Эпстайна – Барр-вирусная инфекция

 

ВЭБ вызывает инфекционный мононуклеоз, лимфому Беркитта, носоглоточную карциному, лейкоплакии, В-клеточную лимфому, поражения нервной системы; обладает тропностью к В-лимфоцитам, но может поражать и эпителиальные клетки.

Этиология. ВЭБ впервые описали британские исследователи M. Epstein, Y. Barr и B. Achong.

В развивающихся странах практически каждый ребенок в возрасте до 5 лет инфицирован этим вирусом. В развитых странах инфицированы около 50 % лиц в возрасте до 20 лет. С более поздним инфицированием связаны различия в течении инфекции в различных странах. В 2/3 случаев заболевание протекает бессимптомно, а у оставшейся 1/3 – в виде инфекционного мононуклеоза («поцелуйная болезнь»). Вместе с тем эта разновидность вируса часто встречается при двух достаточно известных злокачественных новообразованиях: лимфоме Беркитта, злокачественной опухоли лимфатической ткани, впервые описанной у детей в Восточной и Центральной Африке, и назофарингеальной карциноме, встречающейся особенно часто у выходцев с юга Китая, Юго-Восточной Азии, Северной Африки, эскимосов. В некоторых случаях развиваются заболевания ЦНС (энцефалиты, параличи некоторых нервов – лицевого, например). Возможно, что с ВЭБ связан СХУ.

Передается вирус в основном контактным путем – при оральном сексе и поцелуях, а также воздушно-капельным путем. Инфицируются в основном дети и молодежь. От 50 до 85 % детей развивающихся стран инфицированы ВЭБ, заражение происходит от матерей.

Наиболее частая клиническая форма ВЭБ-инфекции – инфекционный мононуклеоз, которым страдает преимущественно молодежь в возрасте 14 – 18 лет.

У больных с ВИЧ/СПИДом встречается в основном вторичная ВЭБ-инфекция в виде лимфомы, карциномы и лейкоплакии.

Инфекционный мононуклеоз (син.: болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейффера и др.) характеризуется лихорадкой, генерализованным лимфаденитом, тонзиллитом, увеличением печени и селезенки, характерными изменениями гемограммы. В ряде случаев болезнь может принимать хроническое течение.

Н. Ф. Филатов в 1885 г. первым обратил внимание на лихорадочное заболевание с увеличением лимфатических узлов и назвал его идиопатическим воспалением лимфатических желез. Описанное Н. Ф. Филатовым заболевание долгие годы носило его имя – болезнь Филатова. В 1889 г. немецкий ученый Е. Пфейффер описал аналогичную клиническую картину болезни, определив ее как железистую лихорадку с развитием у больных лимфополиаденита и поражения зева.

В 1964 г. М. А. Эпстайн и Дж. М. Барр из клеток лимфомы Беркитта выделили герпесподобный вирус, который затем с большим постоянством обнаруживали при инфекционном мононуклеозе.

Этиология . Возбудитель относится к ДНК-содержащим лимфопролиферативным вирусам семейства Herpesviridae . Особенностью его является способность реплицироваться только в В-лимфоцитах приматов, не вызывая при этом лизиса пораженных клеток, в отличие от других вирусов герпетической группы, которые способны репродуцироваться в культурах многих клеток, лизируя их. Другие важные особенности возбудителя инфекционного мононуклеоза состоят в его способности персистировать в культуре клеток, оставаясь в репрессированном состоянии, и к интеграции в определенных условиях с ДНК клетки хозяина. До настоящего времени не получили объяснения причины обнаружения ВЭБ не только при инфекционном мононуклеозе, но и при многих лимфопролиферативных заболеваниях (лимфома Беркитта, карцинома носоглотки, лимфогранулематоз), а также наличие антител к этому вирусу в крови больных СКВ, саркоидозом.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек и вирусоноситель. От больного человека к здоровому возбудитель передается воздушно-капельным путем. Допускается возможность контактного, алиментарного и трансфузионного пути распространения инфекции, что на практике реализуется крайне редко.

Заболевание отличается низкой контагиозностью. Заражению способствуют скученность и тесное общение больных и здоровых людей.

Инфекционный мононуклеоз регистрируется преимущественно у детей и молодых людей, после 35 – 40 лет встречается как исключение. Заболевание выявляется повсеместно в виде спорадических случаев с максимумом заболеваемости в холодное время года. Возможны семейные и локальные групповые вспышки.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Возбудитель проникает в организм через слизистые оболочки ротоглотки и верхних дыхательных путей.

В месте внедрения возбудителя наблюдаются гиперемия и отечность.

