Обезболивание родов и кесарева сечения

 

- При тяжелой ПЭ требуется предродовая (предоперационная) подготовка (если нет показаний, угрожающих жизни пациентов, для срочного родоразрешения) в течение 6-24 ч;

- Выбор метода анестезии должен зависеть от опыта и владения навыками лечащего врача (С);

- Определение количества тромбоцитов должно быть проведено всем пациенткам с ПЭ, если не проведено ранее (С-3)

- Регионарная аналгезия или анестезия - предпочтительный метод обезболивания для пациенток с ПЭ при уровне тромбоцитов >75 x /л при отсутствии коагулопатии, быстрого снижения количества тромбоцитов, на фоне одновременного применения антикоагулянтов (С-3);

- Проведение регионарной анестезии возможно после перерыва после введения профилактической (12 часов) или терапевтической (24 часа) доз низкомолекулярного гепарина (С-3) [64];

- Рекомендовано раннее введение эпидурального катетера (А-1а) [65];

- Не рекомендуется фиксированная водная нагрузка (в объеме 500-1000 мл) перед проведением регионарной анестезии (А-1b) [66];

- При анестезии во время КС регионарная анестезия более предпочтительна, чем общая анестезия, так как не вызывает повышения АД, кроме того при ПЭ чаще возникают проблемы при интубации (из-за отека ВДП) (С-3) [67];

- Спинальная и эпидуральная, а также комбинированная спинально-эпидуральная анестезия эффективны и одинаково безопасны у пациенток с тяжелой преэклампсией/эклампсией;

- Общая анестезия должна проводиться при противопоказаниях к регионарной; необходима готовность к трудностям обеспечения проходимости дыхательных путей [68];

- Возможные препараты и дозировки для проведения:

- спинальной анестезии: бупивакаин 0,5% - 10,0-12,5 мг интратекально или бупивакаин 0,5% - 10,0-12,5 мг интратекально + седация внутривенно тиопентал натрия 50-100 мг, пропофол 50-100 мг;

- эпидуральной анестезии: бупивакаин 0,5% - 15-20 мл или ропивакаин 0,75% - 15-20 мл.

 

Профилактика послеродового кровотечения

 

Тромбопрофилактика

 

В третьем периоде родов с целью профилактики кровотечения назначается окситоцин 10 ЕД в/м или 5 в/в. При тяжелой ПЭ и эклампсии назначение алкалоидов спорыньи (эргометрина) следует исключить в связи с гипертензивным эффектом последних (В).

В настоящее время в качестве альтернативной профилактики кровотечений у пациенток с ПЭ применяется карбетоцин 100 мкг в/м после рождения последа или 100 мкг в/венно после извлечения плода при кесаревом сечении. Это - новый синтетический окситоцин пролонгированного действия, по эффективности равен 2х часовой инфузии обычного окситоцина [69].

Необходимо учитывать, что преэклампсия и её осложненные формы представляют собой самый высокий риск массивных кровотечений в акушерстве. При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови, возможность аппаратной реинфузии крови).

Возможно:

- превентивное применение препаратов транексамовой кислоты при риске развития коагулопатии - рутинно перед оперативным родоразрешением (по показаниям в дозах от 500 до 1000 мг);

- применение препарата карбетоцин в дозе 100 мкг;

- использование при коагулопатии (дефицит прокоагулянтных факторов свертывания) - препаратов плазменных факторов (II, VII, IX, X) свертывания крови в соответствующих дозировках.

Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится при умеренной и тяжелой ПЭ, сопровождающейся высоким риском тромбоэмболии (тромбофилия, ожирение, возраст >35 лет, постельный режим и т.д.) [70.73,74]. Критериями назначения НМГ являются гиперкоагуляционные изменения гемостазиограммы с активацией внутрисосудистого тромбообразоваия. Критериями отмены НМГ являются удовлетворительное состояние пациентки со стабильными показателями АД, отсутствием протеинурии и нормальными показателями гемостазиограммы в течение 5-7-дней. Длительность терапии НМГ подбирается индивидуально и в среднем составляет до 7-10 суток при умеренной преэклампсии и до 30 суток при тяжелой преэклампсии).

 

HELLP синдром

 

HELLP синдром - вариант тяжелого течения ПЭ, характеризуется наличием гемолиза эритроцитов, повышением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией. Данный синдром возникает у 4-12% женщин с тяжелой ПЭ. Тяжелая АГ, не всегда сопровождает HELLP синдром; степень гипертензии редко отражает тяжесть состояния женщины в целом. HELLP синдром наиболее часто встречается у повторнобеременных и многорожавших женщин, а также ассоциируется с высокой частотой перинатальной смертности.

Диагноз HELLP синдром правомерен при наличии всех или нескольких из нижеперечисленных критериев [51,52]:

- Гемолиз

- Патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма 0-0,27%)

- Уровень ЛДГ >600 МЕ/л

- Уровень непрямого билирубина >12 г/л

- Наличие свободного Нb

- Повышение уровня ферментов печени

- АсАТ >70 МЕ/л (уровень АсАТ или АлАТ свыше 70 МЕ/л рассматривается, как значительный, а уровень свыше 150 МЕ/л связан с повышенной заболеваемостью для матери)

- Тромбоцитопения

- Количество тромбоцитов < 100 х 106/л

 

Таблица 12

 

Диагностические критерии HELLP синдрома по степени тяжести [51]

 

Степень тяжести (класс)	Классификация (Tennessee исследование)	Классификация (Mississippi trial)
1	Тромбоциты	Тромбоциты /л
	МЕ/л	ACT или МЕ/л
	МЕ/л	МЕ/л
2		Тромбоциты
			/л
		ACT или МЕ/л
		МЕ/л
3		Тромбоциты
		/л
		ACT или МЕ/л
		МЕ/л

 

HELLP синдром может сопровождаться слабо выраженными симптомами тошноты, рвоты, болей в эпигастрии/верхнем наружном квадранте живота, в связи с чем диагностика данного состояния часто является запоздалой.

Тяжелые эпигастральные боли, не купирующиеся приемом антацидов, должны вызывать высокую настороженность. Одним из характерных симптомов (часто поздним) данного состояния является симптом "темной мочи" (цвета "Кока-колы") [9,52].

Клиническая картина HELLP синдрома вариабельна и включает следующие симптомы:

- Боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота (86-90%).

- Тошнота или рвота (45-84%).

- Головная боль (50%).

- Чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота (86%).

- ДАД выше 110 мм рт.ст. (67%).

- Массивная протеинурия > 2+ (85-96%).

- Отеки (55-67%).

- Артериальная гипертензия (80%).

Ведение HELLP синдрома, так же как и тяжелой ПЭ, заключается в оценке тяжести, стабилизации пациентки с последующим родоразрешением. Течение послеродового периода у данного контингента женщин зачастую более тяжелое, с наличием олигурии и медленным восстановлением биохимических параметров. Высокие дозы кортикостероидов могут приводить к улучшению, однако, только в отношении восстановления биохимических показателей, увеличения количества тромбоцитов, но не предотвращения заболевания (В-3) [51,71,72]. Риск рецидива состояния составляет около 20% [51].

 

	Осложнения при HELLP-синдроме:	Дифференциальный диагноз HELLP-синдрома:
	- ПОНРП	- острый жировой гепатоз (дистрофия) печени
	- РДС взрослых
	- разрыв подкапсульной гематомы печени	- аппендицит
		- инсульт
	- ОПН	- холецистит
	- хр ДВС	- гастроэнтерит
	- эклампсия	- идиопатическая тромбоцитопения
	- кровоизлияние в головной мозг	- панкреатит
		- пиелонефрит
	- смерть	- катастрофический афс
		- тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
		- вирусный гепатит
		- рвота беременных

 

Врачебная тактика при HELLP-синдроме:

- немедленная госпитализация

- стабилизация состояния женщины, в т.ч. профилактика тромбозов

- оценка состояния плода

- контроль ад

- магнезиальная терапия

- планирование родоразрешения

 

Таблица 13

 

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться: