиху, "надривне" дихання. Хоча на клінічну картину РДСД впливає основна патологія, що викликає синдром, але дві вищевказані основні риси є завжди.

 

В своєму розвитку синдром проходить 4 стадії:

1. Гострого пошкодження.

2. Латентну (через 6-48 год.) 

3. Гострої дихальної недостатності.

4. Важких фізіологічних порушень.

 

В перших двох стадіях типова симптоматика, яка б могла свідчить про можливість розвитку синдрому, відсутня.

Третя стадія - гострої дихальної недостатності, розвивається раптово і супроводжується значним збільшенням частоти дихання, цианозом, притупленням перкуторного тону над легенями, ослабленням дихання при аускультації, дрібнопузирчастими хрипами. Іноді відокремлюється рідке, піністе, забарвлене кров’ю харкотиння. Чітко видно, як перенапружуються м”язи хворого для забезпечення необхідного об”єму, працюють крила носа, допоміжна мускулатура. Різко знижуються життєва ємкість легень (до 1/3 від норми) і напруга кисню в артеріальній крові. Альвеоло-артеріальна різниця по кисню зростає, а альвеолярний шунт складає біля 20% серцевого викиду. Виникає метаболічний ацидоз. Рентгенологічно з”являються численні плями над усіма полями легень. Гіпоксемія, яка толерантна до оксігенотерапії.

Для четвертої стадії характерні важкі фізіологічні порушення пов”язані з фіброзом легеневої паренхіми і скороченням дихальної поверхні легень.

Лікування:

1. Негайне усунення гострої гіпоксемії:

- Дихання 100% киснем на протязі 1 години, потім FiO₂ повинно бути не більше 50%.

- Спонтанне дихання у режимі ПТКВ (позитивний тиск в кінці видоху).

- Величина позитивного оперу видоху визначається індивідуально (в середньому 8 см вод.ст.), а критерієм ефективності є усунення гіпоксемії.

1. При відсутності ефекту – переведення дитини на ШВЛ в режимі ПТКВ.

· Вибір оптимальних параметрів вентиляції (бажано зменшений об”єм вдиху з підвищеною частотою дихання).

· Кінетична дихальна терапія – вентиляція хворого навперемінно в положенні на боку і животі, віброперкусія грудної клітини.

3. Антибактеріальна терапія антибіотиками розширеного спектру дії.

4. Рентгенологічне обстеження легень

5. Вимірювання газів крові

6.Використання штучного сурфактанту, якщо дитина в віці новонародженості.

 

12345678910Следующая ⇒

Поделиться: