Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
УЧАСТКА ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ"
1. Учетная форма N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (далее - Паспорт) заполняется врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) медицинской организации (иной организации), осуществляющей медицинскую деятельность, с использованием сведений, содержащихся в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи <1>, медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), и истории развития ребенка. -------------------------------- <1> Статья 6.4 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).
2. Паспорт заполняется на пациентов, которым оказана медицинская помощь в отчетном периоде. 3. Если пациент(ка) несколько раз обращался по одному и тому же заболеванию, то сведения в Паспорте указываются одной строкой: число посещений, выписанных и полученных лекарственных препаратов, их стоимость, выданных справок для получения путевки на санаторно-курортное лечение (форма N 070/у, предусмотренная приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), направлений на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию. В графе 11 проставляется число посещений суммарно по состоянию за весь отчетный период. 4. Если пациент(ка) получал помощь по различным заболеваниям, то в Паспорте указываются данные по каждому заболеванию отдельной строкой. 5. Если пациент(ка) начал получать лечение в одном отчетном периоде и окончил лечение в другом периоде, то все сведения показываются в том периоде, в котором оканчивается лечение. 6. При заполнении Паспорта: 6.1. Графы с 12 по 20 заполняются в организационно-методическом кабинете медицинской организации (далее - ОМК). 6.2. Графа 15 заполняется на основании информации аптечной организации. 6.3. В графе 19 указывается количество возвращенных обратных талонов санаторно-курортных карт в соответствии с журналом учета обратных талонов санаторно-курортных карт. 7. По завершении отчетного периода Паспорт подписывается врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) и специалистом ОМК.
Приложение N 9 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________ ____________________________________ Код учреждения по ОКПО ____________
Адрес Медицинская документация ____________________________________ Форма N 032/у Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н
ЖУРНАЛ записи родовспоможения на дому
Начат "__" ___________ 20__ г. Окончен "__" ____________ 20__ г.
ф. N 032/у
ф. N 032/у продолжение
Приложение N 10 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 032/У "ЖУРНАЛ ЗАПИСИ РОДОВСПОМОЖЕНИЙ НА ДОМУ"
1. Учетная форма N 032/у "Журнал записи родовспоможений на дому" (далее - Журнал) ведется в медицинских организациях (иных организациях), оказывающих медицинскую помощь женщинам в родах на дому (далее - медицинские организации). 2. На каждый случай родов в журнале отводится несколько строк. 3. При заполнении Журнала: 4. Графы 3 - 5 заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). Примечание: Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>. -------------------------------- <1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>. -------------------------------- <1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>. -------------------------------- <1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина. Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>. -------------------------------- <1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются: документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства; разрешение на временное проживание; вид на жительство; иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>. -------------------------------- <1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
5. В тех случаях, когда роды на дому проходили вне места регистрации пациентки, в графе 5 указывается также адрес, по которому фактически проходили роды. 5.1. Графа 6 заполняется на основании обменной карты родильного дома (родильного отделения больницы), сведений женской консультации о беременной или со слов пациентки. 5.2. В графе 8 отмечаются особенности течения родов, осложнения в родах и другие обстоятельства. 5.3. В графах 9 указываются сведения о плоде, мертворожденном или новорожденном, их антропометрические данные. 5.4. В графах 14 - 15 указываются проведенные профилактические мероприятия новорожденным с указанием серий, доз введенных препаратов. 5.5. В графе 16 указываются наименование медицинской организации, специальность, фамилия, инициалы медицинского работника, принявшего роды. 5.6. В графе 18 указывается посещение на дому тех родильниц, которые после родов не были госпитализированы. Если пациентка находилась во время беременности под наблюдением акушерки фельдшерско-акушерского пункта, то в указанной графе может быть отмечена только дата посещения ее на дому, а сведения о течении послеродового периода заносятся в тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта. 5.7. В графе 19 указываются сведения о родах, происшедших без помощи медицинских работников.
Приложение N 11 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________ ____________________________________ Код учреждения по ОКПО ____________
Адрес Медицинская документация ____________________________________ Форма N 070/у Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н
Справка N ____ для получения путевки на санаторно-курортное лечение <*> "__" _____________ 20__ года
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 4. Место регистрации ______________________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────┬─┬───────────────────────────────────────────┬─┬─┬┐ │6. Субъект Российской │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ ││ │ Федерации └─┘ (код ближайшего субъекта Российской └─┴─┘│ │(код субъекта Российской Федерации к месту проживания) │ │ Федерации) │ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ │ │8. Климат в месте │ │ │ 9. Климатические факторы в месте │ │ │ │ │проживания └─┴─┘ проживания └─┴─┘ │ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │ │10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение <**> │ │ │ │ └─┴─┴─┘ └─┘ │ │ │ │12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │Номер Серия Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │13. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях/N медицинской карты стационарного больного __________ 15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию ________________________ код по МКБ-10 ____ 16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга: 1 - да, 2 - нет 17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности _________________________ ________________________________________________________ код по МКБ-10 ____ 18. Сопутствующие заболевания __________________________ код по МКБ-10 ____ ________________________________________________________ код по МКБ-10 ____ ┌─────────────────────────────────────────────────┐ │Противопоказания для санаторно-курортного лечения│ │отсутствуют │ └─────────────────────────────────────────────────┘ 19. Рекомендуемое лечение ┌─┐ ┌─┐ 1. В условиях пребывания в │ │ 2. Амбулаторно │ │ санаторно-курортной организации └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима │ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ 22. Лечащий врач (врач-специалист) ____________________ 23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________
МП
-------------------------------- <*> Справка действительна в течение 12 месяцев. <**> Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к детям-инвалидам.
оборотная сторона ф. N 070/у
Код субъектов Российской Федерации
-------------------------------- <*> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).
Приложение N 12 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 070/У "СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ"
1. Учетная форма N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (далее - Справка) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация). 2. Справка заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием и заверяется подписью лечащего врача или врача-специалиста (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, справка заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации. 3. При заполнении Справки: 3.1. Пункты 1 - 4 Справки заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). Примечание: Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>. -------------------------------- <1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>. -------------------------------- <1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>. ------------------------------- <1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина. Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>. -------------------------------- <1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются: документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства; разрешение на временное проживание; вид на жительство; иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>. -------------------------------- <1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
3.2. В пункте 5 указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования. 3.3. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне Справки. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации. 3.4. Пункты 15, 17, 18 заполняются в соответствии с медицинской картой пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н) с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10.
Приложение N 13 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________ ____________________________________ Код организации по ОКПО ___________
Адрес Медицинская документация ____________________________________ Форма N 072/у Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н
Санаторно-курортная карта N ____ "__" _____________ 20__ года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.
1. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ____________________________________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________ район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________ улица ________________________________________ дом ______ квартира ________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────┬─┬───────────────────────────────────────────┬─┬─┬┐ │6. Субъект Российской │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ ││ │Федерации └─┘ (код ближайшего субъекта Российской └─┴─┘│ │(код субъекта Российской Федерации к месту проживания) │ │ Федерации) │ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐│ │8. Климат в месте проживания │ │ │ 9. Климатические факторы в месте │ │ ││ │ └─┴─┘ проживания └─┴─┘│ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │ │10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение <**> │ │ │ │ └─┴─┴─┘ └─┘ │ │ │ │12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │Номер Серия Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │13. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ____________________________
--------------------------------------------------------------------------- линия отреза
Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту
Обратный талон
1. Санаторно-курортная организация ________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 2. ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ____________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ 4. Период санаторно-курортного лечения: с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘
5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией: 5.1. Основное заболевание ________________________ код по МКБ-10 __________ 5.2. Сопутствующие заболевания: __________________ код по МКБ-10 __________ __________________________________________________ код по МКБ-10 __________ __________________________________________________ код по МКБ-10 __________ 5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _________________________ __________________________________________________ код по МКБ-10 __________ 6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации: 6.1. Основного заболевания _______________________ код по МКБ-10 __________ 6.2. Сопутствующие заболевания: __________________ код по МКБ-10 __________ __________________________________________________ код по МКБ-10 __________ __________________________________________________ код по МКБ-10 __________
оборотная сторона ф. 072/у
15. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 16. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17. Диагноз: 17.1. Основного заболевания _____________________ код по МКБ-10 ___________ 17.2. Сопутствующие заболевания: ________________ код по МКБ-10 ___________ _________________________________________________ код по МКБ-10 ___________ _________________________________________________ код по МКБ-10 ___________ 17.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ________________________ _________________________________________________ код по МКБ-10 ___________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
18. Название санаторно-курортной организации ______________________________ 19. Лечение: ┌─┐ ┌─┐ 1. В условиях пребывания в санаторно-курортной │ │ 2. Амбулаторно │ │ организации └─┘ └─┘ 20. Продолжительность курса лечения _______ дней. ┌────────┐ 21. Путевка N │ │ └────────┘ 22. Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту ___________________________________________________________________________ 23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) <*> ___________
МП
-------------------------------- <*> Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг.
Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.
--------------------------------------------------------------------------- линия отреза
7. Проведено лечение ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (виды лечения, количество процедур, их переносимость) ___________________________________________________________________________ 8. Эпикриз (включая данные обследования) __________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 9. Результаты лечения: значи- │ │ улучшение │ │ без │ │ ухудшение │ │ тельное └─┘ └─┘ перемен └─┘ └─┘ улучшение ┌─┐ ┌─┐ 10. Наличие обострений потребовавших отмену процедур 1. Да │ │ 2. Нет │ │ └─┘ └─┘ 11. Рекомендации по дальнейшему лечению: __________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Лечащий врач __________________________________________________________
13. Главный врач санаторно-курортной организации __________________________
МП
Приложение N 14 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н
ПОРЯДОК |
Последнее изменение этой страницы: 2019-06-19; Просмотров: 198; Нарушение авторского права страницы