Е. В. ЯКОВЛЕВА, Р.В. ХУРСА

Е. В. ЯКОВЛЕВА, Р.В. ХУРСА

ОФОРМЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ

АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

 

Методические рекомендации

Минск 2008

 

 

УДК 616 – 08 – 039.57 – 07(091)(075.8)

ББК 53.4 я 73

   Я 47

 

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 29.10.2008г., протокол № 2

 

А в т о ры: канд. мед. наук, доц. Е.В. Яковлева, канд. мед. наук, доц. Р.В. Хурса

 

Р е ц е н з е н т ы: д-р мед. наук, проф. А.В. Хапалюк; канд. мед. наук доц. С.Е. Алексейчик.

 

 

Яковлева Е.В., Хурса Р.В.

Я 47    Оформление медицинской карты амбулаторного больного / Е.В. Яковлева, Р.В. Хурса – Мн.: БГМУ, 2008. -- с.

            ISBN

Содержатся указания по оформлению учебной медицинской карты амбулаторного больного.

Предназначается для студентов IY курса лечебного факультета.

 

 

УДК 616 – 08 – 039.57 – 07(091)(075.8)

ББК 53.4 я 73

ISBN

Ó Оформление. Белорусский

государственный медицинский

университет, 2008

ВВЕДЕНИЕ

Практические навыки по оформлению медицинской документации, их отработка и закрепление -- одно из основных направлений учебного процесса на кафедре поликлинической терапии.

Важнейшим документом врача амбулаторной практики является «Медицинская карта амбулаторного больного», утвержденная Министерством здравоохранения Республики Беларусь как форма № 025/у.

Этот документ является медицинским паспортом, отражающим состояние и динамику здоровья человека на протяжении длительного периода времени, что позволяет получить целостное представление о пациенте и принимать адекватные медицинские решения врачам различных специальностей, пользующих данного пациента в течение жизни. Ответственность за правильность оформления и ведения «Медицинской карты амбулаторного больного» возлагается на врачей амбулаторной практики и, в первую очередь, на участкового терапевта.

Медицинская карта амбулаторного больного как утвержденная (т.е. обязательная, единая) форма, имеет следующие разделы: паспортная часть; лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов; данные анамнеза и дополнения к анамнезу; листы для записи врачебных осмотров.

Однако время, прошедшее со дня утверждения формы № 025/у, показало необходимость дополнения ее рядом разделов, отражающих реальные требования практического здравоохранения. Поэтому в настоящее время «Медицинская карта амбулаторного больного» имеет следующую структуру:

·  паспортная часть;

· лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов;

· лист профилактических осмотров с данными опроса и осмотра;

· карта учета профилактических прививок;

· данные о профилактических гинекологических осмотрах для женщин;

· лист учета временной нетрудоспособности;

· лист учета рентгенологических обследований;

· данные анамнеза и дополнения к анамнезу;

· листы для записи врачебных осмотров.

Результаты лабораторных (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови и т.д.) и инструментальных исследований (электрокардиограмма, спирограмма, ультразвуковое исследование и т.д.), заключения специалистов консультативных поликлиник и диагностических центров, эпикризы из стационаров вклеиваются в конце медицинской карты амбулаторного больного или на месте врачебных записей.

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество

Пол

Дата рождения

Телефон (домашний, служебный)

Адрес больного

Место работы (наименование и характер производства)

Профессия, должность

Группа диспансерного наблюдения. Для группы Д III указать заболевание.

На этот лист выносятся сведения об отягощенном аллергологическом анамнезе, о перенесенном вирусном гепатите, об отношении к группе льготных категорий граждан (инвалид ВОВ, инвалиды I, II групп, узник концлагеря и т.д.) с указанием номера документа, удостоверяющего льготу. На медицинских картах одиноко проживающих лиц пожилого и старческого возраста записываются координаты ближайших родственников, знакомых или закрепленных за ними сотрудников отдела по социальной помощи гражданам.

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Хурса Р.В. Организация и содержание работы участкового терапевта: Метод. реком. – 2-е из., доп. и перераб. – Мн.:МГМИ, 2000. – 64 с.

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

 

Зав. кафедрой

 

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

(учебная)

Фамилия, имя, отчество больного

 

Куратор: Ф.И.О., номер учебной группы, курс, факультет

Преподаватель: должность, Ф.И.О.

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РБ		Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО
УЗ "10-я городская поликлиника Фрунзенского района г. Минска" г. Минск, ул. Сухоревская, 19		Медицинская документация Форма .... 025/у

 

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО №
	или код

 

Фамилия, имя. отчество

 

Пол М/Ж

Дата рождения

Телефон: Домашний

Служебный

 

Адрес больного: область

населенный пункт

 

район

улица (переулок)

 

дом №

корпус

кв. №

 

Место службы, работы		отделение, цех
	наименование и характер производства

 

Профессия должность

иждивенец

 

Перемена адреса и работы