Папилломавирусная инфекция

 

Папилломавирусная инфекция – вирусное заболевание, протекающее в виде кондилом (половых бородавок) и остроконечных бородавок.

Бородавки (кондиломы) на половых органах были описаны еще Гиппократом (460 – 377 гг. до н. э.). До конца 70-х гг. ХХ в. папилломавирусную инфекцию считали неприятным, но не опасным заболеванием, пока не были получены данные о связи этой инфекции с возникновением некоторых форм онкологических процессов – рака шейки матки, влагалища, вульвы у женщин, полового члена у мужчин.

Этиология. Возбудитель – вирус рода Papillomavirus семейства Papovaviridae  из группы онковирусов. Помимо ВПЧ, в это семейство входят полиомавирусы – вирус ВК и вирус JC (названы по инициалам пациентов, от которых они впервые выделены), аденоассоциированный вирус и паповавирусы животных.

Род папилломавирусов включает в себя более 60 генотипов вирусов, причем прослеживается определенная зависимость поражений органов и тканей от сероварианта вируса (табл. 16).

Папилломавирусы являются единственной группой вирусов, для которой доказано, что они индуцируют возникновение онкологического процесса у человека в естественных условиях (папилломы, или бородавки), и получено множество данных о перерождении папиллом в карциномы.

Вирусологические исследования показали, что онкогенный эффект ВПЧ зависит от его типа. Так, серотипы 6, 11, 42, 43, 44 фактически не опасны, а серотипы 16, 18, 31, 33, 35 обладают онкогенным свойством, правда, чаще вызывают предонкологические состояния – эрозии шейки матки, лейкоплакии, дисплазии.

Эпидемиология. По данным различных исследований, носителями различных типов вируса папилломы являются от 10 до 30 % взрослых людей. У трети женщин репродуктивного возраста, проходящих плановое обследование, выявляются внешние проявления папилломавирусной инфекции – остроконечные кондиломы.

 

Таблица 16

Поражения, вызываемые ВПЧ, в зависимости от сероварианта

 

Передается вирус контактным и половым путями, больная мать заражает ребенка во время родов при прохождении плода по родовым путям.

Папилломавирусная инфекция часто встречается у лиц с высокой сексуальной активностью, у гомосексуалов. К группе риска инфицирования относятся лица, имеющие контакты с женщинами, болеющими раком шейки матки и аногенитальными кондиломами; облегчают инфицирование хламидиоз, гонорея, трихомониаз, сифилис, генитальный герпес, эндометриоз; облегчают развитие инфекционного процесса авитаминоз, иммуносупрессия. О тесной связи папилломавирусной инфекции с инфекциями, передающимися преимущественно половым путем, свидетельствуют данные исследований В. В. Дубенского и соавт. (1996): при папилломавирусной инфекции половых органов хламидийная инфекция выявлена у 62 %, гонококковая – у 24 %, уреаплазменная – у 16 %, герпетическая – у 16 %, трихомонадная – у 15 % пациентов.

В родах ВПЧ передается ребенку, вызывая у него папилломатоз гортани. Имеются данные о возможности передачи вируса через загрязненные возбудителем медицинские инструменты.

Патогенез и патологоанатомическая картина. ВПЧ специфически инфицирует клетки эпителия, при наличии определенных условий инициируя развитие доброкачественных и злокачественных опухолей. Манифестация папилломавирусной инфекции неразрывно связана с состоянием иммунной системы человека. При нормальном иммунном статусе вирусы находятся в латентном состоянии и внешние проявления отсутствуют. При угнетении иммунной системы заболевание манифестирует – начинается неопластический процесс. Этому чаще способствуют гинекологические и урологические заболевания инфекционной и неинфекционной природы.

В клетках, трансформированных папилломавирусом, кольцевая вирусная ДНК находится в виде эписомы, что отличает папилломавирусы от других опухолеродных вирусов, которые встраивают свой геном в хромосомную ДНК трансформированной клетки. Еще одна особенность ВПЧ – состояние дифференцировки клетки хозяина регулирует экспрессию вирусного генома.

В клеточной культуре ВПЧ может вызывать острую или хроническую инфекцию в зависимости от вида клеток и количества вируса. Вирус локализуется в самом нижнем слое кожи или слизистой оболочки, обусловливает усиленное размножение клеток этого слоя, что и приводит к образованию разрастаний. Но сам вирус в глубоких слоях не размножается, его интенсивное размножение происходит в поверхностных слоях – в чешуйчатых клетках, которые по мере оттеснения к поверхности перестают делиться и становятся более пригодными для размножения вируса.

Гистологическое исследование при папилломавирусной инфекции у женщин может выявить следующие состояния:

1) хронический цервицит;

2) плоскоклеточная метаплазия (естественный, нормальный процесс заживления «эрозии» – замещения нормального цилиндрического эпителия шейки матки плоским, это норма, не требующая никакого лечения);

3) плоская кондилома (койлоцитоз, может быть акантоз и дискератоз, гиперкератоз – нарушения созревания и ороговения эпителия, в данном случае вызванные хронической вирусной инфекцией);

4) дисплазия (нарушение строения эпителия шейки матки трех степеней – слабая, умеренная и тяжелая дисплазия; последняя является показанием к хирургическому лечению) – доброкачественное изменение, не всегда опухолевой природы, очень часто имеет воспалительную причину;

5) карцинома in situ , рак шейки матки.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 1 до 12 мес., составляя в среднем 3 – 6 мес.

Заболевание длительно может протекать скрыто, без клинических проявлений несколько десятков лет. У большинства больных половые бородавки не вызывают каких-либо неприятных ощущений. Больной может прожить всю жизнь без клинических проявлений болезни, будучи при этом источником заражения.

До настоящего времени нет общепринятой клинической классификации папилломавирусной инфекции. А. В. Семена (2005) рекомендует следующую клинико-гистологическую классификацию.

По основным клиническим проявлениям:

I. Кондиломы:

1. Экзофитная форма – остроконечные кондиломы.

2. Эндофитная форма – плоские:

– инвертирующие (инвертированные, интраэпителиальные);

– атипические.

3. Гигантская кондилома Бушке – Левенштейна.

II. Бородавки (кожные папилломы):

– простые (вульгарные);

– подногтевые;

– подошвенные;

– мозаичные;

– юношеские;

– плоские;

– урогенитальные (филиформный папилломатоз).

III. Папилломатоз гортани: ювенильный папилломатоз гортани (веррукозный ларингит).

По расположению:

1. Кожные (папилломавирусная инфекция кожи).

2. Слизистые (папилломавирусная инфекция слизистых оболочек):

– низкого онкогенного риска – высокого онкогенного риска.

По течению:

1. Клиническая форма.

2. Субклиническая форма.

3. Латентная форма.

В настоящее время условно выделяют две формы кондилом – эндофитную и экзофитную, которые могут диагностироваться как порознь, так и в различных сочетаниях.

Экзофитная форма заболевания, вызываемого ВПЧ, представлена остроконечными кондиломами – наиболее характерными проявлениями папилломавируса. Это фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых оболочек на тонкой ножке, реже – на широком основании в виде одиночного узелка либо в форме множественных выростов, напоминающих цветную капусту или петушиные гребни. Поверхность кондилом покрыта многослойным плоским эпителием и нередко кератинизирована. Локализация генитальных кондилом различна. Так, у женщин они локализованы чаще в местах возможной мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, клитор, область ануса, а также прилегающая кожа. Кондиломы могут достигать гигантских размеров, величиной с кулак, но могут быть и крайне мелкими, различимыми только в микроскоп.

Так как беременность предрасполагает к активизации процесса, остроконечные кондиломы достигают больших размеров, закрывая вход во влагалище, уретру, занимая область промежности, задний проход и наружные половые органы. У мужчин остроконечные кондиломы чаще располагаются на коже и слизистых оболочках половых органов, в перианальной области и только у 0,5 – 5 % больных мужчин локализуются в уретре.

Эндофитные кондиломы шейки матки гистологически разделяются на плоские, инвертирующие и атипичные. Плоские кондиломы обычно располагаются в толще эпителия и практически не видны невооруженным глазом. Инвертирующие кондиломы отличаются от плоских способностью псевдоинвазивного проникновения в подлежащую строму или отверстия желез шейки. Атипичные кондиломы не имеют четких контуров и нередко выявляются только с помощью кольпоскопии.

Гигантская кондилома Бушке – Левенштейна представляет собой массивные папилломатозные, вегетирующие разрастания с бородавчатой поверхностью, захватывающие обширные участки половых органов и перианальной области.

Рак шейки матки наиболее часто встречают у женщин, страдающих остроконечными кондиломами.

Кожные папилломы клинически протекают в виде простых (вульгарных), подногтевых, подошвенных, мозаичных, юношеских и плоских бородавок.

Простые (вульгарные) бородавки встречаются наиболее часто и представляют собой одиночные или множественные плотные резко очерченные папулы размером от булавочной головки до крупной горошины; поверхность их покрыта роговыми наслоениями желтовато-серого цвета и трещинами. Нередко наблюдается более крупная – «материнская» бородавка, а рядом мелкие, или «дочерние». Чаще всего вульгарные бородавки локализованы на пальцах и тыле кистей («бородавки мясников»).

Подногтевые бородавки выявляются редко, так как на коже бородавки могут отсутствовать. Но они обусловливают косметический дефект и ощущение дискомфорта. Подошвенные бородавки отличаются значительной плотностью, выраженным гиперкератозом, глубокие подошвенные бородавки обычно болезненны. Мозаичные бородавки – это возвышающиеся над кожей бляшки, локализующиеся в области подошв.

Юношеские бородавки локализуются чаще на кистях, имеют вид мелких узелков, диаметром от 1 до 4 мм, цвета нормальной кожи или серовато-желтой окраски, округлых или полигональных очертаний, с гладкой уплощенной поверхностью. Плоские бородавки характеризуются диссеминированными папулезными образованиями цвета кожи с плоской поверхностью, локализуются обычно на тыле кистей или лице.

Бородавки акродигитальные (филиформный папилломатоз) проявляются папилломатозными нитевидными образованиями с гиперкератотической поверхностью цвета кожи, располагаются, как правило, на лице.

На фоне иммуносупрессии, в частности у больных с ВИЧ/СПИДом, наблюдается диссеминация бородавок.

Ювенильный папилломатоз гортани относится к редкому патологическому состоянию и, как правило, выявляется у детей в возрасте до 5 лет, заразившихся перинатально. Характерны разрастания на голосовых складках, приводящие к речевым затруднениям и нарушениям прохождения воздуха в верхних отделах дыхательных путей.

Диагностика и дифференциальная диагностика. В типичных случаях диагностика папилломавирусной инфекции не представляет трудностей. Приходится дифференцировать кондиломы, вызванные ВПЧ, от широких кондилом при вторичном сифилисе, для чего используют серологические реакции. Плоские и инвертирующие кондиломы необходимо дифференцировать от интраэпителиальной карциномы. Кондиломы, удаленные из уретры у мужчин, необходимо отличать от злокачественных новообразований.

В лабораторной диагностике папилломавирусной инфекции применяют исключительно ДНК-методы.

Лечение. На сегодня отсутствуют методы лечения, обеспечивающие полную гарантию от рецидивов. Поэтому терапия папилломатоза обязательно комплексная (иногда длительная) – терапия «основного» заболевания, коррекция иммунитета. Удаление же папиллом – средство вспомогательное и от повторения образования бородавок не гарантирует, как, впрочем, и другое лечение: человек является пожизненным носителем вируса, и обеспечить элиминацию его из организма современная медицина не может.

В лечении кондилом используют:

– противовирусные препараты – бенафтон в виде 0,5 – 1 – 2 % мази; риодоксол (трийодрезорцин) 0,25 % и 0,5 % мазь; 3 % оксолиновая мазь;

– цитотоксичные препараты в виде местных аппликаций – подофиллин, подофилотоксин, 5-фторурацил;

– деструктивные методы – физические (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция), химические (трихлоруксусная кислота, ферезол, солкодерм);

– хирургические методы (в том числе и электрохирургическое иссечение);

– иммуноактивные препараты (ИФН и индукторы ИФН, рекомбинантные интерлейкины – ИЛ-2) чаще используют в комбинированной терапии, хотя в отдельных случаях ИФН можно применять в виде монотерапии;

– комбинированные методы – сочетание различных методов лечения (криотерапия, лазерное иссечение, электрокоагуляция, диатермокоагуляция, озонотерапия, ИФН, цитотоксичные препараты).

Бородавки довольно часто могут исчезать спонтанно, но риск рецидивов остается довольно высоким в течение всей жизни. Лечение больных папилломатозом гортани проводится ЛОР-врачом. В лечении преобладает комбинированный метод, включающий в себя хирургическое или лазерное удаление папиллом и иммуномодулирующее воздействие на организм препаратами ИФН. Это связано с тем, что в патогенезе этого заболевания ведущую роль играют нарушения иммунной системы – дефицит Т-лимфоцитов, клеток – естественных киллеров; угнетение их функциональной активности; дефектность системы ИФН и др.

Поскольку полного излечения от папилломавирусной инфекции в настоящее время достичь невозможно, ряд исследователей считают целью лечения удаление кондилом и бородавок, а не элиминацию возбудителя.

Эффективность лечения кондилом составляет 50 – 94 %, уровень рецидивирования исчисляется 25 % в течение 3 мес. после лечения. Рецидивы по большей части связаны с реактивацией, а не с реинфекцией.

Лечение  больных с папилломавирусной инфекцией вне обострения обычно не проводится. Рекомендуются мероприятия, направленные на поддержание иммунитета, – закаливание, здоровый образ жизни, хороший сон и т. д.

Профилактика. В практическом плане каждая женщина, у которой выявлена папилломавирусная инфекция, должна каждый год посещать гинеколога (после 42 – 43 лет – каждые полгода) для своевременного выявления проблем с шейкой матки.

Женщинам с генитальными кондиломами, вызванными вирусами низкого риска, после лечения рекомендуются осмотр гинеколога и исследование на папилломавирус через 3 и 6 мес. и далее не реже одного раза в год. При выявлении клеточной дисплазии и положительных результатов на папилломавирусы после лечения диспансерное наблюдение проводится через 3, 6 мес. и далее не реже одного раза в 6 мес. у гинеколога-онколога (цитологическое и вирусологическое исследование). Мужчины после лечения кондилом обследуются у уролога не реже одного раза в год. Дети и взрослые после лечения папилломатоза гортани должны находиться под наблюдением педиатра и ЛОР-врача.

 

Натуральная оспа

 

Натуральная оспа (Variola, variola major) – острое вирусное заболевание, которое в типичных случаях характеризуется общей интоксикацией, лихорадкой, своеобразными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, последовательно проходящими стадии пятна, пузырька, пустулы, корочки и рубца.

Исторические сведения. Натуральная оспа была широко распространена в Азии и Африке. В XVIII в. от натуральной оспы в России умирал каждый 7-й ребенок. В XX в. вирус унес жизни 300 – 500 млн человек. В конце 1960-х гг. оспа поражала 10 – 15 млн непривитых людей. Проблема с оспой была кардинально решена с внедрением вакцинации. Вакцинация ранней, небезопасной вакциной была известна на Востоке с раннего Средневековья: в Индии о ней сохранились записи VIII в., а в Китае – X в. В Европу данная техника вакцинации была впервые привезена из Турции супругой британского посла в Стамбуле в 1718 г., после чего была привита британская королевская семья; в России вариоляция была введена после смерти от оспы 14-летнего императора Петра II, первой привилась императрица Екатерина II.

В конце XVIII в. английский врач Э. Дженнер изобрел прививку от оспы на основе вируса коровьей оспы, этой вакциной было массово привито население Европы. В 1967 г. ВОЗ приняла решение об эрадикации натуральной оспы с помощью массовой вакцинации человечества. В результате проведенной иммунизации оспенной вакциной населения всех континентов оспа была повсеместно ликвидирована в 1977 г. Последний случай заражения натуральной оспой естественным путем был описан в Сомали в 1977 г. В 1978 г. зафиксирован и последний случай лабораторного заражения. Официально об искоренении оспы было объявлено в 1980 г. на Ассамблее ВОЗ.

На сегодня оспа – первое и пока единственное инфекционное заболевание, побежденное с помощью массовой вакцинации. Прививки против оспы в СССР прекратились в 1978 – 1980 гг.

Но проблема с вакцинацией против оспы и в XXI в. не снята с повестки дня. В США президент Джордж Буш-младший приказал привить оспу всем военнослужащим, после того как были разосланы по почте споры сибирской язвы и возникла угроза применения оспы как биологического оружия. В декабре 2002 г. вакцинацию против натуральной оспы прошли около 500 тыс. американских военнослужащих.

Этиология. Возбудитель оспы относится к вирусам семейства Poxviridae , подсемейства Chordopoxviridae , рода Orthopoxvirus ; содержит РНК, имеет размеры 200 – 350 нм, размножается в цитоплазме с образованием включений. Имеются два вида вирусов: Variola major (летальность 20 – 40 %, по некоторым данным – до 90 %) и Variola minor (летальность 1 – 3 %). Вирус натуральной оспы имеет антигенное родство с эритроцитами группы А крови человека, что обусловливает слабый иммунитет, высокую заболеваемость и летальность в соответствующей группе лиц. Он устойчив к воздействию внешней среды, особенно к высушиванию и низким температурам. Вирус может длительно, в течение ряда месяцев, сохраняться в корочках и чешуйках, взятых с оспин на коже больных, в замороженном и лиофилизированном состоянии остается жизнеспособным несколько лет.

Эпидемиология. Натуральная оспа относится к антропонозам и представляет собой высококонтагиозную (особо опасную) инфекцию. К оспе восприимчивы все люди, если у них нет иммунитета, полученного в результате перенесенного ранее заболевания или вакцинации.

Оспа является воздушно-капельной инфекцией, однако возможна инокуляция вируса при непосредственном соприкосновении с пораженной кожей больного или инфицированными им предметами. Заразительность больного наблюдается на протяжении всего заболевания – от последних дней инкубации до отторжения корочек. Трупы умерших от оспы также сохраняют высокую заразительность.

Патогенез. При вдыхании зараженного воздуха вирусы попадают в дыхательные пути. Возможно заражение через кожу при вариоляции и трансплацентарно. Вирус поступает в ближайшие лимфатические узлы и далее в кровь, что приводит к вирусемии. С кровью вирус проникает в эпителий, здесь происходит его размножение, с чем связано появление энантемы и экзантемы. Ослабление иммунитета ведет к активации вторичной микробиоты и превращению везикул в пустулы. Вследствие гибели росткового слоя эпидермиса, глубоких нагноительных и деструктивных процессов формируются рубцы. Может развиться инфекционно-токсический шок. Для тяжелых форм характерно развитие геморрагического синдрома.

Клиническая картина. При типичном течении оспы инкубационный период длится 8 – 12 дней. Начальный период характеризуется ознобом, повышением температуры тела, сильными рвущими болями в пояснице, крестце и конечностях, сильной жаждой, головокружением, головной болью, рвотой. Иногда начало болезни мягкое. На 2 – 4-й день на высоте лихорадки появляется инициальная сыпь на коже либо в виде участков гиперемии (кореподобная, розеолезная, эритематозная), либо геморрагическая сыпь по обеим сторонам грудной клетки в области грудных мышц до подмышечных впадин, а также ниже пупка в области паховых складок и внутренних поверхностей бедер («треугольник Симона»); кровоизлияния выглядят как пурпура и даже как экхимозы. Пятнистая сыпь держится несколько часов, геморрагическая – дольше.

На 4-й день наблюдается снижение температуры тела, ослабляются клинические симптомы начального периода, но появляются типичные оспины на коже головы, лица, туловища и конечностей, которые проходят стадии пятна, папулы, пузырька, пустулы, образования корочек, отторжения последних и образования рубца. Одновременно появляются оспины на конъюнктивах, на слизистой оболочке носа, ротоглотки, гортани, трахеи, бронхов, прямой кишки, женских половых органов, мочеиспускательного канала. Они вскоре превращаются в эрозии.

На 8 – 9-й дни болезни в стадии нагноения пузырьков вновь ухудшается самочувствие больных, возникают признаки токсической энцефалопатии (нарушение сознания, бред, возбуждение, у детей – судороги). Период подсыхания и отпадения корок занимает около 1 – 2 нед. На лице и волосистой части головы образуются многочисленные рубцы. Изменение крови характеризуется лейкоцитозом, при тяжелых формах имеется резкий сдвиг влево с выходом в кровь миелоцитов и юных клеток.

К тяжелым формам относятся сливная форма (Variola confluens) , пустулезно-геморрагическая (Variola haemorrhagica pustulesa)  и оспенная пурпура (Purpura variolosae) .

У привитых противооспенной вакциной оспа протекает легко (Varioloid) . Основными ее особенностями являются продолжительный инкубационный период (15 – 17 дней), умеренные явления недомогания и других признаков интоксикации; истинная оспенная сыпь необильная, пустулы не образуются, рубцов на коже не остается, выздоровление наступает через 2 нед.

Встречаются легкие формы с кратковременной лихорадкой без сыпи и выраженных расстройств самочувствия (Variola sine exanthemate)  или только в виде необильной сыпи (Variola afebris) .

Осложнения: энцефалиты, менингоэнцефалиты, пневмонии, панофтальмиты, кератиты, ириты, сепсис.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Клинические проявления болезни являются основанием для специфических исследований. Для анализа берут содержимое везикулы, пустулы, корочки, мазки слизи из полости рта, кровь. Наличие вируса в образцах определяют с помощью электронной микроскопии, реакции микропреципитации в агаре иммунофлюоресцентным методом. Предварительный результат получают через 24 ч, после дальнейшего исследования – выделение и идентификация вируса.

В эндемичных районах Африканского континента, где встречается обезьянья оспа, сходная по клинической симптоматике с натуральной оспой, приходится их дифференцировать между собой. Отличительной особенностью является увеличение лимфатических узлов, нередко определяемых до высыпаний на коже. Вирус оспы коров может вызвать заболевание, напоминающее легкое течение натуральной оспы (недомогание, умеренное повышение температуры тела, оспины).

Дифференциальная диагностика проводится также с корью и скарлатиной во время появления инициальной сыпи, затем – с ветряной оспой, осповакциной (генерализованной вакциной), менингококкемией, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой, оспоподобным (везикулезным) или гамазовым риккетсиозом.

Лечение. Больным оспой вводят внутримышечно противооспенный g-глобулин (по 3 – 6 мл), per os назначают метисазон (по 0,6 г 2 раза в день в течение 4 – 6 сут). При наслоении гнойной инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, макролиды, полусинтетические пенициллины), детоксикационную терапию, при тяжелых формах, кроме того, проводят коррекцию водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, факторов свертывающей и противосвертывающей системы крови, дают ГКС, сердечно-сосудистые средства.

Прогноз зависит от клинической формы болезни, возраста и преморбидного состояния. Летальность колеблется от 2 до 100 %. При легком течении и у привитых прогноз благоприятный.

Реконвалесцентов выписывают из стационара после полного клинического выздоровления, но не раньше чем через 40 дней от начала заболевания. Люди, выживающие после оспы, могут частично или полностью терять зрение, и практически всегда на коже остаются многочисленные рубцы в местах бывших язв.

Профилактика и мероприятия в очаге. Натуральная оспа относится к особо опасным инфекциям. Больные и подозрительные на эту инфекцию подлежат строгой изоляции, клиническому обследованию и лечению в специальных стационарах. Медицинский персонал работает в противочумной одежде III типа с маской. Проводят тщательную текущую и заключительную дезинфекцию помещения, где находится (находился) больной, предметов обихода и мест общего пользования 5 % раствором лизола. Посуду замачивают в 3 % растворе хлорамина, затем кипятят. Весь мусор и отходы сжигают.

Карантин для лиц, находившихся в контакте с больным натуральной оспой (подозрительным на нее), устанавливают на 17 дней. Всех их вакцинируют против оспы, независимо от срока предыдущей прививки. Им вводят однократно донорский g-глобулин в количестве 3 мл и назначают per os  метисазон: взрослым по 0,6 г 2 раза в сутки, у детей разовая доза – 10 мг на 1 кг массы тела, курс – 4 – 6 дней подряд.

 

⇐ Предыдущая27282930313233343536Следующая ⇒

Поделиться: