Цитомегаловирусная инфекция

 

Общие сведения . ЦМВИ – инфекция, вызываемая возбудителем из группы b-герпесвирусов, характеризующаяся многообразными проявлениями от бессимптомного до генерализованного (септического) течения с тяжелым поражением ЦНС и других органов.

ЦМВИ встречается повсеместно. Пораженность населения этой инфекцией в большинстве стран колеблется от 50 до 90 %. Более высокая пораженность наблюдается в развивающихся странах Азии и Африки. В то же время пораженность ЦМВИ значительно варьирует в различных популяциях даже в пределах одной страны в зависимости от этнических и социально-экономических факторов.

В Российской Федерации ЦМВИ официально не регистрируется, однако, по мнению исследователей, частота серопозитивности составляет от 50 до 80 %. Принято считать, что 1 – 4 % женщин переносят первичную ЦМВИ во время беременности. В этом случае врожденная инфекция развивается у 40 % детей. Реактивация во время беременности ранее приобретенной ЦМВИ несет значительно меньший риск врожденного заболевания, оцениваемый в 1 – 5 %.

По данным ФГУ НИИ детских инфекций ФМБА (Санкт-Петербург) за 2004 – 2008 гг., врожденная ЦМВИ диагностирована в 69 случаях из 523 обращений по поводу врожденных инфекций (53 % всех верифицированных врожденных инфекций). В странах Западной Европы и Северной Америки ЦМВИ рассматривается как самая частая врожденная вирусная инфекция, встречающаяся у 1 % живорожденных. В Узбекистане из 175 новорожденных и детей до года врожденное инфицирование ЦМВ выявлено в 48,3 % случаев.

Частота детекции ЦМВ методом ПЦР в аутопсийном материале при выкидыше или смерти новорожденного в исследовании О. В. Островской (2004 – 2007 гг.) составила 18,7 %.

Частота обнаружения врожденной ЦМВИ на материале аутопсий в Санкт-Петербурге составила от 2 до 7 % среди детей, умерших в возрасте до 15 лет (Попов С. Д., 1993).

ЦМВИ – наиболее частая врожденная вирусная инфекция . Частота развития врожденной ЦМВИ в разных странах варьирует от 0,2 до 3 % от числа живорожденных. При этом, в отличие от других врожденных инфекций, тяжелые поражения плода при ЦМВИ могут развиваться в любом триместре беременности.

Этиология. Возбудитель ЦМВИ относится к виду Cytomegalovirus hominis , подцарству Deoxyvira , классу Deoxicubika , порядку Haplovirales , семейству Herpesviridae  (герпесвирус человека 5), подсемейству Betahepresviridae , роду Cytomegalovirus . Зарегистрировано 4 штамма ЦМВ (АД169, Davis, Towne, Kerr), все они патогенны для человека.

Для поддержания в условиях лаборатории ЦМВ нуждается в систематических пассажах в клеточных культурах (фибробластов гомологичных хозяев, диплоидных клеток из легких эмбриона человека).

Эпидемиология. Источником инфекции является человек, зараженный ЦМВ. После первичной инфекции выделение вируса из организма обычно продолжается несколько месяцев. При заражении в перинатальный период непрерывное выделение вируса продолжается 4 – 8 лет. Как у взрослых, так и у детей состояние латентной инфекции может прерываться периодическими рецидивами, во время которых вновь начинается выделение вируса.

У инфицированного человека вирус обнаруживается во внутренних органах, крови, СМЖ, слюне, моче, влагалищном секрете, сперме, грудном молоке, слезной жидкости.

Основными механизмами заражения ЦМВ являются контактный и воздушно-капельный. Контактный механизм реализуется естественными и искусственными путями.

Естественные пути передачи возбудителя являются доминирующими. Заражение восприимчивого человека происходит при непосредственном контакте с источником инфекции (при поцелуях, половым путем) или опосредованно – через контаминированные вирусом посуду, зубные щетки, игрушки.

Передача ЦМВ естественным путем реализуется и при вертикальной передаче от матери к плоду, которая возможна в течение всей беременности. Особую опасность для плода представляет первичная ЦМВИ у беременных женщин: в этом случае вероятность инфицирования плода достигает 40 – 50 %.

Искусственный путь реализуется при заражении ЦМВ реципиентов компонентов крови и органов. При переливании компонентов крови от серопозитивных доноров заражаются от 15 до 40 % детей и 2 – 3 % взрослых.

Патогенез и патоморфология. Для врожденной ЦМВИ характерно антенатальное инфицирование плода (90 %), тогда как частота интранатального (при обсеменении шейки матки) и постнатального заражения (через грудное молоко или при переливании контаминированной ЦМВ крови ребенку) составляет около 10 %. Вертикальная передача инфекции происходит путем гематогенного распространения с последующей плацентарной инфекцией. ЦМВ способен проникать как через плацентарный, так и через гематоэнцефалический барьеры. Риск передачи инфекции при первичном заражении беременной составляет 30 – 40 %, а при хронической инфекции – 0,2 – 1,8 %.

Генерализованная ЦМВИ может поражать различные системы и органы, в патологический процесс наиболее часто вовлекаются слюнные железы, почки, ЖКТ и ЦНС. При ЦМВИ происходит характерное увеличение числа клеток с внутриядерными включениями («совиный глаз»). Нейротропизм ЦМВ подтверждается размножением его в клетках глиального, нейронального или эндотелиального ряда. Выделены два типа ЦМВ-энцефалита: микроглиальный и некротический.

Гистопатологические изменения варьируют от фокальных паренхиматозных или перивентрикулярных некрозов до микроглиальных узелков (глиоза) и разбросанных клеток-цитомегалов. Инфицированными ЦМВ могут быть как нейроны, так и глия. В экспериментах на морских свинках выявлено, что микроглиальные узелки формируются вскоре после начала инфекции, видимо, как проявление локальной и эффективной иммунологической реакции против вируса. Напротив, некротические повреждения наблюдаются у этих же животных, когда большее количество вирусных частиц определяется в головном мозге. Некротические изменения на начальных стадиях сопровождаются воспалительной инфильтрацией, состоящей из циркулирующих мононуклеарных клеток, главным образом моноцитов. Значительное накопление моноцитов в участках поражения мозга, которое также было отмечено при аутопсии погибших с ЦМВ-энцефалитами, показывает, что эти клетки играют немаловажную роль в ответе организма на ЦМВ-инфицирование нервной системы. В эксперименте in vitro  было выявлено, что выработка нейротоксических цитокинов (ИЛ-6 и ФНО-a) индуцируется инфицированием макрофагов и микроглии, тогда как ИФН-g значительно уменьшает экспрессию вируса в клетках микроглии мышей, инфицированных мышиным ЦМВ. Обнаружены высокие концентрации моноцитарного хемотаксического протеина 1, СС-хемокина в СМЖ у больных ЦМВ-энцефалитом при СПИДе.

Данные экспериментов по формированию микроочагового или некротического процесса были сходны с таковыми при ЦМВ-энцефалитах, выявляемых у больных СПИДом. Как было установлено на животных моделях и подтверждено серологическими исследованиями у беременных женщин, тяжелые поражения ЦНС, обусловленные ранней диссеминацей вируса, чаще возникают при инфицировании на ранних сроках беременности. Полагают, что причиной является более высокая чувствительность нейронов, проходящих дифференцировку, к репликации ЦМВ на протяжении I триместра гестации, в отличие от уже дифференцированных нейронов, более устойчивых в эксперименте к инфицированию ЦМВ на поздних сроках беременности.

Частота передачи ЦМВ не зависит от сроков беременности, но зависит от возраста матери – у беременных моложе 20 лет риск передачи ЦМВ плоду во время беременности в 3 раза выше, чем у беременных любого другого возраста. Имеется зависимость от типа ЦМВИ матери – первичной либо вторичной инфекции (т. е. активации латентного ЦМВ или реинфекции новым штаммом вируса). Если при первичной инфекции матери частота передачи инфекции плоду составляет 30 – 50 %, а частота клинически выраженной инфекции у новорожденных – 5 – 10 %, то при вторичной – частота инфицированности составляет 0,2 – 2 %, а течение ее у новорожденного чаще бессимптомное.

В случаях внутриутробной инфекции вирусемия у новорожденного длится в течение нескольких месяцев, а выделение со слюной – 3 – 4 года, с мочой в 50 % – в течение 6 лет и более.

Интранатальное инфицирование происходит редко, только при обсеменении шейки матки ЦМВ. Постнатальное инфицирование ребенка возникает контактным путем либо через грудное молоко, что имеет большое значение, поскольку риск инфицирования от сероположительной матери достигает 30 – 70 %. При этом выделение вируса у ребенка также продолжается несколько лет, у большинства инфицированных ЦМВ симптомы отсутствуют. У доношенных детей не обнаружено влияния на развитие, хотя описаны пневмонии (сходные с хламидийными или респираторно-синцитиальными). У недоношенных детей существует риск развития гепатоспленомегалии, нейтропении, тромбопении и отставания в психомоторном развитии.

Клиническая картина. Примерно у 10 % инфицированных во время беременности детей к рождению имеются симптомы заболевания, еще у 10 % развиваются поздние осложнения.

Наиболее тяжелой из традиционно описываемых форм является «цитомегаловирусное заболевание с включениями», характеризующееся поражением различных органов, включая костный мозг, печень, ЖКТ и нервную систему. При этом головной мозг является основным объектом поражения, характеризующимся диссеминированным либо локальным повреждением. Летальность составляет 10 – 20 %. У оставшихся в живых после диссеминированной формы поражения мозга в 90 % случаев возникают серьезные неврологические нарушения. При локальных повреждениях мозга ЦМВИ может иметь клинически выраженные симптомы или протекать субклинически или бессимптомно.

Среди новорожденных отмечена высокая частота недоношенности (34 %), в половине случаев – микроцефалии и дефицита массы тела (60 – 70 %). Выявляются также гепатоспленомегалия, желтуха, петехии, лабораторно обнаруживаются повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемия, тромбоцитопения, гемолиз.

Неврологически ведущим является синдром угнетения ЦНС, гипертензионный синдром. Отмечаются снижение физиологических рефлексов, мышечная дистония, судорожные припадки. В СМЖ обнаруживается повышение содержания белка и умеренный плеоцитоз. Температурная кривая может носить волнообразный характер. В моче обнаруживаются ЦМВ-клетки, в крови – антитела класса IgМ. Врожденная ЦМВИ может проявляться различными эмбриофетопатиями и пороками развития: микроцефалией, гидроцефалией, деформацией ушных раковин, высоким нёбом. В дальнейшем формируется классическое отставание в умственном развитии в виде различной степени олигофрении в сочетании с указанной выше симптоматикой врожденной ЦМВИ. Кроме того, этиологически значимыми возбудителями неонатальных менингоэнцефалитов у детей с врожденными пороками развития в 16,4 % случаев являются ЦМВ как моноинфекция, а также в 21 % – Escherichia spp., Ps. aeruginosa , сочетанная бактериально-микотическая микробиота (Escherichia spp., Ps. aeruginosa, S. epidermidis, S. аureus, Candida albicans, Salmonella typhimurium) (16,4 %). Помимо этого, менингоэнцефалиты новорожденных у детей в 35,7 % случаев протекают на фоне врожденных пороков развития, в 58,2 % случаев у недоношенных новорожденных, что является фактором, отягчающим течение и ухудшающим исход заболевания. Менингоэнцефалит новорожденных в 98 % является вторичным, как следствие поражения головного мозга на фоне внутриутробной инфекции (54,6 %), на фоне сепсиса новорожденных (28,5 %), постнатального инфицирования на фоне внутриутробной инфекции (16,9 %).

При рентгенологическом исследовании в головном мозге обнаруживаются кальцификаты, прогностически указывающие на развитие в дальнейшем эпилепсии, параличей, повреждения органов чувств в виде потери зрения (хориоретинит) и слуха (58 %). Установлено, что ЦМВ размножается во внутреннем ухе и нейронах слухового ганглия, поэтому снижение слуха (вплоть по глухоты) может прогрессировать в течение нескольких лет. Со стороны глаз выявляется микрофтальмия, катаракта, некроз сетчатки, слепота, колобома радужки. Даже при «бессимптомном» начальном развитии ЦМВИ в дальнейшем на протяжении 2 – 3 лет у 10 – 15 % инфицированных проявляются такие признаки, как микроцефалия, церебральный паралич, задержка психического развития, хориоретинит, дефекты зубов и потеря слуха. Полагают, что эти поздние неврологические проявления могут возникать в результате сохранения вируса в головном мозге после эмбриональной инфекции.

При нейросонографии у плода выявляют перивентрикулярные кальцификаты, вентрикуломегалию, микроцефалию. При КТ и МРТ головного мозга новорожденных с врожденной ЦМВИ часто обнаруживают перивентрикулярные кальцификаты и вентрикуломегалию. Наиболее частыми радиографическими отклонениями, формирующимися в дальнейшем, являются атипичный рисунок извилин коры в виде лиссэнцефалии или полимикрогирии, гипоплазия мозжечка, атрофия коры мозга и задержка миелинизации.

Диагностика ЦМВИ. Лабораторная диагностика ЦМВИ основана на выявлении в исследуемых пробах клеток, пораженных ЦМВ, самого вируса или его ДНК, или его антигенов, а также специфических антител к ЦМВ.

Микроскопические методы исследования . Это методы микроскопического исследования окрашенных препаратов мочи, слюны, СМЖ или аутопсийного материала для выявления в них специфически измененных «гигантских клеток». Окраску препаратов производят азур-эозином, гематоксилином и эозином или по Папенгейму. Пораженные ЦМВ клетки имеют диаметр 25 – 40 мкм, т. е. резко увеличены, по сравнению с обычными клетками; имеют увеличенные ядра, в них наблюдаются цитоплазматические и ядерные включения. Хроматин ядра собирается на ядерной оболочке, темные ядерные включения окружены светлой зоной, что придает клеткам характерный вид «птичьих (совиных) глаз». Гигантские клетки, выявленные в осадках мочи и слюны, выглядят менее типично, чем при микроскопии культурального и аутопсийного материала. Исследования мочи, слюны необходимо проводить многократно (не менее 3 исследований в день) в течение 3 – 5 дней. При отрицательных результатах исследование повторяют через неделю.

Вирусологические методы исследования основаны на заражении исследуемым материалом монослойных культур фибробластов эмбриона человека или диплоидных культур клеток легких человека с последующим микроскопическим определением цитопатогенного действия вируса на клетки. Для заражения культуры клеток используют кровь, мочу, слюну, бронхиальный аспират, сыворотку крови, аутопсийный материал.

Наличие вируса в культуре не позволяет дифференцировать первичную или рецидивирующую инфекцию, хотя подтверждает вирусоносительство, что очень важно для верификации диагноза у новорожденных.

Ограничениями для использования вирусологических методов является также потребность в специальном оборудовании для культивирования клеток.

Молекулярно-генетические методы исследования  (ПЦР-диагностика). Это высокочувствительные и высокоспецифичные методы исследования, так как с помощью ПЦР можно выявлять как активный, так и латентно присутствующий в материале вирус на уровне чувствительности одного вирусного генома на миллион исследуемых клеток. Модифицированные методики позволяют производить количественное определение вирусной нагрузки.

Как и при вирусологических методах исследования, доказательство наличия ДНК вируса в исследуемой пробе имеет диагностическую ценность только при исследовании крови и СМЖ, когда оно указывает на активный характер процесса.

Иммунохимические (серологические) методы исследования  включают в себя выявление вирусных антигенов или специфических антител к ЦМВ.

В настоящее время используются в основном методы иммунофлюоресцентного выявления антигенов ЦМВ в инфицированных культурах клеток или в мононуклеарных клетках периферической крови, которые обрабатывают моноклональными антителами к a– или b-протеинам ЦМВ и иммунофлюоресцентным конъюгатом, а затем исследуют под микроскопом в УФ-лучах.

Иммунофлюоресцентное выявление антигенов позволяет обнаруживать вирусные антигены в слюне, моче, СМЖ, аутопсийном материале. Его специфичность составляет 60 – 70 %, преимущество – относительная быстрота. Однако его применение, помимо потребности в специальном оборудовании, имеет те же ограничения, что и для других методов выявления ЦМВ или его дериватов. Диагностическое значение имеют наличие и динамика в сыворотке (плазме) крови титров специфических антител классов IgM и IgG, что может быть определено при исследовании «парных» сывороток.

Выявление специфических IgM и IgG имеет смысл проводить при диагностике первичного инфицирования или врожденной инфекции. Выявление IgM в крови плода, полученной путем кордоцентеза, указывает на внутриутробное инфицирование. Врожденная инфекция может быть подтверждена либо путем выделения вируса из глоточного мазка в течение первых 3 нед. жизни, либо путем выявления в крови ребенка специфических IgM, которые указывают на недавно развившуюся неонатальную или постнеонатальную инфекцию.

Выявить антитела можно с помощью ИФА, РН, РСК. Однако классические серологические тесты в силу серопозитивности большей части человеческой популяции сложны для интерпретации. Поэтому основным методом анализа на сегодняшний день является ИФА, сочетающий достаточную быстроту выполнения, высокую чувствительность и специфичность с простотой исполнения и относительной дешевизной.

Диагностика ЦМВИ у беременных . Обследование беременных на наличие антител к ЦМВ рекомендовано приказом МЗ от 10.02.2003 г. № 50, но не является обязательным.

Для оценки риска врожденной ЦМВИ серонегативным женщинам с клиническими проявлениями первичной инфекции рекомендуется выполнение ПЦР или повторные исследования через 3 – 4 нед. для подтверждения сероконверсии.

При выявлении IgM или, особенно, при нарастании титра антител в повторном исследовании предполагается инфицирование в пределах последних 16 нед. или реактивация ЦМВИ. Верификация первичной инфекции или рецидива может быть осуществлена при определении авидности антител. Для первичной инфекции характерна низкая авидность, для рецидива – высокая. Также может быть использовано исследование сыворотки крови на антитела к антигенам ранних стадий репликации ВПГ (так называемые предранние белки) и ПЦР в реальном времени (количественная).

Диагностика ЦМВИ у плода выполняется с использованием неинвазивных  и инвазивных методов диагностики.

Неинвазивные методы основаны на использовании неспецифических критериев внутриутробной ЦМВИ. К ним относятся:

1) клинико-анамнестические критерии:

а) акушерская патология при предыдущей и настоящей беременности (преждевременные роды, выкидыши, угроза прерывания беременности, многоводие, гестоз, фетоплацентарная недостаточность);

б) экстрагенитальная патология (субфебрилитет, лимфаденопатия, ОРЗ– или мононуклеозоподобный синдром, гепатоспленомегалия и др.);

2) клинико-лабораторные критерии:

– УЗИ-признаки задержки развития плода, «неиммунный отек» и др.;

– увеличение содержания в крови a-фетопротеина, хорионического гонадотропина, белка беременности PAPP-A, активности плацентарной щелочной фосфатазы;

– повышение цитотоксической активности натуральных киллеров;

– увеличение содержания растворимого рецептора к ИЛ-1b.

Инвазивные методы пренатальной диагностики ЦМВИ у плода включают в себя кордоцентез с последующим исследованием крови для выявления:

– IgM к ЦМВИ в ИФА;

– положительной ПЦР или ДНК-гибридизации (могут быть использованы биоптат плаценты или амниотическая жидкость);

– повышения активности печеночных ферментов;

– тромбоцитопении;

– ЦМВ методом культивирования (могут быть использованы биоптат плаценты, амниотическая жидкость и моча плода).

Следует заметить, что IgM к ЦМВ у плода не определяются в первые 20 нед. беременности вследствие незрелости его иммунной системы. Поэтому тестирование на эти антитела до 20-й недели гестации не проводится.

Вирусологическое исследование амниотической жидкости имеет чувствительность 50 – 69 %, а исследование ее с помощью ПЦР – 77 – 100 %.

Диагностика ЦМВИ у новорожденного. Врожденная инфекция может быть подтверждена либо путем выделения вируса из глоточного мазка или пробы мочи, взятых в течение первых 3 нед. жизни новорожденного, либо путем выявления специфических IgM к ЦМВ в крови младенца или в пуповинной крови. Раннее обнаружение антигена или нуклеиновых кислот вируса (между 2-м и 7-м днем жизни) позволяет дифференцировать врожденную и приобретенную после родов инфекцию.

Лечение. При отсутствии беременности могут применяться ганцикловир (цимевен) в дозе по 1 г 3 раза в день (или по 0,5 г 6 раз) перорально или по 5 мг/кг внутривенно капельно каждые 12 ч. Курс – 2 – 3 нед. Альтернативными препаратами являются фоскарнет (по 60 мг/кг 3 раза внутривенно капельно), цидофовир и марибавир.

Беременные. Общепринятых методов специфического лечения беременных женщин с диагностированной первичной или рецидивирующей ЦМВИ нет. Проводят общеукрепляющую терапию, витаминотерапию. Может быть использован иммуноглобулин по 6 – 12 мл с интервалом 2 – 3 нед. в течение первых 3 мес. беременности или гипериммунные, или полиспецифические внутривенно вводимые иммуноглобулины. Так, гипериммунный внутривенно вводимый иммуноглобулин цитотект  назначают в дозе 2 мл/кг массы тела через каждые 2 дня, вплоть до исчезновения клинических симптомов.

При диссеминированных формах ЦМВИ у беременных в I триместре терапия включает в себя ацикловир по 5 – 10 мг/кг 2 – 3 раза в сутки внутривенно в течение 10 дней. Используются гипериммунные или полиспецифические внутривенно вводимые иммуноглобулины. Цитотект  назначают в дозе 2 мл/кг массы тела через каждые два дня, вплоть до исчезновения клинических симптомов или в дозе 4 мг/кг массы тела в 1, 4 и 8-й дни, с последующим введением 2 мг/кг на 12-й и 16-й дни. Октагам  вводят внутривенно капельно по 20 г (или по 400 мг/(кг ×сут) ежедневно в течение 3 – 4 дней.

Во II и III триместрах ацикловир можно назначать перорально. Целесообразность применения иммуномодуляторов дискутабельна.

Прерывание беременности.  Если в течение первых двух триместров беременности выявлена первичная инфекция, то может возникнуть вопрос о прерывании беременности. Прогнозирование вероятных исходов беременности, осложненной первичной ЦМВИ, представляет собой непростую задачу. ЦМВИ отличается от других врожденных инфекций тем, что поражения плода, вызываемые инфекцией, могут возникать в течение всех трех триместров.

На сегодняшний день даже факт доказательства внутриутробной ЦМВИ не является медицинским показанием для прерывания беременности. Оно рекомендуется только при выявлении пороков развития плода (на любом сроке беременности).

Неонатальный и постнеонатальный периоды. Этиотропная терапия у детей с внутриутробной ЦМВИ должна проводиться только после верификации диагноза, подтвержденного данными клинических, иммунологических, вирусологических исследований.

Терапия ЦМВИ включает в себя в первую очередь применение специфического антиЦМВ-иммуноглобулина (цитотект) в разовой дозе 25 – 50 МЕ/кг массы тела – не менее 6 доз препарата с интервалом в 2 – 3 нед.

В остром периоде ЦМВИ у новорожденных и детей раннего возраста показано лечение препаратами рекомбинантного ИФН – виферон, интрон-А, роферон-А (по схеме 500 тыс. – 1 млн МЕ 1 раз в день в течение 14 дней и далее через день до 11/2– 3 мес.; и до 3 – 6 мес. от начала лечения курсами по 4 нед. при хронической инфекции) или индукторами ИФН – ридостин, неовир и др. Эти препараты рекомендуются и для противорецидивной терапии ЦМВИ, если у ребенка появляются признаки реактивации ЦМВ.

При тяжелой генерализованной форме ЦМВИ лечение проводится ганцикловиром (цимевен) (по схеме 5 – 7,5 мг/кг массы тела в сутки путем двукратных внутривенных инфузий в течение 14 – 21 дня), в комбинации со специфическим ЦМВ-иммуноглобулином (Сytotect)  (в дозе 2 мл/кг капельно через 2 дня до исчезновения клинических симптомов).

Назначение ганцикловира наиболее обоснованно у детей с врожденной ЦМВИ, поражением ЦНС и пневмонией.

При легкой форме ЦМВИ проводится лечение препаратами ИФН – роферон-А, лейкинферон, виферон (по 500 тыс. МЕ 3 – 5 раз в неделю в течение 4 нед.) или стимуляторами интерфероногенеза – ридостин (по 8 мг 1 раз в 3 дня, на курс лечения – 5 – 7 инъекций), неовир (по 1 дозе ежедневно внутримышечно в течение 3 дней, затем по 1 дозе через день в течение последующих 4 дней).

Лечение новорожденного должно включать в себя комплекс мероприятий по уменьшению явлений инфекционного токсикоза путем проведения инфузионной терапии: растворов глюкозы, полидеза, реополиглюкина, реополиглюкама, альбумина и др. (по схеме общим объемом 100 – 200 мл/кг массы тела в сутки).

При поражении внутренних органов (гепатит, пневмония, панкреатит, энцефалит и др.) дополнительно проводится лечение с учетом тяжести поражения органа.

Все дети с ЦМВИ должны получать высокоэнергетичное физиологичное питание, а также поливитаминные препараты (пентовит, витогепат, ревит, глутамевит, мультибонта плюс, мультифит, витанова D, лековит, витамакс и др.).

Выздоровление констатируют на основании отсутствия клинической симптоматики и при стойких отрицательных результатах обследования на антиген ЦМВ в моче и крови, а также на основании отсутствия антител IgМ к ЦМВ в сыворотке крови при положительном результате обследования на антитела IgG к ЦМВ.

Этот контингент детей подлежит динамическому диспансерному наблюдению и контрольному обследованию на активность инфекционного процесса через 1, 3, 6 и 12 мес. после выписки из стационара.

Профилактика. Ввиду крайне многообразных способов реализации заражения ЦМВ профилактика приобретенной инфекции затруднена. В большинстве случаев ЦМВИ протекает бессимптомно, поэтому отдельные целенаправленные мероприятия по профилактике разрабатываются только для ограниченных контингентов населения.

Факт заражения ЦМВ имеет серьезное значение для следующих категорий населения:

– планирующих беременность и беременных;

– детей первого года жизни;

– лиц с иммунодефицитными состояниями.

Планирование беременности и беременность. Определение серологического статуса женщины позволяет выделить группу «высокого риска» – серонегативных женщин, которые при заражении во время беременности (или незадолго до зачатия) имеют значительный риск передачи ЦМВ плоду с развитием либо невынашивания беременности (выкидыши), либо рождения ребенка с ЦМВИ. Эти женщины нуждаются в рекомендациях по предотвращению заражения, серологическом мониторинге, именно они могут быть объектом вакцинации (см. ниже).

Уже инфицированные женщины не нуждаются в вакцинации, на них в меньшей степени распространяются требования по предупреждению заражения. Этим пациентам также может быть рекомендован мониторинг для своевременного выявления рецидива ЦМВИ или первичного заражения другим штаммом вируса.

В настоящее время нет достоверной информации, необходимой для обоснования рекомендаций о том, в течение какого периода следует воздерживаться от зачатия после первичной ЦМВИ.

Для того чтобы беременная женщина была инфицирована ЦМВ, чаще всего должен произойти неоднократный прямой перенос слюны, мочи, спермы или других жидкостей организма от инфицированного человека. Так, например, хорошо документирована передача инфекции между членами семьи. Необходимо оберегать беременных от контактов с детьми, больными врожденной ЦМВИ, так как они выделяют вирус во внешнюю среду до 5 лет и дольше. В случае рождения женщиной ребенка с ЦМВИ следующую беременность необходимо рекомендовать не ранее чем через 2 года.

Дети первого года жизни. Необходимость профилактики диктуется функциональной возрастной незрелостью иммунной системы детей этого возраста. Однако на практике в профилактических мероприятиях нуждаются дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей.

Лица с иммунодефицитными состояниями. В первую очередь речь идет о больных с ВИЧ-инфекцией и о реципиентах органов (последние получают массивную цитостатическую терапию). Определение серологического ЦМВИ статуса этих лиц необходимо для выявления серонегативных пациентов, имеющих высокий риск развития генерализованных форм ЦМВИ при первичном заражении.

Специфическая профилактика. В настоящее время существуют несколько рекомбинантных вакцин против ЦМВИ, проходящих (или закончивших) 2-ю фазу клинических исследований. Так, при введении серонегативным женщинам вакцины, созданной на основе рекомбинантного гликопротеида В с адъювантом MF59, частота заражения ЦМВ на протяжении периода наблюдения (42 мес.) была в два раза ниже, чем в группе женщин, получивших плацебо.

Аттенуированная живая HCMV-вакцина Towne 125 и вакцина субъединичного гликопротеина В в настоящее время проходят испытания в целях введения их больным – реципиентам трансплантируемых органов.

 

Ветряная оспа

 

Общие сведения. Ветряная оспа вызывается вирусом ветряной оспы/опоясывающего герпеса. После разрешения первичной инфекции вирус переходит в латентную стадию и персистирует в сенсорных ганглиях до реактивации. Вторичная инфекция, или реактивация, проявляется картиной опоясывающего герпеса, при котором поражаются определенные дерматомы.

Эпидемиология. Ветряная оспа у беременных относительно редка – по данным США, встречается только в 5 случаях на 10 000 беременностей, но осложнения ее включают в себя пневмонию у матери, пороки развития плода и возможность его гибели. При заражении беременной в первые 20 нед. гестации синдром врожденной ветряной оспы развивается с частотой 3,5 – 5 %. Если заражение происходит менее чем за 10 сут до родов, у новорожденного развивается неонатальная ветряная оспа, протекающая с энцефалитом, гепатитом, пневмонией (летальность – 20 – 22 %).

В Российской Федерации, судя по публикациям, данное врожденное заболевание встречается относительно редко, хотя истинная частота его остается неизвестной.

Патогенез и патоморфология. Первичная инфекция у беременной сопровождается выработкой специфических антител, начинающейся в пределах от 2 до 5 дней после инфекции, с максимальной концентрацией ко 2 – 3-й неделе. IgG проходят через плаценту, обеспечивая пассивный иммунитет у плода.

Пневмония у беременной осложняет ветряную оспу до 20 % случаев с летальностью, достигающей 40 %. Пневмония, как осложнение ветряной оспы у беременной, неизбежно вызывает гипоксию плода и особенно головного мозга.

Клиническая картина. Проявления врожденной ветряной оспы зависят в значительной степени от гестационного возраста: инфекция в I триместре не увеличивает риск прерывания беременности, но может привести к порокам развития нервной системы, кожи и скелета плода. Поражения ЦНС проявляются микроцефалией, гидроцефалией, атрофией коры; поражения глаз – гипоплазией диска зрительного нерва, хориоретинитом, врожденной катарактой, синдромом Горнера; поражения скелета – в виде гипоплазии конечностей, множественных контрактур; поражения кожи – обширными скарификациями, гипопигментацией; поражения внутренних органов – гидронефрозом, кишечным фиброзом, параличом диафрагмы. У части младенцев, инфицированных внутриутробно, симптомы поражения отсутствуют.

Диагностика врожденного синдрома ветряной оспы трудна по нескольким причинам, в частности, вследствие широкого спектра пороков развития, вызванных различными возбудителями оппортунистических инфекций, а также трудностью оценки иммунного статуса на разных сроках гестации. A. L. Alkalay и соавт. (1985) предложили определенные критерии для документации ассоциации между материнской инфекцией ветряной оспы в ранней стадии беременности и развитием аномалий новорожденных:

1) наличие материнской инфекции ветряной оспы в течение беременности;

2) наличие врожденных повреждений кожи, которые соответствуют зоне дерматома;

3) иммунологическое доказательство внутриутробной инфекции, основанной или на постоянстве IgG или присутствии специфических IgM после родоразрешения, или появлении типичного высыпания опоясывающего лишая в дерматомах младенца через несколько месяцев после родоразрешения, сопровождающегося увеличением содержания антител к вирусу ветряной оспы. В настоящее время для идентификации вируса антенатально (плодная жидкость) у младенцев с характерными пороками развития используют ПЦР.

Ветряная оспа у новорожденного рассматривается как результат трансплацентарной вирусной инфекции при заболевании матери за 5 дней перед родоразрешением или до 2 дней после родоразрешения. У новорожденных болезнь типично развивается в пределах от 5 до 10 дней после родоразрешения с различным исходом. У некоторых новорожденных болезнь принимает тяжелое течение с обширным повреждением кожи и пневмонией, у других имеются только редкие высыпания без симптомов системного заболевания.

В публикациях отсутствуют описания случаев заражения новорожденных после опоясывающего герпеса у матери, наблюдения свидетельствуют о безопасности для младенцев кормления грудью.

Лечение. Иммуноглобулин против вируса варицелла-зостер рекомендуется на весь период новорожденности, если у матери имелись высыпания в пределах 5 дней до родов и спустя 2 дня после родоразрешения (не предотвращает 100 % случаев ветряной оспы у новорожденных). Вакцина против ветряной оспы (Varivax, Merck) вызывает сероконверсию у взрослых – приблизительно в 82 %, у детей – 91 % случаев. Местные осложнения наблюдаются приблизительно в 25 % случаев. Вакцина в настоящее время для использования у беременных не рекомендуется. При присоединении вторичной бактериальной инфекции проводят антибиотикотерапию.

Профилактика. Подтверждение иммунитета к ветряной оспе является важным показателем при развитии инфекции. При отсутствии возможности определения специфических антител или их отсутствии используется иммуноглобулин против вируса варицелла-зостер, который рекомендуется ввести в пределах 96 ч от начала заболевания беременной женщины, неиммунной к вирусу (позже 5-го дня болезни не назначают). Ацикловир показан только при тяжелом и крайне тяжелом течении ветряной оспы у беременных.

 

⇐ Предыдущая38394041424344454647Следующая ⇒

Поделиться: