Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ВЫДАЧИ МЕДИЦИНСКИХ СПРАВОК (ФОРМЫ N 086/У И N 086-1/У)
1. Учетная форма N 086-2/у "Журнал регистрации выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)" (далее - Журнал) ведется в медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях. 2. Журнал предназначен для регистрации выдачи учетной формы N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)", предусмотренной приложением N 19 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н, и учетной формы N 086-1/у "Медицинское освидетельствование претендента на должность судьи", утвержденной приказом Минздрава России от 21.02.2002 N 61 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15.03.2002, регистрационный N 3295) (далее - Справки). 3. Графы 2 - 7 Журнала заполняются на основании Справок. 4. В графе 8 Журнала лицо, получившее Справку, указывает фамилию и инициалы и подтверждает подписью.
Приложение N 23 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________ ____________________________________ Код организации по ОКПО ___________
Адрес Медицинская документация ____________________________________ Учетная форма N 043-1/у
Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА N _______
1. Дата заполнения медицинской карты ______________________________________ 2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 3. Пол: муж. - 1, жен. - 2 4. Дата рождения: число _____ месяц _________ год ____ 5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________ район _____________ город _________________ населенный пункт ______________ улица __________________ дом __________ квартира __________ тел. __________ 6. Местность: городская - 1, сельская - 2 7. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в зарегистрированном браке - 2, нет сведений - 3. 8. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее - 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6 9. Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6 10. Место работы, должность _______________________________________________ 11. Полис ОМС: серия ____________ N ______________ 12. СНИЛС ____________ 13. Наименование страховой медицинской организации ________________________ 14. Документ, удостоверяющий личность: серия _______ N ____________________ выдан _____________________________________________________________________ 15. Вид оплаты: ОМС - 1; бюджет - 2, платные услуги - 3, в т.ч. ДМС - 4; другое - 5 16. Код категории льготы: _____________ 17. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией: 17.1. основного заболевания ______________________ код по МКБ-10 __________ ___________________________________________________________________________ 17.2. осложнения основного заболевания: ___________________________________
18. ЖАЛОБЫ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 18.1. │ │ эстетические; 18.2. │ │ морфологические, │ │ 18.3. функциональные └─┘ └─┘ └─┘ (со слов родителей): ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ несмыкание губ, │ │ ротовое дыхание, │ │ инфантильное └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ глотание, │ │ бруксизм, │ │ нарушения произношения звуков речи └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ (______________), │ │ вялое жевание, │ │ привычное смещение └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ нижней челюсти (│ │ вперед, │ │ в сторону), │ │ нарушения └─┘ └─┘ └─┘ функции височно-нижнечелюстного сустава. Дополнительно: __________________________________________________
19. АНАМНЕЗ 19.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр): ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ I, │ │ II, │ │ III (│ │ нет) └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 19.2. Рожден (│ │ в срок, │ │ недоношен); └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 19.3. Вид вскармливания (│ │ естественное, │ │ искусственное с ___ мес., └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ смешанное) └─┘ 19.4. Начало прорез. первых временных зубов: _____ мес. 19.5. Начало смены передних зубов: ____ лет. ┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐ 19.6. Наличие вредных привычек (│ │ да, │ ││ │ нет): │ │ сосание пальцев, └─┘ └─┘└─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ верхней губы, │ │ нижней губы, │ │ языка, │ │ предметов └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ 19.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ у родителей, │ │ братьев, │ │ сестер, │ │ др. родственников, └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ нет └─┘ ┌─┐ 19.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (│ │ нет): └─┘
┌───────────────┬──────────────────────────────┬──────────────────────────┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ ││ │ Диспепсия ││ │ Скарлатина ││ │ Заболевания нервной │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ системы │ ├───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ ││ │ Рахит ││ │ Травма ││ │ Пародонтопатия │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │ ├───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ ││ │ Ветряная ││ │ Заболевания ЛОР органов ││ │ Множественный кариес │ │└─┘ оспа │└─┘ │└─┘ │ ├───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ ││ │ Гепатит ││ │ Заболевания опорно-двигат.││ │ Аллергические │ │└─┘ │└─┘ аппарата │└─┘ реакции: │ ├───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │┌─┐ │┌─┐ │ │ ││ │ Дифтерия ││ │ Иммунодефицит │ │ │└─┘ │└─┘ │ │ ├───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ ││ │ Инф. ││ │ Эндокринные заболевания ││ │ Прочие: │ │└─┘ паротит │└─┘ │└─┘ │ ├───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │┌─┐ │┌─┐ │ │ ││ │ Корь ││ │ Болезни ЖКТ, печени, почек│ │ │└─┘ │└─┘ │ │ ├───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │┌─┐ │┌─┐ │ │ ││ │ Краснуха ││ │ Болезни сердца │ │ │└─┘ │└─┘ │ │ └───────────────┴──────────────────────────────┴──────────────────────────┘
┌─┐ 19.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение (│ │ нет): └─┘ 19.9.1. Длительность лечения _______ лет; ┌─┐ ┌─┐ 19.9.2. Вид аппаратуры (│ │ съемная, │ │ несъемная). └─┘ └─┘
20. ОСМОТР ЛИЦА. КЕФАЛОМЕТРИЯ
20.1. Лицо анфас: 20.1.1. Ширина лица: (zy-zy ___ мм) Рисунок 20.1.2. Высота лица: (n-me ___ мм, n-sn __ мм, sn-me __ мм) (не приводится) ┌─┐ ┌─┐ 20.1.3. Лицо симметричное (│ │ да, │ │ нет) └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 20.1.4. Подбородок смещен │ │ вправо, │ │ влево, │ │ нет └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ 20.1.5. Выраженность надподбородочной складки: (│ │ да, └─┘ ┌─┐ │ │ нет) └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 20.1.6. Губы сомкнуты (│ │ да, │ │ нет) └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 20.1.7. Симптом "десневой улыбки" (│ │ да, │ │ нет) └─┘ └─┘
20.2. Лицо в профиль: 20.2.1. Тип профиля: Рисунки ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ (не приводятся) │ │ прямой (а), │ │ выпуклый (б), │ │ вогнутый (в) └─┘ └─┘ └─┘ 20.2.2. Положение верхней губы: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ выступает, │ │ западает, │ │ правильное └─┘ └─┘ └─┘ 20.2.3. Положение нижней губы: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ выступает, │ │ западает, │ │ правильное └─┘ └─┘ └─┘ 20.2.4. Положение ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ подбородка: │ │ прогения, │ │ ретрогения, │ │ правильное. └─┘ └─┘ └─┘
21. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА
21.1. Мягкие ткани полости рта: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 21.1.1. Уздечка верхней губы: │ │ короткая, │ │ широкая, │ │ прикреплена └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ низко, │ │ в норме. └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 21.1.2. Уздечка нижней губы: │ │ короткая, │ │ широкая, │ │ прикреплена └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ высоко, │ │ в норме. └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 21.1.3. Уздечка языка: │ │ короткая, │ │ широкая, │ │ в норме. └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 21.1.4. Язык: │ │ макроглоссия, │ │ микроглоссия, │ │ в норме. └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 21.1.5. Преддверие полости рта: │ │ мелкое, │ │ в норме. └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 21.1.6. Слизистая оболочка: │ │ гиперемирована, │ │ отечна, └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ гипертрофирована, │ │ афты, │ │ язвы, │ │ заеды, │ │ в норме. └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
21.2. Зубы: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 21.2.1. Прикус: │ │ временный, │ │ смена зубов, │ │ постоянный └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 21.2.2. Гигиена полости рта: │ │ хорошая, │ │ удовлетворительная, └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ плохая └─┘ 21.2.3. Аномалии зубов:
-------------------------------- <*> В - вестибулярное, О - оральное, Д - дистальное, М - мезиальное, С - супраположение, И - инфраположение, Т - тортоаномалия, Тр - транспозиция, Пр - протрузия, Рт - ретрузия. <**> Р - ретенция, П - персистентный, РУ - раннее удаление. <***> АП - адентия первичная, АВ - адентия вторичная, СК - сверхкомплектный.
21.2.4. Зубная формула:
Рисунок (не приводится)
С - кариес в стадии пятна Г - гипоплазия К - кариозная полость Ф - флюороз П - пломба R - корень
21.3. Зубные ряды 21.3.1. Размеры зубных рядов (поз. 1 - 3,│21.3.2. Форма зубных рядов 5 - 6, 9 - 10, 12 - 14) и │ ┌─┐ апикальных базисов челюстей │(│ │ в норме): (поз. 4, 7, 8, 11): │ └─┘ │ │ Рисунки (не приводятся) │ │21.3.3. Контакт соседних зубов │ ┌─┐ │ (│ │ в норме): │ └─┘ │ 21.3.3.1. Диастема между │ 1|1 _____ мм │ --- │ 21.3.3.2. Диастема между │ 1|1 _____ мм │ ┌─┐ │ 21.3.3.3. Тремы (│ │ Рисунок (не приводится) │ └─┘ │ ┌─┐ │ в.з.р., │ │ н.з.р.) │ └─┘ │ 21.3.3.4. Скученное │ ┌─┐┌─┐┌─┐ │ положение ├─┤├─┤├─┤ │ └─┘└─┘└─┘ │21.3.4. Нарушение │последовательности расположения │ ┌─┐ │зубов (│ │ нет): ________________ │ └─┘ │_________________________________ │21.3.5. Симметричность │расположения зубов: │ ┌─┐ │ (│ │ сохранена, │ └─┘ │ ┌─┐ │ │ │ нарушена ______) │ └─┘ │
21.4. Окклюзия 21.4.1. Сагиттальное направление: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 21.4.1.1. Окклюзия моляров по Энглю: справа (│ │ I, │ │ II, │ │ III └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ кл.), слева (│ │ I, │ │ II, │ │ III кл.) смыкание моляров нарушено └─┘ └─┘ └─┘ на (мм): справа ______, слева _______ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 21.4.1.2. Окклюзия клыков по Энглю: справа (│ │ I, │ │ II, │ │ III └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ кл.), слева (│ │ I, │ │ II, │ │ III кл.) └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 21.4.1.3. Смыкание резцов: │ │ в норме, │ │ сагиттальная щель ____ мм, └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ обратная резцовая окклюзия, │ │ обратная сагиттальная щель └─┘ └─┘ ____ мм. 21.4.2. Вертикальное направление: ┌─┐ 21.4.2.1. Передний отдел (│ │ в норме): └─┘ ┌─┐ │ │ вертикальная резцовая дизокклюзия: верт. щель ___ мм, └─┘ в пределах ___ зубов; ┌─┐ │ │ прямая резцовая окклюзия; └─┘ ┌─┐ │ │ глубокая резцовая окклюзия (величина перекрытия: └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ > 1/3, │ │ > 1/2) └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ глубокая резцовая дизокклюзия (│ │ травмирующая └─┘ └─┘ окклюзия); ┌─┐ ┌─┐ 21.4.2.2. Боковой отдел (│ │ в норме): дизокклюзия │ │ справа, └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ слева └─┘ 21.4.3. Трансверсальное направление: ┌─┐ 21.4.3.1. Передний отдел (│ │ в норме): └─┘ ┌─┐ ┌─┐ смещение косметического центра (├─┤ вправо, ├─┤ влево) └─┘ └─┘ на ______ мм; ┌─┐ 21.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов (│ │ в норме): └─┘
──────────────────────┬─────────────┬─────────── Перекрестная │ справа │ слева окклюзия │ │ ──────────────────────┼─────────────┼─────────── │ ┌─┐ │ ┌─┐ Палатокклюзия │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ └─┘ ──────────────────────┼─────────────┼─────────── │ ┌─┐ │ ┌─┐ Лингвокклюзия │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ └─┘ ──────────────────────┼─────────────┼─────────── │ ┌─┐ │ │ │ │ │ ┌─┐ Вестибулокклюзия │ ├─┤ │ ├─┤ │ │ │ │ └─┘ │ └─┘ │
22. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 22.1. Ортопантомография челюстей (дата) ___________________________________ ┌─┐ 22.1.1. Асимметрия развития тел челюстей ├─┤ и височно-нижнечелюстных └─┘ ┌─┐┌─┐ ┌─┐ суставов │ ││ │ (│ │ нет). └─┘└─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 22.1.2. Врожденная расщелина │ │ альвеолярного отростка, │ │ неба └─┘ └─┘ ┌─┐ (│ │ нет): └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ правосторонняя, │ │ левосторонняя, │ │ двусторонняя. └─┘ └─┘ └─┘
22.1.3. Деструкция костной ткани челюсти в области __________________ зубов ┌─┐ (│ │ нет). └─┘ 22.1.4. Атрофия костных перегородок в области _______________________ зубов + - до 1/3, ++ - до 1/2, +++ - более 1/2 длины корня ┌─┐ (│ │ нет). └─┘ 22.2. Телерентгенография головы в боковой проекции (дата) _________________ (не заполняется при наличии компьютерного расчета) 22.2.1. Положение и наклон резцов и моляров Наклон резцов 1. <U1/NL (наружный) ___ град. 2. <L1/ML (внутренний) ___ град. 3. <1/1 "alfa" ___ град. Положение резцов и моляров 4. U1-NA ___ мм 5. L1-NB ___ мм 6. U6-PtV ___ мм 22.2.2. Продольные и вертикальные размеры челюстей Размеры основания черепа 1. N-S ___ мм 2. <N/S/Ba ___ град. 3. <N/S/Ar ___ град. Сагиттальные размеры челюстей 4. Длина основания в/ч A'-Snp ___ мм 5. Длина тела н/ч Pg'-Go ___ мм 6. Длина ветви н/ч Co-Go ___ мм 7. Длина подбородка Pg-NB ___ мм Вертикальные размеры челюстей 8. Передняя высота в/ч U1-NL ___ мм 9. Передняя высота н/ч L1-ML ___ мм 10. Задняя высота в/ч U6-NL ___ мм 11. Задняя высота н/ч L6-ML ___ мм 22.2.3. Положение и наклон челюстей 1. <S/N/A ___ град. 2. <S/N/B ___ град. 3. <S/N/Pog ___ град. 4. <Ar/Go/Me "Go" ___ град. 5. <NL/NSL ___ град. 6. <ML/NSL ___ град. 7. <ML/OcL ___ град. 22.2.4. Соотношение челюстных костей по сагиттали и вертикали 1. Межапикальный угол <A/N/B ___ град. 2. Wits-число ___ мм 3. Задняя высота черепа S-Go ___ мм 4. Передняя высота черепа N-Gn ___ мм 5. Передняя верхняя высота N-Sna ___ мм 6. Передняя нижняя высота Sna-Gn ___ мм 7. Задняя верхняя высота Snp-NSL ___ мм 8. Задняя нижняя высота Ar-Go ___ мм 9. Межчелюстной угол ("B") <NL/ML ___ град. 22.2.5. Профиль мягких тканей лица 1. Угол профиля лица <gl-sn-pog ___ град. 2. Высота в/губы sn-st ___ мм 3. Высота н/губы с подбородком st-me ___ мм 4. Положение UL к эстетической плоскости по Ricketts (pn-pog): ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ на прямой, │ │ кпереди на ___ мм, │ │ кзади на ___ мм └─┘ └─┘ └─┘ 5. Положение LL к эстетической плоскости (pn-pg): ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ на прямой, │ │ кпереди на ___ мм, │ │ кзади на ____ мм └─┘ └─┘ └─┘ 6. Носогубной угол <col-sn-UL ____ град. 22.2.6. Оценка положения и наклона челюстей
22.2.7. Прогноз типа роста лицевого отдела черепа
22.2.8. "K"-анализ 1. "K"-Po ______ мм 5. "K"-L3 dist ______ мм 2. "K"-6 dist ______ мм 6. "K"-U1 tip ______ мм 3. "K"-L6 dist ______ мм 7. "K"-L1 tip ______ мм 4. "K"-U3 tip ______ мм 22.2.9. Оценка гармоничности окклюзии
23. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
23.1. Клинические функциональные пробы: 23.1.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания моляров по I классу Энгля ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ профиль: │ │ улучшился, │ │ не изменился, │ │ ухудшился; └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ выдвижение невозможно. └─┘ 23.1.2. Пробы Ильиной-Маркосян: - сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов: ┌─┐ ┌─┐ │ │ возможен, │ │ невозможен. └─┘ └─┘ - при открывании рта линия косметического центра: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ выравнивается, │ │ не изменяется, │ │ смещение усиливается. └─┘ └─┘ └─┘ 23.1.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах. ┌─┐ ┌─┐ Губы смыкаются: │ │ с напряжением, │ │ без напряжения. └─┘ └─┘ 23.1.4. Измерение вертикальной щели между резцами: - при максимальном опускании нижней челюсти ____ мм - при относительном физиологическом покое ____ мм
23.2. Электромиография
23.3. Миотонометрия
23.4. Периотестометрия
24. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Обоснование предварительного диагноза _____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 25. Клинический диагноз: Основного заболевания: ______________________________ код по МКБ-10 _______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Осложнения: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания: ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Внешняя причина (при травмах и отравлениях): код по МКБ-10 ______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 26. План обследования _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 27. План лечения __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 28. Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства получен(о): число _____ месяц ______________ год ____ время _________ 29. Дневник врача-ортодонта
30. Наблюдение
31. Этапный эпикриз
Приложение N 24 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н
ПОРЯДОК |
Последнее изменение этой страницы: 2019-06-19; Просмотров: 178; Нарушение авторского права страницы