В патогенезе инфекционного мононуклеоза выделяют 5 фаз. За I фазой – внедрением возбудителя следует II – лимфогенный занос вируса в регионарные лимфатические узлы и их гиперплазия, затем III – вирусемия с рассеиванием возбудителя и системной реакцией лимфоидной ткани, IV – инфекционно-аллергическая и V – выздоровление с развитием иммунитета.

В основе патологоанатомических изменений при инфекционном мононуклеозе лежит пролиферация элементов системы мононуклеарных фагоцитов, диффузная или очаговая инфильтрация тканей атипичными мононуклеарами. Реже при гистологическом исследовании выявляются очаговые некрозы в печени, селезенке, почках.

Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий.

Клиническая картина. Инкубационный период длится 5 – 12 дней, иногда до 45 дней. В некоторых случаях заболевание начинается с продромального периода продолжительностью 2 – 3 дня, когда наблюдаются повышенная утомляемость, слабость, понижение аппетита, мышечные боли, сухой кашель. Обычно же начало болезни острое: появляются лихорадка, головная боль, недомогание, потливость, боли в горле.

Кардинальными признаками инфекционного мононуклеоза являются лихорадка, поражение зева, гиперплазия лимфатических узлов, увеличение печени, селезенки.

Лихорадка чаще неправильного или ремиттирующего типа, возможны и другие варианты. Температура тела повышается до 38…39 °C, у некоторых больных заболевание протекает при субфебрильной или нормальной температуре тела. Продолжительность лихорадочного периода колеблется от 4 дней до 1 мес. и более.

Лимфаденопатия (вирусный лимфаденит) – наиболее постоянный симптом заболевания. Раньше других и наиболее отчетливо увеличиваются лимфатические узлы, находящиеся под углом нижней челюсти, за ухом и сосцевидным отростком (т. е. по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы), шейные и затылочные лимфатические узлы. Обычно они увеличены с обеих сторон, но встречаются и односторонние поражения (чаще слева). С меньшим постоянством в процесс вовлекаются подмышечные, паховые, локтевые, медиастинальные и мезентериальные лимфатические узлы. Они увеличиваются до 1 – 3 см в диаметре, имеют плотноватую консистенцию, малоболезненны при пальпации, не спаяны между собой и с подлежащими тканями.

Обратное развитие лимфатических узлов наблюдается к 15 – 20-му дню болезни, однако некоторая припухлость и болезненность могут держаться длительно. Иногда вокруг лимфатических узлов отмечается небольшая отечность тканей, кожа над ними не изменена.

С первых дней заболевания, реже в более поздние сроки, развивается самый яркий и характерный признак инфекционного мононуклеоза – поражение зева, которое отличается своеобразием и клиническим полиморфизмом. Ангина может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной, язвенно-некротической с образованием в ряде случаев фибринозных пленок, напоминающих дифтерийные. При осмотре зева видны умеренная гиперемия и отечность миндалин, язычка, задней стенки глотки, на миндалинах в большинстве случаев выявляются различные по величине беловато-желтоватые, рыхлые, шероховатые, легко снимающиеся налеты. Нередко в процесс вовлекается носоглоточная миндалина, в связи с чем у больных появляется затруднение носового дыхания, гнусавость, храп во сне.

Гепато– и спленомегалия – закономерные проявления болезни. Печень и селезенка выступают из-под края реберной дуги на 2 – 3 см, но могут увеличиваться и больше.

У части больных отмечается нарушение функций печени: легкая иктеричность кожи, склер, небольшое увеличение активности аминотрансфераз, содержания билирубина, активности щелочной фосфатазы, повышение показателей тимоловой пробы.

У 3 – 25 % больных появляется сыпь – пятнисто-папулезная, геморрагическая, розеолезная, типа потницы. Сроки высыпаний различны.

При инфекционном мононуклеозе наблюдаются характерные изменения гемограммы. В разгар заболевания, в отличие от большинства других вирусных инфекций, появляется умеренный лейкоцитоз (9…25) ×109/л, относительная нейтропения с более или менее выраженным палочкоядерным сдвигом, встречаются и миелоциты. Значительно увеличивается абсолютное и относительное содержание лимфоцитов и моноцитов. Особенно характерно появление в крови атипичных мононуклеаров (до 10 – 70 %) – одноядерных клеток среднего и большого размера с резко базофильной широкой протоплазмой и разнообразной конфигурацией ядра. СОЭ нормальная или несколько повышенная. Атипичные клетки крови появляются обычно на 2 – 3-й день болезни и держатся 3 – 4 нед., иногда несколько месяцев.

Единой классификации клинических форм инфекционного мононуклеоза нет. Заболевание может протекать как в типичной, так и в атипичной форме. Последняя характеризуется отсутствием или, напротив, чрезмерной выраженностью одного из основных симптомов инфекции. В зависимости от тяжести клинических проявлений различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни.

Осложнения встречаются редко. Наибольшее значение среди них имеют отиты, паратонзиллиты, синуситы, пневмония. В единичных случаях встречаются разрывы селезенки, острая печеночная недостаточность, острая гемолитическая анемия, миокардит, менингоэнцефалит, неврит, полирадикулоневрит.

Прогноз благоприятный.

Диагностика. Клиническая диагностика инфекционного мононуклеоза основывается на совокупности характерных признаков заболевания – лихорадки, поражения зева, лимфаденита, гепато– и спленомегалии и данных клинического анализа крови.

Инфекционный мононуклеоз дифференцируют от ангины, дифтерии, краснухи, ОРЗ (аденовирусная инфекция), псевдотуберкулеза, туляремии, листериоза, вирусного гепатита, острого лейкоза, лимфогранулематоза.

Из серологических методов исследования применяют различные модификации реакции гетерогемагглютинации. Среди них наиболее распространены реакция Пауля – Буннелля, выявляющая антитела к эритроцитам барана (диагностический титр 1: 32 и выше), реакция Ловрика – Вольнера (А. Lovrick – современный английский иммунолог) – модификация реакции Пауля – Буннелля при инфекционном мононуклеозе с эритроцитами барана, обработанными папаином, и самая простая и информативная реакция Гоффа – Бауэра с формалинизированными или свежими эритроцитами лошади, которая дает 90 % положительных результатов у больных инфекционным мононуклеозом. Используется также гемолизиновый тест, основанный на повышении в сыворотке крови больных содержания противобычьих гемолизинов. Разработана ДНК-диагностика инфекции, вызванной ВЭБ.

Лечение. Специфическая терапия инфекционного мононуклеоза не разработана. Проводится гипосенсибилизирующее, симптоматическое и общеукрепляющее лечение, включающее введение витаминов С, Р и группы В. Антибиотики при неосложненном течении инфекции не показаны, их назначают только в случае присоединения заболевания, обусловленного вторичной бактериальной инфекцией. При тяжелом течении инфекционного мононуклеоза используют ГКС коротким курсом (7 – 8 дней по 1 – 1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки), проводят детоксикационную терапию. Во всех случаях необходимы полоскание зева растворами йодинола, фурацилина и других антисептиков, согревающие компрессы на шею. Имеются данные об эффективности Анаферона детского (Чуйкова К. И., Попова О. А., 2012; Шваб И. А. [и др.], 2005; Фомин В. В. [и др.], 2004, 2006).

Профилактика. Госпитализация больных осуществляется по клиническим показаниям. Наблюдение за контактными людьми не устанавливается, дезинфекционные мероприятия не проводятся. Специфическая профилактика не разработана.

Лимфома Беркитта. Среди злокачественных форм поражения лимфоидной ткани выделяются лимфогранулематоз (син. болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы (син. лимфосаркомы). Под лимфомой понимают опухоли, исходящие из лимфоидной ткани. По типу роста лимфомы подразделяют на нодулярные и диффузные, причем первые часто трансформируются во вторые. По клеточному составу диффузные лимфомы дифференцируют на небластные, включающие лимфоцитарные, пролимфоцитарные, лимфоплазмоцитарные клетки, и бластные , представленные лимфобластами, иммунобластами. В последней группе при ВИЧ-инфекции наибольший интерес представляет лимфома Беркитта (африканская лимфома), этиологически связанная с ВЭБ и, как все бластные лимфомы, характеризующаяся злокачественным течением и быстрой генерализацией.

Лимфома – вторая по частоте выявления опухоль у больных с ВИЧ-инфекцией, встречается у 3 – 4 % из них. Этот вид опухолей – одно из поздних проявлений болезни, примерно 12 – 16 % больных в стадии СПИДа умирают именно от лимфомы. В отличие от саркомы Капоши, лимфома не связана с какой-либо группой риска. Из 53 042 больных в стадии СПИДа из 21 страны лимфома развилась у 2,6 % инъекционных наркоманов, 3,2 % рецепиентов трансфузий, 3,4 % мужчин-гомосексуалов, 3,9 % больных гемофилией, 2,6 % больных, заразившихся ВИЧ при гетеросексуальном контакте (Levine A., 1998).

Лимфома формируется в результате длительной стимуляции и пролиферации В-клеток. Она может быть индуцирована самим ВИЧ и приводить к поликлональной гипергаммаглобулинемии, характерной для ВИЧ-инфекции, так же как и к реактивной лимфаденопатии. При генерализованной лимфаденопатии формируется В-клеточная гиперплазия.

Патогенез. Помимо прямого эффекта на В-клетки ВИЧ может также проявить свои эффекты косвенно, индуцируя синтез цитокинов ВИЧ-инфицированными моноцитами и Т-клетками: продукцию ИЛ-6, ИЛ-10. Последние индуцируют пролиферацию В-клеток. Кроме того, эти цитокины функционируют как факторы роста В-клеточной лимфомы, а ИЛ-10 является также мощным аутокринным фактором роста. В результате иммуносупрессии развивается суперинфекция, обусловленная ВЭБ. В этих условиях возможны также генетические «ошибки», что ведет к моноклональной В-клеточной лимфоме.

К кофакторам быстрого прогрессирования лимфомы относятся: число CD4+-клеток меньше 100 в 1 мкл; возраст старше 35 лет; инъекционная наркомания; III или IV стадия ВИЧ-инфекции. Средняя продолжительность жизни больных с двумя такими факторами составляет 45 нед. против 18 нед. у больных с тремя и более плохими прогностическими факторами.

В 1985 г. СDС (США) привели первые данные о неходжкинской лимфоме у больных с ВИЧ-инфекцией. Последующие исследования показали, что риск развития лимфомы у больных СПИДом в 100 раз выше, чем в популяции в целом. Среди факторов, предрасполагающих к высокому риску развития злокачественных лимфом, преобладают состояния с иммунодефицитами.

Заболевания, ассоциирующиеся с высоким риском развития лимфом Наследственные иммунодефициты:

синдром Клайнфельтера;

синдром Чедиака – Хигаси;

атаксия-телеангиэктазия;

синдром Вискотта – Олдрича.

Приобретенные иммунодефициты:

ятрогенная иммуносупрессия;

СПИД;

приобретенная гипогаммаглобулинемия.

Аутоиммунные заболевания:

синдром Шегрена;

ревматоидный артрит;

СКВ.

Химические и другие факторы:

фенитоин;

радиация;

комбинация химио– и радиотерапии.

Вирусы (помимо ВИЧ):

ВЭБ;

вирус человеческого Т-клеточного лейкоза.

Клиническая картина. Выделяют 4 стадии лимфомы, у больных с ВИЧ-инфекцией чаще выявляют стадию IV с различной локализацией лимфомы.

При этом первичная лимфома ЦНС встречается у 1 – 3 % больных с ВИЧ/СПИДом и обычно развивается при количестве CD4+-лимфоцитов менее 50 в 1 мкл.

Клинически при лимфоме Беркитта у половины больных выявляется первичное поражение периферических, внутригрудных, забрюшинных лимфатических узлов, процесс развивается вне их, чаще в миндалинах, ЖКТ, коже, костях.

Заболевание протекает с явлениями интоксикации, проявляющимися лихорадкой, исхуданием, ночными потами, локальным зудом, характерны также аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, экзантема.

В случаях поражения лимфатических узлов, чаще на шее или в надключичной области, лимфатические узлы увеличены в размерах, плотноэластической консистенции, подвижны, так как не спаяны с окружающей клетчаткой. Возможна локализация патологического процесса в полости рта.

 

Частота выявления стадий и локализации

СПИД-ассоциированных лимфом в %

 

При поражении лимфатических узлов средостения развивается синдром верхней полой вены (расширение вен передней грудной стенки). При поражении миндалин появляется ощущение инородного тела в горле, миндалина быстро увеличивается. При локализации лимфомы в желудке, чаще в его теле или антральной части, клиническая картина напоминает симптоматику рака или язвенной болезни. Симптоматика поражения толстой кишки также напоминает клиническую картину рака. Возможны поражения и паренхиматозных органов.

Лечение больных системной СПИД-связанной лимфомой включает в себя поливалентную химиотерапию даже при относительно локализованной лимфоме. Первоначально использовали стандартную интенсивно-дозовую схему химиотерапии, но полная ремиссия достигалась редко, а наслоение суперинфекции происходило часто. Применение низкодозной модификации с дополнительным использованием цитозин-арабинозы для защиты ЦНС позволило добиться ремиссии в 50 % случаев. Другая схема, с использованием инфузии циклофосфамида (750 мг/м2), доксорубицина (50 мг/м2) и этопозида (240 мг/кг) в течение 4 дней, повторные курсы каждые 28 дней (всего 6 курсов), позволила добиться ремиссии в 62 % случаев (Levine A., 1998). Комбинированное применение поливалентной химиотерапии и активной АРВТ (циклофосфамид + доксорубицин + этопозид + саквинавир + ставудин + диданозин) повышает частоту побочных эффектов. Летальность от лимфомы снизилась до 13 % против 83 % у больных СПИДом, не получавших активной АРВТ.

 

⇐ Предыдущая24252627282930313233Следующая ⇒

Поделиться: